腫瘤內(nèi)科

自2011年，F(xiàn)DA批準CTLA-4的免疫檢查點抑制劑Ipilimumab治療黑色素瘤以來。這8年中被FDA批準上市的免疫檢查點抑制劑有3大類，集中在PD-1單抗（pembrolizumab，nivolumab和Cemiplimab），PD-L1單抗; （atezolizumab，avelumab和durvalumab）以及CTLA-4單抗（ipilimumab）。是藥三分毒，免疫檢查點抑制劑也不例外，免疫檢查點抑制劑的毒副反應集中在皮疹，腹瀉，腸炎，肝炎ALT的升高，內(nèi)分泌炎癥（甲狀腺炎和下垂體炎）等免疫相關(guān)不良反應（irAEs）。其中irAEs中免疫性腸炎、免疫性心肌炎、免疫性肝炎、免疫性肺炎這四大因素導致的死亡人數(shù)最多，重中之重就是免疫性心肌炎，雖然發(fā)生率比較低1%，但一旦發(fā)生，多數(shù)的患者將致死！類固醇目前是主要治療方法，但臨床實踐中仍有大部分人沒辦法從類固醇以及解救。因此，解決irAE已經(jīng)成為醫(yī)生和患者的主要臨床問題。今天給大家分享2例患者在使用免疫檢查點抑制劑引起免疫介導的心肌炎后，分別使用abatacept阿巴西普和馬抗胸腺細胞球蛋白ATGAM得到緩解的案例。一阿巴西普治療O藥引起的糖皮質(zhì)激素治療無效的嚴重心肌炎最近新英格蘭醫(yī)學期刊 (NEJM)報道了阿巴西普(Abatacept)，一種CTLA-4免疫球蛋白融合蛋白，治療納武單抗（Nivolumab，O藥）引起的心肌炎得到緩解的案例。該藥已被批準用于風濕性疾病患者?；颊呋厩闆r：患者，女，66歲，晚期肺癌患者，使用3次opdivo（O藥）后，出現(xiàn)了上瞼下垂，復視以及近端肌肉的急性疼痛，隨后出現(xiàn)胸痛和心電圖異常，心臟磁共振成像證實了心肌炎，最終通過心臟的磁共振影像確診為心肌炎，肌鈣蛋白T（1616ng / L）和N氨基末端B型利鈉肽原（4172ng / L）水平升高。肌電圖顯示無肌神經(jīng)肌肉功能障礙的肌源性疾病，肌肉活檢顯示肌炎。既往治療情況：患者在入院時，靜脈注射高劑量甲基強的松龍（500mg/d，持續(xù)3天）第7天開始血漿去除術(shù)，nivolumab的濃度降至5.6μg/ ml?；颊叩募♀}蛋白T的水平依然升高，增加至每升5000至6000納克，同時伴隨著室性早搏。阿巴西普治療：入院后第17天開始靜脈注射阿巴西普（每2周500mg，共5劑）。肌鈣蛋白水平迅速下降，心室過度興奮在3周內(nèi)消退。射血分數(shù)保持正常，心肌炎（心律失常）和肌炎（肌肉無力和面癱）的癥狀逐漸減少?；颊呷朐汉?.5周出院。在接受第一劑abatacept后1個月獲得的橫斷面圖像顯示沒有腫瘤表現(xiàn)。abatacept治療機制：abatacept阿巴西普可以抑制基于樹突細胞的CD28-B7對T細胞的刺激，抑制T細胞上游的CTLA-4和PD-1，PD-L1信號通路。因此，阿巴西普可以快速抑制全身T細胞的活性（抑制正常的免疫響應）。幾項臨床前研究表明abatacept對心肌炎具有潛在的療效，并且涉及類風濕性關(guān)節(jié)炎和亞臨床心肌炎患者的臨床（ClinicalTrials.gov號，NCT03619876）正在進行中。二馬抗胸腺細胞球蛋白治療O藥引起的爆發(fā)性的心肌炎患者基本情況：患者，女，64歲，無相關(guān)的自身免疫性疾病或心臟病病史，確診為右側(cè)顳頂葉膠質(zhì)母細胞瘤（IDH野生型）?；颊咧椴⑼鈪⒓覫I期的CheckMate CA209-548臨床試驗，開始使用PD-1抗體Nivolumab（O藥）聯(lián)合替莫唑胺以及放療治療膠質(zhì)母細胞瘤。O藥治療引起的免疫介導的心肌炎：在患者第二次輸注試驗藥物8天后，其出現(xiàn)了復視、彌漫性肌痛以及近端肌無力等癥狀，沒有胸痛，呼吸困難，心悸或發(fā)燒。入院時肌酸激酶為3538U/ L（正常范圍為60-285U / L），心肌肌鈣蛋白I為8375ng / l（正常范圍26）。