骨腫瘤科

高波 楊志平（*） 楊強 綜述 李建民審校山東大學醫(yī)學院山東大學齊魯醫(yī)院骨外科 山東濟南250012*通訊作者：yzpyzp@163.com【摘要】椎體成形術（PVP）治療椎體轉移瘤可明顯減輕疼痛，增加椎體強度，可延緩骨轉移灶的發(fā)展，避免或減少椎體骨折所導致的并發(fā)癥，改善患者生存質量。該技術操作簡單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對少，已成為治療椎體轉移瘤的有效手段。本文綜述了椎體成形術的適應癥、禁忌癥、穿刺方法、骨水泥用量及療效、并發(fā)癥等?！娟P鍵詞】脊柱 轉移瘤 椎體成形術 【Key Words】spine ,metastases, percutaneous vertebroplasty脊柱轉移瘤是最常見的骨轉移瘤，約40％的癌癥患者死亡時已發(fā)生脊柱轉移，其中最多見于胸椎（70%），其次是腰椎（20%），再次為頸椎（10%）。由于椎體內松質骨血供豐富．血流較慢，脊柱轉移瘤85％位于椎體，并且首先發(fā)生在椎體后半部分（1），因此脊柱轉移瘤常常引起椎體骨折、脊柱不穩(wěn)、脊髓及神經根壓迫等合并癥。脊柱轉移瘤患者由于腫瘤破壞椎體,脊柱穩(wěn)定性下降,堅固性受損,引起微骨折,導致創(chuàng)傷性炎癥,同時,腫瘤浸潤和膨脹性生長刺激周圍神經末梢，常常會伴有劇烈疼痛,應用鎮(zhèn)痛劑也難以止痛。（2）?；颊咧泻芏嘟洑v了原發(fā)灶的手術治療、放療、化療等治療，一般狀況比較差，很難再承受椎體切除、植骨、內固定等手術打擊，會導致術后恢復期的延長，并且使并發(fā)癥明顯提高，進一步導致死亡率明顯提高；保守治療效果不好，因疼痛長期臥床可能會產生肺不張和肺炎及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。經皮椎體成形術的出現(xiàn)為脊柱轉移瘤的治療提供了一個嶄新的治療方法。經皮椎體成形術(percutaneous vertebroplasty ,PVP) 目前已成為椎體良、惡性腫瘤和骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效治療手段,其同類技術經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty,PKP) 的使用也在迅速增加，二者可在局麻下進行，通過向椎體內注入骨水泥，達到增加椎體強度、恢復部分椎體高度、緩解疼痛、預防椎體骨折及所造成的并發(fā)癥的目的；還可與脊柱后路內固定手術及放療聯(lián)合應用，其最重要的目的是迅速止痛，緩解癥狀，本質是微創(chuàng)的姑息性手術。適應癥和禁忌癥：手術適應癥包括：(1)溶骨性病變；(2)椎體后緣完整；(3)引起嚴重疼痛；(4)不存在明確的脊髓壓迫和神經根壓迫；(5)預防性的PVP。禁忌證包括:后壁不完整; 有脊髓和神經根壓迫; 椎體完全塌陷;局部或全身的感染未控制;凝血功能明顯異常者;對骨水泥或顯影劑成分過敏者。脊柱轉移瘤治療的選擇取決于原發(fā)腫瘤的組織學類型、治療前神經功能狀況、累及椎體的數(shù)目、椎體的水平、病灶在椎體內的位置以及患者全身情況及疼痛嚴重程度等（3）。但長期以來，有關脊柱轉移瘤的外科治療存在著諸多爭議，目前有兩種常用的評分系統(tǒng)來對脊柱轉移瘤患者的預后做出評估，決定手術方式。Tomita等通過對67例脊柱轉移瘤患者的回顧性研究．計算出原發(fā)腫瘤部位、內臟轉移和骨轉移三項重要預后因素各自的風險比，采用風險比值作為評分分值．使其評分系統(tǒng)更具統(tǒng)計學依據(jù)。根據(jù)不同分值和患者的預期壽命，制定出相應的治療目標和治療策略：(1)Tomita評分2～3分者．預期壽命較長．外科治療以長期局部控制脊柱轉移瘤為目的，對腫瘤椎體采取廣泛性或邊緣性腫瘤切除術；(2)4～5分者．以中期局部控制腫瘤為目的，可行邊緣性或囊內腫瘤切除術；(3)6～7分者，以短期姑息為目的，可行姑息減壓穩(wěn)定手術；(4)8～10分者，以臨終關懷支持治療為主，不宜手術（4）。Tokuhashi等提據(jù)脊柱轉移瘤患者的全身情況、脊柱外轉移灶數(shù)目、受累脊椎數(shù)目、內臟轉移情況、原發(fā)腫瘤部位及神經功能情況等6項進行綜合評分，每項O～2分，總分12分．分值越高．預后越好。Tokuhashi評分大于或等于9分者，建議手術治療；5分以下者，則不宜手術，可考慮放療、止痛、對癥支持等姑息治療。