肝膽胰外科

肝癌是全球第6大常見(jiàn)癌癥類(lèi)型，第3大癌癥死亡原因，每年確診病例大約90萬(wàn)。肝細(xì)胞癌是肝癌的主要類(lèi)型，大約75%的原發(fā)性肝癌都是肝細(xì)胞癌。超過(guò)半數(shù)的肝癌患者在確診時(shí)已經(jīng)處于晚期，5年生存率只有15%左右。肝臟腫瘤具有獨(dú)特的免疫環(huán)境，開(kāi)發(fā)能夠增強(qiáng)免疫系統(tǒng)殺傷力的免疫新療法已經(jīng)被視為治療肝癌比較可行的策略。在2022年美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)胃腸腫瘤研討會(huì)（2022ASCO-GI）上，一直備受業(yè)界關(guān)注的全球多中心Ⅲ期研究（HIMALAYA）數(shù)據(jù)重磅亮相。在該項(xiàng)研究中，不可手術(shù)切除的肝癌接受了STRIDE方案治療，即PD-L1單抗度伐利尤（Durvalumab，1500mg，每4周1次）聯(lián)合CTLA-4單抗替昔木（Tremelimumab，300mg，單次使用）。研究結(jié)果表明，接受治療的肝細(xì)胞癌（HCC）患者顯著改善患者生存，三年生存率高達(dá)30.7%，較對(duì)照組(索拉非尼治療)提高50%。作為首個(gè)且目前唯一的雙免聯(lián)合對(duì)比索拉非尼一線治療肝癌獲得總生存（OS）陽(yáng)性結(jié)果的研究，HIMALAYA研究成為肝癌治療的重要里程碑，STRIDE方案有望成為新的一線標(biāo)準(zhǔn)治療選擇。HIMALAYA共納入1171例患者，按照1：1：1的比例隨機(jī)接受STRIDE方案、度伐利尤單抗或索拉非尼治療。至數(shù)據(jù)截止時(shí)，STRIDE方案降低了22%的死亡風(fēng)險(xiǎn)（HR：0.78,95%CI：0.65-0.93），中位OS為16.4個(gè)月，而索拉非尼單藥中位OS為13.8個(gè)月。STRIDE方案組3年時(shí)仍有30.7%的患者存活，較索拉非尼單藥組（20.2%）提高了50%。尤其值得注意的是，索拉非尼組患者有近22.9%的患者后續(xù)接受了免疫治療。在客觀緩解率（ORR）方面，STRIDE方案組ORR較對(duì)照組提高了3倍（20.1%vs5.1%），中位緩解持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)22.3個(gè)月。STRIDE方案給患者帶來(lái)了獲得了持久的免疫應(yīng)答、長(zhǎng)久的生存獲益，具有免疫治療獨(dú)有的長(zhǎng)拖尾效應(yīng)。安全性方面，STRIDE方案的表現(xiàn)同樣令人驚喜，研究未發(fā)現(xiàn)新的不安全信號(hào)，3級(jí)或4級(jí)治療相關(guān)反應(yīng)發(fā)生率僅25.8%（索拉非尼組36.9%），未增加嚴(yán)重肝毒性和出血風(fēng)險(xiǎn)，打破了對(duì)于雙免疫治療毒性大的刻板印象。HIMALAYA獨(dú)特的劑量方案可以幫助患者在治療不良反應(yīng)最小的前提下獲得長(zhǎng)期生存。從機(jī)制上看，PD-1和CTLA4是在T細(xì)胞上表達(dá)的兩個(gè)重要免疫檢查點(diǎn)蛋白，對(duì)T細(xì)胞的活性都起到“剎車(chē)”作用。腫瘤細(xì)胞會(huì)表達(dá)PD-1和CTLA4的配體，從而抑制T細(xì)胞的免疫殺傷作用。在T細(xì)胞激活階段，PD-L1單抗通過(guò)阻斷PD-L1與B7-1的結(jié)合，可以增強(qiáng)T細(xì)胞的啟動(dòng)和活化，CTLA4單抗可以解除抑制T細(xì)胞活化的信號(hào)，維持T細(xì)胞的激活狀態(tài)。在效應(yīng)階段，PD-L1單抗通過(guò)阻斷PD-L1與PD-1的結(jié)合，可以激活被抑制劑的T細(xì)胞，CTLA-4單抗則可解除腫瘤微環(huán)境中Treg細(xì)胞（調(diào)節(jié)性T細(xì)胞）的免疫抑制狀態(tài)，使復(fù)活的效應(yīng)T細(xì)胞迅速殺傷腫瘤細(xì)胞。

