泌尿外科

目的：探討后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)的方法及其安全性和有效性。方法：本組患者15例，男性9例，女性6例，年齡35 ~ 68歲，平均年齡45.6歲，腫瘤位于左側(cè)8例，右側(cè)7例，腫瘤最大直徑2.0~5.0CM。均為單發(fā)腫瘤，位于腎臟一極或背外側(cè)，腫瘤TNM分期T1aN0M0 13例，T1bN0M0 2例。患者術(shù)前均接受CT/MRI，IVU檢查，以及CTA腎血管成像檢查，了解患腎血管供應(yīng)情況，本組患腎單支動(dòng)脈13例，雙支動(dòng)脈2例。所有患者均接受后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)，方法如下：先游離腎臟，根據(jù)術(shù)前CTA影像找到腎動(dòng)脈，“哈巴狗”血管夾阻斷腎蒂，再距離腫瘤約0.5CM處切除腫瘤，包膜完整者可以貼著包膜分離切除，且不常規(guī)行切緣病理檢查，包膜不整或者疑有腫瘤殘留者取可疑處病理檢查，創(chuàng)面用Hemlock輔助縫合止血，“8”字縫合后仍需要打結(jié)，開放血流后觀察創(chuàng)面出血情況，放置引流管，將腫瘤放人標(biāo)本袋，經(jīng)穿刺孔取出。結(jié)果：手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間80min~150min，平均約110min，出血約50ml~100ml，平均出血約70ml，無輸血病例，術(shù)中腎熱缺血時(shí)間25min~50min，平均30min，術(shù)后無尿漏。病理報(bào)告示：透明細(xì)胞癌9例、集合管癌1例、乳頭狀癌3例、血管平滑肌脂肪瘤2例，13例惡性腫瘤中有10例行切緣病理檢查，均為陰性。住院時(shí)間5~8d，平均住院時(shí)間7d。隨訪2個(gè)月~28個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，IVU顯示手術(shù)側(cè)腎臟顯影良好。結(jié)論：①術(shù)前CTA血管成像可以指導(dǎo)手術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈；②術(shù)中Hemlock輔助打結(jié)可以減少對(duì)腎實(shí)質(zhì)的切割傷，但“8”字縫合后仍需常規(guī)打結(jié)，以防松脫；③T1aN0M0且腫瘤位于腎臟一極或背外側(cè)時(shí)可以首選腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)，但對(duì)于T1bN0M0 患者或T1aN0M0且腫瘤屬于中央型時(shí)，初學(xué)者應(yīng)慎重選用腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)；④術(shù)中腎臟熱缺血時(shí)間在50min之內(nèi)是安全的；⑤后腹腔鏡下保留腎單位腎腫瘤切除術(shù)是一種安全有效的方法。

前列腺炎是多種復(fù)雜病因和誘因引起的前列腺的炎癥、免疫、神經(jīng)內(nèi)分泌參與的錯(cuò)綜的病理變化，導(dǎo)致以尿道刺激癥狀和慢性盆腔疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，是成年男性常見病、多發(fā)病，并且在逐年增多，雖然它不是一種直接威脅生命的疾病，但是會(huì)在不同程度上影響患者的生活質(zhì)量，約有50%的男性在一生中的某個(gè)時(shí)期會(huì)受到前列腺炎的影響。前列腺炎可以影響各個(gè)年齡段的成年男性，50歲以下的成年男性患病率較高。前列腺炎發(fā)病也與季節(jié)、飲食、性活動(dòng)、泌尿生殖道炎癥、良性前列腺增生或下尿路綜合征、職業(yè)以及精神心理因素等有關(guān)。目前有不少的泌尿外科醫(yī)生認(rèn)為前列腺炎僅僅需要對(duì)癥治療及調(diào)節(jié)生活、注意保養(yǎng)等就可以了。到底前列腺炎是否需要治療？什么情況下需要治療？在此本人談?wù)勛约旱目捶?。首先，前列腺炎在臨床上有以下幾個(gè)方面的表現(xiàn)。第一：排尿異常：尿急、尿頻、尿痛、尿不凈、尿道灼熱；大便時(shí)或排尿末尿道口有白色混濁分泌物滴出，俗稱尿白。 第二：疼痛：常發(fā)生于腰骶部、下腹部、會(huì)陰部、恥骨、腹股溝、睪丸、精索等處，疼痛較輕微，多屬間歇性。 