呼吸科

兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥兒童有別于成人，其器官功能尚未發(fā)育完全，肝臟解毒和腎臟排泄等功能較弱，因此對藥物的耐受性較差，如果用藥不當(dāng)，很容易引起不良反應(yīng)，甚至對健康造成甚于疾病本身的嚴(yán)重危害。兒童呼吸系統(tǒng)疾病位居兒童疾病首位，呼吸道用藥需求量大，臨床醫(yī)師處方不當(dāng)?shù)默F(xiàn)象容易普遍存在[1-3]。為了避免因治療兒童呼吸系統(tǒng)疾病用藥不當(dāng)造成的危害，提高醫(yī)務(wù)人員對兒童呼吸用藥安全知識的了解，國內(nèi)部分兒科呼吸學(xué)專家參考國內(nèi)、外有關(guān)研究資料和用藥規(guī)范，共同制定了《兒童呼吸安全用藥專家共識：感冒和退熱用藥》，供兒科醫(yī)師參考。1. 祛痰藥：主要通過稀釋痰液或液化黏痰，使之易于咳出，常用的祛痰藥根據(jù)其作用方式分為3類[4, 5]。（1） 惡心性祛痰藥或刺激性祛痰藥：前者如愈創(chuàng)木酚甘油醚、氯化銨、碘化鉀、遠(yuǎn)志、桔梗等，口服后刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性地促進(jìn)支氣管分泌增加，使痰液變稀，易于咳出。刺激性祛痰藥是一些揮發(fā)性物質(zhì)，如桉葉油、安息香酊等，其蒸汽可刺激呼吸道粘黏，增加腺體分泌，使痰液稀釋，易于咳出。（2） 黏液溶解劑：如N-乙酰半胱氨酸可分解痰液的黏性成分如黏多糖、黏蛋白，能使稠厚的痰液溶解，黏度降低而易于咳出。（3） 黏液調(diào)節(jié)劑：如溴己新、氨溴索等，主要作用于氣管、支氣管產(chǎn)生黏液的細(xì)胞，促其分泌黏滯性低的分泌物，使呼吸道分泌的流變性恢復(fù)正常，痰液由黏變稀，易于咳出。1.1氯化銨：口服可刺激胃黏膜迷走神經(jīng)末梢，引起輕度的惡心，反射性地致使氣管、支氣管腺體分泌增加。部分氯化銨吸收進(jìn)入血液后，經(jīng)呼吸道排出，由于鹽類的滲透壓作用而同時帶出水分，使痰液稀釋，易于咳出。多用于急慢性呼吸道炎癥痰黏稠不易咳出者。除祛痰作用外，氯化銨還有利尿和酸化體液和尿液的作用。氯化銨常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、胃痛等胃黏膜刺激癥狀。肝、腎功能不全者、消化性潰瘍患者慎用，鐮狀細(xì)胞貧血患者可引起缺氧。代謝性酸中毒、尿毒癥患者忌用。過量和（或）長期服用可能造成酸中毒和低鉀血癥。與磺胺嘧啶、呋喃妥因等合用可產(chǎn)生配伍禁忌。該藥可降低偽麻黃堿、美沙酮等藥的療效，可增強(qiáng)四環(huán)素、青霉素的抗菌作用。兒童常規(guī)劑量：每日40－60mg/kg，或1.5g/m2，分4次口服給藥。飯后服用。1.2愈創(chuàng)木酚甘油醚: 為美國最常用的口服祛痰藥，屬惡心性祛痰藥，能刺激胃腸道黏膜反射性地引起支氣管黏膜腺體分泌增加，降低痰液黏稠度，使粘黏痰易于咳出。愈創(chuàng)木酚甘油醚尚有一定的防腐和抗炎作用，還對支氣管平滑肌起一定的舒張作用。用于各種原因引起的咳嗽[6-7]。愈創(chuàng)木酚甘油醚常見的不良反應(yīng)為惡心、胃部不適、頭暈、嗜睡等。對該藥過敏者、肺出血患者、急性胃腸炎患者、腎炎及腎功能減退患者禁用。愈創(chuàng)木酚甘油醚兒童常規(guī)劑量：6-12歲，每次0.1-0.2g；2-6歲，每次0.05-0.1g，每日2-3次?？诜o藥，飯后服用。