幾年后在原評分系統(tǒng)基礎上．將原發(fā)腫瘤部位的評分更加細化，由2分增加為5分，其他5項評分方法不變，總分也由原來的l2分增至l5分。在Tokuhashi修正評分系統(tǒng)中．總分0-8分、9～l1分、l2～l5分預示著患者的預期壽命分別為6個月以下，6～12個月．12個月以上。后Tokuhashi等采用修正評分系統(tǒng)對118例脊柱轉移瘤患者進行了前瞻性研究，其預期壽命與實際生存時間符合率達86．4％（5）。雖然Tokuhashi評分對脊柱轉移瘤的預后評估和手術指征進行了相對客觀、量化的描述． 但對具體手術方式的選擇未進行深人研究。因此, Tomita評分6～7分者或Tokuhashi評分較低者，增強病椎的穩(wěn)定性和止痛是治療脊椎溶骨性轉移灶的首要目的。經皮穿刺椎體成形術作為一種微創(chuàng)操作，是達到此目的的較佳選擇。椎體后凸成形術亦可應用于椎體轉移瘤，但球囊的壓力必須控制，應明顯小于治療骨質疏松癥所致的椎體壓縮骨折時的壓力。因為壓力過大可擠壓腫瘤組織，加速腫瘤擴散。徐躍根等應用的壓力為100PSI（1PSI=6.8948KPa）（6）。穿刺入路的選擇和體位頸椎：C1、2 椎體經口咽后壁；中位及下位頸椎的穿刺入路選擇前外側途徑（7）。胸椎經肋骨頭-椎弓間或椎弓根等途徑進行穿刺進針。腰椎經椎弓根或椎弓根旁。透視下側位將穿刺針抵達椎體前3/4或病灶中心為理想位置?？刹捎秒p側椎弓根穿刺,也可采用單側椎弓根穿刺。有學者認為單側椎弓根穿刺在恢復椎體強度、高度、硬度同雙側穿刺一樣，并且在單側穿刺風險小、手術時間短、射線照射時間短和費用少（8）。體位：頸椎取仰臥位，胸腰椎取俯臥位。填充材料用于椎體成形術的理想填充材料應具備以下特點（9）:(1)良好的顯影能力;(2)調制簡便,易于注射;(3)適宜的聚合溫度;(4)6～10 min的操作時間,15min左右的凝固時間;(5)良好的生物力學特性;(6)無毒;(7)極好的骨傳導性和骨誘導性;(8)適宜的重吸收率;(9)良好的生物相容性及生物活性;(10)合理的價格;另外,填充材料應該適于作為一些藥物以及生物活性材料的載體,且具有緩釋的作用。但是，對椎體轉移瘤來講，目前以聚甲基丙烯酸甲酯(polymethylmethacrylate, PMMA)骨水泥為代表。PMMA有許多優(yōu)點,包括調制簡便,價格便宜,生物力學性能較好。雖然不能在體內生物降解,沒有整合到周圍骨質的潛在性,沒有直接的骨附著,但此特性對椎體轉移瘤來講不是必須的，其聚合溫度高,潛在的單體毒性作用可能對椎體轉移瘤有一定的益處。在治療轉移瘤方面，有關文獻已經顯示了PMMA良好的鎮(zhèn)痛結果（10）（11）。應用PMMA 后的疼痛緩解機制仍不清楚。PMMA的止痛機制可能是（1）加強了椎體強度和硬度；（2）PMMA產生的聚合熱以及本身的化學毒性可至腫瘤壞死并破壞椎體的感覺神經末梢；（3）骨水泥將腫瘤組織與供養(yǎng)血管隔開,引起缺血性壞死,（12）;。關于PMMA的骨熱壞死效應仍是個假說, 到目前為止, 還沒有明顯的證據(jù)支持這一點（13）（14）。San等（15）通過對1例椎體轉移瘤患者尸檢研究發(fā)現(xiàn), PMMA 填充區(qū)域及周邊存在3-11mm 寬的腫瘤細胞壞死區(qū)域,表明PMMA對腫瘤細胞確實有滅活作用。有學者在針對狒狒的椎體成形術的研究中,注意到注射后的椎體中存在一些壞死的骨碎片，但并不清楚這種壞死是否是緣于PMMA（13）。 PVP通常是在影像監(jiān)視下進行的, 所以填充材料必須是輻射不透性的, 這樣就可以追蹤填充材料的蹤跡, 檢測并避免填充材料滲漏所導致的神經系統(tǒng)或其他組織的損傷。由于PMMA 本身顯影差,故經常添加硫酸鋇作為助顯劑。應用于標準關節(jié)重建效果良好的骨水泥（其本身就包含了質量百分比為10% 的硫酸鋇）對于椎體成形術顯影不足,于是有學者在骨水泥中添加更多的硫酸鋇, 隨著粉劑中硫酸鋇的百分比增加，骨水泥的x線顯影能力也得到顯著地改善，但骨水泥的力學性能會隨之降低，陳瓏等證實加入20%硫酸鋇的骨水泥是能夠提供滿意的顯影能力，同時可有效加固病變椎體，緩解患者癥狀。（16）注入量Sun K等（17）通過椎體成形術對椎體強化的生物力學機制研究發(fā)現(xiàn)，當骨水泥注入量達到椎體皮質內空間容量的20％時可有效預防高危險因素的壓縮性折，當骨水泥注入量達到5％一15％時就有明顯預防骨折的能力。