廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

腦動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)靜脈畸形（bAVM）是一種先天性的局部腦血管發(fā)生的病變。在病變部位，腦動(dòng)脈和腦靜脈之間缺乏毛細(xì)血管，致使動(dòng)脈與靜脈直接相通，形成動(dòng)靜脈之間的短路，導(dǎo)致一系列腦血流動(dòng)力學(xué)的紊亂的癥狀，可引起出血性卒中(腦溢血）。 腦動(dòng)靜脈畸形是腦血管發(fā)育異常所致畸形中最常見的一種，占腦血管畸形90%以上； bAVM患者的年出血率約為1%，出血后死亡率高于10%； 多見于40歲以下人群。 腦動(dòng)靜脈畸形的發(fā)病癥狀 大多數(shù) bAVM 病人遲早會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，出血和癲癇是最重要的首發(fā)癥狀，也可表現(xiàn)為頭痛和神經(jīng)功能缺失等癥狀，出現(xiàn)的高峰年齡為 20~30歲。 腦動(dòng)靜脈畸形的診斷 年齡在40歲以下的突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，出血前有癲病史或輕偏癱、失語、頭痛史，而無明顯顱內(nèi)壓增高者，應(yīng)高度懷疑bAVM，但確診有賴于腦業(yè)管造影，CT及MRI檢查有助于確診。 bAVM治療的主要目的是防止出血、清除血胂、改善盜血和控制癲癇。 主要的治療方式： 1.介入治療； 2.外科手術(shù)治療； 3.立體定向放射外科治療。 這幾種治療方式可以單獨(dú)應(yīng)用，也可以聯(lián)合應(yīng)用 腦動(dòng)靜脈畸形的血管內(nèi)治療 隨著介入神經(jīng)放射學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)治療已經(jīng)成為治療 bAVM 的重要方法，而OnyxTM液態(tài)栓塞 系統(tǒng)是最常用的 bAVM 栓塞材料。 OnyxTM液態(tài)栓塞系統(tǒng)是一種非粘性栓塞材料，它利用物理性封堵原理，能夠更可控的彌散進(jìn)入畸形團(tuán)內(nèi)，阻斷動(dòng)靜脈間異常血流，最終達(dá)到畸形團(tuán)部分/完全消失的目的。 提示： 一、理性看待 BAVM雖然治療難度大，并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，但是可以進(jìn)行預(yù)防性治療，而且也能完全治愈 二、及時(shí)就醫(yī) 一旦發(fā)現(xiàn)疑似BAVM的癥狀，應(yīng)及時(shí)就醫(yī) 三、科學(xué)康復(fù) 遵從醫(yī)囑盡早開始康復(fù)治療，有利于盡快恢復(fù)健康。 更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：

這是一個(gè)重要的問題，卻難以用一句話來回答的問題。幾乎每一個(gè)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者在選擇治療時(shí)均需要考慮這個(gè)問題，被醫(yī)生問及或介紹。我們先來看看顱內(nèi)動(dòng)脈瘤到底是個(gè)什么疾病，以及治療方式究竟是什么。一、左右手，兩種方法顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈壁上的脆弱部分向外膨出/擴(kuò)張而形成的薄壁球狀物，最常見于動(dòng)脈分叉，尤其是顱底WILLIS環(huán)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂往往會(huì)引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙，甚至危及生命，故而常常被稱之為顱內(nèi)的“不定時(shí)炸彈”。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療的目的是將動(dòng)脈瘤隔絕在正常腦循環(huán)之外，其治療方法目前有兩種：血管內(nèi)介入治療(以動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)為主)和開顱手術(shù)(以動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)為主)，共同相存。1、血管內(nèi)介入治療：在患者大腿根部穿刺血管，將很細(xì)的管子放到動(dòng)脈瘤內(nèi)，往動(dòng)脈瘤內(nèi)填入彈簧圈從而閉塞動(dòng)脈瘤，達(dá)到治療效果。以上是最早的介入治療方式，從1990年Guglielmi開始；隨著技術(shù)的進(jìn)步又向前發(fā)展了很多，手術(shù)方式大致包括：?jiǎn)渭儚椈扇λㄈ?、支架輔助彈簧圈和密網(wǎng)支架等。2、開顱手術(shù)：在腦組織之間的自然間隙分離腦組織，從血管外暴露動(dòng)脈瘤，用一種特制的夾子夾閉瘤頸(動(dòng)脈瘤泡和腦血管連接的部位)，這樣腦血管中的血流就不會(huì)再進(jìn)入動(dòng)脈瘤，從而達(dá)到治療目的。這種方法歷史悠久，從1960年Yasargil開始，隨著顯微神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的提高，療效也在不斷的進(jìn)步。目前開顱手術(shù)主要包括：瘤頸夾閉術(shù)、動(dòng)脈瘤加固術(shù)和孤立術(shù)，血管搭橋術(shù)等。二、左右手，相互補(bǔ)充兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，沒有絕對(duì)的好與壞，互相補(bǔ)充。1、血管內(nèi)介入治療優(yōu)點(diǎn)是安全、手術(shù)時(shí)間短、不需要打開顱腔、微創(chuàng)（損傷?。?、恢復(fù)快、且可同時(shí)治療左右不同部位的多個(gè)動(dòng)脈瘤。但缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，花費(fèi)稍高，并且對(duì)某些需要放置支架輔助栓塞的患者，需要較長(zhǎng)時(shí)間服用抗血小板藥物。