心電圖（ECG）顯示頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律。超聲心動圖顯示正常的左心室大小，但伴有中度收縮功能障礙，左心室射血分數(shù)較低為37％。單純皰疹病毒1型和2型病毒血清學，水痘帶狀皰疹病毒，巨細胞病毒，腸道病毒和腺病毒均為陰性。臨床診斷為自身免疫性肌炎、心肌炎。激素治療心肌炎：于是患者每天開始靜脈注射甲基強的松龍500毫克，持續(xù)3天，然后逐漸減量為口服潑尼松龍100毫克。在入院的第2天給予單劑量的靜脈注射英夫利昔單抗5mg / kg。在隨后的幾天中，持續(xù)性心室周期性和陣發(fā)性非持續(xù)性室性心動過速用胺碘酮和低劑量β受體阻滯劑治療進行治療。在這種治療后，血流動力學穩(wěn)定，間歇性心室不確定性，沒有進一步的惡性心律失常。但是在患者在入院第8天，病情急劇惡化。醫(yī)師在搶救后為其進行了緊急心肌活檢、冠狀動脈造影，并且植入了臨時起搏器。心肌活檢顯示多灶性淋巴細胞（CD3t，CD8t占優(yōu)勢，混合CD3t CD4亞型）和與肌細胞壞死灶性區(qū)域相關(guān)的組織細胞浸潤（圖1和2;圖A），確認為免疫介導的心肌炎。馬抗胸腺細胞球蛋白治療：在咨詢心衰專家、以及心臟移植專家后，患者決定開始使用抗胸腺細胞球蛋白。馬抗胸腺細胞球蛋白通常被用于抑制移植后器官的免疫排斥反應，其作用機理是殺滅所有的T細胞，通俗講就是，馬抗胸腺細胞球蛋白是升級版免疫抑制劑。果然用藥3天后，病人情況就開始出現(xiàn)好轉(zhuǎn)；心肌酶和心律失常在用藥5天后就基本恢復正常；用藥10天后，再次心肌活檢提示浸潤的T細胞明顯減少。6周后，第三次心肌活檢提示除了一些纖維化和心肌細胞壞死以外，基本恢復正常。下圖是用藥前和用藥6周后，心肌活檢的對比圖：此后，該患者徹底停用了PD-1，順利移除了臨時起搏器，還順利接受了腦部的放療，目前疾病穩(wěn)定，患者生活可以自理，無病狀態(tài)已滿半年。正是這種大膽的老藥新用的嘗試，解救了PD1導致的致死性副作用。注意：由于臨床樣本有限，本文僅供專業(yè)人士參考最后給大家奉上這種致死性的副作用的發(fā)病時間免疫檢查點抑制劑所致心肌炎發(fā)病時間差異比較大，從17至75 天不等，平均天數(shù)為34天，81％的患者出現(xiàn)在用藥后3個月內(nèi)。當然不乏首次接受免疫檢查點抑制劑治療后即出現(xiàn)心肌炎的案例。與PD－1抑制劑單用組相比，接受PD－1抑制劑聯(lián)合伊匹木單抗的患者出現(xiàn)心肌炎的癥狀更嚴重，病死率更高（67％ vs 36％）。2018年一項研究統(tǒng)計了2017年以前的101例嚴重心肌炎病例，結(jié)果顯示接受治療到發(fā)生嚴重心肌炎的中位時間間隔是27 天，76％的心肌炎在用藥6周內(nèi)出現(xiàn)，間隔時間最短是5天，病死率可高達46％；大家在臨床使用免疫檢查點抑制劑的時候關(guān)注自身心臟問題，及時處理。參考文獻：1. Abatacept for Severe Immune Checkpoint Inhibitor–AssociatedMyocarditis2.Successful use of equine anti-thymocyte globulin (ATGAM) for fulminant myocarditis secondary to nivolumab therapy

指南解讀7月24日 石漢平正文最新數(shù)據(jù)顯示，2015 年我國新發(fā)惡性腫瘤病例約392.9萬例，死亡病例約233.8萬，我國腫瘤患者整體 ５ 年生存率為 ４０.５％， 是我國居民第一死亡原因。而同期在美國，腫瘤患者5 年生存率為67 ％，腫瘤死亡率從1991年 到2016年下降了27％，平均每年下降1.5％，發(fā)病率持續(xù)下降（ 男性每年下降２％，女性維持穩(wěn)定 ），腫瘤是第二死亡原因。人類健康有賴于四大基石或者說是４個處方 ：營養(yǎng)、 運動 （體力活動）、醫(yī)療及心理（ 情緒），其中營養(yǎng)是第一位的。