神經(jīng)內(nèi)科

2020年新冠病毒施虐中華大地，醫(yī)護(hù)人員付出太多的代價(jià)，甚至生命。隨著對(duì)新冠病毒的治療，新冠病毒神秘的面紗逐漸被揭開(kāi)。一般新冠病毒攻擊肺部，造成肺炎表現(xiàn)，干咳，高熱，呼吸困難。但有部分病人可以表現(xiàn)其他臟器的損害，這病毒實(shí)在太狡猾了，有人表現(xiàn)為心肌炎，腸炎的表現(xiàn)，比如心悸心慌，腹瀉。但這還不是新冠病毒最恐怖的，它還可以攻擊保護(hù)最嚴(yán)密的大腦。 最近北京首次證實(shí)了新冠病毒攻擊中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病例，發(fā)現(xiàn)患者腦脊液監(jiān)測(cè)出來(lái)了新冠病毒。消息一出，立刻引起廣泛關(guān)注。很多民眾內(nèi)心甚為擔(dān)憂，但更為困惑，武漢協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任胡主任表示，有些新冠患者首發(fā)癥狀就是神經(jīng)系統(tǒng)，如頭痛，面癱，幻覺(jué)等。但目前對(duì)新冠病毒如何突破血腦屏障侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，仍是不解之謎。

王阿姨，今年65歲，長(zhǎng)期高血壓，糖尿病，王阿姨很注重血壓，血糖的控制，就怕哪天得個(gè)腦卒中或心肌梗死，因此降壓藥和降糖藥從不拉下。王阿姨也很注重體檢，每年的體檢頸動(dòng)脈有少許斑塊，慶幸的是不嚴(yán)重，動(dòng)脈官腔沒(méi)有狹窄。心臟彩超和心電圖都沒(méi)有提示明顯問(wèn)題。 可不幸的事還是發(fā)生了，一個(gè)周末刷牙的時(shí)候，王阿姨突發(fā)倒地，嘴巴歪斜，不能言語(yǔ)，家屬趕緊叫120送至醫(yī)院，頭顱CT檢查考慮急性腦梗死，幸運(yùn)的是因及時(shí)送至醫(yī)院，通過(guò)靜脈溶栓，王阿姨漸漸恢復(fù)健康。 主管醫(yī)生雖然也覺(jué)得困惑，為什么王阿姨平時(shí)控制好血壓和血糖，還是罹患中風(fēng)，但入院后的檢查也沒(méi)有查到其它導(dǎo)致缺血性腦卒中的原因，頸動(dòng)脈斑塊確實(shí)存在，也就沒(méi)過(guò)度追究。出院時(shí)按動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，給予阿司匹林作為預(yù)防腦梗死的基本用藥。 王阿姨出院后一邊積極康復(fù)訓(xùn)練，口服藥物更是用心，阿司匹林作為主要用藥更是不敢怠慢，一片也不落下，生怕再次中風(fēng)。可是越是擔(dān)心，就越是發(fā)生，這不，再一個(gè)黑色的周末早晨，家屬發(fā)現(xiàn)王阿姨意識(shí)不清，右手右腳不能動(dòng)彈，家屬急送醫(yī)院后，還是錯(cuò)過(guò)溶栓時(shí)間，最后造成了大面積腦梗死。最后轉(zhuǎn)送我們醫(yī)院。通過(guò)頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)，梗死灶不但發(fā)生在左半球，小腦半球也有些點(diǎn)狀的腦梗死，這點(diǎn)說(shuō)明王阿姨的血栓不是來(lái)自動(dòng)脈，很有可能來(lái)自心臟，但是王阿姨的動(dòng)態(tài)心電圖和心臟彩超都沒(méi)有什么問(wèn)題。我們給王阿姨完善了頭頸CT血管檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈狹窄，這就更增加了心源性腦梗死可能，但是現(xiàn)有檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)心臟有任何問(wèn)題。這是有一種可能躍然紙上，那就是陣發(fā)性房顫，這個(gè)病平時(shí)心電圖有可能完全正常，要追查元兇，就是不停反復(fù)做動(dòng)態(tài)心電圖。于是再次復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，結(jié)果出來(lái)了證實(shí)了我們的想法，心電圖就是陣發(fā)性房顫。導(dǎo)致王阿姨反復(fù)卒中的最終元兇就是陣發(fā)性房顫，而不是高血壓和糖尿病的動(dòng)脈損害。 陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫一樣，會(huì)導(dǎo)致心臟跳動(dòng)節(jié)律不齊，會(huì)導(dǎo)致左心房產(chǎn)生渦流，在有溝壑的左心耳內(nèi)容易產(chǎn)生附壁血栓，血栓脫落后進(jìn)入腦內(nèi)堵塞腦動(dòng)脈就導(dǎo)致腦梗死。預(yù)防房顫性腦梗死，不是我們常用的阿司匹林，我們的王阿姨就是口服阿司匹林，就沒(méi)有療效，導(dǎo)致了再次腦梗死。有療效的預(yù)防房顫導(dǎo)致腦梗死是抗凝藥，常用的抗凝口服藥有 華法林，華法林口服比較麻煩，要定期抽血檢測(cè)一個(gè)指標(biāo)，這個(gè)指標(biāo)就是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，這個(gè)比值在2--3內(nèi)，低于2達(dá)不到療效，高于3，容易出血。因此近年有新型口服抗凝藥，如 利伐沙班（拜瑞妥），達(dá)比加群等，就不用抽血監(jiān)測(cè)了。王阿姨病情穩(wěn)定后，我們給予 利伐沙班來(lái)預(yù)防腦梗死。 從這個(gè)病例中我們學(xué)習(xí)到注意鑒別心源性的腦梗死和動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死，心源性腦梗死沒(méi)有心源性證據(jù)時(shí)，要反復(fù)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，必要時(shí)要做長(zhǎng)程心電圖，排除陣發(fā)性房顫導(dǎo)致的腦梗死。如果是陣發(fā)性房顫導(dǎo)致的腦梗死，預(yù)防用藥是抗凝藥，而不是阿司匹林。

