婦產(chǎn)科

患者提問：疾病：子宮腺肌瘤病情描述：女,35歲?；加凶訉m肌瘤六七年，今年體檢達到6038cm多發(fā)性，入中醫(yī)學(xué)院準(zhǔn)備手術(shù)，后CA125達到五十多，醫(yī)生說可能是子宮腺肌瘤，需做開腹手術(shù)，35歲，有再生育要求，檢查血壓高暫時不能手術(shù)，這種情況可以做微創(chuàng)嗎，謝謝。希望提供的幫助：35歲，再生育要求，想做微創(chuàng)手術(shù)安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科趙衛(wèi)東回復(fù)：子宮腺肌瘤，有生育要求，無論是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都會留下手術(shù)疤痕。因此，對疾病（子宮病變）的具體判斷十分重要：最好找有婦科經(jīng)驗的超聲醫(yī)師、MRI醫(yī)師，通過超聲和MRI兩個影像學(xué)工具給出的初步意見，結(jié)合患者的生育史來選擇合適的治療方案。對于有生育要求的患者，同時需要和生殖科的大夫一起進行多學(xué)科（MDT）討論，最終選擇出一套相對合理的方案?？赡艿姆桨赴ǎ?GnRHa治療后直接妊娠或者助孕；2超聲聚焦或者微波消融；3兩瓣法、三瓣法子宮腺肌癥（腺肌瘤病灶切除），子宮再次成形手術(shù)等?；颊咛釂枺盒枰≡褐委焼幔酷t(yī)院說開腹后如果大出血就要切子宮！ca125達到48.3，我很怕，痛經(jīng)，子宮增大如孕2月，而且現(xiàn)在也不是很確定子宮腺肌癥，說只有開腹后才能確診，主任我可以去找你面診嗎？謝謝！安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科趙衛(wèi)東回復(fù)：“開腹、大出血、切子宮”那是傳統(tǒng)的手術(shù)最有可能的并發(fā)癥，確實無法完全避免。而超聲聚焦（或者微波消融）可以避免了這種并發(fā)癥的發(fā)生——通過儀器，把超聲透過皮膚，聚焦于一點，產(chǎn)生60-100度的高溫，讓病灶壞死，而不影響皮膚、子宮。這是目前最完美的治療方式。當(dāng)然，這個治療方式僅僅適用于一部分人群。（需要來評估）患者提問：哪里能開展這個技術(shù)呢？安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科趙衛(wèi)東回復(fù)：目前華東地區(qū)境內(nèi)，從婦產(chǎn)科專業(yè)看，安徽省我們團隊目前技術(shù)是成熟的，但適合哪種治療方式，需要之前的專業(yè)人士的評估。您可以來評估一下。如果合適，再考慮治療合適的治療方案。

什么是胎膜？胎膜是由外層的平滑絨毛膜和內(nèi)層的羊膜組成。胎膜的重要作用是維持羊膜腔的完整性，對胎兒起到保護作用。就像宇航員的宇航服一樣，保護胎兒免收外界的襲擾。什么是胎膜早破？胎膜在臨產(chǎn)前破裂稱胎膜早破，發(fā)生率約占分娩總數(shù)的6～12%。胎膜早破常致早產(chǎn)、圍產(chǎn)兒死亡，宮內(nèi)及產(chǎn)后感染率升高。孕齡＞20周、<37< span="">周的胎膜早破又稱為早產(chǎn)（未足月）胎膜早破。胎膜早破是圍生期最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致早產(chǎn)率升高，圍生兒病死率增加，宮內(nèi)感染率均升高。孕婦出現(xiàn)哪些問題，要考慮可能是胎膜早破？1. 有或沒有各種原因引起突然陰道流水，流水的量可多可少。2 .流水通常為持續(xù)性，持續(xù)時間不等，開始量多然后逐漸減少，少數(shù)為間歇性排液。3. 陰道流水通常與孕婦體位變動、活動與否有關(guān)。那么如果出現(xiàn)胎膜早破，怎么辦？1. 一旦發(fā)生胎膜早破，產(chǎn)婦及家人不要過于慌張，不知所措的情況下反而容易做出不當(dāng)舉止。2. 為了防止胎兒的臍帶脫垂，立即讓產(chǎn)婦躺下，并且采取把臀位抬高的體位。3. 只要發(fā)生破水，不管產(chǎn)婦是否到預(yù)產(chǎn)期，有沒有子宮收縮，都必須立即趕往醫(yī)院就診。4. 即使在趕往醫(yī)院的途中，也需要采取臀高的躺臥姿勢。