第三：出現(xiàn)陽痿、早泄、性功能減退等性功能障礙；第四：引起精子質(zhì)量改變導(dǎo)致不育；第五：神經(jīng)衰弱癥狀：頭痛、頭暈、失眠、多夢(mèng)、精神抑郁等；第六：沒有任何臨床表現(xiàn)，僅僅在B超檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有前列腺鈣化。本人認(rèn)為，前列腺炎除了上面的第六種情況無需治療外，其他的五種情況都必須進(jìn)行治療。試問有哪個(gè)患者有這五種情況能不到醫(yī)院治療的，目前之所以有不少醫(yī)生認(rèn)為前列腺炎不需要進(jìn)行特殊治療，是因?yàn)槟壳芭R床上還沒有找到治療前列腺炎的好方法，既然沒有治療該病的有效方法，他們的說法也就未可厚非了，但是，前列腺炎并不是不能治療好的，本人經(jīng)過二十幾年的臨床研究，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)，目前已有很多前列腺炎患者得到徹底治愈，本人相信在不久的將來，前列腺炎這個(gè)頑疾一定能被攻克的，希望廣大的醫(yī)生和患者不要放棄。

腎細(xì)胞癌(RCC)占成人全部惡性腫瘤的2％～3％，占腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85％～90％。20 %初診時(shí)已有轉(zhuǎn)移，30 %術(shù)后發(fā)生轉(zhuǎn)移，是泌尿系統(tǒng)中第二常見的惡性腫瘤。腎癌的術(shù)前診斷和臨床分期依賴于影像學(xué)檢查，治療選擇取決于腫瘤分期和患者狀況。近十年來，影像技術(shù)的進(jìn)步，特別是B超的廣泛普及和CT的升級(jí)換代，極大地促進(jìn)了腎癌診療水平的提高。 1 腎癌的診斷進(jìn)展 隨著影像技術(shù)的發(fā)展，腎癌的診斷方法及觀念已在悄然變化：①B超的廣泛應(yīng)用，越來越多地診斷出毫無癥狀的偶發(fā)癌和不足3 cm 的小腎癌。②B超作為腎癌診斷的首選影像學(xué)檢查, CT平掃及增強(qiáng)掃描作為腎癌臨床診斷和分期的最佳影像學(xué)檢查已獲公認(rèn)。③靜脈尿路造影（IVU） 已經(jīng)不再作為腎腫瘤必行的影像檢查，因其診斷價(jià)值小，同時(shí)CT增強(qiáng)掃描亦可替代其滿意評(píng)價(jià)對(duì)側(cè)腎功能。④腎動(dòng)脈造影作為有創(chuàng)性檢查，已被其他損傷更小、診斷率更高的腎聲學(xué)造影、螺旋CT、MRI及三維影像重建等無創(chuàng)影像技術(shù)所取代。⑤對(duì)于影像檢查難以診斷的小腎腫瘤，不再推薦術(shù)前穿刺活檢，而是推薦作定期影像檢查或行保留腎單位手術(shù)。⑥腹部B超、彩色多普勒超聲、CT及MRI掃描檢查可準(zhǔn)確了解下腔靜脈瘤栓的狀況。⑦發(fā)射斷層掃描（PET）或PET-CT可發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶或評(píng)定化療、放療的療效。⑧核素腎圖可以評(píng)價(jià)患側(cè)及對(duì)側(cè)的腎功能；核素骨掃描可發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。 腎癌診斷中的最大難題是小腎腫瘤的鑒別。小腎腫瘤中，腎癌占68%～87% ,還有嗜酸細(xì)胞瘤、血管平滑肌脂肪瘤(AML)、平滑肌瘤、纖維瘤及淋巴瘤等。應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù)已能分清絕大多數(shù)的小腎腫瘤，但有時(shí)需要多種影像學(xué)檢查交互印證。 1．1 B超檢查 隨著灰階圖像及彩色多普勒技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對(duì)小腎癌的診斷水平明顯提高。B 超檢查時(shí)，腎癌病灶一般多呈低回聲,內(nèi)部回聲不均；而小腎癌病灶常表現(xiàn)為強(qiáng)回聲,內(nèi)部組織回聲均勻。病灶內(nèi)存在小液性回聲（壞死灶），有利于小腎癌的診斷；小腎癌的低回聲邊界（假包膜或囊性病變所致）有助于與AML鑒別。超聲血管造影能增強(qiáng)血流顯示，彌補(bǔ)常規(guī)彩超對(duì)腫瘤內(nèi)的低速血流或部位較深、較小腫瘤血流顯示不充分的缺點(diǎn)，使少血供或無血供的腫瘤明顯強(qiáng)化，有助于小腎腫瘤的鑒別診斷。