安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

公立三甲綜合醫(yī)院

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疾病： 膈疝
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胎兒胸部畸形（8）先天性膈疝?一、概述先天性膈疝(CDH)是膈的發(fā)育缺陷導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔。CDH的發(fā)生率為1/10000~4.5/10000，胎兒期發(fā)生率可能會(huì)更高，主要由于本病胎兒可死于宮內(nèi)或出生后很快死亡而未經(jīng)病理證實(shí)者，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。男女比例基本相等，CDH大多數(shù)發(fā)生于左側(cè)，占85%~90%，發(fā)生在右側(cè)者占10%~15%，發(fā)生在雙側(cè)者<5%。二、胚胎發(fā)育與畸形特征橫膈的發(fā)育包括以下4部分，由這4部分相互融合后最終形成完整的膈肌。（1）胚胎原始橫膈發(fā)育形成膈肌的腹側(cè)中央部分，將來(lái)形成膈肌的中心腱。（2）胸腹腔膜發(fā)育形成膈肌的左、右背外側(cè)部分。（3）食管背系膜形成膈肌的背側(cè)中央部分，將來(lái)發(fā)育形成膈肌腳.（4）胸壁皺褶形成膈肌左、右外側(cè)部分。最初的橫膈主要為間充質(zhì)組織，頸部第3、4對(duì)生肌節(jié)伸入其中后形成膈肌的肌肉部分。在第6~14周逐漸形成。由胸壁形成膈的后外側(cè)部分最后關(guān)閉，左側(cè)關(guān)閉較右側(cè)為晚。上述發(fā)育過(guò)程中，各結(jié)構(gòu)之間融合失敗均可導(dǎo)致橫膈缺損，使腹腔內(nèi)臟器從缺損處突入胸腔而形成CDH。臨床上根據(jù)缺損部位不同將CDH分為三種類(lèi)型:胸腹裂孔疝、胸骨后疝及食管裂孔疝。胎兒CDH最嚴(yán)重者可表現(xiàn)為雙側(cè)或一側(cè)膈肌完全缺如。疝入胸腔的器官常為胃、小腸、肝、脾等。位于左側(cè)者進(jìn)入胸腔內(nèi)容物常為胃和小腸，其次為結(jié)腸和脾；右側(cè)者多為右肝，其次為結(jié)腸和小腸。胸骨后疝又稱(chēng)Morgagni孔疝，較少見(jiàn)，常無(wú)疝囊，疝內(nèi)容物靠前，位于胸骨后，多為肝或大腸，可伴有腹水、胸腔積液及心包積液。伴發(fā)畸形主要為心血管畸形和染色體畸形。腹腔內(nèi)器官疝入胸腔可以是交通性的，根據(jù)腹腔內(nèi)壓力的不同，疝內(nèi)容物可回復(fù)到腹腔。腹腔內(nèi)容物通過(guò)膈肌缺損處疝入胸腔，壓迫肺，引起肺發(fā)育不良，同時(shí)肺血管分支內(nèi)徑亦縮小，肺小動(dòng)脈肌層持續(xù)為胎兒型，故產(chǎn)后新生兒常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓。CDH常合并其他畸形或綜合征(15%~45%)，較常見(jiàn)的合并畸形為心腦畸形。染色體異常者也較多見(jiàn)，為5%~15%，其中最多見(jiàn)的為18三體。合并綜合征中最常見(jiàn)的為Fryns綜合征(本病為常染色體隱性遺傳，包括顏面畸形、囊性淋巴管瘤、多囊腎、指(趾)異常、Dandy-Walker畸形、胼胝體發(fā)育不良)、致死性翼狀胬肉、Beckwith-Wiedemann綜合征、SimpsonGolabi-Behmel綜合征等。