平陰縣中醫(yī)醫(yī)院

超聲引導(dǎo)下疼痛的局部注射治療“封閉”是20世紀(jì)40年代從前蘇聯(lián)直接翻譯過來的名詞，原意是通過在病變部位近端注射局部麻醉劑(當(dāng)時新發(fā)明的麻醉劑是普魯卡因，現(xiàn)臨床已經(jīng)不再使用)，阻斷從病變部位傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的不良傷害刺激，打破由此產(chǎn)生的疼痛惡性循環(huán)，把不良傷害刺激“封閉”在局部，從而有利于疼痛癥狀的緩解和疾病的自然恢復(fù)。 　　臨床醫(yī)生總能夠迅速地把先進(jìn)的理論發(fā)現(xiàn)應(yīng)用于臨床對病人的治療之中。在“封閉”治療用于臨床之后，醫(yī)生們對其做出了兩項改進(jìn)：一是將局部麻醉劑直接打入病變的炎癥部位，而不是病變的近端部位,這樣的止痛效果更直接、更好;二是在注射的藥水中加入皮質(zhì)激素，通過發(fā)揮其強(qiáng)大的消炎作用達(dá)到止痛也治痛、治標(biāo)也治本的效果。再后來，有的醫(yī)生為了追求“一針靈 ”，就提高局部麻醉藥的濃度，加大激素的使用劑量，同時增加注射藥水的容量。顯然，治療效果是更加好了，但隨之帶來的藥物副作用、特別是激素的副作用，在長期反復(fù)注射的病人中開始廣泛出現(xiàn)。 　　醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展到今天，難道就不能既獲得良好治療效果、又把副作用降為最小嗎? 　　答案是，可以的!我們現(xiàn)在做的“局部注射”治療，藥液中使用極低濃度的局麻藥和安全劑量的糖皮質(zhì)激素，同時?在超聲引導(dǎo)下?穿刺注射更為精準(zhǔn)也就減少了藥液使用量，因此相關(guān)的副作用明顯減少。另外，根據(jù)患者病情，還可注射其他藥物如醫(yī)用臭氧、透明質(zhì)酸鈉等，這些更和“封閉”不搭邊。所以，現(xiàn)代的治療方法叫做“注射治療”，而不是打“封閉”。 　　與口服藥物相比，注射藥物作用范圍更精確、局部治療作用更強(qiáng)而全身副反應(yīng)更小，對于頸肩腰肢疼痛是首選的非手術(shù)治療方法。

腹部囊腫最常見的是肝、腎囊腫,是臨床常見病和多發(fā)病，人群發(fā)病率高，腎囊腫在50歲以上人群中檢出率高達(dá)50%。在形態(tài)學(xué)上，單純性肝、腎囊腫是一個具有完整結(jié)構(gòu)的液性包塊，屬良性病變。囊內(nèi)液體因與囊壁及周圍臟器組織存在著一定程度的進(jìn)出交換而保持容量相對穩(wěn)定，故臨床表現(xiàn)為囊腫即使增大也較緩慢。較小囊腫可無臨床癥狀而不需治療。部分囊腫可因囊壁細(xì)胞的分泌及周圍組織液體的進(jìn)入相對增多而增大，因占位效應(yīng)產(chǎn)生壓迫癥狀，擠壓周圍組織或器官，如門脈、膽管、腎盂、輸尿管等，甚至引起相應(yīng)組織、器官功能受損。 超聲診斷肝腎囊性病變極為敏感，且易與實性腫塊鑒別。應(yīng)用超聲引導(dǎo)行囊腫穿刺抽液進(jìn)行生化、細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)等檢查，能夠明確各種囊性病變的性質(zhì)，并且，對有適應(yīng)證的囊腫進(jìn)行經(jīng)皮穿刺引流，注入硬化劑（無水乙醇、聚桂醇等）硬化治療已成為目前臨床腹部囊腫治療的首選方案。 【目的】 囊腫治療的目的是使囊腔縮小或閉合，從而減輕和消除相應(yīng)的臨床癥狀。囊腫穿刺抽吸硬化治療的基本原理是打破原有囊液的進(jìn)出平衡且硬化劑導(dǎo)致囊壁組織變性壞死，雖因囊壁組織短時間無菌性炎癥反應(yīng)滲出增多而表現(xiàn)為“囊腔再現(xiàn)”（非復(fù)發(fā)），但隨著炎性反應(yīng)減退、滲出被周圍組織吸收，最終因減少和阻斷了囊液的產(chǎn)生和進(jìn)入而使囊壁萎縮及囊腔逐漸縮小或閉合。事實上，部分單純囊腫僅經(jīng)反復(fù)穿刺抽吸致囊壓變化、囊壁老化亦可使囊腔逐漸縮小甚至閉合。主要以肝、腎囊腫為例介紹，腹腔或腹膜后其他部位的囊腫治療參照肝、腎囊腫治療原則。 【適應(yīng)證】 1. 肝囊腫直徑＞5cm，腎囊腫直徑＞4cm的單發(fā)或多發(fā)的單純性囊腫。 2. 肝、腎囊腫引起明顯臨床癥狀者：如上腹不適、腹痛、血尿、腰背酸痛等。 3. 壓迫周圍臟器引起繼發(fā)性合并癥者：如膽道梗阻、胃腸梗阻、腎盂積水等，或影響肝腎功能，需要臨床干預(yù)治療。 4. 囊腫合并感染者。 5. 多囊肝、多囊腎：為緩解因占位效應(yīng)引起壓迫癥狀或影響臟器功能者，對較大囊腫（直徑＞5cm）可行抽吸減壓治療。硬化劑是否使用及用量應(yīng)參考患者具體肝腎功能情況而定。 【禁忌證】 1. 有嚴(yán)重出血傾向，凝血機(jī)制障礙者。 2. 囊腫與膽道、腎盂有交通者。 3. 無安全路徑：穿刺路徑不能避開大血管、膽管等重要臟器者，或囊腫位于穿刺不易達(dá)到的部位。 4. 一般狀況差，不能配合完成穿刺過程者。

甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率與檢出率大幅度上升，使之成為臨床常見病。以高頻超聲檢查為主的現(xiàn)代影像技術(shù)的普及使用，使得大量的甲狀腺生理性結(jié)節(jié)（如膠質(zhì)潴留性囊腫）、良性結(jié)節(jié)（如腺瘤、腺腫、炎癥）和惡性結(jié)節(jié)（甚至是數(shù)毫米大小的亞臨床型甲狀腺微小癌）被檢出。與發(fā)病率升高和檢出率增高相隨的必然是治療需求的增長，尤其是保護(hù)甲狀腺功能、免除手術(shù)疤痕的治療理念贏得患者的傾心，多元化、微創(chuàng)化成為甲狀腺結(jié)節(jié)治療手段的發(fā)展方向。超聲影像引導(dǎo)和熱消融凝固治療技術(shù)正是實現(xiàn)多元化、微創(chuàng)化治療的重要技術(shù)保障。國內(nèi)經(jīng)過11年的探索與研究，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮熱消融治療甲狀腺結(jié)節(jié)已經(jīng)步入逐步成熟、逐步興盛的初級階段，數(shù)以萬例計的甲狀腺結(jié)節(jié)患者受益于熱消融治療的多重微創(chuàng)效果。雖然目前被外科切除的病例數(shù)依然占據(jù)優(yōu)勢構(gòu)成比，但是由于甲狀腺結(jié)節(jié)在數(shù)量、大小、性質(zhì)以及發(fā)病年齡等方面的多樣性和復(fù)雜性，外科切除單一的方法越來越難以滿足患者的需求，超聲引導(dǎo)下熱消融治療一定會成為絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者的優(yōu)先選擇?？茖W(xué)研究、規(guī)范實踐、有序推廣，是促進(jìn)熱消融技術(shù)健康發(fā)展必須持有的態(tài)度。 一、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的適應(yīng)癥和禁忌癥 （一）適應(yīng)證 1、甲狀腺良性結(jié)節(jié)：腺瘤、結(jié)節(jié)性腺腫、2cm以上的膠質(zhì)潴留性囊腫、腫塊狀橋本氏炎癥。 良性結(jié)節(jié)消融治療遵循外科手術(shù)的基本原則，強(qiáng)調(diào)“癥狀性、隆突性（影響美觀）、功能性”結(jié)節(jié)為治療的三基準(zhǔn)。突出特殊體質(zhì)人群、特殊年齡人群、特殊發(fā)育人群、特殊治療史人群優(yōu)先的四特殊價值理念。 2、甲狀腺功能亢進(jìn)：外科手術(shù)切除是治療甲亢的重要手段，熱消融可作為外科手術(shù)的替代治療手段應(yīng)用于甲亢。但是對于甲亢應(yīng)該秉持“先內(nèi)科，后外科”的治療順序，在病情進(jìn)入外科治療階段后，則探索“重消融、輕切除”的治療方式。應(yīng)該抵制“不管病情和病期，一律熱消融”的冒進(jìn)行為。 3、甲狀腺惡性結(jié)節(jié)：主要針對診斷已經(jīng)明確的分化型癌。 ⑴直徑小于1cm的微小癌（TMC），單發(fā)、多發(fā)均可推薦強(qiáng)度A級 ⑵直徑大于1cm甚至與包膜有粘連但與周圍結(jié)構(gòu)無浸潤 推薦強(qiáng)度A級 ⑶伴有同側(cè)不超過3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 推薦強(qiáng)度B級 ⑷伴有雙側(cè)頸部多個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者 不推薦 4、分化型癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。 在甲狀腺全切除術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、碘清甲治療后重新出現(xiàn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，除非超聲影像顯示不清病灶，否則皆適用熱消融治療。 （二）禁忌證 1、結(jié)節(jié)與食管、氣管、神經(jīng)嚴(yán)重粘連，不能分離者。 2、嚴(yán)重的凝血功能障礙，或長期服用活血化瘀藥物停藥時間未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)者。 3、嚴(yán)重的鈣化結(jié)節(jié)，預(yù)計穿刺進(jìn)針極度困難者。 4、結(jié)節(jié)位置異常，致穿刺進(jìn)針路徑極度危險者。 5、嚴(yán)重的咳嗽、哮喘、呃逆者。 二、甲狀腺結(jié)節(jié)熱消融治療的多種手段與優(yōu)勢比較 1、微波消融升溫速度快、升溫幅度大、適用范圍寬、止血效果強(qiáng)、有斷針風(fēng)險。 2、射頻消融升溫速度、幅度慢于微波，消融范圍小于微波，無斷針風(fēng)險但有觸電風(fēng)險。 3、激光消融升溫速度快，可致氣化，消融范圍局限，止血效果弱，光纖碳化和斷裂風(fēng)險。