甲狀腺外科

盡管強(qiáng)調(diào)甲狀腺第一次手術(shù)非常關(guān)鍵，再次手術(shù)由于局部粘連、瘢痕等導(dǎo)致手術(shù)困難，但是仍然有各種原因?qū)е箩t(yī)師、患者不得不面對甲狀腺二次，甚至多次手術(shù)。甲狀腺再次手術(shù)的風(fēng)險在哪？有無解決的辦法？這是擺在醫(yī)師、患者面前的難題。 1原因：原因大體有兩種情況，一種是患者按照良性結(jié)節(jié)行手術(shù)治療，但常規(guī)病理顯示為惡性，需要再次手術(shù)達(dá)到惡性腫瘤切除的范圍。還有一種情況更常見，即腫瘤的復(fù)發(fā)，主要指惡性腫瘤復(fù)發(fā)。 2 是否行再次手術(shù)：根據(jù)已有的臨床資料評估甲狀腺癌的分期和復(fù)發(fā)危險度, 確定手術(shù)應(yīng)切除的甲狀腺和頸部淋巴結(jié)范圍。然后結(jié)合再次手術(shù)的風(fēng)險、隨訪的便利性、患者的意愿和依從性等因素,在與患者充分溝通的基礎(chǔ)上,決定是否行再次手術(shù)。也就是說，收益要大于風(fēng)險。 3 手術(shù)時機(jī)：一般認(rèn)為是及早或待術(shù)區(qū)水腫消退后（3月）實(shí)施。 4 風(fēng)險在哪？主要在甲狀腺手術(shù)區(qū)域，再次手術(shù)視野不清晰，瘢痕粘連導(dǎo)致分離困難，既往手術(shù)可能誤導(dǎo)本次手術(shù)判斷等，容易損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，而這兩種并發(fā)癥是甲狀腺手術(shù)主要的并發(fā)癥。之所以說第一次手術(shù)比較關(guān)鍵，正是因?yàn)闊o論經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)師，行甲狀腺再次手術(shù)也會顧忌此區(qū)域的喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，能減少損傷它們的機(jī)會就盡量不去碰它們。有時術(shù)前資料和術(shù)中探查搜集到的信息不夠全面，由于權(quán)衡利弊的原因，可能導(dǎo)致再次手術(shù)又一次失敗。而如果一味為達(dá)到“全面的根治”，可能會損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，給患者帶來無盡的痛苦。 5 解決辦法：首先在預(yù)防，既然第一次手術(shù)很關(guān)鍵，所以務(wù)必做好第一次手術(shù)。對可能需要再次手術(shù)者，盡可能得到全面、準(zhǔn)確的術(shù)前資料，仔細(xì)評估，衡量風(fēng)險收益比，選擇好時機(jī)。既往手術(shù)分為甲狀腺部分或大部切除術(shù)史，此時甲狀腺后方可能未解剖，層次清晰，可以在胸骨甲狀肌和胸骨舌骨肌之間分離，將瘢痕處的胸骨甲狀肌切斷，越過瘢痕找到疏松間隙，再以精細(xì)被膜解剖法分離喉返神經(jīng)；如果既往手術(shù)為甲狀腺近全或腺葉切除術(shù)，本次手術(shù)為清掃中央組淋巴結(jié)，則先找到頸內(nèi)動脈，從頸內(nèi)動脈向內(nèi)側(cè)分離找到食管，解剖此處應(yīng)該較為疏松，氣管食管溝處即為喉返神經(jīng)所在位置。在此種情況下，我們強(qiáng)烈建議應(yīng)用神經(jīng)監(jiān)測儀來幫助辨認(rèn)和解剖喉返神經(jīng)。 本文系陳波醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