腫瘤患者的康復同樣或者更加依靠上述 ４個處 方。我國腫瘤患者５年生存率顯著低于發(fā)達國家的原因是多方面的，其中一個重要原因是輕視營養(yǎng)治療。我國腫瘤患者營養(yǎng)不良是一個未被正視的嚴重問題：腫瘤營養(yǎng)認知不足、知識缺乏，臨床工作長期輕視腫瘤患者的營養(yǎng)治療。營養(yǎng)治療是腫瘤綜合治療過程中的短板，致使患者得不到最佳綜合治療。我國腫瘤營養(yǎng)亟待解決的主要問題是確立營養(yǎng)治療的科學地位，推動和發(fā)展我國腫瘤營養(yǎng)事業(yè)，整體提高我國腫瘤營養(yǎng)治療水平。1我國腫瘤患者營養(yǎng)不良嚴重我國常見的10大腫瘤依次為肺癌、胃癌、結(jié)直腸癌、肝癌、乳腺癌、食管癌、甲狀腺癌、子宮頸癌、腦瘤及胰腺癌，主要10 大腫瘤死因依次為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌、胰腺癌、乳腺癌、 腦瘤、 白血病及淋巴瘤，消化系統(tǒng)腫瘤占腫瘤發(fā)?。?7.2％）、腫瘤死亡（56.9％）的一半以上，而消化系統(tǒng)腫瘤營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非消化道腫瘤。中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)專業(yè)委員會的最新研究報告指出，我國住院腫瘤患者中、重度營養(yǎng)不良發(fā)生率高達58％，營養(yǎng)不良發(fā)病率最高的10大腫瘤依次為食管癌、胰腺癌、胃癌、 腦瘤、結(jié)直腸癌、白血病、肝癌、肺癌、膀胱癌及卵巢癌。一方面，我國腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于發(fā)達國家；另一方面，我國臨床營養(yǎng)學科建設、腫瘤患者得到營養(yǎng)治療的比例卻明顯落后于發(fā)達國家。我國三級甲等醫(yī)院建立營養(yǎng)支持小組（nutrition support team，ＮＳＴ）的比例不到5％。我國71％ 的住院腫瘤患者沒有得到任何形式的營養(yǎng)治療，中、重度營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)治療率僅為43.9％ ，得到營養(yǎng)治療的患者中59％ 為不規(guī)范營養(yǎng)治療，單獨腸外營養(yǎng)占91.7％，腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)占6.94％，單獨腸內(nèi)營養(yǎng)僅占1.38％。我國18家醫(yī)院腫瘤患者攝入量調(diào)查發(fā)現(xiàn)：34.0％ 的患 者能量攝入不足目標需要量的60.0％；實際每日攝入能量僅達目標需要量的65.3％；實際每日蛋白質(zhì)攝入量僅達目標需要量的74.4％。由上可見，我國腫瘤患者營養(yǎng)不良狀況嚴重且未建立規(guī)范化腫瘤營養(yǎng)治療體系 。2對營養(yǎng)的認知嚴重滯后我國腫瘤患者對營養(yǎng)治療有著積極的態(tài)度，但營養(yǎng)知識和行為較差，亟需進一步提高。我國腫瘤患者營養(yǎng)認知誤區(qū)頗多，最為主要的 ４ 個誤區(qū)是忌口、偏食、餓死腫瘤、營養(yǎng)促進腫瘤生長。對內(nèi)科腫瘤患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，99.6％ 的患者 存在膳食誤區(qū)，認為患病后不可食用某類或全部富含蛋白質(zhì)的食物；93.0％ 未接受過規(guī)范營養(yǎng)教育；90.0％ 以上的患者服用靈芝孢子粉、海參、人參、冬蟲夏草以及其他類保健食品，而服用特醫(yī)食品或腸內(nèi)營養(yǎng)劑的患者比例不到10％；82.0％ 的患者會遇到膳食知識矛盾的困惑；70％ 的患者對如何科學 地膳食存在疑問。