結(jié)直腸肛門外科

自1982年Heald提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision,TME）的理念[1]以及1991年Jacobs報道世界首例腹腔鏡結(jié)腸癌切除手術(shù)以來[2]，腹腔鏡直腸癌TME手術(shù)已經(jīng)在世界范圍內(nèi)普及。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，在保證手術(shù)根治效果的基礎(chǔ)上，腹腔鏡在結(jié)直腸手術(shù)降低了患者創(chuàng)傷，提高了手術(shù)的精細(xì)操作，手術(shù)者能夠在腹腔鏡下清楚地進(jìn)行膜解剖、血管結(jié)扎、神經(jīng)保護(hù)，并能夠清楚地暴露盆腔盆底，做到低位保肛。但對于肥胖、骨盆狹窄的這一部分男性病人，由于空間狹小、腸系膜肥厚，使得腹腔鏡下進(jìn)行盆腔操作依舊十分困難，并且容易造成環(huán)周切緣陽性。經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision,TaTME)的出現(xiàn)，解決了這一類病人手術(shù)操作困難的問題，保證了環(huán)周切緣的陰性，并且實現(xiàn)超低位保肛。本文就近年來TaTME進(jìn)展作一綜述。1、TaTME的發(fā)展過程最早在1984年，Dr Mark發(fā)明了一項技術(shù)：經(jīng)肛門直腸內(nèi)拖出術(shù)（transanal transabdominal operation，TATA）[3]，這一技術(shù)的出現(xiàn)使得手術(shù)者能夠在直視下切斷腫瘤下緣，保證了環(huán)周切緣陰性率，但是這一技術(shù)的局限性在于病人的腫瘤分期不能太晚，且直腸系膜不能夠過于肥厚，腫瘤太晚期腫瘤過大或直腸系膜肥厚都將導(dǎo)致腸管無法拖出。另一方面，Kalloo AN于2004年報道了一例成功經(jīng)胃行肝組織活檢術(shù)的病例[4]，使得經(jīng)自然孔道內(nèi)鏡外科技術(shù)（Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery,NOTES）正式進(jìn)入人們的視線，而由于該項技術(shù)需要破壞正常器官進(jìn)行手術(shù)，并存在操作困難及并發(fā)癥多的問題，使得NOTES技術(shù)并沒有受到大多數(shù)外科醫(yī)生的推崇。2007年開始，經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微技術(shù)（transanal endoscopic microsurgery，TEM）開始萌芽，2010年由Sylla等人成功完成了世界上第一例腹腔鏡輔助下的經(jīng)肛門內(nèi)鏡下直腸癌根治術(shù)[5]。TEM平臺因鏡筒較長較固定，操作角度小不靈活等缺點(diǎn)，很快被另一項技術(shù)取代：經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）平臺。同樣在2010年，Atallah等人將單孔腹腔鏡裝置應(yīng)用于經(jīng)肛門手術(shù)當(dāng)中，創(chuàng)造了TAMIS平臺[6]?；谝陨霞夹g(shù)的發(fā)展并不斷糅合，催生出了經(jīng)肛門全直腸系膜切除（taTME）。該手術(shù)于2013年由中國廣東的張浩醫(yī)生首先報道了第一例完全經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)[7]，引起了國內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)生的重視，近年來不斷有各國的成功病例發(fā)表。2、TaTME的相關(guān)問題思考2.1病人選擇腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，有著許多優(yōu)點(diǎn)：操作空間大，操作視野清晰；腹部傷口小，降低刀口相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)中避免用手直接接觸腸管，避免器械牽拉腸壁，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，減少術(shù)后腸粘連發(fā)生；全身炎癥反應(yīng)低，術(shù)后并發(fā)癥少等[8]，并且能夠?qū)崿F(xiàn)低位直腸癌的低位保肛。但是對于一些肥胖，并且骨盆狹小的低位直腸癌病人來說，腹腔鏡手術(shù)仍舊十分困難，容易造成直腸系膜切除不完整，環(huán)周切緣的陽性。這一類病人手術(shù)常導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生[9]，或轉(zhuǎn)而行腹會陰聯(lián)合切除。