Belkoff等（18）的尸體研究結論為腰椎、胸腰段及胸椎各椎體至少需要4.4ml、3.1ml和2.5 ml骨水泥才能恢復椎體的強度。對轉移腫瘤引起的疼痛Afshin Gangi（19）認為骨水泥注入1．5 ml就可以獲得滿意的止痛效果。這說明止痛程度與骨水泥用量大小不是正相關性。美國學者Akio Hiwafashi等（20）曾對椎體恢復高度與疼痛緩解的相關性進行研究,結果是椎體高度恢復的程度與臨床疼痛緩解間沒有必然聯(lián)系。Molloy,S等對120個椎體(T6～L5 )注入2～8 ml不等量的骨水泥, 研究發(fā)現(xiàn)注入量與椎體抗壓強度和剛度的恢復只有弱相關( r2 分別為0.121 和0.127) ,抗壓強度和剛度的恢復平均只需要注入椎體容積的16.2%和29.8%（21）。但是Liebschner等（22）報道椎體成形術后椎體剛度的恢復與注入的骨水泥量相關, 14%容積的骨水泥就可滿足剛度恢復的要求, 30%容積的骨水泥注入則可使剛度明顯增加, 使臨近椎體的骨折危險增加。Cotton等認為骨水泥注射量一般為2～15ml,頸椎平均為2.5ml ,胸椎平均為5.5 ml ,腰椎平均為7.0 ml（23）。鄭召民等（24）的經驗是胸椎注射骨水泥3ml以內, 腰椎注射骨水泥5ml以內即可獲得滿意的效果, 滲漏率極低, 臨床實踐安全有效。療效PMMA注入椎體后能夠明顯強化椎體，重建和穩(wěn)定脊柱，解除對脊髓及神經根的壓迫，防止神經功能惡化，并且其在局部的產熱和可能產生的單體具有抗腫瘤作用，減少了局部瘤負荷從而減輕腫瘤對骨質的破壞，防止轉移灶進一步擴大。國內外研究表明PVP應用于脊椎惡性腫瘤，短期內疼痛緩解率為88．7％-98.5 ％（25）（26）（27）；汪建華等隨訪17例骨轉移瘤病人3-17個月，病灶的穩(wěn)定不進展率達82.4%（29）。并發(fā)癥1.骨水泥外漏:相對較常見,報道為20 %～67 % ,與注射骨水泥的量呈正相關;由于腫瘤患者椎體骨質破壞,PVP 時骨水泥外漏比例較高,主要向椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔及椎體靜脈滲漏，但大多數(shù)無臨床癥狀,4%可出現(xiàn)神經根病變癥狀, 并不是所有的骨水泥滲漏都會引起嚴重的后果（28），僅有0.15%的患者骨水泥向硬膜外或椎間孔滲漏,壓迫神經根或脊髓,導致神經功能障礙,須手術減壓。2.神經根或周圍組織熱損傷,致疼痛一過性加重,經藥物對癥處理可緩解。3.肺栓塞:少見,主要見于供血豐富、引流過快的病灶，注射骨水泥過早或穿刺針位于椎靜脈內所致 ,多無臨床癥狀。4.感染:少見。綜上所述，椎體成形術可迅速、有效緩解椎體轉移瘤患者的疼痛，重建和穩(wěn)定椎體，較好地加強椎體的強度，延緩骨轉移灶的發(fā)展，手術操作簡單，手術時間短，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對較少，且可與脊柱后路手術及放、化療聯(lián)合應用，可以明顯提高患者生存質量，已得到臨床循證醫(yī)學的肯定。由于骨水泥在臨床上的良好效果，現(xiàn)已發(fā)展為骨水泥成形術，將其擴展到骨盆、骶尾部及四肢的轉移瘤。隨著影像輔助技術的進步、手術器械的改進、新型骨水泥的研制及應用，此技術將進一步完善和發(fā)展。

肢體惡性骨腫瘤治療手段在過去30年中有了突破性的發(fā)展。70年代末，80年代初以前的常用方式截肢。生存率小于20%，因為80─90%的惡性腫瘤有亞臨床微轉移灶， 20世紀80年代骨腫瘤外科的治療有了根本的變化，這是由于幾十年中化療不斷發(fā)展，尤其是新輔助化療是保肢治療成為可能，先進的影像學診斷、外科技術的進步及生物醫(yī)學工程的發(fā)展也提供了客觀條件。外科分期系統(tǒng)在臨床上廣為應用，使人們更深刻地認識腫瘤的生物性行為和侵襲性，為外科治療選擇手術方法提供了科學依據(jù)。 1981年國際保肢學會的成立并召開第一次會議以來，統(tǒng)一了腫瘤的分期系統(tǒng)、手術方法和治療結果的評定標準，有力地推動了保肢技術在全世界范圍內的推廣和應用。 三十多年來，隨著新的更有效的輔助化療方案的臨床應用，惡性骨腫瘤病人的生存率明顯提高，為保肢手術提供了可靠的保證。術前化療可最近幾年新輔助化療的發(fā)展大大提高了惡性腫瘤得知術前化療可以縮小腫瘤的外科邊界，在此基礎上對腫瘤實施廣泛切除可達到局部根治的目的，腫瘤切除后保留下來的軟組織結構能穩(wěn)定重建的關節(jié)，為關節(jié)主動活動提供動力，較好地恢復肢體功能。