1.3溴已新:主要作用于氣管、支氣管黏膜腺體的杯狀細(xì)胞，一方面促進(jìn)溶酶體釋出，使黏液中的黏多糖解聚，降低黏液的黏稠度，但作用較弱；另一方面使杯狀細(xì)胞分泌黏性較低的小分子黏蛋白，致使氣管、支氣管的流變學(xué)特性恢復(fù)正常，黏痰減少，痰液稀釋易于咳出。祛痰作用還與其促進(jìn)呼吸道黏膜的纖毛運(yùn)動及具有惡心性祛痰作用有關(guān)。主要用于肺或支氣管慢性疾病有黏痰又不易咳出的患者。輕微的不良反應(yīng)：胃部不適、惡心、胃痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，以及頭痛、頭昏等，經(jīng)減量或停藥后可消失。血清氨基轉(zhuǎn)移酶可一過性升高。嚴(yán)重不良反應(yīng)：皮疹、遺尿。消化性潰瘍患者慎用。溴已新可使四環(huán)素類抗生素在支氣管的分布濃度升高。兒童常規(guī)劑量：5歲以下，每次4mg，一日兩次；5歲以上，每次4mg，一日3-4次；口服給藥。1.4氨溴索: 為溴已新的活性代謝產(chǎn)物，能增強(qiáng)呼吸道黏膜漿液腺分泌，減少黏液腺分泌；可使痰中的黏多糖纖維斷裂從而稀釋痰液，并通過抑制糖蛋白合成而降低痰黏度；促進(jìn)肺表面活性物質(zhì)分泌，增強(qiáng)支氣管纖毛運(yùn)動，使痰液易于咳出。除祛痰作用外，還具有一定的鎮(zhèn)咳作用。氨溴索不良反應(yīng)為上腹部不適、納差、腹瀉，偶見皮疹，有報道快速靜脈注射可引起患者腰部疼痛和疲乏無力感。應(yīng)避免同時服用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。注射液不應(yīng)與pH大于6.3的其它溶液混合使用。氨溴索可增強(qiáng)阿莫西林及阿莫西林克拉維酸、紅霉素等藥物在肺部的分布濃度，從而提高后者的抗菌療效。它與β2腎上腺素受體激動劑、茶堿等支氣管擴(kuò)張劑合用時有協(xié)同作用。兒童常用劑量：口服溶液：12歲以上，30mg；5～12歲，15mg；2～5歲，7.5mg；2歲以下，一次7.5mg，一日2-3次。飯后服用，長期服用者可減為一日2次。緩釋膠囊：按一日1.2~1.6mg/Kg計算。靜脈注射：術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防性治療：12歲以上，15mg，嚴(yán)重病例可增至一次30mg；6～12歲，15mg；2～6歲，7.5mg；2歲以下，一次7.5mg，每日2-3次。均應(yīng)緩慢注射。 靜脈滴注：12歲以上兒童，一次30mg，一日2次。1.5 N-乙酰半胱氨酸: 最早應(yīng)用于20世紀(jì)60 年代，為臨床常用祛痰藥，它能溶解黏液痰，也能溶解膿性痰。N-乙酰半胱氨酸為黏液溶解藥，含有活性巰基(-SH)，可以打斷黏液蛋白的雙硫鍵(-S-S-鍵)，使黏蛋白分解，降低痰液黏滯性，使之容易咳出而改善癥狀。N-乙酰半胱氨酸還能刺激呼吸道纖毛運(yùn)動，刺激胃-肺迷走神經(jīng)反射，從而促進(jìn)黏液清除。主要用于大量黏痰阻塞引起的呼吸困難，如急慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺炎、肺水腫以及手術(shù)等引起的痰液黏稠、咳痰困難。還可用于對乙酰氨基酚中毒癥的解救[8]。不良反應(yīng)為嗆咳、支氣管痙攣、惡心、嘔吐、胃炎、皮疹等，一般經(jīng)減量后可緩解。其它還有心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、轉(zhuǎn)氨酶值升高、凝血酶原時間縮短等不良反應(yīng)報道。