順便說一句，孕24周胎膜早破，胎兒的死亡率比較高，此時只能稱作流產(chǎn)。怎么預(yù)防胎膜早破？1．加強性教育，加大避孕知識宣傳，降低流產(chǎn)及引產(chǎn)率。2．定期產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥及早治療。3、預(yù)防胎膜早破可在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用維生素C和微量元素。可以多吃蔬菜、水果，增加維生素攝入；多食用一些含銅量高的食物，如堅果類、海產(chǎn)品、動物肝臟、小麥、干豆、根莖蔬菜、牡蠣等。懷孕期間，準(zhǔn)媽媽還要特別保持心境平和，消除緊張情緒，以避免早產(chǎn)的發(fā)生。4．在整個懷孕期間要避免重體力勞動，防止疲勞過度。5．懷孕期性生活應(yīng)注意，特別是懷孕晚期3個月，懷孕最后1個月禁止性生活，以免刺激子宮造成羊水早破。還要防止腹部外傷和受到?jīng)_擊。一旦發(fā)現(xiàn)“尿床”，要立即就醫(yī)，以防不測。6．不宜走長路或跑步，走路要當(dāng)心以免摔倒，特別是上下樓梯時，切勿提重東西以及長時間在路途顛簸。本文系趙衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

張女士今年三十出頭，有一個健康活潑的女兒，生活也比較幸福。然而每個月的痛經(jīng)卻讓她飽受折磨，剛開始疼痛還能忍受，可漸漸地她發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)越來越嚴(yán)重，嚴(yán)重的時候腰都直不起來，冒冷汗，而且月經(jīng)量也明顯增多了。起初疼的厲害的時候吃止痛藥還能緩解，可漸漸地止痛藥效果也沒那么明顯了，實在無法忍受了這才到我的門診就診。痛經(jīng)，很多女性都有過這種痛苦的經(jīng)歷，最厲害的時候真是如萬箭穿心。今年三月份開始，安徽的女職工們有了痛經(jīng)假，如果月經(jīng)過多或者痛經(jīng)不能正常上班的，可享有1至2天的休假。有些痛經(jīng)休息一兩天就可以，但有些則是由疾病引起的，不是簡單休息就能解決的。張女士在門診做了一個B超檢查，提示子宮體積增大，前壁明顯增厚，考慮為子宮腺肌癥。她自己在手機上一查，這個病居然被有些人稱為“不死的癌癥”，頓時心如寒灰，拿著B超單過來的時候是滿臉的愁容。子宮腺肌癥到底是什么鬼？有那么可怕么？有沒有什么好辦法治療呢？今天就來給大家說一說子宮腺肌癥。什么是子宮腺肌癥？子宮腺肌癥是一種育齡期女性常見病，是由于子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入肌層生長，同時還伴有周圍肌層細胞的增生與肥大，形成彌漫性或局限性病變。（太專業(yè)聽不懂？）有婦科專家將子宮內(nèi)膜比喻為不安分的游民，跑到哪兒就禍害到哪兒。異位到卵巢上可以形成巧囊，異位到子宮肌層，則引起了子宮腺肌癥。也有人把它比喻成樹皮長到樹干里去了，都描述的比較形象。文獻報道其發(fā)病率大約為20% ~ 30%，但其發(fā)病率的報告根據(jù)人群及統(tǒng)計的不同而差距較大。該病多發(fā)生于30～50歲的已生育女性，而近年來，子宮腺肌癥出現(xiàn)了明顯的發(fā)病率上升、發(fā)病年齡年輕化的趨勢。其中35%的患者可無明顯癥狀，15%的子宮腺肌癥患者合并子宮內(nèi)膜異位癥，50%的患者合并子宮肌瘤。為什么會得子宮腺肌癥？子宮腺肌癥的發(fā)生跟不安分的子宮內(nèi)膜有關(guān)，那是什么原因?qū)е逻@些“游民”流離失所的呢？子宮內(nèi)膜直接在肌層上面，中間缺乏一個黏膜下層的保護作用，使得在解剖結(jié)構(gòu)上基底層內(nèi)膜易于侵入肌層。多次妊娠與分娩、人流、刮宮、慢性子宮內(nèi)膜炎等都可造成子宮內(nèi)膜或子宮淺肌層損傷，基底層子宮內(nèi)膜侵入子宮肌層生長而發(fā)病。另外還有研究表明子宮腺肌癥的發(fā)病跟體內(nèi)雌、孕激素有關(guān)，甚至還與免疫、遺傳因素有關(guān)。子宮腺肌癥有什么表現(xiàn)？1.月經(jīng)失調(diào)：40%～50%的患者主要表現(xiàn)為經(jīng)期延長、月經(jīng)量增多，部分患者還可能出現(xiàn)月經(jīng)前后點滴出血。