術(shù)前新輔助治療雖然能夠使腫瘤降期，一定程度上提高保肛率[10]，然而美國在2010年統(tǒng)計的直腸癌手術(shù)患者中，行腹會陰聯(lián)合切除的比率仍高達(dá)50%[11]，這與美國人肥胖人群較多也許有一定的關(guān)系。而TaTME手術(shù)從肛門入路進(jìn)行直腸前切除的做法，能直視下切斷直腸腫瘤下緣，并由下往上游離直腸系膜，恰好克服了腹腔鏡下操作困難問題，提高了病人低位保肛的概率，并保證了環(huán)周切緣的陰性。2.2手術(shù)操作基本過程完全經(jīng)肛門的TaTME手術(shù)前的準(zhǔn)備需要評估患者的全身及局部情況，全結(jié)腸鏡和盆腔磁共振是必不可少的，必要時還可以行超聲內(nèi)鏡，來判斷腫瘤周圍浸潤的情況[12－14]。術(shù)前準(zhǔn)備不同于腹腔鏡手術(shù)的一點(diǎn)，建議術(shù)前灌腸應(yīng)用抗菌劑及抗腫瘤藥物聯(lián)合灌腸[13]。因為手術(shù)經(jīng)直腸腔內(nèi)進(jìn)入盆腔存在盆腔感染的風(fēng)險，而且腸腔內(nèi)脫落的腫瘤細(xì)胞有可能引起種植轉(zhuǎn)移[7]。手術(shù)可通過TEM平臺操作，也可通過TAMIS平臺操作（常用的有GelPOINT及SILSport裝置[12]）。建立好裝置后氣體壓力一般設(shè)置為10mmHg左右，直腸腔內(nèi)距離腫瘤下緣至少應(yīng)2cm行荷包縫合，于荷包皺褶外緣全層切開直腸，進(jìn)入骶前間隙[15]。接下來按照TME手術(shù)的原則，游離直腸周圍間隙的順序和腹腔鏡手術(shù)一樣，先打開骶前疏松結(jié)締組織，游離直腸側(cè)韌帶，分離直腸前壁，打開腹膜返折進(jìn)入腹腔。然后經(jīng)肛門逆行結(jié)扎腸系膜下動靜脈，并游離乙狀結(jié)腸。最后將直腸從肛門拖出，直視下切除標(biāo)本，行直腸乙狀結(jié)腸吻合，吻合方式可選擇傳統(tǒng)手工縫合，也可使用吻合器進(jìn)行端－端吻合或端－側(cè)吻合[16]。2.3優(yōu)勢及存在問題2.3.1優(yōu)勢目前關(guān)于TaTME與腹腔鏡TME手術(shù)術(shù)后病理、并發(fā)癥、病人長期生存等的比較，缺少一個多中心的隨機(jī)對照研究[17]。但目前已有不少臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析顯示，TaTME手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡TME手術(shù)相比較，并沒有增加術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥[18]，切除標(biāo)本的質(zhì)量也沒有統(tǒng)計學(xué)差異[18－20]，用于直腸癌切除安全可行。不同的是TaTME手術(shù)切除的腫瘤遠(yuǎn)端切緣比腹腔鏡TME手術(shù)長[21]。我們在做腹腔鏡TME手術(shù)的時候游離至腫瘤下端至少3－4cm，再上腹腔鏡切割閉合器切斷腸管，這樣一來腫瘤的遠(yuǎn)端切緣才能保證在2－3cm以上。同樣是腫瘤下緣距肛門4－5cm的病人，在肥胖、骨盆狹窄的病人身上要用腹腔鏡切割閉合器進(jìn)入盆腔斷離腸管，同時還要保證遠(yuǎn)端切緣的陰性，是相當(dāng)困難的，這樣的病人可能只能改做腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。TaTME手術(shù)恰好彌補(bǔ)了一缺陷，從直腸腔內(nèi)直視下切斷直腸下端，保證遠(yuǎn)端切緣的陰性，實現(xiàn)肥胖、骨盆狹窄病人的低位保肛。在直腸癌的手術(shù)過程中，盆腔神經(jīng)的保護(hù)很重要，這關(guān)系到術(shù)后病人的排尿功能、性功能保留，影響患者的生活質(zhì)量。特別是對于那些術(shù)前新輔助放療的病人，由于解剖平面的不清晰，導(dǎo)致神經(jīng)損傷的風(fēng)險較常規(guī)病人要高。另外對于男性病人而言，在解剖直腸前壁的時候容易損傷前列腺后方的Denonvilliers`筋膜，從而損傷泌尿生殖系統(tǒng)的血管神經(jīng)束[12]。而這種情況下，采用經(jīng)肛門途徑的手術(shù)入路，腔鏡下對直腸周圍盆腔的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行放大，手術(shù)者通解對盆腔神經(jīng)進(jìn)行精細(xì)辨認(rèn)[22]，能更好的保護(hù)盆腔神經(jīng)。2.3.2存在的問題TaTME手術(shù)的開展最初有人擔(dān)心這個手術(shù)是否不符合腫瘤學(xué)原則，但是多項臨床數(shù)據(jù)均顯示經(jīng)由TaTME切除的標(biāo)本與經(jīng)腹腔鏡切除的標(biāo)本，包括環(huán)周切緣、TME質(zhì)量、切除的淋巴結(jié)數(shù)，并沒有統(tǒng)計學(xué)差異[18－20]，由此也消除了這一項顧慮[23]。