膽囊息肉（gallbladderpolyps）又稱(chēng)“膽囊黏膜隆起性病變”，是指膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類(lèi)病變的總稱(chēng)，包括非腫瘤性息肉和腫瘤性息肉。非腫瘤性息肉包括了膽固醇性息肉、炎癥性息肉、黃色肉芽腫和腺肌增生等，這些息肉一般不會(huì)發(fā)生癌變。腫瘤性息肉主要是腺瘤性息肉，是潛在的癌前病變，與膽囊癌的發(fā)生有關(guān)，其它少見(jiàn)的還有血管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、神經(jīng)纖維瘤等。一、膽囊息肉是如何形成的？膽囊息肉產(chǎn)生的原因目前并不是很明確，可能與慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽固醇代謝紊亂有關(guān)。尤其是肥胖、吸煙、高脂血癥、高胰島素血癥、肝硬化、上消化道和膽道的解剖異常，是膽囊息肉的好發(fā)因素。二、飲食與膽囊息肉既然高血脂或者高膽固醇是膽囊息肉的的一個(gè)原因，而血脂代謝和飲食相對(duì)來(lái)說(shuō)關(guān)系密切，所以會(huì)導(dǎo)致血脂升高的飲食就會(huì)增加膽囊息肉風(fēng)險(xiǎn)，降低膽固醇的飲食就可能會(huì)縮小膽囊息肉。1、會(huì)升高血脂的食物：飽和脂肪酸，主要是動(dòng)物食物，比如肥肉、動(dòng)物油、奶油糕點(diǎn)、棕櫚油等等；膽固醇含量高的食物，比如：動(dòng)物腦子及內(nèi)臟、魚(yú)子、魷魚(yú)、蟹黃等；反式脂肪酸，油炸過(guò)的食品都含有反式脂肪酸，常見(jiàn)的食物還包括人造黃油，人造奶油、咖啡伴侶、西式糕點(diǎn)、薯片、炸薯?xiàng)l、珍珠奶茶等。配料表中有氫化植物油、代可可脂、人造奶油、起酥油、植物奶油、人造酥油等的食品不宜過(guò)多食用。都含有過(guò)多的反式脂肪酸。2、利于控制血脂，利于血脂代謝，控制膽固醇的食物膳食纖維、植物固醇、不飽和脂肪酸等等這些食物利于血脂代謝，不會(huì)導(dǎo)致血脂升高，甚至利于血脂控制。最常見(jiàn)的就是粗糧雜糧，如各種豆類(lèi)、燕麥、玉米，甚至土豆、紅薯、山藥、芋頭也可以當(dāng)成主食，這些雜糧吃多一點(diǎn)，把精細(xì)糧減量。油類(lèi)以植物油為主，橄欖油、菜籽油、大豆油、玉米油、亞麻籽油等等都是相對(duì)健康的油。肉類(lèi)，魚(yú)肉為主，尤其深海魚(yú)對(duì)于血脂代謝有一定幫助，所以才有深海魚(yú)油降血脂一說(shuō)。魚(yú)油利于血脂控制，能減少心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。新鮮蔬菜水果，各種各樣的新鮮水果蔬菜，品種越多越好，越豐富越好。適當(dāng)?shù)膱?jiān)果，比如核桃、杏仁、開(kāi)心果、花生等等，但也不宜過(guò)量，每天20g左右；適當(dāng)?shù)哪讨破坊蛩崮?。這樣膽固醇就能得到一定的控制，部分人通過(guò)這樣的飲食加之配合運(yùn)動(dòng)鍛煉，對(duì)于小的膽囊息肉可能會(huì)縮小。三、膽囊息肉的表現(xiàn)？大部分膽囊息肉沒(méi)有表現(xiàn)，只是體檢發(fā)現(xiàn)，但是膽囊息肉容易合并膽囊相關(guān)疾病，就會(huì)有表現(xiàn)：（1）膽絞痛：右上腹不適，或右上腹疼痛，或向右肩、以及背部放散疼痛，進(jìn)食油膩食物有加重；（2）慢性膽囊炎：惡心、嘔吐、厭油膩、腹脹、腹瀉、消化不良等；（3）急性膽囊炎：發(fā)熱、乏力、全身皮膚黃疸、尿黃、惡心、嘔吐、厭油膩、右上腹疼痛、或向右肩、以及背部放散疼痛。四、膽囊息肉如何治療？因?yàn)楹茈y通過(guò)影像學(xué)進(jìn)一步明確其性質(zhì)，所以膽囊息肉是不是需要進(jìn)一步治療，因人而已。1、一般治療：控制飲食，也就是少吃油膩，堅(jiān)持鍛煉、控制體重，監(jiān)測(cè)血脂，如果血脂異常不能通過(guò)健康生活控制，需要降脂藥物治療。2.定期復(fù)查3-6個(gè)月復(fù)查B超，如果沒(méi)有息肉大小無(wú)明顯進(jìn)展，繼續(xù)觀察；如果突然增大，或合并相關(guān)性腹痛；建議手術(shù)；3、手術(shù)治療：存在以下幾種情況建議手術(shù)治療：（1）單發(fā)息肉，直徑＞1cm；（2）息肉基底寬廣；（3）＞50歲患者；（4）息肉合并結(jié)石。如果基底寬廣、單發(fā)、合并結(jié)石、年齡＞50歲，惡性概率＞15%?？傊?，對(duì)于膽囊息肉患者需要從健康飲食做起，堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，并且需要B超監(jiān)測(cè)膽囊息肉的變化。溫馨提醒：文章作者：陳康杰副主任醫(yī)師門(mén)診咨詢(xún)方式：