三、超聲診斷超聲可以顯示胎兒膈肌，正常膈肌表現(xiàn)為圓頂突向胸腔的薄帶狀低回聲結(jié)構(gòu)，分隔胸腔與腹腔，緊貼肺與心的下面，肝的上面。在胎兒矢狀及冠狀切面顯示最清楚。超聲評(píng)價(jià)整個(gè)膈肌的完整性較困難，一方面，產(chǎn)前檢出膈肌缺損部位有時(shí)非常困難，即使較大的膈肌缺損，使用目前最好的超聲儀器，如果沒(méi)有腹腔器官疝入胸腔，也難以發(fā)現(xiàn)。另一方面，即使超聲顯示出完整的膈肌圖像，也不能除外CDH可能。因此，只有當(dāng)腹腔內(nèi)容物疝入胸腔時(shí)，CDH才有可能產(chǎn)前為超聲所發(fā)現(xiàn)。當(dāng)腹腔內(nèi)容物未疝入胸腔時(shí)，超聲則很難發(fā)現(xiàn)CDH。這也就是為什么有些CDH要到孕中期或孕中晚期，有些要到孕晚期，有些甚至要到產(chǎn)時(shí)因子宮收縮腹壓明顯增高時(shí)才能做出診斷的原因。部分CDH可能要出生后才能最后診斷。1.胸腔內(nèi)顯示腹腔器官回聲，形成胸腔內(nèi)包塊?腹腔器官包括胃、小腸、肝、脾、腎等均有可能疝人胸腔內(nèi)。如為左側(cè)CDH，胃疝入胸腔較常見(jiàn)，表現(xiàn)為心左側(cè)出現(xiàn)胃泡回聲與左心房相鄰，而腹腔內(nèi)胃泡回聲消失，這種CDH產(chǎn)前診斷相對(duì)較容易。如果為右側(cè)CDH，則疝入胸腔的器官主要為肝右葉，由于肝為實(shí)質(zhì)性器官，回聲與肺實(shí)質(zhì)回聲相近，給診斷帶來(lái)困難，用彩色多普勒血流顯像追蹤顯示肝門(mén)靜脈，如果門(mén)靜脈超過(guò)膈肌水平，可確定胸內(nèi)實(shí)質(zhì)性回聲為肝，從而確立診斷。當(dāng)疝入胸腔的器官只有小腸或大腸時(shí)，診斷CDH較困難，在孕中期，疝入胸腔的腸管多無(wú)內(nèi)容物而塌陷干癟，這種腸襻在胸腔內(nèi)很難確認(rèn)，僅簡(jiǎn)單地表現(xiàn)為胸腔內(nèi)包塊，如果偶爾能見(jiàn)到腸蠕動(dòng)，則可較容易診斷為CDH。筆者檢出1例CDH表現(xiàn)為全部小腸及部分大腸、肝均疝入胸腔，腹腔內(nèi)不能檢出小腸聲像，肝形態(tài)扭曲變形，胸腔內(nèi)表現(xiàn)為較大的混合性包塊。2.胸腔內(nèi)肺、心及縱隔等器官受壓并移位?此種征象常常是發(fā)現(xiàn)CDH最初最明顯的征象。左側(cè)CDH者心受壓移位更明顯，肺也受壓。在20周左右，受壓的肺組織很難與疝入的腸管回聲相區(qū)分，因?yàn)榇似诤笳叨酂o(wú)內(nèi)容物而塌陷干癟，也呈實(shí)質(zhì)性回聲。3.左側(cè)膈肌缺損?多見(jiàn)，腹內(nèi)容物疝入左側(cè)胸腔者多。4.器官疝入胸腔?故腹圍縮小。5.胸腹腔矢狀及冠狀切面?顯示正常膈肌弧形低回聲帶中斷或消失，理論上此種征象最具有診斷價(jià)值，是診斷CDH的直接征象，但實(shí)際上大部分病例超聲很難確認(rèn)。6.胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)?觀察腹內(nèi)容物與胸內(nèi)容物的運(yùn)動(dòng)，有助于CDH的診斷。在胎兒吸氣時(shí)，受累側(cè)腹內(nèi)容物向上(向胸腔方向)運(yùn)動(dòng)，而正常側(cè)腹內(nèi)容物則向下運(yùn)動(dòng)。7.雙側(cè)CDH?很罕見(jiàn)，此時(shí)心縱隔很少或不移位，診斷困難，但是心顯得更靠前。8.CDH可合并羊水過(guò)多?部分胎兒可有胸腔積液、腹水、胎兒水腫及頸部透明層明顯增厚。9.如為交通性CDH?