糖尿病患者、嬰幼兒慎用。支氣管哮喘、嚴(yán)重呼吸道阻塞等患者禁用，尤其是霧化吸入或氣管內(nèi)滴注。如發(fā)生支氣管痙攣應(yīng)立即停藥，用異丙腎上腺素緩解。本藥直接滴入呼吸道可產(chǎn)生大量痰液，需用吸痰器吸引排痰。應(yīng)避免同時服用強(qiáng)效鎮(zhèn)咳藥。本藥可減弱青霉素、四環(huán)素、頭孢菌素類抗菌活性，因此不宜與這些藥合用。與碘化油、胰蛋白酶、糜蛋白酶有配伍禁忌。其水溶液在空氣中易變質(zhì)，應(yīng)臨用前配置，剩余溶液置于冰箱冷藏，48h內(nèi)使用?？诜w粒劑可加少量溫水（低于80℃）混勻[8]。兒童常用劑量：噴霧吸入：非急救情況下，以10％溶液噴霧吸入，每次1～3ml，一日2～3次；氣管滴入：急救時以5％溶液經(jīng)氣管插管或直接滴入氣管，每次1～2ml，一日2～6次；氣管注入：急救時以5％溶液用注射器從氣管的甲狀軟骨環(huán)骨膜處注入氣管腔，每次嬰兒0.5ml，兒童1ml?？诜钐担阂淮?00mg，一日2～4次，依年齡酌情增減。用于對乙酰氨基酚中毒癥時，在中毒后10～12h用藥最有效，口服：起始140mg/Kg，然后一次70mg/Kg，共用17次。病情嚴(yán)重可將藥物溶于5％葡萄糖注射液200ml內(nèi)靜脈給藥。 祛痰藥的用藥建議– 宜先查明咳嗽、咳痰的原因，區(qū)別咳嗽性質(zhì)和痰的性狀，有針對性地選擇祛痰藥；– 糖漿劑不應(yīng)用于母乳喂養(yǎng)的嬰兒，因為糖可降低嬰兒對母乳的興趣。– 祛痰藥多數(shù)可致惡心、嘔吐，所以用量不宜過大，以免導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。2 鎮(zhèn)咳藥：常用的鎮(zhèn)咳藥根據(jù)作用部位可分兩大類：（1）中樞性鎮(zhèn)咳藥：直接抑制延髓咳嗽中樞，產(chǎn)生鎮(zhèn)咳作用，如右美沙芬、可待因、噴托維林，多用于無痰的干咳。（2）周圍性鎮(zhèn)咳藥：為抑制咳嗽反射弧感受器、傳入神經(jīng)、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器的任何一個環(huán)節(jié)而止咳的藥物，如甘草硫浸膏等。右美沙芬、可待因是目前臨床上最常用的兩種鎮(zhèn)咳藥，常與祛痰藥或第一代抗組胺藥組成復(fù)方制劑。2.1 右美沙芬：中樞性鎮(zhèn)咳藥，常用其氫溴酸鹽，通過抑制延髓咳嗽中樞起鎮(zhèn)咳作用，因其沒有成癮性，是目前使用最廣泛的治療上呼吸道感染致急性咳嗽的鎮(zhèn)咳藥之一[9]。右美沙芬鎮(zhèn)咳作用與可待因相似或稍強(qiáng)，10mg右美沙芬相當(dāng)于15mg可待因的鎮(zhèn)咳作用[10]。其治療量不抑制呼吸，宜長期服用無成癮性。右美沙芬如果組方合理、小劑量用藥，作為鎮(zhèn)咳劑是安全的，但其濫用則可導(dǎo)致腦損傷、意識喪失、心臟異常跳動甚至死亡等嚴(yán)重不良事件，因此美國食品藥品管理局(FDA)2005年警告公眾切勿濫用右美沙芬。右美沙芬主要用于刺激性干咳和頻繁、劇烈的咳嗽，不推薦用于慢性或伴有大量分泌物的咳嗽。右美沙芬僅有鎮(zhèn)咳作用，使用時應(yīng)注意引起咳嗽的原因，用藥1周如癥狀不緩解，需進(jìn)一步查明病因。右美沙芬可產(chǎn)生的不愉快的效應(yīng)為頭暈和胃腸功能紊亂。與可待因相似，它可引起敏感個體的組胺釋放，通常劑量時，其毒性作用較低。