耳鼻咽喉頭頸科

2017-02-08 EmpoweringNeurologyFuture 概述 慢性頭暈和運(yùn)動(dòng)敏感是臨床最常見(jiàn)的癥狀之一。1871年德國(guó)神經(jīng)科醫(yī)生Karl Westphal使用agoraphobia來(lái)描述一種頭暈、空間定位障礙和焦慮的綜合征。20世紀(jì)70-90年代，不同學(xué)者相繼報(bào)道了慢性頭暈患者的臨床癥狀，并命名為恐懼性位置性眩暈、空間運(yùn)動(dòng)不適、視覺(jué)性眩暈等。這些不同診斷名詞均描述了患者因環(huán)境或社交活動(dòng) 刺激(橋、樓梯間、人流擁擠的街道等)出現(xiàn)的姿勢(shì)性頭暈和波動(dòng)性不穩(wěn)癥狀，前庭疾病或者心理壓力是直接誘因。2004年，Stab和Ruckenstein在上述研究基礎(chǔ)上將這一類(lèi)無(wú)明確前庭功能障礙的慢性頭暈命名為慢性主觀性頭暈(chronic subjective dizziness，CSD)。該病主要基于臨床癥狀，特點(diǎn)為：(1)超過(guò)3個(gè)月持續(xù)非旋轉(zhuǎn)性頭暈；(2)對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的高敏感性，包括自身的運(yùn)動(dòng)或者周?chē)曈X(jué)環(huán)境的運(yùn) 動(dòng)；(3)無(wú)法完成精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)，比如閱讀或使用電腦。目前這一概念在國(guó)外已經(jīng)被神經(jīng)內(nèi)科、耳科及精神心理科醫(yī)生熟知，而國(guó)內(nèi)醫(yī)療界對(duì)它的認(rèn)識(shí)還在初期階段。一般認(rèn)為CSD常繼發(fā)于急性前庭疾病，與多種耳神經(jīng)科疾病伴發(fā)；國(guó)外報(bào)道的臨床發(fā)病率在30％左右，僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(BPPV)。因此深入理解CSD診斷、治療的要點(diǎn)對(duì)于耳內(nèi)科醫(yī)務(wù)工作者十分必要。本文就CSD的臨床特征、病理生理機(jī)制、鑒別診斷及治療進(jìn)行全面闡述。 臨床特征 一、核心癥狀 CSD的特點(diǎn)為持續(xù)非旋轉(zhuǎn)性頭暈或搖晃樣的不穩(wěn)感。多數(shù)患者的癥狀持續(xù)全天，時(shí)輕時(shí)重，可持續(xù)數(shù)月以上；可能會(huì)自發(fā)減輕，但過(guò)程緩慢；也可能出現(xiàn)無(wú)癥狀期?；颊咚?jīng)歷的不穩(wěn)感為主觀性，查體時(shí)如發(fā)現(xiàn)姿態(tài)不穩(wěn)定，則需考慮到內(nèi)耳或神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如雙側(cè)前庭功能低下、運(yùn)動(dòng)障礙疾病)以及行為障礙疾病(如跌倒恐懼癥、功能性步態(tài)異常)的可能性。 二、與姿勢(shì)的關(guān)系 CSD最初的定義里并無(wú)關(guān)于姿勢(shì)的判斷標(biāo)準(zhǔn)，患者頭暈不穩(wěn)的癥狀常隨著坐、站、走而加重，一般起身時(shí)出現(xiàn)頭暈，但坐位無(wú)癥狀。姿勢(shì)相關(guān)癥狀在CSD患者中非常普遍，特別需要和站立性、體位性癥狀鑒別。根據(jù)前庭疾病分類(lèi)國(guó)際 委員會(huì)的規(guī)定，站立性癥狀是在患者從坐臥位起身過(guò)程中出現(xiàn)或隨起身而出現(xiàn)，體位性癥狀為患者頭或身體在空間特定方向運(yùn)動(dòng)的過(guò)程中出現(xiàn)或隨運(yùn)動(dòng)而出現(xiàn)。