另外經(jīng)由肛門游離腸系膜下動脈及乙狀結(jié)腸比較困難，相當(dāng)于單孔腹腔鏡下操作，與單孔腹腔鏡存在有同樣的局限性。并且由于從肛門進(jìn)入腹腔距離有限，如果遇到特殊情況需要游離脾曲時，TaTME無法做到這一點(diǎn)，這時候可能需要借助腹腔鏡進(jìn)行游離。這就是腹腔鏡輔助的TaTME手術(shù)，基于完全經(jīng)肛門操作手術(shù)存在一定難度，需要較長的學(xué)習(xí)曲線，開展起來比較困難，腹腔鏡輔助下的TaTME手術(shù)相比之下更方便易學(xué)，更容易被接受普及。手術(shù)時可分為腹腔鏡組和肛門組[13]，同時開展手術(shù)，不但上、下配合能夠更加方便地完成手術(shù)，也可以縮短手術(shù)時間。更有文獻(xiàn)報道認(rèn)為腹腔鏡聯(lián)合TaTME手術(shù)能夠更加完整地游離直腸系膜[24,25]，更好地遵循TME手術(shù)原則。3、TaTME的前景目前已經(jīng)有不少關(guān)于TaTME手術(shù)的小樣本對照研究發(fā)表，其中大部分將TaTME與腹腔鏡TME進(jìn)行分組研究，一方面比較兩種手術(shù)切除標(biāo)本的相關(guān)參數(shù)，得以了解兩種手術(shù)對腫瘤根治性切除的程度，另一方面分析比較兩種手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥情況。比較的結(jié)果都比較相似，即TaTME在腫瘤的根治上與腹腔鏡手術(shù)可以做到一樣的效果，并且不會增加吻合口瘺、感染等術(shù)后并發(fā)癥。這一點(diǎn)證明了TaTME用于直腸癌的根治是安全有效的。但目前對于TaTME手術(shù)后病人的長期生存率，無進(jìn)展生存期等，還期待多中心的隨機(jī)對照研究給我們答案。在未來直腸癌TME手術(shù)中，TaTME應(yīng)該能夠占有一席之地。腹腔鏡聯(lián)合的TaTME因為降低了手術(shù)的難度，可能相對于完全經(jīng)肛門TaTME更容易被外科醫(yī)生接受和學(xué)習(xí)。1．Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.Themesorectuminrectalcancersurgery--thecluetopelvicrecurrence?Br J Surg.1982;69(10):613-6.2．JacobsM,VerdejaJC,GoldsteinHS.Minimally invasive colon resection(laparoscopic colectomy).Surg Laparosc Endosc.1991;1(3):144-50.3.Marks JH,Salem JF.FromTATAtoNOTES,howtaTMEfitsinto theevolutionarysurgicaltree.Tech Coloproctol.2016 Aug;20(8):513-5.4.Kalloo AN,Singh VK,Jagannath SB,Niiyama H,Hill SL,Vaughn CA,Magee CA,Kantsevoy SV.Flexibletransgastricperitoneoscopy:anovelapproachtodiagnosticandtherapeuticinterventionsin theperitonealcavity.Gastrointest Endosc.2004;60(1):114-7.5 Sylla P,Rattner DW,Delgado S,Lacy AM.NOTEStransanalrectal cancerresectionusingtransanal endoscopic microsurgeryandlaparoscopicassistance.Surg Endosc.2010;24(5):1205-10.6.Atallah S,Albert M,Larach S.Transanalminimallyinvasivesurgery:agiantleapforward.Surg Endosc.2010;24(9):2200-5.7.Zhang H,Zhang YS,Jin XW,Li MZ,Fan JS,Yang ZH.Transanalsingle-portlaparoscopictotalmesorectalexcisionin thetreatmentofrectal cancer.Tech Coloproctol.2013;17(1):117-23.8.林明.腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)現(xiàn)狀及展望.