普通外科

甲狀腺癌（thyroid cancer）是近年來發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一，占所有惡性腫瘤的 1%，多見于 20～40 歲的年輕人，特別是女性。 根據(jù)腫瘤的組織來源及分化程度，甲狀腺癌可以分為乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌及未分化癌，其中，乳頭狀癌和濾泡狀癌又統(tǒng)稱為「分化型甲狀腺癌（DTC）」。 按患病率排序，依次是乳頭狀癌（75%）、濾泡狀癌（16%）、髓樣癌（5%）及未分化癌（3%）；惡性程度由高到底則依次是未分化癌、髓樣癌、濾泡狀癌及乳頭狀癌。 值得慶幸的是，經(jīng)過規(guī)范性治療，絕大部分的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后良好，10 年生存率可以達(dá)到 80%～90%。如何降低這部分患者術(shù)后復(fù)發(fā)就成了大家最為關(guān)心的問題。 降低分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)不得不提 TSH 抑制治療。 降低術(shù)后復(fù)發(fā)為啥要抑制 TSH？TSH 抑制療法是啥？ 為啥抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，這類癌細(xì)胞膜表面有 TSH 受體表達(dá)，甲狀腺刺激素（TSH）與 TSH 受體結(jié)合后，可以刺激甲狀腺癌組織復(fù)發(fā)和增生。 怎么抑制 TSH： 分化型甲狀腺癌（DTC）術(shù)后 TSH 抑制治療，是指手術(shù)后給患者口服超生理劑量的甲狀腺激素（L-T4，商品名「優(yōu)甲樂」）將 TSH 一直在正常低限或低限以下，甚至檢測不到的程度，從而達(dá)到抑制 TSH 效果。 抑制 TSH 目的： 其目的有二：1. 一方面是為了糾正甲狀腺切除后甲狀腺激素的不足；2. 另一方面也是更重要的目的，是為了抑制分化型甲狀腺癌的復(fù)發(fā)。 抑制 TSH 副作用： 同時(shí)也應(yīng)該看到，長期服用超生理劑量的甲狀腺激素進(jìn)行抑制治療也會(huì)帶來以下三個(gè)方面的副作用：1. 會(huì)造成亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)；2. 加重心肌缺血，誘發(fā)心絞痛及房顫（尤其在老年患者），增加心血管疾病的死亡風(fēng)險(xiǎn)；3. 增加絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率以及病理性骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 DTC 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分組 可以根據(jù)病情確定分組，判斷復(fù)發(fā)的可能性。該分組對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義。 TSH 抑制治療的目標(biāo) TSH 抑制水平與分化型甲狀腺癌（DTC）的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和癌癥相關(guān)死亡的關(guān)系密切，特別是對(duì)高危 DTC 者，這種關(guān)聯(lián)性更加明確。腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性越高，要求對(duì) TSH 抑制水平越低。 2015 年美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）新版分化型甲狀腺癌（DTC）管理指南推薦： DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度高的患者應(yīng)將 TSH 控制在＜0.1mU/L 水平，但如果患者出現(xiàn)甲狀腺激素治療的不良反應(yīng)，可將 TSH 控制目標(biāo)調(diào)整為 0.1～0.5mU/L。 DTC 復(fù)發(fā)與進(jìn)展危險(xiǎn)度低的患者，均推薦 TSH 控制在 0.5～2.0mU/L。 TSH 抑制治療的時(shí)限 高危組推薦終生服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。 低危組可在術(shù)后 5 年內(nèi)服用 L-T4，并嚴(yán)密隨訪，5 年后若無復(fù)發(fā)，可將 L-T4 調(diào)整為生理需要量，維持 TSH 在正常范圍內(nèi)即可。 