腫瘤患者前３位營養(yǎng)知識來源是電視（56.5％）、醫(yī)生（54.4％）和書籍（43.5％），后３位營養(yǎng)知識來源是雜志（25.5％）、營養(yǎng)師（10.2％）及其他（3.6％），腫瘤患者營養(yǎng)知識獲取渠道不當，醫(yī)生、尤其是營養(yǎng)師在腫瘤患者營養(yǎng)治療中的角色不到位。與此同時，我國醫(yī)學院校臨床營養(yǎng)教育嚴重落后，醫(yī)務人員營養(yǎng)知識嚴重不足，難以滿足臨床需要。某校800名醫(yī)學生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)知信行總得分只有57分。全 國138家醫(yī)院、3036名醫(yī)務人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腫瘤營養(yǎng)知識及格率只有35％、優(yōu)秀率僅為12％。上述調(diào)查提示，我國醫(yī)務人員 、醫(yī)學生及腫瘤患者營養(yǎng)知識匱乏、認知不足，營養(yǎng)認知誤區(qū)是我國腫瘤患者營養(yǎng)不良的第一原因。3營養(yǎng)不良的危害世界衛(wèi)生組織（World Health Organization ，ＷＨＯ）2006年報告：全世界全因死亡為6200萬，其中3600萬死于饑餓或微量營養(yǎng)素缺乏導致的疾病，提示營養(yǎng)不良相關(guān)性死亡占全因死亡的 ５８％。腫瘤患者是營養(yǎng)不良高發(fā)人群，國外報告40％ - 80％ 存在營養(yǎng)不良，50％ - 80％ 存在惡液質(zhì)，20％ 直接死于營養(yǎng)不良，30％ 直接死于惡液質(zhì)。營養(yǎng)不良的直接后果是體重丟失，體重丟失是營養(yǎng)不良的診斷條件。世界領(lǐng)導人營養(yǎng)不良倡議（ the Globle Leadership Initiative on Malnutrition ， ＧＬＩＭ ）提出了一個新的營養(yǎng)不良診斷標準，包括 ３ 個表型標準（ 非自主體重丟失、低體質(zhì)指數(shù)及肌肉減少）和 ２ 個病因標準（攝食減少 或消化吸收障礙，炎癥或疾病負擔）。６個月內(nèi)體重丟失 ＞５％ ，或６個月 以上體重 丟失 ＞10％ 是診斷營養(yǎng)不良的必要條件。Ｂosaeus 等觀察了 297 例姑息治療患者的體重變化情況，發(fā)現(xiàn)患者的體重變化差異非常大，范圍為－45％至 -14％，平均下降10％ ± 9.4％ ，43％ 患者 體重下降 ＞10％ ，24％ 患者體重下降 ５％ -10％ 。腫瘤患者的體重下降與患者預后、臨床結(jié)局密切相關(guān)，是生存期縮短的重要預測參數(shù)。Dewys 等發(fā)現(xiàn)，不同腫瘤患者體重下降的發(fā)生率在31％ -87％ 之間，與 體重穩(wěn)定者相比，體重下降者生存時間顯著縮短、化療反應率降低、體能狀態(tài)評分減少。Andreyev 等報告體重下降的腫瘤患者盡管化療的劑量更小 ，但是其劑量相關(guān)性毒副反應更多、更重，化療時間平均減少１月（與體重無下降者相比，Ｐ＜ 0.0１）；體重下降與更短的無失敗生存率（ failure-free survival，ＦＦＳ）、更短的總生存率（ overall survival ，０Ｓ ）、更差 的反應率、更差的生活質(zhì)量、更差的體力狀態(tài)密切相關(guān)。營養(yǎng)不良的另一個直接后果是肌肉減少，肌力下降，是腫瘤患者營養(yǎng)不良的特征 ，20％ -70％ 腫瘤患者存在肌肉減少。良性疾病導致的嚴重營養(yǎng)不良后期也可能存在肌肉減少，但是無論減少嚴重程度還是發(fā)生比率都顯著低于惡性腫瘤。腫瘤相關(guān)性肌肉減少與年齡相關(guān)性肌肉減少也有顯著不同，前者是由于炎癥因子的作用導致的肌肉分解增加，是一種惡液質(zhì)狀態(tài)，后者是肌肉合成信號通路改變導致的肌肉合成減少，是一種生理過程。