然而高劑量時，右美沙芬可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制。有兩例兒童的不良反應(yīng)報告，其癥狀為共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫和意識紊亂，兩例均未出現(xiàn)無呼吸衰竭，盡管這兩例的用藥劑量為常規(guī)推薦的9-10倍。該藥與氟西汀、派羅西汀合用，可加重其不良反應(yīng)。與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥合用，可增強(qiáng)中樞抑制作用。與阿片受體拮抗劑合用，可出現(xiàn)戒斷綜合征。兒童常規(guī)口服劑量：2歲以下：劑量未定或遵醫(yī)囑服用；2～6歲：一次2.5~5mg，一日3～4次；6～12歲，一次5～10mg，一日3～4次。2.2 可待因（甲基嗎啡）中樞麻醉性鎮(zhèn)咳藥，常用其磷酸鹽，能直接抑制延髓咳嗽中樞，同時也有鎮(zhèn)痛作用?？诜湛焖俣耆?，鎮(zhèn)咳持續(xù)時間為4-6h。臨床用于緩解各種原因引起的劇烈干咳，尤其適用于伴有胸痛的劇烈干咳。與安慰劑比較，可待因在治療慢性支氣管炎或COPD時可降低40％~60％的咳嗽次數(shù)，但對急性上呼吸道感染引起的咳嗽效果欠佳[11-16]。較常見的不良反應(yīng)為心理變態(tài)或幻想；心率增快或減慢，心律異常；有輕微的呼吸抑制作用、欣快感和成癮性。少見的不良反應(yīng)為耳鳴、震顫、皮膚搔癢、蕁麻疹或血管神經(jīng)水腫等變態(tài)反應(yīng)。大劑量可致驚厥。多痰患者禁用，因其能抑制咳嗽反射，使大量痰液阻塞呼吸道，繼發(fā)感染而加重病情。支氣管哮喘、急腹癥、顱腦外傷或顱內(nèi)病變等慎用。與其它嗎啡類藥合用可加重中樞性呼吸抑制，與肌肉松弛劑合用，呼吸抑制較為明顯。FDA提醒，服用可待因的哺乳母親要注意觀察孩子是否出現(xiàn)嗜睡和其他藥物過量跡象。2.3 福爾可定：福爾可定是類似于可待因的中樞性鎮(zhèn)咳藥，易經(jīng)消化道吸收，并能自由透過血腦屏障。主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制咳嗽反射；也可直接作用于延髓的咳嗽中樞，選擇性地抑制咳嗽；同時也具有鎮(zhèn)靜和極弱的鎮(zhèn)痛作用。主要用于干咳。國外資料顯示，其中樞鎮(zhèn)咳作用與可待因相似，因其在體內(nèi)不轉(zhuǎn)化為嗎啡，成癮性極小，故比可待因更安全。其副作用罕見，主要為頭暈和胃腸道功能紊亂(如惡心或嘔吐)，偶見便秘、嗜睡、興奮、共濟(jì)失調(diào)和呼吸抑制等不良反應(yīng)[17, 18]兒童口服劑量：6個月～2歲，每次2.5mg；>2～6歲, 每次5mg;。6歲以上,每次10mg, 一日3次。 鎮(zhèn)咳藥的用藥建議– 兒童一般應(yīng)少用鎮(zhèn)咳藥，多痰或肺淤血患兒應(yīng)禁用。– 少數(shù)劇烈咳嗽或伴有胸痛和高張性氣胸的患兒，可給予鎮(zhèn)咳藥，但必須嚴(yán)格控制、謹(jǐn)慎應(yīng)用。– 兒童必須禁用具有成癮性的中樞鎮(zhèn)咳藥，如可待因及含可待因的復(fù)方制劑。– 兒童使用鎮(zhèn)咳藥3-7d若效果不明顯，應(yīng)作進(jìn)一步檢查以免漏診、誤診。3. 鼻減充血劑鼻減充血劑藥理作用是使腫脹的鼻黏膜血管收縮，以減輕鼻充血?？捎糜诰徑饧?、慢性鼻炎和鼻竇炎等上呼吸道感染引起的鼻塞、流涕、打噴嚏等癥狀。給藥方法常為鼻腔局部給藥和全身給藥（口服）。