如果患者主訴的癥狀在站立后無(wú)變化，不能貿(mào)然作出CSD的診斷(并非絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn))。CSD患者可能同時(shí)存在站立性或體位性癥狀， 這可能是對(duì)各方向的運(yùn)動(dòng)均敏感的原因之一。 三、刺激因素 CSD的刺激因素包括：頭部或身體的運(yùn)動(dòng)(非方向特異)和視覺(jué)刺激，比如視野內(nèi)大范圍的視覺(jué)信號(hào)移動(dòng)、復(fù)雜視覺(jué)圖案或者進(jìn)行精細(xì)的視覺(jué)任務(wù)。美國(guó)梅奧診所的前期研究表明，75％-98％的耳神經(jīng)疾病患者在發(fā)病活動(dòng)期對(duì)自體的運(yùn)動(dòng)環(huán)境和運(yùn)動(dòng)刺激敏感，如梅尼埃病、前庭性偏頭痛患者，急性發(fā)病期患者往往通過(guò)保持頭部靜止不動(dòng)或者遠(yuǎn)離運(yùn)動(dòng)環(huán)境來(lái)緩解自身癥狀，但在發(fā)作間歇期則不受影響。而CSD患者可能經(jīng)歷更長(zhǎng)的頭暈不穩(wěn)感，甚至在這些刺激因素消除后仍有長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)、數(shù)天的癥狀。可能的解釋是：(1) 患者特定時(shí)間內(nèi)癥狀的嚴(yán)重程度反映了之前數(shù)小時(shí)甚至幾天內(nèi)運(yùn)動(dòng)刺激暴露后的累積效應(yīng)；(2)CSD患者視覺(jué)刺激不耐受的比例(80％)遠(yuǎn)高于其他疾病(20％)；(3)前庭神經(jīng)炎、BPPV和其他外周前庭疾病誘發(fā)的CSD遠(yuǎn)多于中樞前庭疾??；(4)多數(shù)患者在某次誘發(fā)事件后突然發(fā)?。?5)CSD診斷不能歸因于心理疾病或者與其混淆，心理疾病(如驚恐發(fā)作、廣場(chǎng)恐怖癥)的患者也會(huì)在刺激因素后出現(xiàn)逐漸加重的 頭暈癥狀，他們躲避刺激因素，是因?yàn)閺男睦砩蠐?dān)心因此喪 失行動(dòng)能力或者被人圍觀，而CSD的患者一般不會(huì)有害怕情緒，他們躲避刺激因素主要是減少生理上的不適感。 四、直接誘因 CSD多見(jiàn)于某個(gè)獨(dú)立事件后突然起病，或者自限性癥狀反復(fù)發(fā)作后累積成的一種持續(xù)狀態(tài)；多數(shù)患者能回憶起單次或多次的誘因，如前庭神經(jīng)炎的發(fā)作、反復(fù)的前庭性偏頭痛或驚恐發(fā)作。CSD很少為隱匿起病，接診患者時(shí)需要注意詳查病史。兩項(xiàng)較大的調(diào)查研究顯示，CSD最常見(jiàn)的直接誘因(約占25％)是急性外周前庭疾病，如前庭神經(jīng)炎、BPPV等，因?yàn)橥庵芮巴ゼ膊“l(fā)病率更高。其他的誘因包括驚恐發(fā)作(年輕人群為主，15％-20％)、前庭性偏頭痛(女性為主，15％-20％)、廣泛性焦慮(15％)、創(chuàng)傷后腦損傷(腦震蕩或甩鞭傷，10％-15％)、家族性自主神經(jīng)機(jī)能異常(7％) 等。另有一些疾病，如心率不齊或藥物副反應(yīng)占2％。上述疾病誘發(fā)CSD的原因在于急性發(fā)作的眩暈、頭暈或步態(tài)站姿紊亂。 五、伴發(fā)疾病 Staab等最初認(rèn)為CSD為單一疾病，由一系列疾病和心理誘因所致；但臨床病例表明CSD可以和許多其他疾病共存，包括陣發(fā)或慢性的耳神經(jīng)科疾病，如梅尼埃病、腦卒中相關(guān)的中樞前庭疾病?