腫瘤患者同時存在上述２種原因?qū)е碌募∪鉁p少，15％ -50％ 是老化肌肉減少，25％ - 80％ 是炎癥肌肉減少，即惡液質(zhì)，后者臨床危害更大、治療更加困難。肌肉減少不僅僅增加跌倒、骨折風險，而且增加抗腫瘤治療并發(fā)癥，升高放化療毒副反應， 降低放化療完成率，升高放化療中斷率或延遲率，縮短生存時間。Schaap 等報告，26％ 的肌肉減少者出現(xiàn)反復跌倒，12％ 發(fā)生骨折， 跌倒風險比肌肉正常者升高20％ 。肌力下降（ 通過握力反映 ）與全因死亡、 心血管死亡、非心血管死亡、腫瘤風險呈顯著負相關(guān)。老年患者、腫瘤 患者入院時應該常規(guī)評估肌力（ 握力 ）。最新研究報告指出，與肌肉正常者相比，進展期非小細胞肺癌（ non-small-cell lung carcinoma，ＮＳＣＬＣ）肌肉減少者無進展生存（progression-free survival ，ＰＦＳ）顯 著縮短（2.1 月 vs６.8 月），對pd－１治療反應率顯著下降（９.１％ vs 40.0％ ）；手術(shù)切除NSCLC患者術(shù)后５年生存率更低（61％ vs 91％ ）。營養(yǎng)不良的第 ３ 個直接后果是資源消耗增加，醫(yī)療費用升高。美國2009-2014年每年與中風、慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠狀動脈心力衰竭（coronary heart failure ）、乳腺癌、癡呆、骨豁肌紊亂（ musculoskeletal disorders ）、抑郁及結(jié)直腸癌相關(guān)性營養(yǎng)不良（disease-assocoated malnutrition，ＤＲＭ）的直接醫(yī)療費用為155億美元，人均48美元。比 2009-2010年 的104億 美元、人均32美元有明顯升高。2009年歐洲 ＤＲＭ 直接醫(yī)療費用為310億歐元，人均約45美元。我國 ＤＲＭ 的直接醫(yī)療費用未見報道，如果按照美國 2014年的人均48美元計算，我國當年的ＤＲＭ直接醫(yī)療費用為672億美元 （相當于48美元ｘ14億 人 口 ｘ７＝4704億人民 幣 ）。由于我國居民營養(yǎng)不良發(fā)病率高于美國， ＤＲＭ 直接醫(yī)療費用可能高于672億美元。上述文獻報道的只是ＤＲＭ 的直接醫(yī)療費用，即治療營養(yǎng)不 良的直接醫(yī)療費用，沒有包括間接醫(yī)療費用，如果加上間接醫(yī)療費用，ＤＲＭ 的 總負擔將是驚人的數(shù)字，2009 —2010年美國上 述８種疾?。模遥偷哪昃傌摀鸀?567億美元，人均508美元。上述種種因素聯(lián)合作用，使營養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局惡化，住院時間延長，生存時間縮短，資源消耗增加，醫(yī)療費用升高。4營養(yǎng)治療的作用營養(yǎng)治療的作用不僅僅是改善營養(yǎng)狀況，治療營養(yǎng)不良，而且直接或間接殺傷腫瘤，提高臨床效果，改善生活質(zhì)量，延長生存時間， 同時節(jié)約醫(yī)療費用 。營養(yǎng)治 療（nutrition therapy）是在營養(yǎng)支持 （nutritionsupport）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，當營養(yǎng)支持不僅僅是補充營養(yǎng)素不足，而是被賦予治療營養(yǎng)不良、調(diào)節(jié)代謝、調(diào)理免疫等使命時，營養(yǎng)支持則升華為營養(yǎng)治療。腫瘤營養(yǎng)療法（ cancer nutrition therapy，ＣＮＴ） 是計劃、實施、評價營養(yǎng)干預，以治療腫瘤及其并發(fā)癥或身體狀況，從而改善腫瘤患者預后的過程，包括營養(yǎng)診斷（ 營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評估、綜合評價３級診斷）、營養(yǎng)治療、療效評價（包括隨訪）３ 個階段。