呼吸內(nèi)科

有人形容體檢是“不查不放心，查了更擔(dān)心”。近些年，肺部結(jié)節(jié)檢出率越來(lái)越高的原因在于，過(guò)去肺部體檢主要是拍X光片，但X片對(duì)于小于1厘米的結(jié)節(jié)有時(shí)難以發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)在，越來(lái)越多的單位改做低劑量肺部CT，連2毫米以上的結(jié)節(jié)都能發(fā)現(xiàn)，所以檢出率就高了。當(dāng)看到體檢報(bào)告上“發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)陰影，腫瘤不能除外，建議隨訪”的字樣，估計(jì)沒(méi)有誰(shuí)不為之恐懼。結(jié)節(jié)是指有病灶存在 不是指病灶性質(zhì)首先需要了解的概念是，結(jié)節(jié)是指有病灶存在，不是指病灶性質(zhì)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)是肺內(nèi)發(fā)生的圓形或類(lèi)圓形的異常病變組織，可能是疤痕、炎癥、良性腫瘤或惡性腫瘤。由于結(jié)節(jié)比正常充氣肺泡密度高，故在X線照射下，呈現(xiàn)陰影。通常，肺內(nèi)直徑小于3cm的圓形或類(lèi)圓形病灶稱(chēng)為結(jié)節(jié)，直徑小于1cm稱(chēng)為小結(jié)節(jié)。肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)分為良性、惡性?xún)煞N。常見(jiàn)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)包括球形肺炎、結(jié)核球、錯(cuò)構(gòu)瘤良性、纖維增生等，癌前病變?yōu)椴坏湫拖倭鰳釉錾瑦盒圆∽儎t有可能是原發(fā)性肺癌或肺內(nèi)轉(zhuǎn)移癌。發(fā)現(xiàn)肺部小結(jié)節(jié)有多少屬于肺癌呢？據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在所有的肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)病灶中，惡性腫瘤遠(yuǎn)少于良性病變。就年齡而言，小于35歲的人群出現(xiàn)肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能只占1%～3%，40歲以上者良惡性的概率幾乎各占50%，年齡愈大惡性腫瘤概率愈高，70歲患者惡性的概率可達(dá)70%。用胸片對(duì)大樣本人群普查時(shí)，肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)為惡性腫瘤的可能性?xún)H占3%～6%，一般人群，一年一次的體檢是很有必要的，但對(duì)高危人群來(lái)說(shuō)體檢更加重要。哪些人群屬于肺癌篩查的高危人群呢？一般來(lái)說(shuō)，年齡50歲以上并至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素：（1）吸煙≥20包/年，其中也包括曾經(jīng)吸煙，但戒煙時(shí)間不足15年者；（2）被動(dòng)吸煙者;(3)有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；（4）有惡性腫瘤病史或肺癌家族史；（5）有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）或彌漫性肺纖維化病史。肺部發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)后怎么辦？如果體檢中發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或小結(jié)節(jié)，不要過(guò)度驚慌，但也不要太過(guò)忽視，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況應(yīng)用其它的檢查手段，如胸部CT定期隨訪、纖維支氣管鏡、CT定位下穿刺、痰細(xì)胞檢查等進(jìn)一步明確診斷。目前國(guó)際及國(guó)內(nèi)對(duì)肺部孤立結(jié)節(jié)的處理已有共識(shí)，共識(shí)中把肺內(nèi)結(jié)節(jié)按不同的大小、實(shí)性結(jié)節(jié)或亞實(shí)性結(jié)節(jié)均有詳細(xì)的處理原則，目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)家一般推薦美國(guó)的Fleischnerzhi指南。