；顒?dòng)期的耳神經(jīng)科疾病檢查結(jié)果陽(yáng)性并不能排除CSD。 六、行為學(xué)傾向 Staab等研究了行為學(xué)因素在CSD發(fā)展和臨床進(jìn)程中的作用，患者的行為特征是CSD發(fā)病的重要機(jī)制之一：(1)焦慮內(nèi)向性格或者已患焦慮疾病的人更易患CSD；(2)急性耳神經(jīng)疾病發(fā)作期或誘發(fā)事件期間出現(xiàn)高水平焦慮、對(duì)前庭癥狀過(guò)分緊張、過(guò)度擔(dān)心潛在可能的不良后果的患者更 易出現(xiàn)CSD；(3)多數(shù)CSD患者伴發(fā)焦慮和抑郁，增加了發(fā)病率。一些研究表明60％的CSD患者臨床上出現(xiàn)明顯的焦慮，45％的CSD患者有明顯的抑郁，該比例遠(yuǎn)高于在單純梅尼埃病、前庭性偏頭痛及BPPV患者中的調(diào)查結(jié)果；當(dāng)然，也有25％的CSD患者并無(wú)明顯的心理癥狀。有和無(wú)焦慮、抑郁的患者在CSD的臨床表現(xiàn)上并無(wú)差別。 分類(lèi) 根據(jù)臨床特征，CSD分為三種類(lèi)型：(1)耳源性CSD，前庭神經(jīng)急性損傷或其他類(lèi)似的發(fā)作性眩暈之前，患者無(wú)焦慮障礙病史，焦慮完全是耳神經(jīng)科疾病誘發(fā)的；(2)心因性CSD：患者無(wú)前庭疾病病史，在原發(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈；(3)交互性CSD：患者在出現(xiàn)頭暈癥狀之前已有焦慮障礙病史，或患者個(gè)性氣質(zhì)有焦慮易感性。 病理生理機(jī)制 一、條件反射假說(shuō) Staab等最初提出的假說(shuō)認(rèn)為該病的病理生理機(jī)制是經(jīng)典條件反射和自發(fā)條件反射，但并無(wú)特別的數(shù)據(jù)支持。一般認(rèn)為急性前庭障礙引起人體強(qiáng)烈的生理反應(yīng)，是最直接的非條件性刺激，使機(jī)體對(duì)內(nèi)在或外在運(yùn)動(dòng)刺激引起的姿勢(shì)和視覺(jué)運(yùn)動(dòng)反射更加敏感；誘發(fā)機(jī)體對(duì)姿勢(shì)控制的更高警覺(jué)度，超敏姿勢(shì)反射(經(jīng)典條件反射)得到強(qiáng)化；同時(shí)自發(fā)條件反射也強(qiáng)化了患者的自我保護(hù)行為，如避免刺激因素、使用護(hù)具、在陪護(hù)下外出等。 二、大腦警戒系統(tǒng)假說(shuō) 另一些研究提出CSD的物質(zhì)基礎(chǔ)是從皮質(zhì)到腦干的神經(jīng)聯(lián)系，屬于腦的姿勢(shì)控制和警戒系統(tǒng)，它們有助于健康機(jī)體對(duì)姿勢(shì)安全有效的控制。在急性病早期，患者必須抑制來(lái)自受損的前庭感覺(jué)系統(tǒng)的輸入信號(hào)，依靠殘余的感覺(jué)系統(tǒng)盡可能捕捉空問(wèn)定向的信息；同時(shí)采取針對(duì)高危情況的姿勢(shì)控制，對(duì)周?chē)h(huán)境維持高度的警覺(jué)，使用護(hù)具或更小心地活動(dòng)。短期內(nèi)這種高度警覺(jué)狀態(tài)有助于機(jī)體適應(yīng)遭破壞的安全穩(wěn)定性，而前庭代償一旦建立就毋需保持這種警覺(jué)(再適應(yīng))。反復(fù)發(fā)作性前庭疾病(梅尼埃病或前庭性偏頭痛) 患者會(huì)調(diào)整自己，在發(fā)病期保持高度警覺(jué)的姿勢(shì)控制，在間歇期恢復(fù)正常。