疝入胸腔的腹內(nèi)容物可隨腹內(nèi)壓力的變化而改變，當(dāng)腹內(nèi)壓力增高時(shí)，腹內(nèi)容物疝入胸腔;當(dāng)腹內(nèi)壓力降低時(shí)，疝入胸腔內(nèi)容物可回復(fù)到腹腔。超聲圖像上可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)腫塊時(shí)大時(shí)小，此次檢查發(fā)現(xiàn)疝出物的內(nèi)容物和大小與前一次可能不同，這些現(xiàn)象可解釋為什么產(chǎn)前很難診斷小CDH，或者盡管膈肌缺陷很早期即存在，但要到妊娠晚期才能發(fā)現(xiàn)。10.應(yīng)注意與肺囊腺瘤畸形相鑒別?因該畸形有時(shí)可表現(xiàn)為胸腔內(nèi)的囊性病灶和心縱隔的移位，易與CDH相混淆。其囊性灶大小不等，壁不如胃壁厚，囊腔大小短時(shí)間內(nèi)不會(huì)有變化；疝入胸腔的胃在短時(shí)間內(nèi)可擴(kuò)大或縮小，實(shí)時(shí)超聲還可顯示疝入胸腔內(nèi)的胃及腸管蠕動(dòng)，可進(jìn)一步明確診斷。11.合并其他畸形時(shí)?有相應(yīng)表現(xiàn)。12.胸部橫切面?同時(shí)顯示心和胃的圖像，不能確診為CDH，少數(shù)病例可能為膈膨升，CDH與膈膨升的鑒別診斷要點(diǎn)是，膈膨升于矢狀切面上，仍能觀察到膈肌呈弧形低回聲分隔胸腹腔，但膈肌水平明顯高于肋弓水平。四、臨床處理及預(yù)后產(chǎn)前診斷的CDH大多數(shù)是比較大的，圍生兒死亡率可能高達(dá)80%，如此差的預(yù)后，主要與肺的發(fā)育不良有關(guān)，以及并發(fā)CDH的肺高張力所致，與肺腫塊同等效應(yīng)。CDH可導(dǎo)致肺小動(dòng)脈中層肌壁肥厚，從肺小動(dòng)脈延續(xù)至周?chē)姆闻萸暗男?dòng)脈。這種肺小動(dòng)脈壁肥厚是新生兒肺高壓和持續(xù)胎兒循環(huán)的原因。產(chǎn)后雖然CDH可以修復(fù)，但是肺發(fā)育不良和肺高壓難以解決。CDH圍生兒死亡與下列因素有關(guān):1.診斷CDH時(shí)孕周大小。2.CDH疝入胸腔包塊的大小。3.胸內(nèi)胃和肝的存在。4.對(duì)側(cè)肺的大小。5.有關(guān)合并畸形的存在。6.心室的不對(duì)稱(chēng)。有些學(xué)者認(rèn)為右側(cè)CDH預(yù)后更差，雙側(cè)CDH幾乎均是致死性的。如果CDH無(wú)并發(fā)畸形，總的生存率為50%~60%。對(duì)于CDH，胸腔內(nèi)肝存在與否與預(yù)后關(guān)系密切。因此，產(chǎn)前超聲檢出的CHD，如果孕周<25周且合并大CDH(縱隔移位，疝入物包含肝，LHR<1.0，合并羊水過(guò)多)，胎兒嚴(yán)重肺發(fā)育不良風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差。CDH宮內(nèi)治療的方法有胎兒鏡支氣管堵塞或夾扎，或修補(bǔ)缺陷，手術(shù)適應(yīng)證是合并肝左葉疝入胸腔的大CDH。對(duì)于不合并肝左葉疝入胸腔的CDH，這種介入治療術(shù)的應(yīng)用對(duì)存活率無(wú)明顯改善。目前這種手術(shù)仍在實(shí)驗(yàn)研究之中。CDH常合并染色體異常(最常見(jiàn)的是18三體)，據(jù)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)16%~37%。根據(jù)《胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》內(nèi)容編輯?