腹腔鏡外科雜志.2016,21(11):878-880.9van der Pas MH,Haglind E,Cuesta MA,Fürst A,Lacy AM,Hop WC,Bonjer HJ.Laparoscopicversusopensurgeryforrectal cancer(COLORII):short-term outcomes of a randomised,phase 3 trial.Lancet Oncol.2013;14(3):210-8.10.Sebag-Montefiore D,Stephens RJ,Steele R,et al.Preoperative radiotherapy versus selective postoperative chemoradiotherapy in patients with rectal cancer(MRC CR07 and NCICCTG C016):a multicenter,randomized trial.Lancet.2009;373(9666):811-20.11.Ricciardi R,Roberts PL,Read TE,Marcello PW,Schoetz DJ,Baxter NN.Variability in reconstructive procedures following rectal cancer surgery in the United States.Dis Colon Rectum.2010;53(6):874-80.12 Chouillard E,Regnier A,Vitte RL,et al.Transanal NOTES total mesorectal excision(TME)in patients with rectal cancer:Is anatomy better preserved?Tech Coloproctol.2016;20(8):537-44.13Atallah S,Albert M,Monson JR.Critical concepts and important anatomic landmarks encountered during transanal total mesorectal excision(taTME):toward the mastery of a new operation for rectal cancer surgery.Tech Coloproctol.2016;20(7):483-94.14 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.15 Trépanier JS,Fernandez-Hevia M,Lacy AM.Transanal total mesorectal excision:surgical technique description and outcomes.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):234-40.16Penna M,Knol JJ,Tuynman JB,et al.Four anastomotic techniques following transanal total mesorectal excision(TaTME).Tech Coloproctol.2016;20(3):185-91.17.Ma B,Gao P,Song Y,et al.Transanal total mesorectal excision(taTME)for rectal cancer:a systematic review and meta-analysis of oncological and perioperative outcomes compared with laparoscopic total mesorectal excision.BMCCancer.2016;16:380.18 Rasulov AO,Mamedli ZZ,Gordeyev SS,et al.Short-term outcomes after transanal and laparoscopic total mesorectal excision for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(4):227-34.19Araujo SE,Perez RO,Seid VE,et al.Laparo-endoscopic Transanal Total Mesorectal Excision(TATME):evidence of a novel technique.