然而在特定行為因素(焦慮、內(nèi)向性格和焦慮疾病)存在的情況下，患者的姿勢(shì)平衡和眼動(dòng)系統(tǒng)始終無(wú)法從這種高度警覺(jué)姿勢(shì)控制的狀態(tài)中恢復(fù)，一直保持這種對(duì)運(yùn)動(dòng)刺激的超敏感狀態(tài)而不能放松，日常生活的良性環(huán)境即成為惡性刺激。 鑒別診斷 CSD的診斷主要基于病史，區(qū)分患者既往和現(xiàn)在的癥狀。查體、前庭實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查并不是確診的必要條件，但有助于診斷伴發(fā)疾病和鑒別診斷。診斷和治療均需考慮到患者的現(xiàn)有疾病。如果繼續(xù)治療已經(jīng)代償恢復(fù)的疾病，無(wú)益于改善現(xiàn)狀；而慢性和反復(fù)發(fā)作的耳神經(jīng)疾病，如梅尼埃病則需要特定的治療方案。 需鑒別診斷的原發(fā)性耳神經(jīng)疾病包括：前庭性偏頭痛、雙側(cè)前庭功能低下、外周前庭神經(jīng)病、前庭陣發(fā)癥、直立性震顫、外淋巴瘺、神經(jīng)退行性病變(脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)、多系統(tǒng)萎縮)、中樞前庭綜合征、創(chuàng)傷后腦損傷、植物神經(jīng)紊亂、登陸綜合征等，特定的臨床表現(xiàn)有助于加以鑒別。 需鑒別診斷的原發(fā)心理疾病包括：(1)驚恐發(fā)作； (2)焦慮；(3)功能性步態(tài)不穩(wěn)；(4)軀體感覺(jué)障礙。 治療 目前針對(duì)CSD治療的報(bào)道均為小樣本的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，尚無(wú)大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的干預(yù)性治療研究。在CSD的概念被提出來(lái)以前，已有許多針對(duì)慢性頭暈患者的研究；根據(jù)所設(shè)定的患者納入標(biāo)準(zhǔn)，部分患者可能是CSD，因此相關(guān)的治療策略也有助于制定CSD的前庭習(xí)服治療方案。 一、前庭康復(fù)訓(xùn)練 前庭平衡康復(fù)治療主要通過(guò)促進(jìn)外周或中樞前庭缺失的代償，從而達(dá)到治療CSD的目的。針對(duì)慢性非特異頭暈患者的前庭康復(fù)治療在20世紀(jì)90年代就已興起。盡管研究報(bào)告并未詳細(xì)描述研究對(duì)象的耳神經(jīng)檢查結(jié)果，但分析其研究納入標(biāo)準(zhǔn)，其中包含了CSD的病例。前庭康復(fù)方案一般從“適應(yīng)性訓(xùn)練”開(kāi)始，以扭轉(zhuǎn)患者因經(jīng)典條件反射所致的運(yùn)動(dòng)刺激高敏狀態(tài)和因操作性條件反射所致的步態(tài)姿勢(shì)改變。60％-80％的患者能通過(guò)前庭適應(yīng)性訓(xùn)練減少癥狀嚴(yán)重程度、增加日常活動(dòng)能力、減輕焦慮和抑郁。目前尚無(wú)專(zhuān)門(mén)針對(duì)CSD患者的臨床試驗(yàn)研究，但考慮到CSD患者的前庭適應(yīng)性訓(xùn)練需要更加緩和，特別是對(duì)于剛剛經(jīng)歷過(guò)急性前庭損傷的患者，因此適應(yīng)性訓(xùn)練應(yīng)從低強(qiáng)度開(kāi)始，然后逐漸增加難度，否則患者的癥狀非但不能減輕反而會(huì)加重。練習(xí)開(kāi)始階段太激進(jìn)的患者反而會(huì)因產(chǎn)生挫敗感而徹底放棄治療。 二、藥物治療 美國(guó)和日本開(kāi)展了多項(xiàng)利用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑、5-羥色胺和腎上腺素再攝取抑制劑治療慢性頭暈患者的研究。