TSH 抑制治療具體怎么治 分化型甲狀腺癌患者術(shù)后第一天即應(yīng)開始服用 L-T4（優(yōu)甲樂）。 優(yōu)甲樂的起始劑量應(yīng)根據(jù)患者年齡、伴發(fā)疾病情況以及甲狀腺切除范圍而定：在全甲狀腺切除時(shí)，年輕患者直接啟用 1.5～2.5 μg/kg/天；50 歲以上，如果沒有心血管問題，初始劑量為 50 μg/天，如合并心血管問題，初始劑量應(yīng)該減半，隔 4～6 周需要復(fù)查甲功，根據(jù) TSH 的結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂用量，每次增加 25～50 mg。 達(dá)標(biāo)后 1 年內(nèi)每 2～3 個(gè)月測定一次；達(dá)標(biāo)后 1～2 年內(nèi)每 3～6 個(gè)月測定；2～5 年內(nèi)每 6～12 個(gè)月測定一次。 同時(shí)，我們還需考慮抑制 TSH 治療的利弊。對(duì)于 TSH 長期抑制的患者，需保證每日攝取一定量的鈣（1200 mg/d）和維生素 D（1000 U/d）。 服用優(yōu)甲樂注意事項(xiàng) 1. 優(yōu)甲樂最好早餐前 1 小時(shí)一次性服用全天量，如有漏服，應(yīng)服用雙倍劑量，直到補(bǔ)足全部漏服劑量。 2. 若甲功正?；颊?，出現(xiàn)心慌、心悸等癥狀，無法耐受者，可以嘗試將每天的藥物分次服用，一般早餐前和晚餐后各服一次。 3. 部分病人需要根據(jù)冬夏季節(jié) TSH 水平的變化調(diào)整優(yōu)甲樂用量，冬天需加量，夏天要減量。 4. 為了不影響藥物吸收，服藥時(shí)注意與其他藥物間隔一段時(shí)間。與高血壓藥物、維生素、滋補(bǔ)品間隔 1 小時(shí)，與含鐵、鈣食物或藥物間隔 2 小時(shí)，與奶、豆類食品間隔 4 小時(shí)，與消膽胺或降脂樹脂間隔 12 小時(shí)。 TSH 抑制療法并不適合所有甲狀腺癌患者 需要說明的是，不是所有的甲狀腺癌細(xì)胞表面都有 TSH 受體表達(dá)，對(duì)那些不表達(dá) TSH 的甲狀腺癌，如未分化癌，髓樣癌，某些低分化的 DTC，即使將 TSH 抑制到很低的水平也不能抑制腫瘤生長。

引言 門診超聲檢查經(jīng)常有患者提問關(guān)于能不能吃日常碘鹽或直接問無碘鹽哪里有的買？這種恐懼碘鹽的心態(tài)似乎普遍存在。怎樣科學(xué)認(rèn)識(shí)碘與甲狀腺疾病的關(guān)系，以及我們?nèi)粘ｏ嬍吃撟⒁饽男? 碘與甲狀腺疾病密切相關(guān)，碘不足或過量都可導(dǎo)致甲狀腺疾病。 我國從1996年實(shí)施全民食鹽碘化法規(guī)以后，現(xiàn)已基本消除了碘缺乏病，部分地區(qū)還存在著碘過量的問題。甲狀腺疾病患者應(yīng)減少碘的攝入量，禁食海鮮、海帶、紫菜，不用含碘的藥物。提倡低鹽、低碘飲食，可也沒有必要服用無碘鹽，把碘鹽熱炒或曬一曬就可以了，但青春期、妊娠、哺乳期或寒冷、外傷及傳染病等，造成機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的需要量增加時(shí)除外。 世界衛(wèi)生組織（WHO）的建議：健康成人（非孕婦）每天需攝入碘150~300微克。妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250微克的碘攝入量。 常見海鮮的含碘量 數(shù)量 種類 含碘 含量 100克 干海帶 含碘 36240微克 100克 紫菜 含碘 4323微克 100克 加碘鹽 含碘 3500微克 100克 貽貝 含碘 346微克 100克 蝦皮 含碘 264.5微克 100克 墨魚 含碘 13.9微克 100克 小黃魚 含碘 5.8微克 100克 帶魚 含碘 5.5微克 注意烹飪后還將流失部分碘！ 常見問題（一） 患者：醫(yī)生，我多年前被診斷為甲亢，一直不敢吃海鮮，在外聚餐別人總講我挑剔，我又不想多解釋，我想問真的不能吃任何海鮮嗎？ 答：海鮮種類很多，參照上面的表格內(nèi)容，我們可以選擇含碘少的吃。我們都知道甲狀腺利用碘合成分泌過多的甲狀腺素進(jìn)而造成甲亢。甲亢患者在治療后，如甲狀腺功能還未正常，或者還伴有甲狀腺腫大，同時(shí)再攝入較多碘的話，會(huì)讓病情雪上加霜。此時(shí)必須「忌」碘飲食。若甲狀腺功能已經(jīng)正常，甲狀腺無明顯腫大，可選擇含碘量較少的小黃魚、帶魚、墨魚解解饞，建議每月食用不超過2次。烹飪時(shí)使用無碘鹽。 常見問題（二） 患者：聽說甲亢患者不能吃海鮮，我甲減是不是要多吃海鮮？ 答：不是所有的甲減都缺「海鮮」。