但鼻腔長期使用鼻減充血劑可并發(fā)藥物性鼻炎和鼻黏膜充血反彈，特別是專門用鼻呼吸的嬰兒，鼻充血可較先前的癥狀加重，故局部減充血劑慎用于嬰兒。目前，偽麻黃堿是兒科最常用的口服鼻減充血劑。3.1偽麻黃堿：常用其鹽酸鹽。主要通過促進(jìn)去甲腎上腺素釋放而間接發(fā)揮擬交感神經(jīng)作用?？蛇x擇性地收縮血管、消除鼻咽部黏膜充血、腫脹，且對心率、血壓和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用較弱。鹽酸偽麻黃堿有多種劑型，目前兒科臨床常使用復(fù)方制劑，聯(lián)合解熱鎮(zhèn)痛藥（如對乙酰氨基酚、布洛芬）、抗組胺藥（如撲爾敏）、止咳藥（如右美沙芬）等[19]。3.2鹽酸賽洛唑啉：為擬交感神經(jīng)藥，可作用于鼻黏膜a-腎上腺素能受體，產(chǎn)生血管收縮作用，從而減少血流量和鼻充血。該藥是一個具有a-受體活性的擬交感劑，血管收縮迅速，作用時間長，副作用小。市場上多用其滴鼻液。適用于解除急慢性鼻炎、鼻竇炎、過敏性鼻炎、肥厚性鼻炎等引起的鼻癥狀。個別患者用藥后可能有一過性鼻黏膜灼感、干燥感、頭痛、頭暈、心率加快等, 停藥后立即消失[20]。0.05% 鹽酸賽洛唑啉滴鼻液常用劑量：用于6～12 歲兒童, 每側(cè)各2～ 3 滴, 早晨和睡前各一次, 必要時可增加一次。幼兒禁用。 鼻減充血劑的用藥建議-普通感冒或存在鼻塞、流涕時，可用含偽麻黃堿制劑緩解鼻塞和保持呼吸道通暢。4 解熱鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，且大多數(shù)還有抗炎、抗風(fēng)濕作用的藥物。阿司匹林是這類藥物的代表。該類藥物均具有解熱、鎮(zhèn)痛作用，但基于化學(xué)結(jié)構(gòu)的不同其抗炎作用各具特點，如阿司匹林的抗炎作用較強(qiáng)，而對乙酰氨基酚幾乎無抗炎作用。由于解熱鎮(zhèn)痛藥的種類、劑型和商品名稱繁多，故不當(dāng)會造成嚴(yán)重危害。4.1阿司匹林：即乙酰水楊酸，為一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，其解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)而迅速，同時還具有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓形成的作用。最常見的不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，甚至可引起胃潰瘍和胃出血，對肝、腎功能也有損害，過量服用的毒性作用及其特異性的水楊酸過敏反應(yīng)，是嚴(yán)重或致死性的不良反應(yīng)。兒童患流行性感冒（流感）或水痘后用該藥，可能引起瑞氏綜合征，造成白細(xì)胞、血小板降低。因此，許多國家衛(wèi)生部門立法，撤銷阿司匹林兒童制劑。世界衛(wèi)生組織主張，急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林，其用途僅限于兒童風(fēng)濕熱、幼年關(guān)節(jié)炎和川崎病[21]。我國推薦的非典型肺炎（SARS）治療方案中規(guī)定：發(fā)熱兒童禁用阿司匹林[22]。4. 2 布洛芬：有明顯的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用。