臨床指南 | 胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）作者：劉兆明崔靜恩陳功立漆洪波單位：重慶市婦幼保健院（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院）、重慶市圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心摘要胎兒先天性膈疝（congenitaldiaphragmatichernia，CDH）是指胎兒先天性膈肌發(fā)育不全導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物疝入胸腔，引起肺發(fā)育不良和嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓的一種先天性疾病，其發(fā)病率約為1/3000，是導(dǎo)致新生兒死亡或新生兒長(zhǎng)期并發(fā)癥的主要原因之一。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組于2022年制定了《胎兒先天性膈疝臨床管理指南（2022）》，本文就指南的要點(diǎn)解讀如下：01胎兒CDH的產(chǎn)前影像學(xué)診斷推薦1?超聲檢查作為產(chǎn)前篩查與診斷胎兒CDH的首選方法及動(dòng)態(tài)隨訪的主要方法。（1C）解讀：超聲檢查無(wú)創(chuàng)、安全、易重復(fù)，妊娠期可進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察；首要線索為心臟縱隔移位，腹腔內(nèi)器官（胃泡、腸管、肝臟、脾臟、腎臟等）疝入胸腔，及肺組織受壓等間接征象，可合并腹圍偏小、羊水過(guò)多或其他結(jié)構(gòu)異常。推薦2?對(duì)于超聲診斷不明確的胎兒CDH，建議聯(lián)合磁共振成像（MRI）檢查進(jìn)行診斷。（2C）解讀：超聲檢查無(wú)法準(zhǔn)確提供與臨床咨詢(xún)、圍產(chǎn)期干預(yù)、妊娠進(jìn)程及分娩計(jì)劃緊密相關(guān)的胎兒異常狀況時(shí)，建議聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷胎兒異常。MRI具有多平面成像、軟組織分辨率高及不受孕婦肥胖、胎兒體位和骨骼聲影遮擋等優(yōu)點(diǎn)，便于觀察肝臟、腸管等臟器是否疝入胸腔及疝入胸腔的程度。因此，當(dāng)超聲檢查懷疑胎兒CDH并診斷不明確時(shí)，可聯(lián)合MRI檢查協(xié)助診斷。02CDH胎兒的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)推薦1?建議產(chǎn)前超聲測(cè)量實(shí)測(cè)/預(yù)測(cè)肺頭比（observedtoexpectedlungareatoheadcircumferenceratio，O/ELHR）作為孤立性CDH胎兒預(yù)后評(píng)估的主要指標(biāo)。（2B）解讀：胎兒CDH可能是染色體或基因疾病的一種表現(xiàn)，一旦超聲診斷胎兒CDH，建議常規(guī)行產(chǎn)前診斷排除染色體或基因疾病，同時(shí)評(píng)估胎兒是否有合并其他畸形，排除上述異常后考慮是否繼續(xù)妊娠，并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估胎兒肺發(fā)育的指標(biāo)主要為肺頭比（即健側(cè)肺面積/頭圍；lungareatoheadcircumferenceratio，LHR）和O/ELHR［即（實(shí)測(cè)健側(cè)肺面積/頭圍）/（?預(yù)測(cè)健側(cè)肺面積/頭圍）］。O/ELHR越高提示胎兒出生后的存活概率越大，在孕18~38周中均可適用。2018年加拿大胎兒CDH指南推薦，應(yīng)在孕22~32周之間使用超聲測(cè)量O/ELHR來(lái)預(yù)測(cè)孤立性CDH胎兒肺發(fā)育不良的嚴(yán)重程度，同時(shí)該指南也將O/ELHR作為評(píng)估胎兒CDH嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其推薦將O/ELHR>45%定義為輕度胎兒CDH，25%<O/ELHR≤45%定義為中度胎兒CDH，15%<O/ELHR≤25%定義為重度胎兒CDH，O/ELHR≤15%定義為極重度胎兒CDH。推薦2?O/ELHR<25%作為孤立性左側(cè)CDH胎兒預(yù)后不良的超聲指標(biāo)，將O/ELHR<45%作為孤立性右側(cè)CDH胎兒預(yù)后不良的超聲指標(biāo)。