蘭州大學第二醫(yī)院西固醫(yī)院

大約10％的糖尿病患者會出現(xiàn)足潰瘍，只要潰瘍持續(xù)存在，細菌感染侵入和繁殖而加重，嚴重者導致截肢。本文講述了關(guān)于糖尿病足潰瘍診治過程中的一些經(jīng)驗，希望對各位臨床醫(yī)生有所幫助。 糖尿病足潰瘍是嚴重的健康問題。美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明： 6％～10％的糖尿病患者因為足病而住院，而且這部分患者的住院日占了全部患者住院日的1/4。大約10％的糖尿病患者會出現(xiàn)足潰瘍，只要潰瘍持續(xù)存在，細菌感染侵入和繁殖而加重，嚴重者導致截肢。糖尿病足潰瘍的治療費用相當昂貴，包括藥物、清創(chuàng)和敷料，住院、截肢和康復、安裝假肢等。 經(jīng)驗一 易發(fā)潰瘍的部位？ 糖尿病足病由神經(jīng)病變和周圍動脈粥樣硬化所致，長期血糖異常導致神經(jīng)損害。大概10％的糖尿病患者在診斷時就合并神經(jīng)病變，而10年以上病史的糖尿病患者神經(jīng)病變占50％以上。 跖骨為什么是足潰瘍多發(fā)部位？　當存在運動神經(jīng)病變時，足的運動和位置覺異常，神經(jīng)信號不能傳導到控制骨和關(guān)節(jié)位置的小肌肉上。因為足的形態(tài)變化，韌帶不能以直線的狀態(tài)拉緊關(guān)節(jié)，畸形會加重。這就是夏科關(guān)節(jié)。爪形趾是因為屈肌被拉緊，足趾不能完全接觸地面或者負重。當向前邁步時，跖骨頭變成主要的著力點，因此這個地方是潰瘍多發(fā)的位置。第1和第5跖骨皮下也是潰瘍多發(fā)區(qū)域。當畸形加重，患者發(fā)生足中部塌陷和失去足弓，形成了足中央的搖擺樣畸形。 足部皮膚干裂的位置易發(fā)潰瘍　自主神經(jīng)病變導致血管收縮和舒張異常、皮膚干燥和汗腺分泌異常。皮膚容易出現(xiàn)龜裂，易導致細菌感染。因此足部皮膚干裂的位置常為潰瘍的位置。另外，因為鞋子不合適導致的潰瘍常在足趾尖和兩側(cè)，患者常合并足趾的關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)活動受限，足背和足趾尖的潰瘍常由于爪形趾，穿寬大的鞋子可以預(yù)防。足跟潰瘍常見于年老體衰的患者，特別是合并脛后動脈病變者。 經(jīng)驗二 ABI檢查安全方便 許多糖尿病患者發(fā)生下肢血管病變，因此內(nèi)分泌科醫(yī)生要檢查患者的下肢血管搏動情況。如果患者下肢血管搏動不能捫及，他們應(yīng)該接受非侵入性血管疾病的評估。對于糖尿病足潰瘍患者在進行清創(chuàng)前檢查足部血管搏動很重要。 應(yīng)用聽診器和多普勒聽診器進行下肢血壓測定，計算踝肱動脈壓指數(shù)（ABI）。ABI正常范圍是0.9～1.1。間歇性跛行患者ABI常低于0.7。靜息痛的患者ABI大約0.4。當出現(xiàn)組織壞死時，ABI為 0.1～0.3。糖尿病患者常有假性ABI增高。這是因為動脈合并嚴重的鈣化。這時單純應(yīng)用ABI指標可能會影響嚴重血管病變的診斷，必須采用其他的評價血流的方法。對于糖尿病患者，足趾血壓能夠比較好地反映疾病的嚴重程度。但是有些地方?jīng)]有那么細的袖帶測定足趾血壓。動脈波形和脈搏波檢查是有意義的。ABI正常而血管波形異常反映了血管硬化和嚴重阻塞。在下肢血管鈣化病變時，多普勒血管超聲檢查判斷血管阻塞是十分準確的。有些中心基本靠超聲檢查來確定下肢血管病變。 經(jīng)驗三 X光片診斷深部感染 X光片可以確定骨髓炎，但是在骨髓炎發(fā)生3周以內(nèi)，X光片可能不明顯。因此，“正常的”X光片可以確定是無骨髓炎或者骨髓炎發(fā)生在3周內(nèi)。很難確定X光片變化是由于以前的清創(chuàng)還是骨髓炎的變化。骨掃描可以反映炎癥或者是血流增加，對骨髓炎的診斷不特異，因此在確定骨的感染上價值有限。放射免疫標記的白細胞掃描可以用來確定骨受累，但是比較昂貴，并有許多假陽性和假陰性結(jié)果。磁共振掃描在骨髓炎診斷中不準確，而且比較貴。一個不昂貴的篩查方法是用棉簽探測，如果可以探到骨質(zhì)，大概85%的患者是骨髓炎。清創(chuàng)確定骨髓炎是否存在也是有意義的。 經(jīng)驗四 細菌培養(yǎng)要得法 感染在糖尿病足潰瘍患者身上經(jīng)常存在。如果感染存在，應(yīng)該存在以下五個征象，即足部發(fā)熱、腫脹、紅、觸痛和疼痛。但是在一些患者中以上表現(xiàn)不一定存在，例如口服皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的患者。即使沒有正常的局部感覺，許多患者仍然感覺局部疼痛。 清創(chuàng)對于發(fā)現(xiàn)感染是有幫助的，當壞死組織被清除，可以發(fā)現(xiàn)黃色的分泌物。這時必須進行細菌培養(yǎng)，但是要注意對于干燥傷口和潰瘍表面拭子涂抹的常規(guī)培養(yǎng)來決定是否為蜂窩組織炎是不準確的。干燥潰瘍傷口培養(yǎng)出的細菌通常是皮膚細菌，而不是引起組織內(nèi)感染的細菌。膿液的培養(yǎng)和清創(chuàng)的深部組織培養(yǎng)對決定感染細菌是有幫助的。 經(jīng)驗五 減輕潰瘍局部壓力很重要 促進潰瘍愈合除了清創(chuàng)和保持創(chuàng)面濕潤之外，還要減輕潰瘍局部壓力，尤其是對于潰瘍多發(fā)的前足掌部位。全減壓的技術(shù)包括應(yīng)用拐杖、輪椅等。需要走路的患者應(yīng)用特殊的鞋子，例如半鞋，可以保證患者潰瘍局部不受壓并且能夠穩(wěn)定?；颊呖梢源┏C形鞋、糖尿病鞋，或者加上放置在膝蓋上的能夠負重的帶子。此外，血糖控制情況和患者的營養(yǎng)狀況也很重要，比如缺乏維生素A和B族維生素、維生素C等不利于傷口愈合。 此外，糖尿病足的治療需要多個科室的協(xié)同作戰(zhàn)，比如血管外科、骨科、超聲科等共同應(yīng)對，如果醫(yī)院缺乏相應(yīng)的技術(shù)和治療團隊，應(yīng)要求患者及時轉(zhuǎn)診，以免延誤感染控制，耽誤病情。