其解熱鎮(zhèn)痛作用在5-10mg/kg劑量范圍內(nèi)呈劑量依賴關(guān)系，在7.5-10mg/kg劑量范圍內(nèi)具有臨床療效，在給藥后3-4h體溫降低最大[23]。常規(guī)劑量使用時，不良反應(yīng)發(fā)生低，耐受性與對乙酰氨基酚相似，是另一種最常用的解熱鎮(zhèn)痛藥。根據(jù)國內(nèi)外研究，布洛芬治療兒童高熱安全、有效、持續(xù)時間長，適于兒科廣泛臨床應(yīng)用，但應(yīng)注意用藥過量和過頻。布洛芬常見的不良反應(yīng)為消化道不良反應(yīng)，包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心和嘔吐等。出現(xiàn)胃潰瘍和消化道出血者不足1％。1%～3％的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭痛、嗜睡、眩暈、耳鳴等。少見的不良反應(yīng)為下肢浮腫、腎功能不全、皮疹、支氣管哮喘、肝功能異常、白血病減少等。布洛芬與阿司匹林有交叉過敏，故對阿司匹林過敏的兒童禁用。口服給藥用于發(fā)熱：分散片、混懸液：推薦劑量一日20mg/Kg，分3次服用；緩釋混懸液：一日20mg/Kg，分2次服用；混懸滴劑：一次5～10mg/Kg，需要時6～8h重復(fù)使用，每24h不超過4次。直腸給藥：1～3歲患兒一次50mg，塞肛門內(nèi)，如癥狀無緩解，每6～8h重復(fù)給藥1次，24h不超過200mg。3歲以上患兒每次100mg。布洛芬的推薦劑量為5～10 mg/ kg ，6～8 h 1 次。美國允許6 個月以上兒童使用[24]。4.3對乙酰氨基酚：又稱撲熱息痛，是一種比較安全的退熱藥，其解熱鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與阿司匹林相似，幾乎沒有抗炎作用。常規(guī)劑量短時間服用該藥，不良反應(yīng)很少，但如果大劑量或較長時間應(yīng)用，則有可能發(fā)生肝毒性[25]。有研究建議對乙酰氨基酚可使用的一次負(fù)荷劑量為30mg/kg，甚至可達(dá)40mg/kg，但對于高劑量使用是否會帶來更好的治療效果還不十分明確[26, 27]。因此，多數(shù)文獻(xiàn)支持一次最大劑量為10-15mg/kg[28]。藥代動力學(xué)顯示，與口服劑量相比，直腸給藥生物利用度較低，但直腸給予15mg/kg與口服相同劑量的對乙酰氨基酚療效相似，所以沒有理由選擇更高的劑量[27]?；诩韧罅垦芯?，發(fā)熱兒童使用對乙酰氨基酚的單次劑量不應(yīng)超過75mg·kg-1·d-1，如果伴發(fā)熱疾病的兒童接受大于此劑量或總劑量超過150mg/kg，或如果兒童出現(xiàn)惡心、腹痛或黃疸癥狀需立即進(jìn)行肝功能測試[29]。用對乙酰氨基酚常規(guī)劑量偶見惡心、嘔吐、出汗、腹痛等；少數(shù)病人可發(fā)生過敏性皮炎、粒細(xì)胞缺乏、血小板減少等。不良反應(yīng)通常與高劑量長期用藥、過量用藥或伴有肝、腎功能不全等異常有關(guān)。對阿司匹林過敏者對該藥通常不發(fā)生過敏，但小于5％的阿司匹林過敏患者服用該藥后可能發(fā)生輕度支氣管痙攣性反應(yīng)。嚴(yán)重肝腎功能不全者禁用。肝病或病毒性肝炎、輕至中度肝腎功能不全者、嚴(yán)重心肺疾病患者、葡萄糖－6－磷酸脫氫酶缺乏癥患者慎用。常規(guī)劑量：口服給藥，一次10～15mg/Kg，或一日1.5g/m2，每4～6h1次。3～12歲小兒每24h不超過5次，療程不超過5d。