腫瘤營養(yǎng)療法是腫瘤的基礎(chǔ)治療、一線療法，是與手術(shù)、放療、化療、靶向治療、免疫治療等腫瘤基本治療方法并重的另外一種治療方法，它貫穿于腫瘤治療的全過程。腫瘤患者由于腫瘤相關(guān)性胃腸病、抗腫 瘤治療等多種因素對胃腸道功能的影響，臨床上常常表現(xiàn)為“三不”：即吃不下去、消化不良、吸收不全；與此同時，腫瘤患者液體攝人增加、固體食物攝入減少，使能量、蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素攝人不足。由此可見，單純依靠日常飲食難以滿足需求，迫切需要人工營養(yǎng)，口服腸內(nèi)營養(yǎng)（ oral enteral nutrition，ＯＮＳ）管飼和腸外營養(yǎng)。高能量密度、小容量的特殊醫(yī)學用途食品（food for special medical purpose ， ＦＳＭＰ）口服， 補充性腸外營養(yǎng)是腫瘤患者最為現(xiàn)實而有效的營養(yǎng)治療方法。食管癌是營養(yǎng)不良發(fā)生率最高的惡性腫瘤，Llope-Tavaveron等分析了食管癌手術(shù)患者11年人工營養(yǎng)的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)治療是提高手術(shù)后生存率 的第一要素 。手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)顯著降低食管癌患者手術(shù)后體重丟失、肺部并發(fā)癥、吻合口漏，與腸外營養(yǎng)相比療效更加顯著。但是，食管癌手術(shù)后聯(lián)合使用腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)，與單純腸內(nèi)營養(yǎng)相比，可以更加充足地提供患者所需能量和蛋白質(zhì)，更好地維持手術(shù)后體重和去脂體重（ fat-free mass，ＦＦＭ），手術(shù)后 ３ 個月的生活質(zhì)量也更好。與普通營養(yǎng)劑相 比，免疫調(diào)節(jié)營養(yǎng) （ immune modulating nutrition，ＩＭＮ ）更加有效，顯著降低消化道腫瘤手術(shù)后感染性并發(fā)癥，縮短住院時間；即使對營養(yǎng)狀況良好的患者，ＩＭＮ 也能顯效。營養(yǎng)治療不僅僅對手術(shù)患者有益，對放化療患者、對不能手術(shù)的進展期患者也顯示出良好的療效。放化療患者接受營養(yǎng)治療后可以顯著提高放化療耐受力，減輕毒副反應，提高生活質(zhì)量；腫瘤惡液質(zhì)患者接受ＯＮＳ和（或）家庭腸外營養(yǎng)，可以顯著改善患者能量平衡、增加身體脂肪量、提高最大運動能力，從而延長生存時間。Khosravi等將一線化療失敗的進展期 ＮＳＣＬＣ 患者分為營養(yǎng)支持治療和二線化療 ２ 組，發(fā)現(xiàn)２組患者ＰＦＳ和０Ｓ差異無統(tǒng)計學意義，提示營養(yǎng)治療與化療等效?？鼓[瘤治療結(jié)束３個月后營養(yǎng)狀況差的患者，腫瘤復發(fā)率更高、０Ｓ 更低，提示腫瘤患者需要長期營養(yǎng)治療。中國腫瘤營養(yǎng)治療指南推薦，腫瘤患者終身OＮＳ。營養(yǎng)治療的經(jīng)濟學后果一直是全社會關(guān)心的問題，傳統(tǒng)的觀念長期錯誤地認為營 養(yǎng)治療會延長住院時間，會浪費社會財富。實際上，恰恰相反，營養(yǎng)治療不但顯著改善了臨床結(jié)局，提高了患者生活質(zhì)量，延長了患者生存時間，而且顯著節(jié)約 了醫(yī)療費用、縮短了住院時間。