惡性骨腫瘤是全身性疾病，原發(fā)病灶由血流或淋巴向遠處轉移，形成許多微小轉移灶，即使將原發(fā)病灶切除，這些微小病灶仍可能發(fā)展為轉移瘤，最終危及生命?，F(xiàn)在通過大劑量化療，大大減少和推遲了轉移瘤的發(fā)生。目前，無轉移的骨肉瘤、尤文氏肉瘤病人5年生存率已達到65%---75 %，這為保肢手術的實施提供了可能。 CT及MRI等影像學技術的出現(xiàn)和發(fā)展，使提高分期的準確性成為可能,使術前更準確判斷手術切緣,盡可能少地切除未被侵犯的正常組織。 腫瘤分期是治療時更重要的因素。在外科處理時, 分期相同但組織學類型不同者較分期不同但組織學類型相同者有更多的類同之處。另外可作為各醫(yī)院制訂適當?shù)闹委煼椒芭卸ǒ熜У慕y(tǒng)一標準。目前用于臨床比較多的是美國關節(jié)協(xié)會的軟組織腫瘤分期系統(tǒng)(AJCS,1977年制訂,1988年修訂)和Enneking外科分期系統(tǒng)。1.保肢的原則等問題 保肢的原則:不僅重視生存率的提高, 而且重視肢體的完整及功能的保存。多數(shù)學者認為大多數(shù)ⅡB期OS均可保肢，如法國Jean(1991)100例中僅18例截肢，英國Simon(1991)365例中僅61例截肢。 保肢須考慮的因素：１、腫瘤性質與范圍；２、預評估保肢術后生存期；３、預評估保肢術后肢體功能；４、患者對正規(guī)綜合治療的心理及經濟承受能力；５、患者對保肢并發(fā)癥的心理承受能力；６、醫(yī)生對保肢術的理解與經驗 目前惡性骨腫瘤保肢手術的適應證有:①腫瘤外科分期為IIA期，或術前化療反應良好的IIB期;③無主要的血管神經受累、局部感染和彌漫性皮膚浸潤;④能在腫瘤外完整地切除腫瘤;⑤預計保留肢體的功能好于假肢;⑥病人及家屬均有保肢的強烈愿望。 惡性骨腫瘤保肢手術的禁忌證主要有:①腫瘤范圍廣泛，無法達到廣泛或至少邊緣性(化療敏感者)切除;②有重要的神經、血管受侵犯;③腫瘤局部或其他部位尚有活動性感染存在;④腫瘤已晚期廣泛轉移;⑤放射治療或反復手術致局部皮膚、軟組織和血供條件差，術后易致切口閉合困難或皮膚軟組織壞死及感染者。2手術方法2. 1關節(jié)融合術 關節(jié)融合術是肢體惡性骨腫瘤切除后為重建保留的肢體進行的一種手術，主要用于股骨下端或脛骨上端腫瘤切除后的膝關節(jié)融合。該術適用于腫瘤切除的同時維持關節(jié)穩(wěn)定和運動的肌肉也被切除、已不適合重建功能的青壯年病人。2. 2旋轉成形術 旋轉成形術利用功能良好的小腿代替大腿，用向后旋轉180的踝關節(jié)代替膝關節(jié)，術后裝配小腿假肢;踝關節(jié)輕度跖屈時小腿假肢伸直而負重，踝關節(jié)背伸時如同重建的膝關節(jié)屈曲。它通常適用于腫瘤位于股骨遠端1/2和脛骨近側1/3處，坐骨神經無損傷，足和踝關節(jié)功能正常，骨骼尚未發(fā)育成熟的10歲以下病兒，因為他們還有生長發(fā)育的空間，可獲得肢體長度不同程度的代償。該手術的優(yōu)點是保持了肢體的生長和“膝關節(jié)”的功能，明顯改善了步態(tài)，避免了截肢后易跌跤的問題;缺點是重建后肢體外觀難看，易產生心理問題。 旋轉成形術多用于骨骼尚未成熟的病人，手術后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，保留的功能往往較為滿意。目前有人將旋轉成形術應用于其他保肢手術失敗的再手術病人。2.3異體骨移植術 異體骨移植術是在骨庫中挑選所需的超低溫凍存的同種異體同側同名骨，經快速復溫后截取與瘤骨段等長或略短(0. 5cm)的一段，移植到切除腫瘤的部位，用鋼板螺絲釘或髓內釘內固定。應用較多的是異體骨半關節(jié)移植術。該手術的優(yōu)點在于它是生物性的重建，保留了對側未受累的關節(jié)部分，但是術后不能早期負重，異體骨與宿主骨愈合(有堅固外骨痂)通常要4--6個月，少數(shù)需半年以上，偶有不愈合者。術后可發(fā)生感染、骨折、遲發(fā)竇道等并發(fā)癥。 切除保留部分骨髓的瘤段，切除段以異體骨植人，這樣可以保留雙側關節(jié)面，但問題是切除邊界的確定。相關研究顯示，干髓端骨肉瘤向骨髓內侵犯的比例在手術時已達81%，所以需要有可靠的檢查手段來幫助進行準確的術前評估。有研究顯示MRI檢查骨肉瘤在骨髓內侵犯范圍的敏感度達100%，但特異度較低，計算機輔助技術的發(fā)展可能會有所幫助。