肝癌在我們國(guó)家是一種高發(fā)病率的疾病，源于過(guò)去我們比較眾多的乙肝病毒感染的人口。近年來(lái)隨著新型的分子靶向藥物和免疫藥物的問(wèn)世，肝癌的預(yù)后已經(jīng)得到了大幅度的改善。但是在使用這類(lèi)藥物治療的過(guò)程中，一部分病人會(huì)出現(xiàn)一定的副作用。侖伐替尼是目前肝癌治療中應(yīng)用得相對(duì)比較廣泛得藥物，我們以侖伐替尼為例，看一看藥物的副作用和管理方法。高血壓。大概40%的病人在使用侖伐替尼的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)高血壓。高血壓往往比較隱蔽，初始血壓升高時(shí)病人可能沒(méi)什么癥狀，所以更需要嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)這樣的副作用。初始服藥的兩周內(nèi)，我們一般要求病人每天測(cè)量?jī)纱窝獕?。這點(diǎn)比較容易做到，買(mǎi)一個(gè)家用的電子血壓計(jì)就行。對(duì)那些血壓升高幅度不大的病人來(lái)說(shuō)，及時(shí)咨詢(xún)你的醫(yī)生或者在附近醫(yī)院就診，使用一些降壓藥，就可以很好的控制血壓。對(duì)那些血壓嚴(yán)重升高的病人，比如血壓超過(guò)了150/100，一定要聯(lián)系你的治療醫(yī)生，由醫(yī)生決定是否需要減量，或者停藥，還是依然只需要使用降壓藥來(lái)控制血壓。手足皮膚反應(yīng)。手足皮膚反應(yīng)也是侖伐替尼比較常見(jiàn)的副作用，大概30%的病人會(huì)出現(xiàn)不同程度的手足反應(yīng)。大部分病人癥狀比較輕，只表現(xiàn)為手足蛻皮，但也有部分病人皮損范圍較大，可以表現(xiàn)為手足皮膚皸裂，而且疼痛，甚至影響走路和用手拿東西。如果出現(xiàn)了輕微的手足皮膚的損害，可以多用溫水泡手或者泡腳，在天冷的時(shí)候要注意手足的保暖。另外可以到藥店買(mǎi)一些尿素霜或者其他類(lèi)型的護(hù)手霜自行涂抹，往往可以很好的保護(hù)皮膚，幫助減輕癥狀。對(duì)于那些有嚴(yán)重的手足反應(yīng)的病人，還是要聯(lián)系你的治療醫(yī)生，咨詢(xún)是否需要藥物減量甚至停藥。腹瀉。腹瀉也是侖伐替尼比較常見(jiàn)的一個(gè)副作用。但是大部分病人癥狀相對(duì)不嚴(yán)重。對(duì)于那些使用侖伐替尼后出現(xiàn)輕微的腹瀉的病人，通過(guò)飲食的管理就可以很好的控制癥狀。一些病人癥狀相對(duì)比較重，但是每天大便次數(shù)不超過(guò)5次，而且腹瀉量不大，可以適當(dāng)?shù)目紤]使用止瀉藥來(lái)控制癥狀，我們經(jīng)常會(huì)使用易蒙停。很少一部分病人會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，一樣要聯(lián)系你的治療醫(yī)生來(lái)商量對(duì)策。牙齦腫痛甚至出血。一些病人在用藥期間會(huì)牙齦紅腫，甚至出現(xiàn)牙疼，咬合乏力，癥狀較重的甚至影響進(jìn)食。這些癥狀是口腔粘膜受損的表現(xiàn)，往往沒(méi)有太好的辦法來(lái)解決，經(jīng)常使用漱口水漱口，避免牙齦感染，可能有一些幫助。聲音嘶啞。輕微的發(fā)音改變一般可以耐受，我們一般鼓勵(lì)病人繼續(xù)服藥。很少一部分病人用藥后聲音會(huì)嚴(yán)重嘶啞，甚至發(fā)聲困難，對(duì)于這些病人，可能要考慮藥物減量或者停藥。其他一些相對(duì)少見(jiàn)的副作用包括血小板降低，甲狀腺功能減退，蛋白尿，等。血小板減低需要通過(guò)血常規(guī)檢查才能發(fā)現(xiàn)。甲狀腺功能減退通常表現(xiàn)為全身乏力，食欲下降。這時(shí)候可以通過(guò)血液甲狀腺功能檢查，評(píng)估甲狀腺功能。另外如果用藥期間出現(xiàn)雙下肢水腫，肝功能檢查發(fā)現(xiàn)血清白蛋白很低，這時(shí)候需要排除蛋白尿引起的低蛋白血癥。蛋白尿診斷起來(lái)并不困難，做一個(gè)尿常規(guī)檢查就可以了?？傊灰龊枚ㄆ诒O(jiān)測(cè)，侖伐替尼等靶向藥的副作用發(fā)現(xiàn)起來(lái)不難，處理起來(lái)也不難。管理好這些副作用，可以幫助我們?nèi)〉酶玫寞熜А?