（2C）解讀：O/ELHR為25%時(shí)，胎兒孤立性左側(cè)CDH的生存率僅為25%；若孤立性左側(cè)CDH胎兒肝臟未疝入胸腔，O/ELHR≥45%時(shí)預(yù)測(cè)生存率達(dá)100%，O/ELHR為25%~45%時(shí)預(yù)測(cè)生存率約為70%，O/ELHR<25%時(shí)預(yù)測(cè)生存率僅為30%，O/ELHR<15%時(shí)預(yù)測(cè)死亡率達(dá)100%；若孤立性左側(cè)CDH胎兒肝臟疝入胸腔，其預(yù)測(cè)生存率更低。依據(jù)多個(gè)回顧性研究顯示，與孤立性左側(cè)CDH胎兒比較，孤立性右側(cè)CDH胎兒的預(yù)后更差、生存率更低；孤立性右側(cè)CDH胎兒期待治療后，O/ELHR<30%時(shí)存活率為0，30%≤O/ELHR<45%時(shí)存活率為17%。因此，結(jié)合上述文獻(xiàn)證據(jù)及目前臨床使用的情況，本指南仍建議將O/ELHR<45%作為孤立性右側(cè)CDH胎兒嚴(yán)重肺發(fā)育不良的指標(biāo)。03孕期管理、分娩時(shí)機(jī)及方式推薦1?孕期聯(lián)合產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷、胎兒心臟超聲及系統(tǒng)超聲檢查對(duì)CDH胎兒進(jìn)行評(píng)估。（2C）解讀：CDH于妊娠中期產(chǎn)前超聲診斷后，病情程度對(duì)預(yù)后的影響較大，為改善CDH新生兒的預(yù)后，妊娠CDH胎兒的孕婦做好孕期管理至關(guān)重要。約6.3%的CDH患者存在染色體異常，包括非整倍體、不平衡異位、拷貝數(shù)變異等；全外顯子顯示，可能基因破壞突變及有害的錯(cuò)義突變占CDH的21%、孤立性CDH的12%，因此，確診CDH后需行產(chǎn)前遺傳學(xué)診斷，進(jìn)一步明確病因。孕期超聲檢查準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)評(píng)估病情。推薦2??建議妊娠期由產(chǎn)科、小兒外科、新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）、產(chǎn)科超聲及放射科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行全程保健。（GPS）解讀：一旦考慮診斷CDH，在應(yīng)用超聲檢查進(jìn)行病情嚴(yán)重程度評(píng)估的同時(shí)，結(jié)合產(chǎn)前遺傳學(xué)檢查結(jié)果，由胎兒醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)整體病情進(jìn)行分析解釋?zhuān)瑳Q定是否繼續(xù)妊娠。對(duì)于繼續(xù)妊娠的CDH胎兒，新生兒出生后因肺發(fā)育不良及肺動(dòng)脈高壓常伴有呼吸困難，尤其是中重度CDH患兒需進(jìn)入NICU治療，等待新生兒病情平穩(wěn)后，需小兒外科醫(yī)師完成手術(shù)修補(bǔ)。因此，在產(chǎn)前就要做好相關(guān)多學(xué)科的聯(lián)合評(píng)估，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前產(chǎn)后一體化管理。推薦3?妊娠中重度CDH胎兒的孕婦，孕28周后每2周產(chǎn)檢，增加胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評(píng)估，若出現(xiàn)羊水過(guò)多、胸腹水、胎兒水腫時(shí)需每周復(fù)查至出生；若行胎兒鏡下氣管封堵術(shù)（fetoscopictrachealocclusion，F(xiàn)ETO）宮內(nèi)干預(yù)，在球囊取出前，每1~2周復(fù)查超聲。（2B）解讀：我國(guó)CDH胎兒發(fā)生宮內(nèi)死亡占圍產(chǎn)兒死亡總數(shù)的28.1%；依據(jù)CDH分度及伴隨情況制定產(chǎn)檢計(jì)劃：輕度CDH，正常隨診；中重度CDH，孕婦2周復(fù)查一次，加強(qiáng)胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評(píng)估。若出現(xiàn)羊水過(guò)多、胸腹水、胎兒水腫時(shí)需每周復(fù)查，妊娠過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)O/ELHR。FETO宮內(nèi)干預(yù)者，每1~2周復(fù)查一次超聲，評(píng)估胎兒的生長(zhǎng)、測(cè)子宮頸長(zhǎng)度監(jiān)測(cè)早產(chǎn)征象。推薦4?分娩時(shí)機(jī)：建議與小兒外科、NICU醫(yī)師聯(lián)合確定CDH胎兒的分娩時(shí)機(jī)。