2. 4自體骨移植術 自體骨移植術多應用于肱骨惡性腫瘤的治療，使用最多的是腓骨植骨，可用于腫瘤切除后大的骨缺損，帶蒂的腓骨植骨重建則是較好的方法和手段。與異體骨相比，自體骨帶血管移植的優(yōu)點是存活率高，沒有免疫反應，腓骨骺板可繼續(xù)生長發(fā)育，植骨可用鋼板固定。該方法尤其適用于兒童和年輕人，以后基本不需再翻修;缺點是手術時間較長，而且腓骨較細，使其應用受到限制，尤其在下肢重建時更為突出。 2.5瘤段骨滅活術 瘤段骨滅活種類：１、高壓滅活：瘤段切除后，離體徹底清除病灶，然后置于容器內，溫度135℃，壓力6.8kg，持續(xù)12分鐘，原位置回，瘤細胞百分之百死亡。同時使用內固定或假體。２、化學藥液浸泡滅活：報道過的藥液有酒精、福爾馬林、石炭酸、過氧化氫、氯化鋅。多數(shù)認為95%酒精是較好的。北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科自70年代起就開始使用，認為酒精將殘殼表層細胞滅活，而深層細胞處于缺血狀態(tài)，為一死殼包繞，可繼發(fā)壞死。３、冷凍滅活：液氮法冷凍治療骨腫瘤可使囊壁2mm厚度以內的瘤細胞壞死。４、照射滅活：切下的瘤段骨送直線加速器照射，最少劑量為30000cGy，然后回植。５、微波滅活：將瘤段骨用微波處理（50℃、30分鐘），系近年國內部分醫(yī)院開展的瘤段骨滅活方法。 瘤段骨滅活適用于骨的支架結構基本完整者，切除已滅活腫瘤組織后的骨缺損可采用骨水泥、帶血運或不帶血運骨塊等修復，殘存的已滅活瘤組織可發(fā)揮主動免疫治療作用。早期的瘤段骨處理系采用瘤段骨切除、體外滅活、原位再植。近年從有利于肢體功能恢復考慮，行瘤段骨在體微波滅活已達二十余例，保留膝關節(jié)的主要韌帶結構及股骨或脛骨的連續(xù)性。瘤段骨滅活方法操作簡單、經濟，但骨爬行替代再活化的過程較長，部分病例發(fā)生感染或滅活骨骨折等并發(fā)癥。2.6人工假體置換術 骨腫瘤的假體置換手術最早施行于20世紀40年代初，以鉆鉻鑰合金假體對股骨近端的骨巨細胞瘤進行切除重建。之后，一系列應用定制型假體的骨腫瘤切除重建手術相繼展開。手術過程主要包括腫瘤瘤段骨切除、置人人工假體、重建骨關節(jié)缺損、重建周圍缺損軟組織。骨腫瘤假體置換不同于一般的人工關節(jié)置換，有以下特點:①腫瘤病人大多較年輕，活動量大，負荷大，功能要求高;②切除的骨組織較多，缺損大，對假體的設計、材料性能及固定技術要求更高;③腫瘤外科手術原則要求行廣泛的軟組織切除，這必然會改變關節(jié)與假體的受力和平衡機制，使假體的穩(wěn)定性降低;④腫瘤病人的個體性要求腫瘤假體的制作亦個體化。人工假體材料有金屬(如不銹鋼、鉆鉻合金、欽合金等)、生物陶瓷(如經基磷灰石、氧化鋁陶瓷等)、高分子材料等。人工假體的固定方式:①機械固定。主要有骨水泥固定、接骨板螺絲釘固定、壓配固定及柄部擰人髓腔固定等。能獲得即時穩(wěn)定性，有利于早期開展關節(jié)功能鍛煉和負重。由于骨腫瘤病人大多年輕、活動量大，且切除的軟組織范圍廣，遠期的假體松動和折斷的發(fā)生率較高，故單純的機械固定適用于預期存活時間短的病人，尤其是老年病人和轉移癌病人。②生物固定。有多種方法，目的都是希望假體與骨“長”成一體，逐漸獲得長久的穩(wěn)定性，以解決假體松動下沉和折斷的問題。一種方法是將假體插人髓腔柄部或與骨相連的肩部表面作多孔化處理以便于植骨，使骨或植骨長入其內;另一種方法是在假體表面噴涂經基磷灰石，通過骨傳導作用達到固定。③復合固定。即同時采用機械固定和生物固定，結合兩者的優(yōu)點，既獲得即時穩(wěn)定，又達到長期穩(wěn)定的目的。皮質外骨橋與長人性生長(extracortical bone bridge and in-growth,EBBI)固定是一種較典型的復合固定形式。假體柄采用骨水泥固定，假體肩部經多孔化處理，表面植人松質骨和皮質骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨誘導新骨形成并提供支架作用，在假體肩部產生骨性包裹，獲得生物固定，新骨的形成可有效分擔局部應力，還能防止磨損顆粒造成的假體肩部周圍骨質溶解。使用EBBI固定的腫瘤假體手術，既可使病人較早進行負重鍛煉，又可獲得長期的穩(wěn)定性，假體松動的發(fā)生率明顯降低。 假體置換術后并發(fā)癥有感染、假體松動下沉及折斷、關節(jié)松弛脫位、關節(jié)活動受限、假體磨破包被組織外露、術中主要血管損傷、安裝假體時造成骨劈裂、切口皮緣壞死等。