指南推薦≤4mm的實(shí)性結(jié)節(jié)及≤5mm亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)不做CT隨診，對(duì)這一處理原則尚有不同意見(jiàn)，肺內(nèi)惡性病變均是從小到大發(fā)展起來(lái)的，所以對(duì)于≤5mm的結(jié)節(jié)病變從慎重的角度出發(fā)仍然需一年后體檢一次。其余大小結(jié)節(jié)均采取3至6個(gè)月甚至1年復(fù)查，連續(xù)復(fù)查2-3年。如發(fā)現(xiàn)肺小結(jié)節(jié)2年無(wú)變化，則可大致認(rèn)為為良性結(jié)節(jié)。如果結(jié)節(jié)有變化則根據(jù)變化情況做出判斷并決定下一步處理意見(jiàn)。對(duì)于大于1cm的結(jié)節(jié)應(yīng)當(dāng)盡量通過(guò)多種方法確定結(jié)節(jié)的良惡性。

1、什么是肺心病？肺心病又叫肺源性心臟病，肺心病的患病人群通常是老年人，肺心病主要是由于支氣管-肺組織或肺動(dòng)脈血管病變所致肺動(dòng)脈高壓引起的心臟病。是呼吸科多發(fā)病及常見(jiàn)病，根據(jù)國(guó)內(nèi)近年的統(tǒng)計(jì)，肺心病平均患病率為0.41%-0.47%，本病占住院心臟病的構(gòu)成比例為38.5%~46%?；疾∧挲g多在40歲以上，男女性別無(wú)顯著差異，寒冷地區(qū)、高原地區(qū)、潮濕地區(qū)和農(nóng)村患病率高，隨著年齡增長(zhǎng)而患病率增高。2、肺心病怎么發(fā)生的？各種慢性支氣管肺疾病、胸廓疾患發(fā)展到晚期均可引起本病，常見(jiàn)的如慢性支氣管炎、肺氣腫、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、嚴(yán)重肺結(jié)核、肺間質(zhì)纖維化等，引起慢性缺氧、伴或不伴有二氧化碳潴留，肺循環(huán)阻力增高、肺動(dòng)脈高壓，右心室負(fù)荷進(jìn)行性增高，右心擴(kuò)大、心功能衰竭。3、肺心病常見(jiàn)的臨床癥狀是什么？①呼吸道原發(fā)病的癥狀：慢性氣管炎和肺氣腫是引起肺心病的主要原因。肺心病早期常常表現(xiàn)為咳嗽、咳痰和氣短等。每逢寒冷季節(jié)，病情易出現(xiàn)急性發(fā)作，咳嗽加劇，痰量增多并轉(zhuǎn)為黃色。當(dāng)病情繼續(xù)進(jìn)展，肺氣腫程度加重，臨床上逐漸出現(xiàn)氣短癥狀，開(kāi)始僅是活動(dòng)量大時(shí)感到氣短，勞動(dòng)時(shí)耐力下降，逐漸發(fā)展到日常起居輕微活動(dòng)就出現(xiàn)氣短癥狀；嚴(yán)重時(shí)，甚至在靜坐時(shí)或平臥時(shí)亦感氣短。在嚴(yán)重呼吸困難時(shí)，病人被迫坐起，稱(chēng)為端坐呼吸。②呼吸衰竭癥狀：呼吸衰竭主要由嚴(yán)重缺氧及二氧化碳潴留所引起，是肺功能不全的晚期表現(xiàn)。一般來(lái)說(shuō)，肺心病先有缺氧，后有二氧化碳潴留，二者癥狀常?；ハ嘟徊妫詈髢烧吆喜⒊霈F(xiàn)。慢性缺氧癥狀主要表現(xiàn)為：氣短、胸悶、心悸、食欲低下和疲乏無(wú)力，并有口唇紫紺；二氧化碳潴留早期多無(wú)癥狀，但當(dāng)二氧化碳分壓超過(guò) 60 毫米汞柱時(shí)，大多先有頭脹、頭痛、多汗等征象，然后接著出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，往往夜間失眠，白天嗜睡，并有幻覺(jué)、神志恍惚等肺性腦病前驅(qū)癥狀。③心力衰竭癥狀：主要表現(xiàn)為右心衰竭癥狀，早期表現(xiàn)為咳嗽、氣短、心悸、下肢踝部輕度浮腫。當(dāng)右心衰竭加重時(shí)，逐漸出現(xiàn)明顯呼吸困難、尿少、上腹脹痛以及食欲不振、惡心、嘔吐等消化道癥狀；心率持續(xù)增快，紫紺、肝臟腫大以及周身浮腫現(xiàn)象亦加重并可見(jiàn)腹水。④并發(fā)癥癥狀：由于缺氧和二氧化碳潴留所致胃腸道粘膜糜爛、壞死和滲血或因較長(zhǎng)時(shí)間使用激素，誘發(fā)潰瘍，可引起嘔血、便血，肺性腦病的出現(xiàn)，往往是預(yù)后不良的征兆。由于嚴(yán)重感染或心力衰竭可出現(xiàn)休克、血壓下降。還可緣于彌漫性血管內(nèi)凝血而出現(xiàn)皮膚粘膜出血和其他部位出血。腎功能障礙可致原有少尿、浮腫進(jìn)一步加劇。酸堿失衡可致口渴、尿少、神經(jīng)、消化癥狀，有的可出現(xiàn)心律紊亂。