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016 Oct;25(5):278-87.20Marks JH,Montenegro GA,Salem JF,et al.Transanal TATA/TME:a case-matched study of taTME versus laparoscopic TME surgery for rectal cancer.Tech Coloproctol.2016;20(7):467-73.21Chen CC,Lai YL,Jiang JK,et al.Transanal Total Mesorectal Excision Versus Laparoscopic Surgery for Rectal Cancer Receiving Neoadjuvant Chemoradiation:A Matched Case–Control StudyAnn Surg Oncol.2016;23(4):1169-76.22Kneist W,Hanke L,Kauff DW,Lang H.Surgeons’assessment of internal anal sphincter nerve supply during TaTME–inbetween expectations and reality.Minim Invasive Ther Allied Technol.2016;25(5):241-6.23 Buchs NC,Wynn G,Austin R,et al.A two-centre experience of transanal total mesorectal excision.Colorectal Dis.2016 Dec;18(12):1154-1161.24Muratore A,Mellano A,Marsanic P,De Simone M.Transanal total mesorectal excision(taTME)for cancer located in the lower rectum:Short-and mid-term results.Eur J Surg Oncol.2015;41(4):478-83.25 Arroyave MC,DeLacy FB,Lacy AM.Transanaltotalmesorectalexcision(TaTME)for rectal cancer:Step by stepdescriptionof thesurgicaltechniquefor a two-teams approach.Eur J Surg Oncol.2017;43(2):502-505.

直腸癌診斷與治療隨著生活質(zhì)量的提高，直腸癌的發(fā)病率逐年增加，有報道大腸癌（結(jié)腸癌+直腸癌）的發(fā)病率位列第三位（前兩位是肺癌及胃癌），到2015年大腸癌的發(fā)病率可能超過肺癌及胃癌的發(fā)病率，位列第一。因此關(guān)于直腸癌的診斷及治療的研究是非常重要的課題。發(fā)病原因直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳因素等有關(guān)。直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認(rèn)的是動物脂肪和蛋白質(zhì)攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。直腸癌臨床癥狀一、早期直腸癌大多數(shù)無癥狀二、進(jìn)展期癌（中晚期）的患者出現(xiàn)腹痛、大便帶血、大便變細(xì)及腹瀉等癥狀。1. 直腸癌生長到一定程度時可以出現(xiàn)便血癥狀。少量出血是肉眼不易發(fā)現(xiàn)，但用顯微鏡檢查糞便時可以發(fā)現(xiàn)大量紅細(xì)胞，所謂的大便潛血試驗陽性。出血量多時可以出現(xiàn)大便帶血，血色鮮紅或暗紅。當(dāng)癌腫表面破潰、形成潰瘍，腫瘤組織壞死感染，可出現(xiàn)膿血、粘液血便。2. 患者可有不同程度的便不盡感、肛門下墜感，有時出現(xiàn)腹瀉。3. 當(dāng)直腸腫瘤導(dǎo)致腸腔狹窄時可出現(xiàn)不同程度的腸梗阻癥狀（腹痛、腹脹、排便困難），排便前腹痛、腸鳴，排便后癥狀減輕。大便可變細(xì)、帶溝槽。4. 腫瘤侵犯膀胱、尿道時可出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，排尿困難等；腫瘤侵犯陰道時可出現(xiàn)直腸陰道瘺，陰道流出糞液；腫瘤侵犯骶骨及神經(jīng)時可出現(xiàn)骶尾部及會陰部劇烈疼痛；腫瘤侵犯壓迫輸尿管時可出現(xiàn)腰部脹痛；腫瘤還可壓迫髂外血管出現(xiàn)下肢水腫。上述癥狀均提示腫瘤屬較晚期。5. 腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）時，相應(yīng)臟器可出現(xiàn)癥狀。如轉(zhuǎn)移至肺時可出現(xiàn)干咳、胸痛等。6. 患者可出現(xiàn)不同程度的乏力、體重下降等癥狀。對有上述癥狀的患者（腹痛、大便帶血、大便變細(xì)及腹瀉等癥狀）建議到正規(guī)醫(yī)院肛腸門診就診，不要將上述癥狀歸結(jié)為痔瘡，行直腸指診可以發(fā)現(xiàn)約70%的直腸癌。很多患者因為將直腸癌當(dāng)成痔瘡而延誤了治療。直腸癌手術(shù)前檢查1. 大便常規(guī)+潛血：可作為簡單的篩查指標(biāo)，如果潛血陽性需高度重視需進(jìn)一步檢查了解消化道（胃、小腸、大腸及直腸）情況。2. 