Philipson等對 １００ 余萬住院患 者進行分析，發(fā) 現(xiàn) ＯＮＳ 縮短了患者21％ 的住院時間，平均縮短2.3ｄ；節(jié)約了21.6％ 的醫(yī)療費用，事件成本（episode cost）減少4734美元；減少6.7％ 的早期（30ｄ）再次入院率。Snider 等在COPD 患者中有類似的發(fā)現(xiàn)，ＯＮＳ 縮短21.5％ 的住院時間，縮短1.9ｄ；節(jié)約12.5％ 的醫(yī)療費用，節(jié)約1570美元；減少13.1％ 的30ｄ再次入院可能性。薈萃分析報告，無論患者的醫(yī)療背景如何，無論營養(yǎng)狀況如 何，０ＮＳ 均顯著減少了再次入院率， 即使是營養(yǎng)狀況良好的患者也從 ０ＮＳ中獲益，老年患者獲益更多。營養(yǎng)治療的益處不僅僅體現(xiàn)在住院患者，對社區(qū)及護理院居民也有顯著的效果。Elia 等指出，０ＮＳ 改善了生活 質(zhì)量 、降低了感染、減少了跌倒、減少了功能受限（ functional limitations）、延長了調(diào)整生命質(zhì)量年（ quality adjusted life years），減少了16.5％ 的住院，而且顯著節(jié)約了醫(yī)療費用。０ＮＳ 使用＜3個月者，節(jié)約成本中位數(shù)為9.2％ ；＞3個月者，節(jié)約成本中位數(shù)為5％。綜上，我國是一個腫瘤大國，腫瘤發(fā)病率仍然在上升，惡性程度高、營養(yǎng)不良重 的腫瘤占絕大多數(shù)。由于腫瘤發(fā)病譜、認知誤區(qū)、抗腫瘤治療等多種原因?qū)е挛?國惡性腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率高居不下，治療率低居不上。在所有可能影響腫瘤患者生存時間的多種因素中，營養(yǎng)狀況是一個獨立影響因素，也是唯一有潛力 可挖、而且成本低廉的重要因素。營養(yǎng)治療的效益不僅僅是改善臨床結(jié)局、提高 生活質(zhì)量，延長生存時間，而且節(jié)約醫(yī)療費用。加強營養(yǎng)管理、建設無餓醫(yī)院是落實營養(yǎng)治療的有效保障。要從時間、空間、內(nèi)涵和外延 ４ 個維 度強化整體營養(yǎng)治療，將營養(yǎng)治療時間由住院治療期間向家居期間（ home stay，Ｈ）、寧養(yǎng)期間（hospice，Ｈ）延長，實施３Ｈ終身營養(yǎng)治療；將營養(yǎng)治療空間由醫(yī)院（hospital，Ｈ）向社區(qū)（community，Ｃ）、家庭 （home，Ｈ）延展，實施ＨＣＨ分級營養(yǎng)治療 ；將營養(yǎng)治療內(nèi)涵由關(guān)注身體（ physical，Ｐ）向心理（ psychological，Ｐ）、社會（ social，Ｓ）及靈性（spiritual，Ｓ）延伸，實施ＰＰＳＳ全人營養(yǎng)治療；將營養(yǎng)治療外延由疾病治療（ treatment，Ｔ）向疾病預防（ prevention，Ｐ）及疾病康復 （rehabilitation，Ｒ）延擴，實施 ＰＴＲ 全程營養(yǎng)治療。最充分地發(fā)揮營養(yǎng)治療在慢?。ò[瘤）一級預防、二級預防及三級預防中的核心作用，整體提高我國慢病（包括腫瘤）防治水平。筆者預測，如果將我國腫瘤患者的營養(yǎng)治療率由目前的29％ 提高到50％ ，我國腫瘤患者5年生存率將至少提高5％，腫瘤治療整體費用將至少節(jié)約5％。筆者認為營養(yǎng)治療應該成為腫瘤患者的基本治療，成為腫瘤的一線治療。

