風(fēng)濕免疫科

隨著新冠疫苗接種的開(kāi)放和近期省內(nèi)疫情形勢(shì)的變化，門(mén)診咨詢(xún)新冠疫苗接種的風(fēng)濕病患者越來(lái)越多。很多患者長(zhǎng)期口服抗風(fēng)濕藥物，都知道自己的免疫力較低，既希望接種疫苗避免感染，又不知道自己是否適合接種、何時(shí)接種、以及接種期間要注意什么。中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)風(fēng)濕免疫科陳竹新冠疫苗分為哪幾種呢？目前我國(guó)批準(zhǔn)附條件上市或緊急使用的新冠疫苗主要有三種類(lèi)型：1. 滅活疫苗（如北京科興），2. 重組亞單位疫苗（如安徽智飛龍科馬），3. 腺病毒載體疫苗。安徽地區(qū)大部分可獲得的疫苗為前2種，其中滅活疫苗需要2針注射，重組亞單位疫苗需要接種3針。由于疫苗上市前的臨床試驗(yàn)中沒(méi)有納入風(fēng)濕病患者，因此風(fēng)濕病患者新冠疫苗接種的數(shù)據(jù)有限，為此我們結(jié)合2021年3月最新的美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布的風(fēng)濕病和肌肉骨骼疾病患者接種新冠疫苗的指南和國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的《新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》進(jìn)行了總結(jié)，集中解答一些患者最關(guān)心的問(wèn)題。一、風(fēng)濕病患者需要接種新冠疫苗嗎？與普通人群相比，風(fēng)濕病患者新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)更高，預(yù)后更差。在當(dāng)今全球疫情仍肆虐，我國(guó)多個(gè)地區(qū)仍有反復(fù)新增病例的情況下，唯有更多的人群完成接種才有可能實(shí)現(xiàn)免疫屏障，因此推薦風(fēng)濕病患者接種疫苗。盡管部分患者理論上存在接種后疾病復(fù)發(fā)進(jìn)展的可能，但獲益遠(yuǎn)大于風(fēng)險(xiǎn)。二、風(fēng)濕病患者接種新冠疫苗有哪些注意事項(xiàng)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)建議，風(fēng)濕科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者病情，參與決策是否應(yīng)接種新冠疫苗。除對(duì)疫苗成分過(guò)敏外，風(fēng)濕病患者接種新冠疫苗無(wú)其他禁忌癥，但與一般人群相比，使用免疫抑制劑（包括生物制劑）的患者接種新冠疫苗的有效性可能減弱。風(fēng)濕病患者接種任何一種類(lèi)型的疫苗均可，根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)，不同類(lèi)型的疫苗之間無(wú)顯著差異。原則上患者應(yīng)在病情控制良好后接種。尚未開(kāi)始免疫抑制劑（包括生物制劑）治療的患者，應(yīng)在開(kāi)始治療前進(jìn)行第一劑疫苗接種。三、新冠疫苗接種前后如何調(diào)整免疫治療藥物？接種新冠疫苗期間，風(fēng)濕病患者大部分免疫治療藥物無(wú)需調(diào)整。特殊藥物例如甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺，小分子靶向藥物例如尚杰、艾樂(lè)明，生物制劑例如阿巴西普和利妥昔單抗等，需要調(diào)整藥物和選擇用藥時(shí)機(jī)。具體如下： 1、無(wú)需調(diào)整藥物及接種時(shí)間：包括糖皮質(zhì)激素、羥氯喹、丙球、糖皮質(zhì)激素、來(lái)氟米特、柳氮磺吡啶、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺（口服）、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、他克莫司、腫瘤壞死因子拮抗劑（益賽普、恩利、阿達(dá)木單抗、戈利木單抗等）、托珠單抗、可善挺、貝利尤單抗 2、接種后暫停使用1周：甲氨蝶呤、靜脈環(huán)磷酰胺、托法替布（尚杰）、巴瑞替尼（艾樂(lè)明） 3、阿巴西普：病情允許時(shí)，首劑疫苗接種前一周和后一周暫停阿巴西普，第二劑不停。 4、利妥昔單抗：如病情允許，在使用利妥昔單抗4周前接種，如病情允許，可在第二劑疫苗接種后2-4周再用利妥昔單抗。附：我國(guó)新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）的建議 1.新冠疫苗接種有年齡限制嗎？新冠疫苗目前適用于18周歲及以上人群接種。暫不推薦18歲以下人群接種。 2.暫不推薦新冠疫苗與其他疫同時(shí)接種，其他疫苗與新冠疫苗的接種間隔應(yīng)大于14天。需接種狂犬病疫苗、破傷風(fēng)疫苗、免疫球蛋白時(shí)，無(wú)需考慮接種間隔。 3.我國(guó)新冠病毒疫苗接種技術(shù)指南指出，5類(lèi)人群禁忌接種：(1)對(duì)疫苗的成分過(guò)敏者，或以前接種同類(lèi)疫苗時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏者。因此，花粉、食物、抗生素過(guò)敏等并非禁忌。(2)既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，如急性過(guò)敏反應(yīng)、 血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等。因此，既往有輕微接種副反應(yīng)例如局部皮膚硬結(jié)、腫脹等并非禁忌。(3)患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等。因此，腦梗塞、腦出血患者等并非禁忌。(4)正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者。因此，發(fā)熱、慢性病急性期無(wú)需立即接種，可等待病情控制、體溫正常后再接種。(5)妊娠期婦女。因此，備孕期、哺乳期、月經(jīng)期女性并非禁忌。接種后懷孕或在未知懷孕的情況下接種了疫苗，基于新冠疫苗相對(duì)安全，不推薦僅因接種新冠疫苗而終止妊娠，可繼續(xù)做好孕期檢查和隨訪。目前缺少哺乳期女性接種新冠疫苗是否影響嬰兒的數(shù)據(jù)，建議新冠感染高風(fēng)險(xiǎn)的哺乳期女性（如醫(yī)務(wù)人員等）接種疫苗，哺乳期女性接種新冠病毒疫苗后，建議繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。