保肢手術的并發(fā)癥發(fā)生率要高于截肢術，其中機械性因素造成的并發(fā)癥發(fā)生率較高，通過進一步手術均可解決。Wirganowicz等研究假體置換術后行翻修術的病例發(fā)現(xiàn)，第一次手術和翻修術后假體失敗率分別為31%和34%，翻修術后功能評價較之前可以是改善、無變化或稍微退步。 傳統(tǒng)的腫瘤假體沒有延長功能，對成人的療效較為肯定，而兒童植人后隨時間的推移會出現(xiàn)明顯的肢體不等長，因此只適合于大年齡的兒童(骨骺臨近閉合或已經閉合)。Lewis針對兒童病人肢體繼續(xù)生長的特點，植人可調整長度的假體修復兒童惡性骨腫瘤切除后骨缺損，可以避免日后發(fā)生肢體不等長?？裳娱L假體經歷了有創(chuàng)延長、微創(chuàng)延長及無創(chuàng)延長等階段，現(xiàn)在許多假體延長操作在門診便可進行，降低了諸如血管神經損傷、感染等并發(fā)癥。但是由于復雜的假體設計引起的機械磨損增加容易導致假體失敗，該類假體仍需進一步研究改進，積累經驗。3術后功能評價 盡管保肢手術的技術在不斷地發(fā)展進步，但保肢術后病人終需經歷生理和心理上逐漸恢復的過程，這個過程對于最終的治療結果有著重要意義。因此，對病人進行術后評價是整個治療方案中不可缺少的環(huán)節(jié)。 一個好的評價指標應該具備完整的概念框架、充實的內容、切實的可行性以及較高的可比性和有效性，目前廣泛采用的是肌肉骨骼腫瘤協(xié)會評分系統(tǒng)(MSTS)和多倫多保肢評分系統(tǒng)(TESS) 。 第1版MSTS形成于1987年，共有7個評估因素(疼痛、活動度、關節(jié)穩(wěn)定度、力量、畸形、一般活動功能和對手術的情感接受度)，每個因素滿分為5分，還根據(jù)一定規(guī)定分為優(yōu)、良、中、差4個檔次。這些因素主要是從治療者的角度來評判的。第2版MSTS是在第1版基礎上于1993年訂立的，增加了從病人角度的評判因素。該版本的功能評估標準是基于分析全身因素(疼痛、功能活動及心理接受程度)以及上肢(手的位置、手部活動及抬舉能力)或下肢(是否需用外部支持、行走能力及步態(tài))的局部因素而建立的。6種局部因素的每一種基于建立好的評分標準，分為0、1、2、3、4、5分等6個級別。0、1、3或5分的確定則基于術后功能重建的程度，而2或4分的確定則基于術后功能重建程度介于已定義分數(shù)之間時檢查者的判斷。MSTS最初是為保肢手術而建立的，但也可應用于截肢手術的功能評定。建立該系統(tǒng)的目的是為了建立一套全球范圍內都適用的術后功能重建評估方法，以便不同重建手術方法相互比較。該系統(tǒng)已被廣泛采用。 TESS是用來調查肢體功能的系統(tǒng)，主要針對日常生活中的自理能力及肢體活動能力。該評分系統(tǒng)共有30個項目，如日常活動能力的受限制情況、自理能力等，病人根據(jù)自己的判斷選擇自認為相關的項目來完成，每個項目的評分分為0、1、2、3、4、5分等6個級別，最后將分數(shù)轉化為百分制，分數(shù)越高說明功能越好。4.展望 肢體惡性腫瘤保肢手術的目的是在腫瘤完整切除的基礎上，盡量減少骨骼、肌肉組織的損傷，以保留接近正常功能的肢體，提高病人的生活質量。隨著新輔助化療、影像學、生物醫(yī)學工程及重建手術技術的進步，保肢手術已成為肢體惡性骨腫瘤病人最主要的外科治療手段。但諸多保肢手術方法本身說明目前還沒有一種長期療效肯定、并發(fā)癥少的十分理想的保肢技術。在兒童保肢手術方面，如何避免保肢后肢體長度的差異，目前還沒有更有效的方法。非侵襲性可延長假體不失為兒童保肢的有效方法，但還缺乏長期臨床驗證。保肢治療療效的提高還需在外科手術技能、假體設計及材料質量、自體和異體骨的生物學特性及保肢術后處理等方面進一步深人研究。