4.4 安乃近：其解熱鎮(zhèn)痛作用機(jī)理與布洛芬相似，但可產(chǎn)生較多的不良反應(yīng)，主要有腎毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹、過敏反應(yīng)、致死性粒細(xì)胞缺乏和再生障礙性貧血。安乃近口服給藥已很少使用。由于既往多采用肌肉注射給藥，可引起注射部位紅腫、疼痛，使用不當(dāng)甚至有可能造成兒童臀部肌肉萎縮，重復(fù)的肌肉注射還可能造成兒童焦慮和恐懼以致于不配合醫(yī)生的治療。目前仍有醫(yī)院采用10%～20%溶液滴鼻，對<10個月嬰兒療效確切，>5～6歲的兒童一般不滴鼻給藥，為保證用藥安全只能用1次。致死性粒細(xì)胞缺乏為安乃近最嚴(yán)重的副作用。1977年美國停止使用安乃近，目前有27 個國家禁止或限制使用安乃近。但國內(nèi)有的地方醫(yī)院還在使用，應(yīng)引起高度重視[24]。4. 5 尼美舒利：其解熱鎮(zhèn)痛作用和抗炎作用均較強(qiáng)。但該藥可與阿司匹林和其它非甾體抗炎藥發(fā)生交叉變態(tài)反應(yīng)，對乙酰水楊酸或其它非甾體抗炎藥過敏者禁用。因該藥在兒童治療應(yīng)用中引起多起嚴(yán)重不良反應(yīng)，葡萄牙已于1999年禁止該藥用于兒科。而且由于有影響肝臟的嚴(yán)重副作用的報道，2007年5月27日愛爾蘭藥政當(dāng)局終止了所有含尼美舒利制劑的授權(quán)。隨后不久，新加坡衛(wèi)生局及我國臺灣衛(wèi)生當(dāng)局也相繼采取了終止或限制使用含尼美舒利制劑的措施。同年6月歐洲藥品局（EMEA）開始對尼美舒利制劑的肝臟安全性進(jìn)行評估，建議用尼美舒利治療時間應(yīng)該限制，最長不能超過5d；所有超過15d用量的包裝需要全部撤柜。建議醫(yī)生對個別病人在作總體風(fēng)險評價的基礎(chǔ)上開具尼美舒利處方。美國FDA已經(jīng)修改尼美舒利使用說明書，加黑框警示，此藥的確可引起肝功能衰竭。而該藥的安全性問題仍未在我國兒科臨床引起足夠重視，故在有效而更安全的退熱藥可供選擇的情況下，尼美舒利不宜作為退熱首選藥物。 解熱鎮(zhèn)痛藥的用藥建議– 解熱鎮(zhèn)痛藥屬對癥治療，有時可因用藥掩蓋了癥狀而影響診斷，故對診斷不明的小兒應(yīng)慎重使用；– 選擇毒性低、不良反應(yīng)少、兒童易接受的劑型，不推薦兒童使用針劑。目前認(rèn)為最適于兒童使用的解熱鎮(zhèn)痛藥為對乙酰氨基酚和布洛芬；– 應(yīng)避免同時服用多種解熱鎮(zhèn)痛藥，可采用交替給藥的方式退熱，增加退熱療效；– 根據(jù)兒童年齡、體重計算藥量，避免用藥過量或過頻；– 小兒應(yīng)避免長期應(yīng)用此類藥物，療程不應(yīng)> 1周；– 不可濫用糖皮質(zhì)激素退熱，因它有免疫抑制作用，使用不當(dāng)可促使細(xì)菌或病毒感染擴(kuò)散而加重病情。除非病情嚴(yán)重不得已加用適量糖皮質(zhì)激素，但有急性炎癥反應(yīng)綜合征者除外。

2018流感診療方案摘要 流感病毒是一種分節(jié)段的ＲＮＡ 病毒，為單股、負(fù)鏈結(jié)構(gòu)，大多呈球形囊膜狀，屬正粘病毒科；根據(jù)核衣殼蛋白和基質(zhì)蛋白的抗原不同，分為Ａ 型、Ｂ 型、Ｃ 型（或稱甲型、乙型、丙型）３ 型 潛伏期一般為1-7天，多為2-4天。 主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、肌痛和全身不適起病，體溫可達(dá)39-40℃，可有畏寒、寒戰(zhàn)，多伴全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜充血。 