這是因為子宮體積增大，子宮腔內(nèi)膜面積增加以及子宮肌壁間病灶影響子宮肌纖維收縮引發(fā)。嚴(yán)重的患者可以導(dǎo)致貧血。2.痛經(jīng)：發(fā)生率占15%-30%，特點是繼發(fā)性進行性加重的痛經(jīng)，也就是一次比一次疼。常在月經(jīng)來潮前一周開始出現(xiàn)，當(dāng)經(jīng)期結(jié)束痛經(jīng)即緩解?？砂l(fā)生在月經(jīng)前，月經(jīng)時及月經(jīng)后。有的痛經(jīng)較重難忍，需要臥床休息或用藥物止痛，甚至嚴(yán)重影響生活。疼痛常隨著月經(jīng)周期而加重。隨著病程延長，可并發(fā)月經(jīng)量增多和子宮增大，痛經(jīng)可隨著病情加重而越來越重，但是也有痛經(jīng)和增大的病灶不成正比。3.不孕：嚴(yán)重的子宮腺肌癥，尤其合并有子宮內(nèi)膜異位癥的患者，容易引起不孕。此類病人子宮增厚又常合并盆腔粘連等，不利于卵巢排卵及胚胎著床，自然妊娠率就明顯下降。但一旦懷孕，則異位內(nèi)膜受到抑制而萎縮，也能達到治療的效果。子宮腺肌癥該怎么治療？子宮腺肌癥的治療方法很多，藥物、手術(shù)、介入、高強度聚焦超聲（HIFU），但這么多治療方法，卻很難有個方法即不損傷子宮，又明顯有效且不復(fù)發(fā)的。每種治療手段都有著一定的利弊。1.藥物治療：對于大多數(shù)子宮腺肌癥患者，我們往往建議先采取保守治療，尤其是年輕患者，保守治療無效時再考慮采取手術(shù)治療。下面我們來說說子宮腺肌癥的幾種藥物治療。（1）放置曼月樂環(huán)（LNG-IUS）。曼月樂環(huán)是什么？簡單來說就是一個可以緩慢釋放左炔諾酮（避孕藥）的節(jié)育環(huán)，使宮腔局部形成高濃度的孕激素環(huán)境，引起子宮內(nèi)膜暫時性萎縮，抑制生長，從而使每次月經(jīng)的經(jīng)血量減少，緩解痛經(jīng)。其最常見的不良反應(yīng)是陰道不規(guī)則流血，但基本都在上環(huán)后3個月消失。（2）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）：是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥最有效的藥物。GnRH-a通過抑制垂體分泌促性腺激素，導(dǎo)致卵巢激素水平明顯下降，出現(xiàn)暫時性閉經(jīng)。一般在月經(jīng)第1日皮下注射，每28天注射一次，多數(shù)患者在用藥后第2個月開始閉經(jīng)，可使痛經(jīng)緩解，停藥后短期內(nèi)排卵可恢復(fù)，亦有復(fù)發(fā)可能?？蓱?yīng)用GnRH-a治療3～6個月后，再使用口服避孕藥或LNG-IUS。但部分女性在治療后會出現(xiàn)潮熱、失眠、骨痛等不適，主要是藥物抑制卵巢刺激素分泌引起的副作用。對于出現(xiàn)這些癥狀的女性，可以去門診看看，添加一些藥物治療，會緩解癥狀。對于GnRH-a使用時間長短，一般是4-6個月，當(dāng)然，我的團隊也在摸索小劑量長周期的療法，對部分患者效果明顯。（3）口服短效避孕藥：臨床上有些小姑娘來看痛經(jīng)，醫(yī)生建議吃避孕藥，病人就不能理解了，說：“大夫，我還沒有結(jié)婚，你怎么讓我吃避孕藥呢？”在這里，我們就不用它的避孕作用了。它可以直接作用于子宮內(nèi)膜和異位內(nèi)膜，導(dǎo)致內(nèi)膜萎縮和經(jīng)量減少，從而起到緩解癥狀的作用。2.手術(shù)治療：子宮腺肌癥的手術(shù)分為保守性手術(shù)和根治性手術(shù)兩種，對于那些比較年輕，有生育要求的，有局限性肌腺瘤的患者，可采取子宮腺肌瘤切除的辦法，手術(shù)方式可選擇腹腔鏡或經(jīng)腹手術(shù)。但由于病灶廣泛，界限不清，手術(shù)難以切凈，術(shù)后易復(fù)發(fā)，往往需要補充藥物治療。此外，因子宮切口周圍血供較差，子宮肌層張力下降，術(shù)后需避孕一定時間，防止再次妊娠時子宮破裂風(fēng)險。對于沒有生育要求，或彌漫性子宮腺肌癥，痛經(jīng)無法忍受的患者，手術(shù)應(yīng)采取全子宮切除的方式，不建議保留宮頸,可根據(jù)患者是否有生育要求決定是否保留卵巢。