腫瘤標(biāo)志物檢查：針對大腸癌的標(biāo)志物主要有兩個：CEA 及CA-199，術(shù)前這兩個標(biāo)志物升高應(yīng)注意有無肝臟、肺的轉(zhuǎn)移，CEA手術(shù)前的陽性率約為30%，術(shù)后復(fù)發(fā)時陽性率約為70%。3. 對直腸指診沒有問題的患者也不能放松警惕，可行結(jié)腸鏡進(jìn)一步檢查以了解指診不能觸及的直腸及大腸的情況。如不愿意行結(jié)腸鏡檢查可行鋇灌腸檢查（注意行結(jié)腸鏡或鋇灌腸檢查前一定要排除有無腸梗阻，如有腸梗阻則禁止服用瀉藥準(zhǔn)備腸道）。4. 胸透或胸片：排除有無肺部轉(zhuǎn)移5 .肝臟超聲檢查或腹部CT檢查：排除有無肝臟轉(zhuǎn)移6..盆腔CT或磁共振（MRI）檢查了解腫瘤浸潤情況及有無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7. 肛門控便功能檢測：行內(nèi)括約肌切除手術(shù)前需行此檢查了解肛門控便功能直腸癌的鑒別診斷1. 與痔的鑒別診斷：痔為常見的肛腸良性疾病，其臨床表現(xiàn)為肛門岀血，血色鮮紅，一般量不多，為手紙染血、便后滴血、糞池染血等，大便本身不帶血，或僅有少許血跡。岀血一般為間歇性，多為大便干結(jié)時或進(jìn)食辛辣刺激食物后出現(xiàn)。不伴腹痛、腹脹。無大便變細(xì)或大便性狀改變（如大便帶溝槽）。直腸指診無明顯腫塊，指套一般不染血。反之，直腸癌為大便帶血，血色鮮紅或暗紅，一般為每次大便均帶血。直腸癌導(dǎo)致腸梗阻時可有腹痛、腹脹等。大便可變形。直腸指診多數(shù)情況下可觸及腫塊，指套多染血。2. 與直腸息肉的鑒別診斷：直腸息肉也可出現(xiàn)大便帶血，但一般不會引起腹痛、腹脹等。一般不會引起全身癥狀（如乏力、體重下降）。直腸指診可觸及質(zhì)軟腫塊，指套可染血。而直腸癌可引起腸梗阻癥狀，可引起乏力、體重下降等全身癥狀。直腸指診可觸及質(zhì)硬腫塊，指套可染血。3. 與肛裂的鑒別診斷：肛裂為肛門岀血，血色鮮紅，一般量不多。其特點(diǎn)是伴排便時及排便后肛門劇痛。肛門視診可見肛門皮膚裂口，有時可見前哨痔。指診有時可觸及肥大肛乳頭，一般指套無染血。直腸癌的分期0期：癌局限于粘膜層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移I期：腫瘤局限于固有肌層以內(nèi)，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移II期：腫瘤浸潤超過固有肌層，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移III期：淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移IV期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（肝臟、肺等）或腹膜轉(zhuǎn)移治療方案1. 對0期直腸癌；腫瘤小于2厘米、輕度浸潤的粘膜下癌：可采用內(nèi)窺鏡下粘膜切除（endoscopic mucosal resection, EMR）或經(jīng)肛門腫瘤切除（transanal endoscopic microsurgery, TEM），術(shù)后注意定期復(fù)查、隨訪。2. 對腫瘤大于2厘米的0期直腸癌、深部浸潤的粘膜下癌、II 期及III期癌采用腸管切除+淋巴結(jié)清掃手術(shù)（D2或D3）3. 對于IV期的直腸癌（伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況的直腸癌）（1）如直腸癌及轉(zhuǎn)移癌均能切除則采用手術(shù)切除之（2）對于轉(zhuǎn)移癌及原發(fā)灶均不能切除的直腸癌，采用手術(shù)以外的處理措施（化療、放療等）（3）對于轉(zhuǎn)移灶能切除而原發(fā)灶不能切除的直腸癌，采用手術(shù)以外的處理措施（化療、放療等）(4) 對于轉(zhuǎn)移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的直腸癌，可以考慮手術(shù)切除原發(fā)灶，對轉(zhuǎn)移灶采用手術(shù)以外的處理措施；對于無大出血、高度貧血、狹窄及穿孔等的直腸癌（轉(zhuǎn)移灶不能切除而原發(fā)灶可以切除的）也可以采用手術(shù)以外的處理措施II期及III期直腸癌手術(shù)方式1. 經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon手術(shù)）2.經(jīng)腹直腸癌切除、遠(yuǎn)端關(guān)閉、近端造瘺術(shù)（Hartmann手術(shù)）3.內(nèi)括約肌切除術(shù)（Intersphincteric resection, ISR）4.腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles’手術(shù)）保留肛門手術(shù)方式1. 