Tammela等報(bào)道B超對(duì)腎癌的診斷準(zhǔn)確率為85%，分期準(zhǔn)確率為70％～74%。彩色多普勒超聲診斷腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)瘤栓的準(zhǔn)確率為93%，敏感度為81%，特異度為98%。B超檢查的缺點(diǎn)：多發(fā)瘤灶者易漏診；腎占位性病變及腎癌病理組織學(xué)亞型的定性困難。1．2 CT檢查 目前CT掃描是檢出和定性診斷小腎癌的最佳方法, 薄層掃描是提高檢出率的關(guān)鍵。常規(guī)CT因受掃描速度的限制，增強(qiáng)掃描層面多為腎實(shí)質(zhì)期。螺旋CT（SCT）掃描速度加快，可一次屏氣全腎連續(xù)多期掃描，避免呼吸幅度不同而導(dǎo)致的層面遺漏，減少了部分容積效應(yīng)的影響，CT值測(cè)定更準(zhǔn)確，小癌灶檢出率增加，囊性腎癌的分隔、結(jié)節(jié)及腫瘤侵犯血管等惡性特征的顯示更加改善。而近年推出的多層螺旋CT（MSCT）進(jìn)一步彌補(bǔ)了單層螺旋CT的不足,采樣速度更快,球管旋轉(zhuǎn)一周僅需0.5 s，采集四層或更多層圖像,完成全腎掃描僅需幾秒,對(duì)于腎上極和下極癌灶的掃描時(shí)間差基本可以忽略。MSCT如采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)加1～2 mm的薄層掃描，不僅能提高密度分辨率,正確定位，顯示直徑0.5～1.0 cm甚至更小的腫瘤，而且能準(zhǔn)確反應(yīng)病灶的強(qiáng)化特征，可對(duì)大多數(shù)腎癌的病理組織學(xué)亞型進(jìn)行定性。有人報(bào)道透明細(xì)胞癌在增強(qiáng)掃描的皮質(zhì)期，CT值一般升至100 Hu以上，而顆粒細(xì)胞癌強(qiáng)化程度較低，CT值在l00 Hu以下。 MSCT平掃：小腎癌密度均勻,低于或等于腎實(shí)質(zhì),少數(shù)表現(xiàn)為高密度。出血、壞死、囊性變及鈣化罕見。 MSCT多期增強(qiáng)掃描：①皮質(zhì)期（動(dòng)脈期）：可顯示腫瘤組織的供血特點(diǎn)及鄰近皮質(zhì)的浸潤(rùn)情況。多血供小腎癌呈非常顯著增強(qiáng),CT值較平掃增加50 ～120 Hu, 達(dá)到甚至超過腎皮質(zhì)增強(qiáng)程度，但為短暫、一過性、不均勻強(qiáng)化，隨后密度明顯下降；而少血供小腎癌強(qiáng)化不明顯,常被正常的腎實(shí)質(zhì)遮掩。②實(shí)質(zhì)期：可顯示正常組織與瘤灶的密度對(duì)比,有利于確定腫瘤與正常組織分界,多數(shù)腫瘤有不同程度的強(qiáng)化表現(xiàn), CT值的上升超過20 Hu。由于強(qiáng)化迅速消退，密度低于腎實(shí)質(zhì)，呈“快進(jìn)快退”的特征性改變，可為小腎癌的正確診斷提供可靠依據(jù)。③腎盂期（排泄期）：可清晰顯示癌灶境界、集合系統(tǒng)受侵情況及靜脈血栓,對(duì)指導(dǎo)外科制定手術(shù)方案有幫助。 CT三維立體重建可應(yīng)用多種圖像后處理，將動(dòng)脈造影、靜脈造影和常規(guī)CT檢查綜合在一起，準(zhǔn)確顯示腫瘤與腎臟血管系統(tǒng)、集合系統(tǒng)及正常腎實(shí)質(zhì)的關(guān)系, 減少有創(chuàng)檢查的應(yīng)用，對(duì)小腎癌行NSS 及微創(chuàng)手術(shù)具有極其重要的指導(dǎo)價(jià)值,已經(jīng)成為腎臟腫瘤外科手術(shù)設(shè)計(jì)的影像學(xué)前沿[3]。SCT診斷腎癌的特異度為95%，準(zhǔn)確率為95%，分期準(zhǔn)確率為91%；診斷腎靜脈與下腔靜脈瘤栓的敏感度為85%，特異度為98%，準(zhǔn)確率為96%。對(duì)于直徑大于3 cm 的腎癌，SCT檢測(cè)透明細(xì)胞型的敏感度為80.2%，檢測(cè)非透明細(xì)胞的敏感度為80.7％。CT檢查的缺點(diǎn)：有X線輻射，有可能發(fā)生對(duì)比劑過敏，部分腺瘤或嗜酸細(xì)胞瘤或偽增強(qiáng)的小腎囊腫有可能誤診為小腎癌，顯示靜脈內(nèi)癌栓不如磁共振檢查。 1．