缺碘會(huì)導(dǎo)致甲狀腺素的合成不足引起甲減，而很多海鮮都含豐富的碘元素，能為甲狀腺素的合成提供生產(chǎn)原料，緩解由缺碘導(dǎo)致的甲減。然而長期高碘飲食會(huì)誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎，如橋本氏甲狀腺炎，破壞甲狀腺細(xì)胞，從而加重甲減。所以，因缺碘引起甲減的患者可適度多吃海帶、紫菜等高碘海鮮。但對(duì)于碘充足甚至過量患者，就不宜選擇藻類海鮮了，偶爾吃一點(diǎn)海魚是沒有問題的。那么，如何知道自己是缺碘還是碘充足呢？去做個(gè)尿碘檢查就知道了，兒童及成人（非孕婦）尿碘盡量控制在100~199μg/L。 常見問題（三） 患者：我有甲狀腺結(jié)節(jié)，能吃海鮮嗎？ 答：光有結(jié)節(jié)，不能決定能不能吃海鮮。甲狀腺結(jié)節(jié)種類有（囊腫、腺瘤及甲狀腺癌），其發(fā)生的原因除了與遺傳、電離輻射、吸煙、焦慮等有關(guān)，與體內(nèi)缺碘或高碘均有關(guān)。甲狀腺結(jié)節(jié)伴有甲亢或甲減者，海鮮的攝入可參考無甲狀腺結(jié)節(jié)的甲亢、甲減患者；甲狀腺功能正常的甲狀腺結(jié)節(jié)患者，也最好在尿碘的監(jiān)測下，決定海鮮攝入的種類和數(shù)量?！?總的來說，甲亢患者，應(yīng)忌食含碘高的海鮮，食鹽選擇無碘鹽；甲減患者也不可以肆無忌憚地食用海鮮，和無并發(fā)甲亢的甲狀腺結(jié)節(jié)患者一樣，海鮮的具體食用量可根據(jù)尿碘結(jié)果和每日推薦的碘攝入量來決定。 常見問題（四） 患者：我是橋本氏甲狀腺炎患者，我能吃海鮮嗎？ 答：橋本甲狀腺炎是甲減的最主要病因，本病為遺傳因素以及環(huán)境因素影響的自身免疫性疾病，可在同一家族中的幾代人中發(fā)生，所以對(duì)于橋本甲狀腺炎患者的子女要注意減少碘的攝入量，必要時(shí)檢查甲狀腺功能，盡量做到提前干預(yù)，預(yù)防橋本甲狀腺炎的發(fā)生。 常見問題（五） 患者：甲狀腺疾病患者西蘭花、蘿卜、土豆、核桃、紅署、大豆和制品都不能吃，是嗎？ 答：卷心菜、西蘭花、蘿卜、土豆、核桃、紅薯、大豆制品含碘量不高，都可以吃。但如果伴有甲狀腺腫，卷心菜、西蘭花、黃豆有致甲狀腺腫作用，少吃為好。另外應(yīng)注意少吃含異性蛋白質(zhì)的食物，如蝦、蟹、雄雞等。 友情提醒 甲亢患者代謝率增高，消耗增加，應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)及豐富維生素飲食，以滿足機(jī)體需要?；颊咝穆试隹臁⑴聼岫嗪?，應(yīng)保證患者的休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 甲狀腺疾病患者應(yīng)保障充足的睡眠，晚上11點(diǎn)以前要上床睡覺。因?yàn)槿梭w內(nèi)的各種激素具有分泌節(jié)律，如促甲狀腺素就是晚11點(diǎn)鐘分泌最高，良好的生活習(xí)慣、充足的睡眠，符合神經(jīng)內(nèi)分泌的周期性節(jié)律變化，是防治甲狀腺疾病的重要因素。 了解留言功能詳情

目前我院病人較多，找我看頸部疾病的患者同樣不少，每個(gè)周2全天門診幾乎都百余名患者，都能得到滿意的解答我確實(shí)感到很困難，再加上周1,2門診的彩超等結(jié)果不能當(dāng)天出來，出來后又找不到我，這就使得我與病人及家屬交流的時(shí)間很少，這給很多病人帶來不方便。 為解決這一情況，我給想找我看病的患者們一點(diǎn)建議：1.術(shù)后復(fù)查的病人將化驗(yàn)單，彩超結(jié)果等做完，并將住院病歷復(fù)印，每天早8:30以前可以直接到病房找或門診我看，這樣我就可以先給你看。2。首診的病人最好就在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院所做的相應(yīng)檢查盡量帶全，或提前把相關(guān)的彩超，甲功五項(xiàng)等做完后再來找我，這樣我將有更多的時(shí)間與你討論并解答病情。3.已經(jīng)在外院治療后的病人要將你所有的治療經(jīng)過材料如：彩超，病歷，手術(shù)記錄，病理等等盡量帶全，這可以讓我能在最短的時(shí)間了解你的情況，給你提供建議。4。因檢查周2當(dāng)天結(jié)果沒能出來，可以在周3,4,5的早晨8:30到普外四病房找我。5.已經(jīng)明確診斷，而且已經(jīng)下決心手術(shù)的病人可以隨時(shí)到我們病房找我或我醫(yī)療組的醫(yī)生護(hù)士開住院單并辦理入院手續(xù)，可以節(jié)省你很多寶貴時(shí)間。再次感謝廣大患者對(duì)我的信任，我將一如既往的盡我最大的努力為你解除病痛，謝謝！ 張濱