骨骼是惡性腫瘤遠處轉移的第三大好發(fā)部位，僅次于肺和肝，骨轉移瘤的發(fā)病部位依次為脊柱、骨盆、股骨、肱骨等，原發(fā)腫瘤多為癌，常見的是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、腎癌等，部分病例（10～30％）只表現(xiàn)為骨轉移，而查不到原發(fā)腫瘤。骨轉移瘤的主要臨床表現(xiàn)為局部頑固性疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等，嚴重影響患者的生存質量。隨著腫瘤病人的預期壽命明顯延長，晚期腫瘤病人期望在有限的生命里得到更高的生活質量，臨床醫(yī)師也越來越積極的參與骨轉移瘤的研究與治療中來。但是骨轉移瘤病人的評估、外科治療的適應癥、預防性固定或切除重建的合理選擇、外科治療的微創(chuàng)及穩(wěn)定性的早期恢復等是骨科醫(yī)師面臨的重要挑戰(zhàn)，總結骨科治療骨轉移瘤的臨床經驗對于提高其治療效果具有重要意義。一、骨轉移瘤病人的臨床評估 盡管對于原發(fā)骨腫瘤有專門的分期系統(tǒng)，公認的是Enneking外科分期系統(tǒng)，但缺乏公認的針對長骨轉移瘤的分期系統(tǒng)。最近針對脊柱轉移瘤制定了幾種分級（期）方法。Harrington評分系統(tǒng)以椎體破壞和神經損害為內容分為5級，并以此指導外科治療，他建議Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級的病人不需要手術治療，可行化療、激素治療和/或局部放療。Ⅳ級或Ⅴ級的病人需要外科治療。Ⅲ級病變代表了中間過度區(qū)，臨床醫(yī)師需要綜合判斷是保守治療還是手術治療。Tokuhashi預后評分系統(tǒng)，評分越高，表示病人預后越好，0～4分表示預期壽命估計小于3個月，5～8分表示預期壽命在3～6個月之間，9～12分表示預期壽命大于6個月?？偡执笥诘扔?分的病人可行切除手術，而小于等于5分的病人適合非手術治療。Tomita預后與手術評估系統(tǒng)，分數(shù)越低表示脊柱轉移瘤的預后越好。2～3分表示預期壽命估計大于2年；4～5分表示預期壽命估計在1～2年之間；6～7分表示預期壽命估計大約1年；8～10分表示預期壽命估計短于1年。脊椎整塊切除術適合于預后評分為2或3分的病人，分塊徹底切除或刮除適合于預后評分為4或5分的病人，姑息性手術適合于預后評分為6或7分的病人。2005年van der Linden提出了新的評分系統(tǒng)，由KPS身體機能評分、原發(fā)腫瘤和內臟器官受累情況三項組成，共0～6分。2007年Bartels提出了脊柱轉移瘤患者的預后評分系統(tǒng)，有5個變量：性別、原發(fā)腫瘤的部位、原發(fā)腫瘤的治療情況、頸椎轉移瘤和KPS評分，該評分簡單易行，但需要國際多中心驗證其可靠性。這些評分系統(tǒng)都有各自的優(yōu)點與缺點，需要臨床應用中不斷驗證和完善。二、骨轉移瘤的外科治療 骨轉移瘤的治療目標是提高病人的健康狀況，控制局部癥狀和治療基礎病變，多學科綜合治療尤為重要，必須重視病人全身健康狀況的提高，包括營養(yǎng)、康復、心理、造血功能、無機物與電解質平衡及預防并發(fā)癥如褥瘡和深靜脈血栓等，這與骨科治療同樣重要。骨轉移瘤的治療選擇主要取決于病人的預期壽命。（一）四肢長骨轉移瘤的手術治療 四肢長骨骨轉移瘤的手術適應癥還不統(tǒng)一，目前多認為有(1)頑固性骨痛；(2)瀕臨骨折；(3)病理性骨折；(4)有助于護理及其他的輔助治療；(5)預計存活期>3個月。手術分為兩類：一類是不做腫瘤切除，單純行內固定術，多用于已發(fā)生病理骨折，多處轉移，生命器官轉移或耐受力差者，目的在于固定骨折、緩解疼痛、便于護理，手術方式多采用髓內釘加骨水泥內固定術。另一類是患者有條件行廣泛性或邊緣性骨轉移瘤切除術，重建依據(jù)骨缺損部位、范圍及患者情況等選取不同的方法，包括人工關節(jié)置換、異體骨移植、骨水泥填充等。一般長骨的病變優(yōu)先選用髓內釘固定，當關節(jié)面完好，有足夠的關節(jié)活動范圍和足夠螺釘把持的骨量時，鋼板固定可以用于干骺端和骨骺的病變。新的鎖定鋼板技術明顯提高了在病變骨的固定強度，加寬了鋼板固定的范圍。假體重建在骨轉移瘤病人的功能恢復中起了越來越大的作用，模塊式假體、骨干假體、馬鞍形假體等大大提高了骨科醫(yī)師處理骨轉移瘤切除重建的能力。 預防性固定的適應癥仍有爭議，但骨折前的外科干預具有明顯優(yōu)勢，尤其是更短的住院時間和更快的恢復,手術操作容易，風險少，預后好于發(fā)生病理骨折者。Mirels評分系統(tǒng)常用于瀕臨病理骨折的確定，其根據(jù)4個因素：疼痛程度、病損大小、溶骨或成骨特性及解剖部位評分，當評分大于等于9分時一般認為應行預防性內固定。Katzer認為在溶骨性破壞直徑超過2.5cm、皮質破壞超過周徑的50％時需要預防性內固定。