（良好實(shí)踐聲明（GPS））解讀：對(duì)于CDH的分娩時(shí)機(jī)及首選分娩方式，目前尚無(wú)定論。大多數(shù)的證據(jù)顯示，CDH早產(chǎn)兒的存活率明顯低于足月兒，建議CDH胎兒無(wú)其他并發(fā)癥時(shí)，盡量延長(zhǎng)妊娠至足月。孤立性CDH胎兒足月分娩孕婦，隨著孕周的增加，新生兒存活率呈現(xiàn)降低趨勢(shì)；中重度CDH，孕婦2周復(fù)查一次，加強(qiáng)胎兒心功能及肺發(fā)育情況的評(píng)估。孕37~38周存活率更高，可達(dá)72.6%，而孕39~41周存活率67.1%。雖然關(guān)于孕37~38周分娩還是孕39周以后分娩CDH新生兒的存活率更高尚有爭(zhēng)議，但研究結(jié)果的共同點(diǎn)是孕40周后CDH新生兒的存活率降低。推薦5??不建議將胎兒CDH作為剖宮產(chǎn)術(shù)指征，應(yīng)根據(jù)母兒情況綜合確定分娩方式。（1B）解讀：目前臨床上終止妊娠的方式包括自然分娩、引產(chǎn)、擇期剖宮產(chǎn)術(shù)、急診剖宮產(chǎn)術(shù)，在新生兒出生后未使用ECMO患兒的存活率方面，剖宮產(chǎn)術(shù)分娩的CDH新生兒的存活率（60%）高于自然分娩（49%）及陰道引產(chǎn)者（49%）。而對(duì)于CDH新生兒的ECMO需求、住院時(shí)間、插管時(shí)間及總生存率等方面均無(wú)明顯差異。因此，本指南結(jié)合2015年歐洲CDH聯(lián)盟關(guān)于CDH的共識(shí)建議：CDH患者需要綜合考慮母兒情況來(lái)確定CDH胎兒的具體分娩方式。推薦6??建議在有小兒外科條件及具備術(shù)后監(jiān)護(hù)功能NICU的三級(jí)醫(yī)院或胎兒醫(yī)學(xué)中心分娩。（2C）解讀：分娩醫(yī)療機(jī)構(gòu)是影響CDH新生兒死亡率的一個(gè)重要因素，CDH新生兒出生后再轉(zhuǎn)院至具備新生兒搶救條件的三級(jí)醫(yī)院，其死亡率遠(yuǎn)高于待產(chǎn)及分娩于具備新生兒搶救條件的三級(jí)醫(yī)院或者胎兒醫(yī)學(xué)中心。因此，選擇具有新生兒外科及術(shù)后監(jiān)護(hù)條件的三級(jí)醫(yī)院或胎兒醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行分娩對(duì)CDH新生兒存活率有重要意義。04CDH胎兒FETO的適應(yīng)證推薦??重度孤立性CDH為FETO的適應(yīng)證（1B）解讀：FETO作為一種治療重度CDH胎兒的新興技術(shù)，安全性較高、適用性較廣泛。FETO主要在產(chǎn)前應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下經(jīng)胎兒口腔放置導(dǎo)管，在攝像機(jī)輔助下放置球囊來(lái)堵塞氣管，防止肺液流出、增加氣道壓力，從而促進(jìn)胎兒肺發(fā)育。O/ELHR≤25%的孤立性左側(cè)膈疝為FETO的絕對(duì)指征；FETO適用于LHR<1；伴嚴(yán)重肺發(fā)育不良或肝疝的孤立性CDH胎兒。重度CDH胎兒中行FETO治療與期待治療胎兒的存活率分別為40%和16%。因此，本指南建議FETO作為產(chǎn)前診斷為重度孤立性CDH胎兒的一種治療選擇。一般選擇在孕26~30周放置球囊，取出球囊則建議為34周前后，在胎肺大量分泌肺泡表面活性物質(zhì)之前給予肺部充足的恢復(fù)時(shí)間。05新生兒產(chǎn)時(shí)處理、手術(shù)時(shí)機(jī)及隨訪推薦1?CDH新生兒出生時(shí)保留好臍帶血管，患兒條件允許時(shí)延遲臍帶結(jié)扎。（2B）?解讀：CDH新生兒出生后延遲臍帶結(jié)扎可以增加循環(huán)血量，ACOG建議對(duì)于足月兒和早產(chǎn)兒出生后至少推遲臍帶結(jié)扎30~60s。推薦2?CDH新生兒在氣管插管下使用T組合復(fù)蘇器進(jìn)行復(fù)蘇，并維持壓力<25cmH2O，嚴(yán)禁使用面罩復(fù)蘇囊通氣。（2D）推薦3??CDH新生兒出生后行胃腸減壓。（2C）推薦4?CDH新生兒出生后的前10min，維持導(dǎo)管前血氧飽和度（SpO2）≥70%；出生后2h內(nèi)，維持導(dǎo)管前SpO2≥80%。（2D）推薦5??建議將CDH新生兒轉(zhuǎn)入NICU。（2B）解讀：CDH新生兒出生后短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀。若未能及時(shí)處理或處理不當(dāng)，會(huì)造成持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，甚至死亡。因此采取必要的產(chǎn)時(shí)處理是至關(guān)重要的，可以減少肺損傷的發(fā)生率，有效提高CDH患兒的治愈率。