結(jié)果表明60％-70％的患者臨床癥狀均明顯減輕，其中超過(guò)80％的患者持續(xù)用藥至少8-12周；合并有焦慮抑郁的患者，心理癥狀同前庭癥狀均得到緩解；大約20％的患者不能耐受藥物的副作用，如胃腸刺激、睡眠紊亂、性功能障礙等；所有患者頭暈癥狀均無(wú)惡化。盡管此類(lèi)藥物的副作用包括頭暈，但總體安全有效，不同藥物的療效和副作用無(wú)明顯差異。一般持續(xù)用藥8-12周起效；除非患者不能耐受副作用，試用期的藥物劑量至少達(dá)到治療劑量的半量；起效后治療至少維持1年；有持續(xù)或反復(fù)的耳神經(jīng)疾病或心理疾病的患者可以適當(dāng)延長(zhǎng)治療期。米氮平和三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物也在臨床試用，但尚無(wú)相關(guān)研究結(jié)果發(fā)表。盡管伴有嚴(yán)重焦慮的患者可能因短期使用苯二氮卓類(lèi)藥物后更容易接受前庭適應(yīng)訓(xùn)練，但目前仍不推薦該類(lèi)藥物。 三、心理治療 既往的認(rèn)知行為療法的5項(xiàng)對(duì)照研究中，3項(xiàng)針對(duì)CSD患者，2項(xiàng)針對(duì)非特異的慢性頭暈患者。系統(tǒng)回顧研究表明，認(rèn)知行為療法對(duì)于減輕頭暈有中等效果(effect size=0.46)。針對(duì)CSD患者的隨機(jī)治療觀察表明，頭暈癥狀和因頭暈而減少的運(yùn)動(dòng)規(guī)避行為都明顯減少(effect sizes=0.98-1.15)。也有研究表明，隨訪(fǎng)1年發(fā)現(xiàn)認(rèn)知行為療法的短期效果已經(jīng)停止。盡管認(rèn)知行為療法的療效存在爭(zhēng)議，還是應(yīng)該盡早開(kāi)展，這樣效果較好，而且可以治療伴發(fā)的焦慮和抑郁疾病。 展望 因?yàn)镃SD的診斷主要基于患者的主觀癥狀，目前學(xué)術(shù)界對(duì)該病一直存在爭(zhēng)議。近年來(lái)，國(guó)際疾病分類(lèi)ICD11 BETA草案提出了持續(xù)性姿勢(shì)感覺(jué)性頭暈(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)的概念，將其歸類(lèi)為“內(nèi)耳疾病”中的“慢性前庭綜合征”。越來(lái)越多的耳神經(jīng)科醫(yī)生認(rèn)同這一疾病命名，其將來(lái)可能取代CSD。臨床醫(yī)生在診斷過(guò)程中首先要排除器質(zhì)性病變，避免遺漏；還需要嚴(yán)格把握CSD診斷標(biāo)準(zhǔn)，避免診斷的泛化，對(duì)患者造成精神性傷害?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性頭暈類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了上百年的發(fā)展，CSD的概念畢竟是醫(yī)學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志，其未來(lái)還有待我們深入探索研究