國(guó)際上多中心的隨機(jī)對(duì)照研究（ISAT）結(jié)果表明，介入治療方法優(yōu)于開顱夾閉手術(shù)，能夠降低患者的死亡率和致殘率。不打開腦殼，原裝生活。2、開顱手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用較介入要低。如果動(dòng)脈瘤夾閉完全，則復(fù)發(fā)率較低。對(duì)于合并有顱內(nèi)較大血腫的患者也很合適，夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)可以進(jìn)行血腫清除。缺點(diǎn)是需要打開顱腔，創(chuàng)傷相對(duì)較大，并發(fā)癥略高。手術(shù)需要豐富經(jīng)驗(yàn)和很高醫(yī)術(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)生。正因?yàn)槎吒骶咛攸c(diǎn)，因此目前又有第三種技術(shù)：復(fù)合手術(shù)，就是上述兩種術(shù)式的組合，實(shí)際開展病例較少。三、向左走，向右走？是介入？還是開顱手術(shù)？ 二種方法如何選擇？隨著顯微手術(shù)和血管介入技術(shù)的進(jìn)步，二者的優(yōu)缺點(diǎn)也有變化，因此臨床決策中需要根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)選擇適宜的手術(shù)方法。對(duì)于大多數(shù)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，兩種方法都是可以選擇的，既適合開顱手術(shù)，也適合介入栓塞。方法的采用主要根據(jù)動(dòng)脈瘤的部位、動(dòng)脈瘤的形態(tài)、病人的年齡、病人的全身情況、發(fā)病后患者的狀態(tài)，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，患者自己的選擇等多方面因素綜合制定。1、學(xué)術(shù)界如何說？ISAT研究：是早期比較開顱夾閉和與血管內(nèi)介入治療的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)組織者在42個(gè)神經(jīng)外科中心共 9559例 aSAH 患者中隨機(jī)抽取了2143例患者。經(jīng)過神經(jīng)外科和介入醫(yī)師評(píng)估，所有被納入試驗(yàn)的病例都同時(shí)適合開顱夾閉和血管介入治療。最初 １ 年的結(jié)果顯示，介入組致殘率和致死率顯著低于開顱夾閉組（開顱組31％ ，介入組24％ ）。造成以上差異的原因可能在于介入組操作相關(guān)并發(fā)癥較低（開顱組 19％ ，介入組 8％ ）。此外，對(duì)于癲癇和嚴(yán)重的認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn)，介入組也較開顱組低，但是晚期再出血率介入組較高（介入組2.9％ ，開顱組0.9％ ） 。ISAT后研究：對(duì)破裂前循環(huán)囊性動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療或外科夾閉治療的29項(xiàng)ISAT后研究的分析發(fā)現(xiàn)（2020年），血管內(nèi)介入治療的不良事件更少，而且術(shù)后生活不能自理發(fā)生率更低，但再出血更頻繁。ISAT后研究發(fā)現(xiàn)近期研究和早期ISAT研究之間有一致的結(jié)果，與外科手術(shù)相比，血管內(nèi)介入治療前循環(huán)破裂動(dòng)脈瘤，生活不能自理發(fā)生率明顯降低。2、各國(guó)人民，如何選擇？美國(guó)數(shù)據(jù)相對(duì)比較完整、全面。收集1993年至2015年的全美國(guó)住院患者樣本中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤數(shù)據(jù)，未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤年入院人數(shù)增加了近5倍，而破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（SAH）患者總量增加不到50％，大部分的增長(zhǎng)為未破裂動(dòng)脈瘤。2015年診斷為未破裂動(dòng)脈瘤48000例，破裂動(dòng)脈瘤40000例，其中26.5％–38.7％得到治療。血管內(nèi)治療治療未破裂動(dòng)脈瘤和破裂動(dòng)脈瘤分別在2004年和2006年開始占據(jù)主導(dǎo)；而血管內(nèi)治療總量顯著增加，在2002–2004年間增長(zhǎng)了三倍，并呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。破裂動(dòng)脈瘤的夾閉治療量持續(xù)下降，而未破裂動(dòng)脈瘤的夾閉治療量略有增加。2015年全年介入量約2萬例（未破裂11000，破裂9000），開顱手術(shù)量約5500例（未破裂3000，破裂2500）。其中夾閉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比介入高。中國(guó)國(guó)家腦防委《中國(guó)腦卒中防治報(bào)告2019》指出，高級(jí)卒中中心2018年度顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的介入栓塞技術(shù)例數(shù)發(fā)展迅猛，累計(jì)完成 24046例，接近開顱夾閉手術(shù)的2 倍（ 11864例 ）。3、真實(shí)的世界，如何選擇？真實(shí)世界的選擇更為復(fù)雜，對(duì)同一病例不同醫(yī)生有不同的見解，但國(guó)內(nèi)外神經(jīng)外科醫(yī)生已經(jīng)形成一些共識(shí)：并非所有的動(dòng)脈瘤都合適栓塞，手術(shù)夾閉也不能解決所有動(dòng)脈瘤，二者互為補(bǔ)充。