部分以嘔吐、腹痛、腹瀉為特點，常見于感染乙型流感的兒童。 無并發(fā)癥者病程呈自限性，多于發(fā)病3-4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、 體力恢復(fù)常需1-2周。 ● 重癥病例的高危人群 1.年齡＜5歲的兒童（年齡＜2歲更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）； 2.年齡≥65歲的老年人； 3.伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、免疫功能抑制(包括應(yīng)用免疫抑制劑或HIV感染等致免疫功能低下)； 4.肥胖者[體重指數(shù)（body mass index，BMI）大于30，BMI=體重(kg)/身高 (m) 2]； 5.妊娠期婦女。 ● 并發(fā)癥 肺炎是流感最常見的并發(fā)癥,其他并發(fā)癥有神經(jīng)系統(tǒng)損傷、心臟損害、肌炎、橫紋肌溶解綜合征和膿毒性休克等。 ● 臨床診斷病例：出現(xiàn)上述流感臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)證據(jù)或流感快速抗原檢測陽性,且排除其他引起流感樣癥狀的疾病。 ● 確定診斷病例：有上述流感臨床表現(xiàn),具有以下一種或以上病原學(xué)檢測結(jié)果陽性 1.流感病毒核酸檢測陽性(可采用real- time rt-PCR和RT-PCR方法) 2.流感病毒分離培養(yǎng)陽性 3.急性期和恢復(fù)期雙份血清的流感病毒特異性IgG抗體水平呈4倍或4倍以上升高。 ● 出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例 1.持續(xù)高熱>3天,伴有劇烈咳嗽,咳膿痰、血痰,或胸痛; 2.呼吸頻率快,呼吸困難,口唇紫紺; 3.神志改變:反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等; 4.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,出現(xiàn)脫水表現(xiàn); 5.合并肺炎 6.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。 ● 出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例 1.呼吸衰竭 2.急性壞死性腦病 3.膿毒性休克 4.多臟器功能不全 5.出現(xiàn)其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。 ● 治療： 基本原則： 1. 盡早隔離； 2. 收入院：妊娠中晚期婦女，基礎(chǔ)疾病明顯加重，重癥或危重流感診斷標(biāo)準(zhǔn)伴有器官功能障礙。 3. 非住院患者居家隔離，密切觀察病情變化,尤其是兒童和老年患者。 4. 高危人群盡早抗病毒治療 5. 避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物。 6. 兒童忌用水楊酸制劑。 對癥治療： 抗病毒治療, 發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行抗病毒治療最好，超過48h的重癥患者依然能獲益。