經(jīng)肛門手術(shù)：適合于距肛緣5厘米以內(nèi)早期直腸癌2. 經(jīng)后路途徑手術(shù)：適合肛緣6-9厘米早期直腸癌3. 經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)：適合腫瘤下緣距肛緣距離大于7厘米（理論上此術(shù)式要求腫瘤下距肛緣最少要大于5厘米（早期癌），對進(jìn)展期癌最少距離要求大于6厘米）4. 經(jīng)肛門內(nèi)外括約肌間直腸癌切除、結(jié)腸肛管吻合術(shù)：適合腫瘤下緣距肛緣2.5~5厘米的高、中分化直腸癌，此術(shù)式為保留肛門手術(shù)的極限術(shù)式，可使保肛率提高至80%。5. 經(jīng)腹骶直腸癌根治術(shù)：適合腫瘤下緣距肛緣有一定距離（6~8厘米），但單純經(jīng)腹手術(shù)有困難（不能保證下切線安全的情況下）的原發(fā)直腸癌注意：是否能保留肛門與諸多因素有關(guān)，如患者性別、年齡、胖瘦、腫瘤的情況等，腫瘤下緣距肛門的距離只是諸多因素中的一個相對重要因素，不能為了保留肛門而犧牲手術(shù)的根治性?；?療1. 直腸癌術(shù)后輔助化療（1）II期直腸癌是否需要化療尚存在爭論，但比較公認(rèn)的是如果有以下預(yù)后危險因子之一應(yīng)該行化療 II期直腸癌預(yù)后危險因子 病理學(xué)方面腫瘤浸潤腸壁深度 T4淋巴結(jié)檢索個數(shù) 少于12個組織學(xué)類型 低分化腺癌，未分化癌脈管侵襲 淋巴管侵襲，血管侵襲切線陽性；切線距腫瘤距離小于2mm，或切線情況不明 臨床所見 腫瘤導(dǎo)致腸梗阻腫瘤部位穿孔 分子生物學(xué)方面的因子：日本采用MSI 及18q LOH兩個腫瘤標(biāo)志物來幫助判斷II期直腸癌是否需藥化療。國內(nèi)尚無規(guī)定。 （2） 對于III期直腸癌原則上只要條件允許應(yīng)該行化療（3）對于IV期的直腸癌（伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等情況的直腸癌）祥見前述治療方案中放射治療放射治療有利有弊，具體參見其他文獻(xiàn)(羅成華 主編 結(jié)直腸腫瘤)。1. 可完全切除的直腸癌（1） 首先行手術(shù)，如為T3及（或）N1-2，行放療在內(nèi)的輔助綜合治療。（2） 術(shù)前新輔助治療（放療或放化療），然后手術(shù)。對于超聲診斷T3或臨床T4患者，術(shù)后加輔助綜合治療。（3） 單純腔內(nèi)放療，主要針對個別早期局限性腫瘤。（4） 局部手術(shù)切除聯(lián)合放療，主要為增加保留肛門幾率，可用于相對早期的腫瘤。2. 不可完全切除或復(fù)方的直腸癌3． 患者拒絕手術(shù)或身體條件不允許外科手術(shù)注：隨著全直腸系膜切除（total mesorectal excision, TME）技術(shù)的應(yīng)用，關(guān)于可完全切除的直腸癌是否行術(shù)后放療還存在爭論。術(shù)前術(shù)后化學(xué)放射線療法的優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn) 術(shù)前放化療的優(yōu)點(diǎn)：放化療后原發(fā)灶縮小，使保留肛門手術(shù)的機(jī)會增加；可了解化療方案的效果；提高腫瘤細(xì)胞對放療的敏感性（腫瘤的滋養(yǎng)血管未被手術(shù)破壞，細(xì)胞氧和好）等。術(shù)前放化療的缺點(diǎn)：使等待手術(shù)的時間延長；由于術(shù)前可能存在其他臟器的微小轉(zhuǎn)移、放化療可導(dǎo)致機(jī)體的免疫力低下，從而可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)移灶的增大；可能增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率；有過度診療的可能性等。術(shù)后放化療的優(yōu)點(diǎn)：依據(jù)術(shù)中探查及術(shù)后病理診斷結(jié)果可實施比較精確的個體化的放化療。術(shù)后放化療的缺點(diǎn)：術(shù)中操作可能使小腸粘連于盆腔從而使之在放療的過程中被放射線損傷。直腸癌肝轉(zhuǎn)移肝切除的手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證肝切除的適應(yīng)癥：患者能耐受手術(shù)；原發(fā)灶可根治切除；肝臟轉(zhuǎn)移灶可全部切除；無肝臟外的轉(zhuǎn)移（如肺轉(zhuǎn)移）；殘存肝功能良好、足夠代償失去的肝臟功能。肝切除的絕對禁忌癥：腫瘤不能完切除；肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；肝外轉(zhuǎn)移（局部復(fù)發(fā)、直接浸潤至周圍組織、單發(fā)肺轉(zhuǎn)移情況除外）需慎重實施肝轉(zhuǎn)移切除情況：1.