耳鳴是一種常見(jiàn)的臨床癥狀，它并不是一種疾病。耳鳴通常是指在無(wú)任何外界相應(yīng)的聲源或電刺激時(shí)耳內(nèi)或頭部所產(chǎn)生的聲音的主觀感覺(jué)，即主觀性耳鳴，簡(jiǎn)稱(chēng)耳鳴。從廣義角度講，耳鳴也還包括客觀性耳鳴，后者有相應(yīng)的聲源，如血管源性或肌源性的雜音等。耳鳴不同于幻覺(jué)，在無(wú)外界聲源情況下患者所聽(tīng)到的有具體內(nèi)容的聲音如音樂(lè)或話(huà)語(yǔ)均為幻聽(tīng)。 傳統(tǒng)大法 1、藥物治療：藥物治療一般運(yùn)用純中成藥配方，運(yùn)動(dòng)傳統(tǒng)辨證分型，采用針對(duì)性治療，但是效果幾乎并不見(jiàn)明顯。 2、手術(shù)治療：在非不得以的情況下，一般不提倡手術(shù)治療，因?yàn)檫@種治療辦法給患者造成很大的痛苦和承重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，況且效果也不怎么理想。耳鳴的手術(shù)治療過(guò)去對(duì)嚴(yán)重耳鳴采用的破壞性手術(shù)現(xiàn)已逐漸放棄。因?yàn)檫@些手術(shù)的短期療效較好，但復(fù)發(fā)率高。原因是耳鳴有部位游走，逐漸中樞化的趨勢(shì)。國(guó)外現(xiàn)在主要是針對(duì)血管袢壓迫聽(tīng)神經(jīng)引起的耳鳴采用手術(shù)治療。方法是進(jìn)行血管袢的減壓，它是半面痙攣及三叉神經(jīng)痛的治療方法。通過(guò)第八對(duì)腦神經(jīng)的減壓手術(shù)來(lái)治療耳鳴遠(yuǎn)期療效欠佳，現(xiàn)在不能做常規(guī)使用。 3、助聽(tīng)器療法：運(yùn)用助聽(tīng)器，擴(kuò)大外部聲音，刺激聽(tīng)覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)，以達(dá)到聽(tīng)力有所好轉(zhuǎn)。 綜合療法 包括助聽(tīng)器、掩蔽治療、習(xí)服治療等等。 1、助聽(tīng)器：有聽(tīng)力下降者可以通過(guò)佩戴助聽(tīng)器進(jìn)行治療?？梢跃幰惶滋厥獾某绦?，把背景噪聲放大，在聽(tīng)力得到改善的同時(shí)，環(huán)境噪聲也會(huì)相應(yīng)增加，這樣耳鳴與環(huán)境噪聲之間的信號(hào)強(qiáng)度差縮小，能夠降低耳鳴的響度，起到治療耳鳴的作用。 2、掩蔽治療：外周性耳鳴的掩蔽治療效果好。但是對(duì)于神經(jīng)性耳鳴要想進(jìn)行掩蔽治療必須使用與耳鳴同頻的純音，音量還必須超過(guò)耳鳴20分貝，患者很難耐受。過(guò)高的響度還有可能造成噪聲性損傷，因此現(xiàn)在多使用寬帶噪聲治療。 3、習(xí)服治療：習(xí)服治療的原理是部分耳鳴的原發(fā)部位在聽(tīng)覺(jué)中樞；而且慢性耳鳴有中樞化的趨勢(shì)。因此治療方法就是讓中樞系統(tǒng)對(duì)耳鳴的敏感度下降乃至消失，即努力重建聽(tīng)覺(jué)系統(tǒng)的過(guò)濾功能，終止對(duì)耳鳴的聽(tīng)覺(jué)感受。習(xí)服治療包括耳鳴不全掩蔽、松弛療法、轉(zhuǎn)移注意力以及醫(yī)生咨詢(xún)。國(guó)外采用類(lèi)似于耳背式助聽(tīng)器的一種噪聲儀發(fā)送各種頻率的聲音，也可以采用特制的光盤(pán)、收錄機(jī)、磁帶等進(jìn)行訓(xùn)練以達(dá)到對(duì)耳鳴的適應(yīng)習(xí)慣。習(xí)服治療需要一定的強(qiáng)度和足夠長(zhǎng)的治療時(shí)間。每天要保證4-6小時(shí)治療，持續(xù)1-2年。同時(shí)注意音量不要太大，只要?jiǎng)偤眠_(dá)到聽(tīng)閾即可。助聽(tīng)器也能起到同樣的作用。 4、磁刺激療法：反復(fù)經(jīng)顱磁場(chǎng)刺激是一種皮層中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變的檢查方法，也可用于治療。