van der Linden等對Mirels評估系統(tǒng)的準確性提出了質疑，他們發(fā)現(xiàn)軸向皮質破壞大于30mm和骨皮質破壞周徑大于50％可對骨折作出預測，而Mirels評分系統(tǒng)對預測骨折沒有足夠的特異性，軸向皮質骨破壞可以作為一個簡單和客觀的指標來選擇合適的治療。因此行預防性內固定不能僅憑Mirels評分，同時也要考慮周圍未受累骨的質量、病人的需要、病人的身體健康狀況和預后、輻射治療的反應和病人的功能期望，治療方案的選擇也應呈個體化特征。 手術切除邊界的確定也存在爭議，病灶內的切刮術必定伴隨高復發(fā)率，填充骨水泥添加化療藥物及術后放、化療，僅是輔助治療，對于惡性腫瘤術后復發(fā)的控制作用有限，僅適用于姑息性治療或無條件行局部根治性治療的患者。隨著原發(fā)腫瘤治愈率的提高，對于全身狀況好，存活期較長的乳癌、腎癌患者，經全身骨掃描證實為單發(fā)骨轉移癌病灶，應行邊緣性或廣泛性切除，重建肢體功能，給予患者徹底治療的機會。（二）脊柱轉移瘤的手術治療 國際多中心研究資料顯示手術治療能夠明顯提高脊柱轉移瘤患者的生活質量。Patchell等在2003年美國臨床腫瘤協(xié)會年會上公布他的研究結果，并于2005年發(fā)表，發(fā)現(xiàn)手術加放療組患者的療效明顯好于單純放療組，有更好和持久的行走能力，排便控制能力，更少的激素與止痛藥用量，因差別顯著以至于不得不中斷研究。他的研究結果使人們更傾向于選擇手術配合放療來治療脊柱轉移瘤病人。脊柱轉移瘤手術治療應適應癥可能有：①保守治療無效地難治性疼痛；②保守治療無效的活躍生長的病變；③放療后神經癥狀加重；④脊柱不穩(wěn)定，出現(xiàn)病理骨折、進展性畸形、難治性疼痛或者神經損害；⑤臨床明顯的神經壓迫癥狀，特別是由骨性壓迫引起者；⑥預期壽命長于3個月。 1996年報道的ＷＢＢ系統(tǒng)是專用于脊椎腫瘤的外科分期系統(tǒng)，可用于指導脊柱手術的切除和療效的比較。傳統(tǒng)手術方式有后路椎板切除減壓（或同時行內固定）、前路椎體切除行人工假體或骨水泥假體修復、經前路和后路兩途徑（一期或分期）行病椎切除，當椎體及附件均受累時可行后路或前后路全脊椎整塊切除術等。因手術的徹底性常難以滿意，且多數(shù)患者生存期有限，故骨缺損的修復不同于一般的良性腫瘤，不主張行植骨術，而應以人工假體、骨水泥假體、及堅固的內固定為主，術后立即可以獲得固定作用，無骨愈合之慮，且不影響術后放、化療。雖然獲得堅固的骨融合是防止脊柱不穩(wěn)的最好方法，但植骨融合有許多不利因素。只有在估計患者的生存時間超過6個月時．才考慮作骨融合重建。 經皮椎體成形術可用于治療脊柱轉移癌，對于沒有神經壓迫癥狀、椎體后壁完整的患者可以應用此技術，合并壓縮骨折者可用球囊擴張椎體后凸成形術恢復椎體高度，能得到明顯的疼痛緩解。一組40例病人的研究發(fā)現(xiàn)97％的病人疼痛減輕，6月內75％的存活者疼痛緩解，而并發(fā)癥發(fā)生率為2～3％，發(fā)生脊髓壓迫的幾率為1％,骨水泥的漏出往往是無癥狀的。 骨水泥在骨轉移瘤的治療中越來越多的得到應用，常用的技術有經皮骨水泥成形術、髖臼成形術、骨水泥填充物、椎體成形術及后凸成形術。骨水泥可以即可恢復強度，自身或復合抗癌藥物發(fā)揮抗癌效應，機制：①骨水泥固化腫瘤達到阻斷腫瘤血運的作用；②骨水泥反應時熱效應使椎體內溫度達到70℃ ．可直接致瘤細胞變性甚至壞死；③熱效應致骨內部及周圍神經組織變性甚至壞死，使神經對疼痛的敏感性減低或消失；④ 骨水泥的不可降解性，為破壞的骨質提供結構性支撐作用；⑤單體對瘤體的毒性作用等。 隨著惡性腫瘤綜合治療及腫瘤發(fā)病機制研究的發(fā)展，惡性腫瘤患者的總體生存期明顯延長，以往被認為是疾病終末期的遠處骨轉移的治療得到了越來越多的關注。美國腫瘤年會(ASCO)對骨轉移瘤治療的目標是：減輕疼痛，預防、減少或推遲骨相關事件的發(fā)生。中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作專業(yè)委員會(CSCO)在2005年為了指導和規(guī)范臨床骨轉移瘤的治療制定了《實體瘤(乳腺癌、肺癌)骨轉移臨床診療專家共識》，并每年更新，在2007版的共識中提出骨轉移綜合治療的主要目標:①緩解疼痛,恢復功能,改善生活質量；②預防和治療骨相關事件；③控制腫瘤進展,延長生存期。2008版的共識也在制定之中。總體看來惡性腫瘤的遠處骨轉移得到了越來越積極的對待，骨科治療在這類病人的綜合治療中占居了越來越重要的地位，骨科醫(yī)師需要積極參與治療并不斷總結臨床經驗，促進惡性腫瘤骨轉移病人生活質量的維持和提高。