推薦6?患兒病情穩(wěn)定后24~48h內(nèi)或者治療后2周仍未達(dá)到臨床穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行手術(shù)。（2D）?解讀：CDH患兒的手術(shù)條件為新生兒一般情況達(dá)到臨床穩(wěn)定，包括MAP、SpO2、乳酸濃度、尿量等。但是對(duì)一些CDH患兒，手術(shù)是唯一的治療方式，故可以在治療后2周仍未達(dá)到臨床穩(wěn)定時(shí)，考慮進(jìn)行手術(shù)治療或姑息治療。推薦7?手術(shù)方式根據(jù)患兒和醫(yī)院的具體情況選擇微創(chuàng)或開(kāi)放性手術(shù)。（2B）解讀：與開(kāi)放性手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)治療胎兒CDH的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但術(shù)后死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率較低、住院時(shí)間及術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間較短。修復(fù)手術(shù)：補(bǔ)片修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)高于簡(jiǎn)單修復(fù)。推薦8?CDH患兒的隨訪時(shí)間從手術(shù)后開(kāi)始，間隔為3、6、12、18個(gè)月，此后每年1次定期隨（2D）推薦9?對(duì)于產(chǎn)前診斷和（或）出生后6h內(nèi)出現(xiàn)呼吸道癥狀的CDH患兒，建議在術(shù)后隨訪時(shí)增加生長(zhǎng)發(fā)育、神經(jīng)系統(tǒng)、聽(tīng)力、智力發(fā)育的評(píng)估。（2C）解讀：胎兒CDH存在復(fù)發(fā)和發(fā)生其他并發(fā)癥的情況，對(duì)CDH患兒進(jìn)行術(shù)后隨訪非常重要；因此，CDH患兒依據(jù)自身情況，制定CDH患兒的完善的隨訪制度，以確保對(duì)CDH患兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、心肺、營(yíng)養(yǎng)和外科后遺癥進(jìn)行有效管理。
創(chuàng)傷性膈疝創(chuàng)傷性膈疝是胸部或腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂,腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝。引起膈肌破裂的原因是通常分為直接損傷和間接損傷兩大類(lèi)。直接暴力所導(dǎo)致的膈肌破裂多為開(kāi)放性損傷,膈肌裂口的大小與致傷的因素有關(guān)。銳利刀刺傷、子彈穿通傷、煤石、鐵屑損傷可發(fā)生于平時(shí)或戰(zhàn)時(shí),裂口大小與致傷物相一致。有學(xué)者統(tǒng)計(jì),84%的裂口長(zhǎng)度在2cm之內(nèi)。槍彈傷所致的膈肌破裂,左右兩側(cè)大致相近,刀刺傷所致的膈肌破裂則左側(cè)多見(jiàn),與絕大多數(shù)人習(xí)慣用右手握武器而易刺傷對(duì)方的左側(cè)胸部有關(guān)。間接暴力所導(dǎo)致的膈肌裂口與受力大小關(guān)系密切,多數(shù)裂口超過(guò)10cm。?膈肌破裂可以任何形狀發(fā)生于膈肌的任一部位,但以膈肌頂部的中心腱為中心呈放射狀裂傷者為多,或位于腱部與肌部交界處。右側(cè)因有較大的肝臟而使沖擊力得到緩沖,左側(cè)直接暴露于腹腔,故膈肌破裂多發(fā)生于左側(cè),因而臨床上左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝較右側(cè)多見(jiàn)。通常認(rèn)為,胸廓扭曲剪力和暴力傳導(dǎo)至膈肌是閉合性損傷的主要原因。當(dāng)打噴嚏、咳嗽等使腹內(nèi)壓力突然升高時(shí),聲門(mén)隨即發(fā)生反射性關(guān)閉,使胸腔內(nèi)壓力增加以對(duì)抗腹內(nèi)壓力,以免胸腹腔壓力差急劇改變而損傷膈肌。如在緊急狀態(tài)下,劇烈的暴力突然壓迫上腹和下胸部,聲門(mén)未及時(shí)關(guān)閉,則導(dǎo)致肺臟不能充氣和不能拮抗驟然增高的腹內(nèi)壓,進(jìn)而使胸腹腔壓力差急劇增加,造成膈肌緊張并破裂。因此,凡能驟然增加腹部壓力的砸傷、擠傷等,可使腹腔內(nèi)壓力沖向胸腔并作用于膈肌薄弱部位,導(dǎo)致中心腱部分破裂,進(jìn)而使腹腔內(nèi)臟器疝入胸腔。?