頭痛和頭暈是常見(jiàn)的兩個(gè)癥狀。但有些患偏頭痛的病人數(shù)年后，開(kāi)始經(jīng)常頭暈，這頭暈經(jīng)常會(huì)被病人誤認(rèn)為頸椎病或者腦供血不足，其實(shí)這是同屬一個(gè)疾病: 前庭性偏頭痛。 1999年，首次使用“前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）”這一術(shù)語(yǔ)作為此類病人的診斷。VM病人以女性為主，VM可于任何年齡發(fā)病，女性平均發(fā)病年齡為37.7歲，男性為42.4歲。VM是繼良性陣發(fā)性位置性眩暈之后，引起反復(fù)發(fā)作性眩暈的第二大常見(jiàn)原因，在眩暈疾病譜中約占比10%左右，而其診斷率卻較低，易漏診誤診。 大多數(shù)偏頭痛患者在發(fā)生頭痛后都會(huì)出現(xiàn)前庭性偏頭痛。約半數(shù)患者在偏頭痛發(fā)作5年后發(fā)生頭暈。眩暈發(fā)作可以出現(xiàn)在偏頭痛發(fā)作之前、之中或之后，部分病人甚至沒(méi)有偏頭痛發(fā)作。 VM主要為發(fā)作性的自發(fā)性眩暈，包括內(nèi)部眩暈（自身運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)）及外部眩暈（視物旋轉(zhuǎn)或漂浮錯(cuò)覺(jué)）；其次為頭動(dòng)誘發(fā)或位置誘發(fā)性眩暈或不穩(wěn)，為數(shù)不少的病人也可表現(xiàn)姿勢(shì)性不穩(wěn)，部分病人可表現(xiàn)為視覺(jué)性眩暈或頭暈，嚴(yán)重的伴惡心嘔吐。VM病人通常會(huì)經(jīng)歷上述幾種不同形式的前庭癥狀，這與耳石癥或梅尼埃病等疾病顯著不同，后者的發(fā)作多為單一形式。 患者頭暈的持續(xù)時(shí)間可能會(huì)存在較大的差別，多數(shù)發(fā)作時(shí)間為數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，很少超過(guò)72小時(shí)。 大多數(shù)病人發(fā)作時(shí)有誘因，如勞累、情緒激動(dòng)，天氣變化，飲酒，失眠等，女性患者在月經(jīng)期容易發(fā)生。 前庭功能檢查和頭顱磁共振以及CT檢查大多數(shù)沒(méi)有異常發(fā)現(xiàn)。 前庭性偏頭痛的治療包括頭暈發(fā)作時(shí)治療和預(yù)防期治療。頭暈發(fā)作時(shí)，可用曲坦類藥物口服，也可使用曲坦類的噴鼻劑，如佐米曲普坦噴鼻劑。預(yù)防性治療的藥物 包括鈣離子拮抗劑（氟桂利嗪），抗癲癇藥物（托吡酯、拉莫三嗪、丙戊酸），β受體阻滯劑（普萘洛爾和美托洛爾），抗抑郁藥物（阿米替林，文拉法辛，去甲替林）等，其中氟桂利嗪（10mg）能顯著降低VM病人的眩暈發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度，副作用較小，依從性良好，推薦氟桂利嗪可作為預(yù)防治療VM的一線藥物。