體位與活動指導(dǎo)： （1）術(shù)后病情穩(wěn)定后可取半臥位。有利于呼吸和切口滲出物的引流。 （2）在變換體位時注意保護(hù)頸部：從床上坐起或移動頸部時，將手放于頸后支撐頭部重量，慢慢坐起。通常術(shù)后第一天即可這么做。 （3）傷口愈合（術(shù)后2—4天）后，可做點(diǎn)頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部，做頸部全關(guān)節(jié)活動（屈，過伸、側(cè)方活動），每天練習(xí)。 飲食方面：傷口主要還是需要保持清潔干燥衛(wèi)生，不要吃辛辣刺激性食物，食用溫涼流質(zhì)飲食。 傷口滲出方面護(hù)理：由于傷口處留置有橡膠引流片，術(shù)后當(dāng)天和次日敷料紗布上有少量紅色或淡紅色滲出屬正?，F(xiàn)象，不必驚慌?？杉皶r找醫(yī)生給予換藥！若量多或感到頸部腫脹甚至呼吸不暢，應(yīng)即刻通知護(hù)士醫(yī)生。 手術(shù)疤痕的預(yù)防： 1.手術(shù)后刀口的痂不要過早地揭，過早硬行揭痂會把尚停留在修復(fù)階段表皮細(xì)胞帶走，甚至撕脫真皮組織，并刺激傷口出現(xiàn)刺癢； 2.避免陽光照射，防止紫外線刺激造成色素沉積； 3.改善飲食，多吃水果、雞蛋、瘦肉、肉皮等富含維生素C、E以及氨基酸的食物，這些食物能夠促進(jìn)血液循環(huán)、改善表皮代謝功能。 4.配合祛疤產(chǎn)品的使用，疤痕修復(fù)效果可能會更理想。我科目前為患者使用的是自粘性軟聚硅酮敷料（商品名：美皮護(hù)），它可用于完整皮膚的新，舊增生性疤痕或瘤性疤痕，新愈合創(chuàng)面的疤痕護(hù)理。 5、保持疤痕處的清潔衛(wèi)生，及時擦去汗液，不要用手搔抓，用衣服摩擦疤痕或用水燙洗的方法止癢，以免加劇局部刺激，促使結(jié)締組織炎性反應(yīng)，引起進(jìn)一步刺癢。 6、當(dāng)疤痕黑痂去掉后，應(yīng)立即使用疤痕貼等護(hù)理敷料來預(yù)防疤痕增生，防止疤痕增生突起，色素沉淀增加，影響外觀。

一般而言，甲狀腺術(shù)后的患者保持健康飲食即可，如廣譜飲食、多吃新鮮蔬菜、水果等，碘適量等。但是甲狀腺手術(shù)后飲食可能因?yàn)樗技膊?、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥和隨后的治療而導(dǎo)致短期或不同時期飲食有差別，在這里總結(jié)如下。 1甲狀腺癌行側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)后，因?yàn)轭A(yù)防淋巴漏的發(fā)生，要求清淡飲食，低脂飲食避免如雞蛋、牛奶等食品數(shù)日。出院時可恢復(fù)正常飲食、 2 甲狀腺癌術(shù)后如出現(xiàn)甲狀旁腺功能低下者，需要補(bǔ)充鈣片和骨化三醇等藥物，要避免高磷飲食，包括牛奶、奶酪、各類奶制品、動物內(nèi)臟、冰淇淋、麥片、豆制品、花生、杏仁（大）、巧克力和葡萄干等，高磷飲食影響鈣吸收。甲狀旁腺功能恢復(fù)后，即可恢復(fù)正常健康飲食。 3 甲狀腺癌術(shù)后如需要行放射碘治療，需要低碘飲食，通常開始于放射碘治療之前2-4周，并一直持續(xù)到放射碘治療之后，一般來說，患者放射碘治療出院后或者開始口服優(yōu)甲樂后就可以恢復(fù)正常飲食。具體飲食可參考本公眾平臺的低碘飲食。 4 甲狀腺癌術(shù)后口服優(yōu)甲樂者，一般來說正常健康飲食即可，但是需要注意服用優(yōu)甲樂時要避開影響藥物吸收的食品。具體可參考本公眾平臺的優(yōu)甲樂服用。 5 其他情況，如甲亢患者術(shù)前需要低碘、高熱量飲食，但是當(dāng)術(shù)后甲亢治愈后，可以恢復(fù)正常飲食?；颊呖梢赃x擇正常的健康飲食，請參考本公眾平臺的甲狀腺健康飲食。