肺癌治療，1960年的中位生存4個月到2002年的10個月，用了40年時間；靶向藥物易瑞沙進入中國十幾年的今天，肺癌中位生存時間已達到3.5年；中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤協(xié)作專委會主委吳一龍教授指出，“相比韓國的19.3個月，日本的27.2個月，歐洲5年生存率不足20%，中國肺癌治療水平已處國際領(lǐng)先水平?！弊哌^13年其實，在受益于靶向治療的肺癌患者中，還有一個更幸運的家伙，鐘先生，他已經(jīng)活了13年；明年是鐘曉岬先生的七十大壽，也將是他罹患肺癌的第十四個年頭。回憶起患病期間妻子無微不至的照顧和幸運入選易瑞沙擴大用藥慈善項目，鐘先生激動不已：“期待我們多一點相聚的日子，我已經(jīng)賺了，以后的日子都是賺的?！?002年初，56歲的鐘曉岬反復感冒不見好轉(zhuǎn)。春節(jié)將至，鐘先生在妻子的陪同下來到醫(yī)院檢查，結(jié)果胸片顯示他的肺部有一片陰影。經(jīng)過一系列檢查后，鐘先生被告知已是肺癌晚期了。他的內(nèi)心世界完全崩塌。在妻子的鼓勵下，鐘先生鼓起勇氣來到醫(yī)院。因為已經(jīng)出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，無法進行手術(shù)切除，只能通過化療來控制病情。五期化療做下來，病情有了一定的控制，但身體也因此變得虛弱不堪。為了在后期不影響治療，鐘先生還需要打升白針，但每次注射完后都疼痛難忍，坐臥不寧，“疼到骨頭里”，生不如死。2002年底，上海胸科醫(yī)院腫瘤科的簡紅醫(yī)生推薦鐘先生參加了易瑞沙中國擴大用藥慈善項目。服藥后，鐘先生出現(xiàn)了皮疹、皮膚化膿、色素沉著等各種不適。簡紅醫(yī)生解釋道，這是一種免疫應答的反應，說明鐘先生對易瑞沙很敏感。果然，鐘先生的病情很快得到明顯改善：一個月后，腫瘤明顯縮小;半年后，腫瘤成條索狀;又過了三個月，鐘先生的腫瘤近乎消失。直到現(xiàn)在，鐘先生仍然繼續(xù)服用著易瑞沙。鐘先生的身體日見好轉(zhuǎn)，也擺脫了當時的悲觀情緒，還經(jīng)常鼓勵身邊的癌癥病友，甚至成為了朋友間口耳相傳的抗癌明星，成了正能量的化身?？偨Y(jié)經(jīng)驗01首先，相信科學，積極治療。鐘先生確診之后，經(jīng)過多方比較，選擇在上海三甲醫(yī)院進行治療，醫(yī)生告訴他，超過五年生存期的肺癌病人有30%，雖然聽著這個概率算高的了，但是之后鐘先生也沒有掉以輕心，他在繼續(xù)服用易瑞沙的同時，采用中藥調(diào)理、飲食調(diào)節(jié)、適當鍛煉等多種方式聯(lián)合抗癌。02其次，調(diào)整心態(tài)、堅定信心。鐘先生也經(jīng)歷過彷徨和恐懼，但是隨著用藥的有效性，他的信心大增，堅信自己就是30%之一。在親人們的幫助下，他又重新燃起了對生命的渴望，重新拾起了舊時的興趣愛好，開始收集郵票和古玩，興趣盎然，樂此不疲。不僅如此，鐘先生和妻子共同喜歡上了書法，兩人還經(jīng)常在一起揮墨走筆，互相切磋，鐘先生還笑稱妻子寫得比他更好。而作短途旅游，也成為夫妻倆的愛好。生活充實而豐富，日子平靜而幸福，鐘先生早已經(jīng)忘記了自己是一名癌癥患者。03再次，家人關(guān)愛、鼓勵幫助。從鐘先生確診的那一刻起，妻子時刻相伴，不離不棄。化療時，鐘先生下床走路得扶著墻。鐘先生妻子想盡各種辦法為他增加營養(yǎng)?；熃Y(jié)束，看著整整瘦了一圈、憔悴不堪的妻子，鐘先生的眼睛濕潤了。妻子的鼓勵和支持也支撐著他好好活下去。04最后，均衡飲食、增強體質(zhì)。鐘先生對食物沒有特別的忌口和偏好，他認為每一種食物都有自身的營養(yǎng)價值。癌癥病人只有做到均衡飲食，才能有更好的體質(zhì)抵抗癌癥。鐘先生很注重身體鍛煉，經(jīng)常曬太陽，也跑到熱鬧場所和朋友聚會聊天。對此鐘先生認為，癌細胞是厭氧細胞，喜歡陰霾，所以病友們就要多出去走走，多和大家交往，讓身體盡可能地多接觸太陽，這樣人的心情也能隨之陽光起來。近幾年癌癥發(fā)病率持續(xù)走高，很多人談癌色變，癌癥幾乎就成了絕癥、死亡的代名詞。但是醫(yī)學發(fā)展到今天，癌癥患者的生存率也有了很大的提高。所以，癌癥并不等于死亡。希望看到那么多超過五年生存期的案例，你能拾起一點信心。加油！作為覓健小助理，我也頻繁接觸到一些抗癌明星。我發(fā)現(xiàn)這些超過5年、10年的抗癌明星身上都有一些共同的特點：他們沒有把自己當成病人，而是像正常人一樣生活。他們樂觀有信仰，他們廣交朋友，他們熱愛運動，他們甚至回歸社會！