4、肺心病如何診斷？①首先具有原發(fā)病，如慢性支氣管炎、肺氣腫或其他肺胸廓疾病的歷史和臨床表現(xiàn)。如長(zhǎng)期或間斷性咳嗽、咳痰、喘息、發(fā)熱等癥狀。②在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)缺氧和（或）二氧化碳潴留，引起呼吸衰竭的表現(xiàn)。③具有肺動(dòng)脈高壓，右心室增大或心功能不全，可經(jīng)過(guò)心電圖、 X 線、超聲心動(dòng)圖來(lái)證實(shí)。5、肺心病怎么治療？絕大多數(shù)肺心病是慢性支氣管炎、支氣管哮喘并發(fā)肺氣腫的后果，因此積極防治這些疾病是避免肺心病發(fā)生的根本措施。應(yīng)講究衛(wèi)生、戒煙和增強(qiáng)體質(zhì)，提高全身抵抗力，減少感冒和各種呼吸道疾病的發(fā)生。對(duì)已發(fā)生肺心病的患者，應(yīng)針對(duì)緩解期和急性期分別加以處理。呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭的常見(jiàn)誘因，故需要積極予以控制。（一）緩解期治療是防止肺心病發(fā)展的關(guān)鍵?？刹捎芒倮渌辽砗碗跏胶粑翱s唇呼氣以改善肺臟通氣等耐寒及康復(fù)鍛煉。②鎮(zhèn)咳、祛痰、平喘和抗感染等對(duì)癥治療。③提高機(jī)體免疫力藥物。④中醫(yī)中藥治療，中醫(yī)認(rèn)為本病主要證候?yàn)榉螝馓?，其主要表現(xiàn)為肺功能不全。治療上宜扶正固本、活血化瘀，以提高機(jī)體抵抗力，改善肺循環(huán)情況?？蛇x用黨參、黃芪、沙參、麥冬、丹參、紅花等。對(duì)緩解期中患者進(jìn)行康復(fù)治療及開(kāi)展家庭病床工作能明顯降低急性期的發(fā)作。（二）急性期治療：①控制呼吸道感染呼吸道感染是發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭的常見(jiàn)誘因，故需積極應(yīng)用藥物予以控制。包括根據(jù)致病菌不同選擇不同抗菌素，目前主張聯(lián)合用藥；宜根據(jù)痰培養(yǎng)和致病菌對(duì)藥物敏感的測(cè)定結(jié)果選用；②改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭采取綜合措施，包括緩解支氣管痙攣、清除痰液、暢通呼吸道，持續(xù)低濃度吸氧，必要時(shí)施行氣管切開(kāi)、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等；③控制心力衰竭輕度心力衰竭給予吸氧，改善呼吸功能、控制呼吸道感染后，癥狀即可減輕或消失。較重者加用利尿劑、洋地黃類(lèi)藥物療效差，使用時(shí)劑量宜小，否則極易發(fā)生毒性反應(yīng)及電解質(zhì)紊亂、新的心律失常；④心力衰竭未能滿意控制時(shí)，可加用小劑量纈沙坦等藥物（但要注意血壓）；⑤并發(fā)癥的處理并發(fā)癥如酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂、消化道出血、休克、彌散性血管內(nèi)凝血等的治療。6、如何預(yù)防肺心?。竣俳錈?慢性支氣管炎患者不但要首先戒煙,而且還要避免被動(dòng)吸煙；②注意保暖 在氣候變冷的季節(jié),患者要注意保暖,避免受涼,因?yàn)楹湟环矫婵山档椭夤艿姆烙δ?另一方面可反射地引起支氣管平滑肌收縮、粘膜血液循環(huán)障礙和分泌物排出受阻,可發(fā)生繼發(fā)性感染；③加強(qiáng)鍛煉 慢性支氣管炎患者在緩解期要作適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉,以提高機(jī)體的免疫能力和心、肺的貯備能力。預(yù)防感冒 注意個(gè)人保護(hù),預(yù)防感冒發(fā)生,有條件者可做耐寒鍛煉以預(yù)防感冒；④做好環(huán)境保護(hù) 避免煙霧、粉塵和刺激性氣體對(duì)呼吸道的影響,以免誘發(fā)慢性支氣管炎。6、肺心病日常護(hù)理要求？①平素宜多食蘿卜、梨、枇杷、冬瓜、西瓜等新鮮蔬菜水果，有助于養(yǎng)肺清痰。必須戒煙。忌食辛辣、發(fā)物、肥肉、酒類(lèi)等刺激性和不易消化的食物。②按時(shí)休息，慎防勞累過(guò)度。保持居室清潔溫暖、空氣流通。注意季節(jié)變化，及時(shí)添加衣被，預(yù)防呼吸道感染。③可進(jìn)行耐寒鍛煉、呼吸鍛煉;還可結(jié)合自己的具體情況選擇慢跑、簡(jiǎn)化太極拳、氣功、廣播體操、球類(lèi)等其他運(yùn)動(dòng)保健方法。④改善環(huán)境，消除有害煙霧、粉塵和有害氣體對(duì)呼吸道的刺激。