技術(shù)原因：轉(zhuǎn)移灶全部位于肝靜脈附近；轉(zhuǎn)移灶位于門靜脈左右支附近。2. 腫瘤學(xué)方面因素（2個以上因素）：超過5個以上轉(zhuǎn)移灶；轉(zhuǎn)移灶大小超過5厘米；同時性肺轉(zhuǎn)移；原發(fā)灶淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性；腫瘤標(biāo)志物數(shù)值高。直腸癌肺轉(zhuǎn)移肺切除適應(yīng)證：患者能耐受手術(shù)；原發(fā)灶可根治切除；肺轉(zhuǎn)移灶可全部切除；無肺外的轉(zhuǎn)移（如肝轉(zhuǎn)移）；殘存肺功能良好、足夠代償失去的肺功能。直腸癌局部復(fù)發(fā)手術(shù)禁忌癥絕對禁忌癥：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶不能切除；第2骶骨及其近側(cè)骶骨為腫瘤浸潤；腹腔內(nèi)病變不能切除。相對禁忌癥：髂外血管被浸潤；下肢放射性疼痛；腫瘤導(dǎo)致的下肢淋巴水腫；側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；第一次手術(shù)已實施側(cè)方淋巴結(jié)清掃的；高齡患者（>75歲）；合并較重的循環(huán)系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病預(yù)后直腸癌總的5年生存率約65.2%，各期的5年生存率如下0期： 93.2%I期：91.4%II期：76.4%III期：58%IV期：14.6%參考文獻(xiàn)1. 羅成華主編。結(jié)直腸腫瘤?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社。2005年3月第1版第1次印刷。2. 大腸癌診斷治療圖譜。消化器外科。2010；33（2）：159-242.3. 直腸癌的治療。消化器外科。2007；30（9）:1303-1388.4. 直腸癌手術(shù)全部。消化器外科。2009；32（7）：1147-1126.5．畢冬松等。盆腔自主神經(jīng)的解剖學(xué)研究及直腸癌手術(shù)保留神經(jīng)的體會，中華普通外科雜志；2003。 6．畢冬松等。支配左半結(jié)腸副交感神經(jīng)腸壁外支的解剖學(xué)研究及在直腸癌手術(shù)中的應(yīng)用，中華普通外科雜志；2006。7．畢冬松等。經(jīng)骶骨旁雙切口后路途徑行直腸病變切除15例體會，中華普通外科雜 志；2007。8.畢冬松等。內(nèi)括約肌切除術(shù)治療22例低位直腸癌的近期效果，中華普通外科雜志；2009.9.BI DS., et al. The parasympathetic suply to the distal colon- one marker forprecisely locating the posterior dissection plane in the operation of TME. Journal of Surgical Oncology,2010;101:524-526.10.寧良樹，畢冬松等。改良的會陰操作法在經(jīng)腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用。中華普通外科雜志；2011

高危對象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對象，經(jīng)兩周對癥治療癥狀沒有緩解者，應(yīng)及時作肛門直腸指檢、大便隱血試驗（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無癥狀高危對象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗陽性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長篩查間隔，但不應(yīng)超過3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時，建議行基因突變檢測，陽性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測陰性，則按照40歲以上個體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無癥狀篩檢對象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動可有效減少腫瘤發(fā)生，堅持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥可能對預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險，具體使用須咨詢醫(yī)生；4.戒煙，避免其對消化道的長期毒性和炎性刺激。