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為還是要根據(jù)具體病情而定，治療方式的選擇要根據(jù)患者、動(dòng)脈瘤和醫(yī)院三方面的綜合因素分析決定。高齡、體質(zhì)比較弱、嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、不能承受開顱手術(shù)的患者多選擇介入治療；后循環(huán)、頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤，多選擇介入治療；寬頸、巨大，更加適合介入；從技術(shù)上既適合開顱夾閉又適合介入治療的，推薦行介入治療。路徑比較復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，血管變異，輸送導(dǎo)管困難的動(dòng)脈瘤，多選擇開顱；出血量大伴有血腫的，動(dòng)脈瘤上有明顯穿支血管發(fā)出的，多選擇開顱；大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，更適合開顱手術(shù)。更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：

蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦底部或腦表面的病變血管破裂，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔引起的一種臨床綜合征，又稱為原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是一種非常嚴(yán)重的常見疾病。如果平時(shí)存在無故惡心、嘔吐、暈眩的現(xiàn)象，可以考慮存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，情況嚴(yán)重者，可能會(huì)出現(xiàn)腦膜刺激癥或者神經(jīng)障礙。這種情況建議及時(shí)去醫(yī)院做檢測(cè)治療，避免再次出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血有哪些癥狀？典型的癥狀是頭部突發(fā)劇烈頭痛，爆裂樣或者炸裂樣劇痛，患者可因頭痛而倒地，有時(shí)有最嚴(yán)重的頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直。如果患者出血量少，可以不表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直。有的患者可以出現(xiàn)嘔吐癥狀，也有典型的噴射性嘔吐、全身冷汗。如果出血量較多，患者會(huì)出現(xiàn)意識(shí)障礙，以一過性意識(shí)障礙為多見。少數(shù)患者癲癇為首發(fā)癥狀，數(shù)天內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)低熱癥狀。蛛網(wǎng)膜下腔出血治療方法蛛網(wǎng)膜下腔出血根據(jù)病因可分為外傷性的和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的藥物有：脫水藥物、止血藥物以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類的藥。脫水的藥物常用的有甘露醇和速尿；止血類的藥物常用的有氨甲環(huán)酸或者是氨基己酸；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類的藥物有三磷酸腺苷、輔酶a、維生素b6等等。如果是繼發(fā)性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，除了使用以上藥物之外，還必須使用尼莫地平來預(yù)防血管痙攣，以及補(bǔ)充足夠的液量，維持正常的灌注壓。蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥蛛網(wǎng)膜下腔出血的后遺癥，輕者表現(xiàn)為嗜睡、精神運(yùn)動(dòng)遲緩和近記憶損害；重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等，蛛網(wǎng)膜下腔出血后，約5%到10%的患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，其中2/3發(fā)生于一個(gè)月內(nèi)，其余發(fā)生于一年內(nèi)。如何預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血1、急性期絕對(duì)臥床休息1-2月，盡量避免咳嗽、情緒激動(dòng)，保持大便通暢，便秘時(shí)避免用力排便。2、加強(qiáng)患者生命體征檢測(cè)，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸及瞳孔的變化。3、使用甘露醇降低顱內(nèi)壓，消腦水腫，防止腦疝形成。4、意識(shí)障礙患者頭偏向一側(cè)，定期翻身預(yù)防吸入性肺炎，防止痰液堵塞氣道。5、意識(shí)障礙或下肢癱瘓患者定期翻身防止褥瘡的出現(xiàn)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的5個(gè)注意事項(xiàng)1、平時(shí)的飲食應(yīng)該清淡，比如魚，肉類食物，低鹽低脂，避免辛辣、刺激、油膩、生冷、不易消化的食物，補(bǔ)充豐富的營(yíng)養(yǎng)，多吃水果蔬菜。2、養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，不吸煙、不喝酒、不熬夜，適當(dāng)調(diào)整和控制飲食，多吃一些易于消化的食物。3、控制一些高尿酸食物，比如一些海制品、豆制品。4、生活上注意避免精神緊張、過度勞累，衣被不宜用絲、毛及化纖等制品，平時(shí)保持大便通暢，睡眠充足。5、如果病人清醒，應(yīng)主張患者少食多餐，多吃一些清淡、低脂、高蛋白及豐富維生素的食物，比如牛奶、雞蛋及芹菜。更多醫(yī)學(xué)科普知識(shí)敬請(qǐng)關(guān)注“鐘書醫(yī)生”微信公眾號(hào)：