經(jīng)常有患者詢(xún)問(wèn)，什么是生物制劑？醫(yī)生推薦說(shuō)要打，到底該不該打？首先我們來(lái)了解一下生物制劑。生物制劑是通過(guò)基因工程的方法生產(chǎn)的用于抑制某種炎癥因子的抗體或蛋白。生物制劑的誕生是近二十年來(lái)風(fēng)濕免疫治療領(lǐng)域最重要的進(jìn)展。盡管?chē)?guó)內(nèi)外已有不少大規(guī)模臨床研究證實(shí)了其良好的療效和安全性，但對(duì)于廣大的病患群體而言，生物制劑還是處于神秘又高冷的地位?；颊咄鶎?duì)這種價(jià)格不菲的藥物存在不同程度的疑惑，比如：生物制劑是否一針見(jiàn)效？ 生物制劑是否能根治病情？是否單用生物制劑就可以控制病情？生物制劑要用多少療程？生物制劑到底應(yīng)不應(yīng)該用？在此我們以類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為例（強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎可參照，具體可以咨詢(xún)醫(yī)生），淺談下生物制劑的利與弊。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以慢性、對(duì)稱(chēng)性、多關(guān)節(jié)滑膜炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，目前發(fā)病原因仍不明。臨床上可累及手腳、腕掌、肘膝等多個(gè)關(guān)節(jié)，早期多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)晨起僵硬、腫痛，晚期可出現(xiàn)骨破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形、殘疾。此外，部分患者還會(huì)累及心肺肝腎等多個(gè)系統(tǒng)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎因其難治性而被傳為“不死的癌癥”。然而折磨患者的不單單是病痛，還有為克服病痛而長(zhǎng)期服藥的心理負(fù)擔(dān)以及這些藥物的不良反應(yīng)。傳統(tǒng)的DMARDs，即通常我們提及的甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等，往往有骨髓抑制、肝功能損害、感染等不同程度的藥物副作用。隨著對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制研究的深入，以細(xì)胞因子為靶目標(biāo)的生物制劑的出現(xiàn)因其快速抗炎效果及較少的不良反應(yīng)，揭開(kāi)了風(fēng)濕免疫治療領(lǐng)域的新篇章。目前獲批準(zhǔn)應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的生物制劑主要有兩大類(lèi)：腫瘤壞死因子拮抗劑和白介素-6受體拮抗劑，具體包括英夫利昔單抗（類(lèi)克）、阿達(dá)木單抗（修美樂(lè)）、依那西普（恩利）、益賽普、安佰諾、強(qiáng)克、托珠單抗（雅美羅）等。上述藥物均為注射用藥，近1年上市的口服新型小分子化合物（商品名為尚杰）具有和生物制劑相仿或更佳的療效，為不愿意或不方便打針的患者提供了新選擇。盡管生物制劑的價(jià)格高于傳統(tǒng)藥物，但目前很多生物制劑都參與慈善基金會(huì)的援助活動(dòng)，在某種程度上減輕了患者們的經(jīng)濟(jì)壓力。那么哪些情況需要使用生物制劑呢？對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的患者，如果經(jīng)過(guò)以甲氨蝶呤為代表的傳統(tǒng)藥物治療3個(gè)月仍未達(dá)到緩解，就可以加用生物制劑了。如果患者發(fā)病的時(shí)候就具有高危因素（比如吸煙、類(lèi)風(fēng)濕因子和抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平高、關(guān)節(jié)受累數(shù)目多）則更加推薦使用。臨床試驗(yàn)已證實(shí)，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者采用生物制劑治療不僅能有效控制關(guān)節(jié)炎癥，還能顯著降低2年內(nèi)的骨破壞和殘疾率。需要注意的是，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎通常不推薦單用生物制劑，通過(guò)聯(lián)合甲氨蝶呤或來(lái)氟米特可提高療效、減少不良反應(yīng)。對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者，如果常規(guī)抗炎鎮(zhèn)痛藥物（比如氯諾昔康、塞來(lái)昔布、艾瑞昔布等）治療1個(gè)月效果不佳，或者發(fā)病年齡<16歲，有髖關(guān)節(jié)受累，骶髂關(guān)節(jié)骨髓水腫明顯，或者合并關(guān)節(jié)外病變?nèi)绾缒ぱ住⒔Y(jié)腸炎，則推薦盡快開(kāi)始生物制劑治療。雖然療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物，但生物制劑也有很多用藥注意事項(xiàng)。比如在使用前要常規(guī)篩查肝炎、結(jié)核、腫瘤、感染等，評(píng)估治療的可行性；治療過(guò)程中要密切觀察注射部位反應(yīng)；而在妊娠患者的生物制劑使用方面，仍缺少大樣本的臨床觀察，對(duì)孕婦及胎兒的影響也有待進(jìn)一步研究。綜上所述，生物制劑不一定一針見(jiàn)效，但起效時(shí)間明顯快于傳統(tǒng)藥物；目前仍不能根治類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，具體療程依據(jù)治療效果和經(jīng)濟(jì)能力而定，通常需至少半年以上。生物制劑的出現(xiàn)為類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和強(qiáng)直性脊柱炎的患者帶來(lái)了新希望。在整體評(píng)估病情和風(fēng)險(xiǎn)的前提下，早期、謹(jǐn)慎、規(guī)律的使用生物制劑，能夠快速控制病情進(jìn)展，顯著提高生活質(zhì)量，減少疾病的致殘率。