手術(shù)方式的選擇，腹腔鏡或經(jīng)腹均可，腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)勢，往往更容易被患者所接受。3.介入治療：利用一根導(dǎo)管由腿部動脈穿刺進入，到達子宮兩側(cè)供血動脈，釋放栓塞藥物將兩側(cè)血管堵住，從而可破壞病灶血管，使異位的內(nèi)膜組織壞死。該治療近期效果明顯，患者月經(jīng)量減少及痛經(jīng)緩解率較高，子宮及病灶體積可相應(yīng)縮小。但介入治療后可能會出現(xiàn)卵巢功能衰退、陰道流血等問題，且治療后對自然妊娠可能存在一定影響，對于年輕有生育要求患者需慎重選擇。4.高強度聚焦超聲治療（HIFU）高強度聚焦超聲（HIFU）又叫海扶刀，是將體外產(chǎn)生的超聲聚焦到病灶區(qū)域，產(chǎn)生60-100℃，通過瞬間的高溫，破壞腺肌癥病灶，使其凝固性壞死。壞死病灶吸收后，子宮縮小，痛經(jīng)及經(jīng)量多的癥狀明顯得到改善。治療后子宮腔內(nèi)環(huán)境改善，可增加病人受孕幾率。該治療的主要優(yōu)點是：不開刀、無需麻醉、不流血、無瘢痕以及并發(fā)癥少，同時恢復(fù)快，痛苦小，也不會造成盆腔粘連，影響盆腔內(nèi)環(huán)境。海扶刀治療后也同樣存在復(fù)發(fā)的可能，但可以反復(fù)治療來達到理想的效果。但是該方法主要用于處理子宮上的異位病灶，如果合并卵巢或盆腔等其他器官的異位病灶時則海扶刀處理效果可能不佳。海扶治療是一種新型的治療方法，符合目前微無創(chuàng)治療的醫(yī)療模式。對于愛美、想保留子宮完整性、有生育要求的女性尤其適合。當(dāng)然，在治療腺肌癥的適應(yīng)癥上需要挑選。目前我們主要用于局灶性腺肌瘤、或者子宮較大的腺肌癥的治療。一般在手術(shù)后會復(fù)雜運用長周期小肌瘤GnRH-a，達到固化聯(lián)系，延緩復(fù)發(fā)的效果。有部分女性經(jīng)綜合治療后能夠自然妊娠。子宮腺肌癥會變成癌么？子宮腺肌癥是一個良性病變，但痛經(jīng)的癥狀給患者帶來巨大的痛苦。保守治療方法均容易復(fù)發(fā)，正是由于子宮腺肌病治療的困難性，大家都會猜測這是一種惡性疾病嗎？怎么會如此難治。但實際上腺肌癥惡變的機率很低，并且這種疾病生長比較緩慢，通常在孕期發(fā)生退變或者停經(jīng)后就停止發(fā)展。自1897年Rolly F報道了首例子宮腺肌癥惡變以來，偶有個案或病例組報道，有人總結(jié)了截止到2011年被報道出來子宮腺肌癥患者有的47例病例。雖然子宮腺肌癥的惡變率較低，但仍需定期婦科檢查。張女士在了解了各種治療方法后，后來選擇了海扶治療，治療時間大約2個小時，治療過程中疼痛與痛經(jīng)類似，可忍受，治療后第二天出院時疼痛已緩解，復(fù)查磁共振提示病灶壞死，效果理想。治療后我們又讓她注射了三針GnRH-a，并上了曼月樂環(huán)，希望通過這種綜合治療能解決張女士的問題，預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。目前隨訪半年，張女士的痛經(jīng)癥狀已基本消失，月經(jīng)量也恢復(fù)了正常。以前甚至現(xiàn)在，很多婦科醫(yī)生面對子宮腺肌癥的治療都是很頭疼的，除非患者特別年輕，否則不少醫(yī)生都建議患者直接切除子宮。但子宮畢竟也是女性的一個重要器官，女性的象征，治療疾病的同時，我們也應(yīng)該考慮到女性的心理與生活質(zhì)量的要求。既然有這么多治療方法，我們也應(yīng)該給患者一個機會。雖然今后可能會復(fù)發(fā)，但只要能延遲幾年切除子宮，對患者來說也是受益的。我們也期待隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，能出現(xiàn)一種徹底治愈子宮腺肌癥，且不損傷子宮的治療手段。也祝所有的子宮腺肌癥患者早日擺脫疼痛，做個輕松、快樂的女人！ 文中圖片來源于網(wǎng)絡(luò)。更多科普，敬請關(guān)注 新浪微博@趙衛(wèi)東醫(yī)生本文系趙衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。