直接穿透性損傷膈肌裂口較小,容易被肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器堵塞,雖初期無(wú)大量腹腔臟器疝入胸腔,但隨時(shí)都會(huì)有大量腹腔臟器疝入出現(xiàn)臨床癥狀的可能。肝臟、脾、大網(wǎng)膜等臟器暫時(shí)堵塞,不僅影響確診而且阻礙膈肌裂口愈合。膈肌破裂口越小,越易漏診、誤診,甚至因漏診、誤診和延誤治療,致使疝入的腹部臟器嵌頓、壞死和穿孔。在呼吸周期膈肌的舒縮以及胸、腹腔間之壓力差的作用下,腹腔臟器可緩慢或驟然疝入胸腔。腹腔內(nèi)臟器疝入不多時(shí),患者可暫無(wú)癥狀,在受傷3-4天后,當(dāng)進(jìn)食、用力咳嗽或排便等使腹壓增加時(shí),大量胃腸道進(jìn)一步疝入胸腔并出現(xiàn)消化道梗阻癥狀。胸、腹部閉合性損傷所導(dǎo)致的膈肌裂口較直接穿透?jìng)a(chǎn)生膈肌裂口大,傷后一般即有腹腔臟器疝入胸腔。左側(cè)創(chuàng)傷性膈疝疝入胸腔的腹部臟器,以胃或結(jié)腸多見(jiàn),其次為大網(wǎng)膜、小腸;發(fā)生絞窄的臟器以橫結(jié)腸最多,其次為胃、小腸、結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸,脾臟少見(jiàn);疝入胸腔的胃、橫結(jié)腸、小腸發(fā)生絞窄、壞死和穿孔時(shí),可導(dǎo)致胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克。右側(cè)創(chuàng)傷性膈疝,部分或全部肝臟可疝入胸腔,有時(shí)伴隨橫結(jié)腸同時(shí)疝入。?創(chuàng)傷性膈疝的誤診原因?創(chuàng)傷性膈疝在臨床上比較少見(jiàn),近年來(lái)發(fā)病率逐漸升高。文獻(xiàn)報(bào)道,創(chuàng)傷性膈疝52.27%--95.3%伴有其他系統(tǒng)或臟器損傷,缺乏典型或特異性表現(xiàn),漏診、誤診、或延誤診斷率高達(dá)50%--60%以上。早期常因傷情復(fù)雜、傷勢(shì)重,而影響或掩蓋膈肌破裂、膈疝形成的癥狀和體征。臨床醫(yī)師常常只注意呼吸、循環(huán)及消化系統(tǒng)的臨床表現(xiàn),滿(mǎn)足于腹部臟器損傷、血?dú)庑氐仍\斷,甚至因胸部透視將胸腔內(nèi)擴(kuò)張的胃體誤診為張力性氣胸,當(dāng)肺臟受壓、肺萎陷、呼吸困難時(shí)誤診為肺炎、肺不張等,忽視了膈疝存在的可能。由于慢性期患者胃腸道癥狀比較突出,多數(shù)患者表現(xiàn)為胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適,進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇,常被誤診為創(chuàng)傷后粘連性腸梗阻或炎性腸梗阻、消化性潰瘍、膽囊疾病或冠狀動(dòng)脈供血不足性心臟病等,并予以相應(yīng)治療。許多患者在傷后數(shù)天甚至數(shù)月后才出現(xiàn)腸梗阻癥狀,在出現(xiàn)急性腸梗阻或絞窄癥狀后,不少患者被誤診為急性絞窄性腸梗阻而行剖腹探查。亦有報(bào)道創(chuàng)傷性膈疝出現(xiàn)腸梗阻癥狀后,急癥剖腹手術(shù)尚未能確定原因,后經(jīng)胸腔內(nèi)引流出大便才得以確診。由于創(chuàng)傷性膈疝的癥狀和體征隨膈肌裂口大小、部位及疝入臟器的多少和病程的不同,其出現(xiàn)早晚及輕重各有差異。其常見(jiàn)的誤診原因如下:①未進(jìn)行進(jìn)一步的相關(guān)性檢查。②對(duì)創(chuàng)傷性膈疝缺乏認(rèn)識(shí)。③醫(yī)生未仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的病史,未進(jìn)行詳細(xì)體格檢查,閱片時(shí)不仔細(xì)。④病情復(fù)雜,通常合并臟器損傷,患者疼痛劇烈,臨床表現(xiàn)不典型,易被其他癥狀或體征所掩蓋。?早期、及時(shí)診斷創(chuàng)傷性膈疝能減少患者的病死率。目前,臨床上常采用X線檢查或CT檢查進(jìn)行診斷,創(chuàng)傷性膈疝的X線診斷特點(diǎn)為:膈肌出現(xiàn)一側(cè)升高,膈面顯示不清,且在其上方出現(xiàn)致密陰影或者氣泡,縱隔移向健側(cè)。創(chuàng)傷性膈疝CT診斷特點(diǎn)為:膈肌消失,膈面部分或全部顯示不清,在胸腔內(nèi)可見(jiàn)氣液平面或者胃泡影,縱隔向健側(cè)移位。綜上所述,由于創(chuàng)傷性膈疝表現(xiàn)復(fù)雜,臨床上應(yīng)根據(jù)患者的病情選擇適宜的方法進(jìn)行診斷,避免臨床漏診及誤診,從而為患者提供早期治療,減少患者的病死率。
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