3 磁共振檢查（MRI） MRI對(duì)小腎癌的診斷并不優(yōu)于CT檢查, 但沒有X線輻射及對(duì)比劑過敏，對(duì)軟組織的分辨率高，可鑒別高密度囊腫與腎癌,對(duì)病理組織學(xué)亞型的定性有一定的優(yōu)勢(shì)，因此，是腎功能不全、造影劑過敏患者可選擇的影像學(xué)診斷手段。對(duì)于增強(qiáng)CT難以診斷的小腎腫塊,應(yīng)用更敏感的脂肪抑制動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 具有鑒別診斷意義。 小腎癌的MRI改變：T1 加權(quán)像表現(xiàn)為較均勻的低信號(hào)或等信號(hào), 瘤內(nèi)出血為高信號(hào), 囊變壞死為低信號(hào)；T2加權(quán)像表現(xiàn)為稍高信號(hào)或高低混雜信號(hào)，假包膜為圍繞腫塊的低信號(hào)帶。增強(qiáng)掃描時(shí)，腫瘤不均勻強(qiáng)化, 邊緣清楚。MRI的三維影像重建對(duì)小腎癌的診斷和NSS 的術(shù)前評(píng)估具有重要指導(dǎo)價(jià)值 。 MRI在顯示腎靜脈或下腔靜脈受累、周圍器官侵犯及腫瘤出血、壞死、囊變等方面優(yōu)于CT。正常血管的MRI為流空的低信號(hào), 癌栓為等信號(hào)。增強(qiáng)后的MRI血管成像是顯示腎靜脈癌栓的最佳方法, 能準(zhǔn)確顯示腎靜脈內(nèi)的癌栓,判斷癌栓的存在和程度,準(zhǔn)確率類似于數(shù)字減影血管造影。MRI評(píng)價(jià)腎癌分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度與CT相仿，判斷臨近器官有無腫瘤浸潤(rùn)則優(yōu)于CT，準(zhǔn)確率為97％～100％。MRI的缺點(diǎn)：空間分辨率較低，費(fèi)用較高，一般在CT檢查難以診斷時(shí)應(yīng)用。 2 腎癌的手術(shù)治療進(jìn)展 近年來，腎癌的手術(shù)治療取得了很大的進(jìn)展。一方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像技術(shù)使早期腎癌的發(fā)現(xiàn)明顯增多，引發(fā)了保留腎單位手術(shù)（包括開放性手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)）對(duì)傳統(tǒng)的腎癌根治術(shù)的沖擊。另一方面，醫(yī)療設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展導(dǎo)致了腎癌微創(chuàng)手術(shù)（包括射頻、微波、高能聚焦超聲、冷凍消融術(shù)，組織內(nèi)照射，乙醇注射療法等）對(duì)腎癌切除手術(shù)的挑戰(zhàn)，顯示出廣闊的應(yīng)用前景。 保留腎單位手術(shù)(NSS) 主要包括腎腫瘤剜除術(shù)、腎部分切除術(shù)、“工作臺(tái)手術(shù)”加自體腎移植術(shù)。 開放性NSS：最初用于孤立腎腎癌患者，近年已選擇性用于非孤立腎腎癌患者。臨床證實(shí)其安全有效，與腎癌根治術(shù)（RN）的預(yù)后無明顯差異。Uzzo等總結(jié)近20 年文獻(xiàn)報(bào)道的1 833 例保腎手術(shù)經(jīng)驗(yàn),局部復(fù)發(fā)率為0～10% ,5年生存率為72%～100% ,多中心瘤灶發(fā)生率為15%。腫瘤的大小直接影響預(yù)后，如腎癌直徑≤4 cm 時(shí)，局部復(fù)發(fā)率為0～3%；直徑> 4 cm時(shí)，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率達(dá)16%。 腹腔鏡NSS:這是腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)共同發(fā)展的結(jié)晶, 目前已從治療淺表外突的小腫瘤,發(fā)展到治療緊鄰集合系統(tǒng)或腎竇、靠近腎門或完全腎內(nèi)型或孤立腎的腎癌,并取得了與開放手術(shù)同樣的療效，而失血量、住院時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥顯著優(yōu)于開放手術(shù)。然而，該技術(shù)難度大, 要求醫(yī)生具有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)、良好齊全的腹腔鏡器械及能夠運(yùn)用各種有效的止血方法。