但這種方法目前還停留在理論研究層面，其可靠性、可行性和效果尚缺乏充分的臨床證據(jù)支持。 5、電刺激療法：早在200多年前就有人嘗試用外周電刺激方法治療耳鳴。有經(jīng)皮膚、乳突、鼓室、鼓岬及耳蝸內(nèi)等不同方法，療效報(bào)告不盡相同，但無(wú)前瞻性對(duì)照研究。這種耳鳴治療方法的目的性、可靠性、有效性及可行性仍有爭(zhēng)論。對(duì)于聽(tīng)力基本喪失，已進(jìn)行了人工耳蝸植入的患者耳鳴，可用電刺激進(jìn)行有效地治療，但至今未成為一種常規(guī)的治療方法。其適應(yīng)癥比較窄，只適用于重度以上耳聾患者。有學(xué)者報(bào)告對(duì)沒(méi)有聽(tīng)力下降的嚴(yán)重耳鳴的患者進(jìn)行人工耳蝸植入后，耳鳴完全消失。因此各種類(lèi)型的電刺激療法可能是治療耳鳴的一種新的有效模式，值得進(jìn)一步探討。 6、行為醫(yī)學(xué)療法：用行為認(rèn)知療法治療耳鳴包裹聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏是一種新的有效模式。主要依據(jù)是慢性耳鳴患者對(duì)耳鳴的認(rèn)知超敏感。在慢性耳鳴的治療過(guò)程中，逐漸發(fā)現(xiàn)行為認(rèn)知療法優(yōu)于藥物治療和耳鳴掩蔽器治療。行為認(rèn)知療法的目的是通過(guò)特殊學(xué)習(xí)過(guò)程降低耳鳴的敏感程度，可能需要借助于一些有規(guī)律的外界刺激。慢性耳鳴的治療原則就是對(duì)耳鳴長(zhǎng)期持久適應(yīng)，達(dá)到代償目的，即耳鳴的脫敏療法，主要包括行為認(rèn)知療法，通過(guò)認(rèn)知脫敏來(lái)達(dá)到對(duì)耳鳴的適應(yīng)。這就需要患者良好的合作，主動(dòng)地學(xué)習(xí)。包括：全面診斷、醫(yī)生提供詳細(xì)的咨詢(xún)建議及患者自身訓(xùn)練。具體來(lái)說(shuō)就是耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行全面診斷，盡可能找到引起耳鳴的原發(fā)病。填寫(xiě)規(guī)范的耳鳴問(wèn)診表，了解耳鳴嚴(yán)重程度并作為療效的判定標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行心理診斷，咨詢(xún)建議。耳科醫(yī)生要與助聽(tīng)器驗(yàn)配師密切合作決定是否選擇助聽(tīng)器或掩蔽器?；颊咭ㄆ诮邮芏漆t(yī)生和心理醫(yī)生的咨詢(xún)建議，包括相應(yīng)的行為診斷，原則上整個(gè)療程在18個(gè)月以上。 7、放松療法：煩躁的耳鳴會(huì)引起緊張反應(yīng)如神經(jīng)質(zhì)，過(guò)度興奮，睡眠障礙等，可以通過(guò)有針對(duì)性的放松療法及軀體治療進(jìn)行抑制。放松療法如針灸，按摩，生物反饋等物理療法可分散患者的注意力。 偏方大法 1、耳鳴不止。用烏頭(燒作灰)、菖蒲，等分為末棉花裹著塞耳內(nèi)。一天換藥兩次。 2、耳鳴耳癢(耳中如聞流樂(lè)聲及風(fēng)聲，不治成聾)用新掘得的生烏頭，乘濕削如棗核大，塞耳內(nèi)。一天換二次，幾天病愈。 3、治耳鳴耳閉驗(yàn)方。用骨碎補(bǔ)削作細(xì)條，炮過(guò)，乘熱寒耳中。 4、耳中常鳴。用生地黃一截塞耳中，一天換幾次。生地黃煨熟塞耳更好。 5、耳鳴的治療便方。用鹽五升，蒸熱，裝在袋中，以耳枕之。袋冷則換。 6、治耳鳴耳聾(突然耳聾，腎虛，耳內(nèi)如有風(fēng)水鐘鼓聲)。用穿山甲一大片，以蛤粉炒赤。加蝎梢七個(gè)、麝香少許，共研為末，另以麻油化蠟，調(diào)末作成挺子。棉裹塞耳內(nèi)。 食療大法 1.首先要盡量避免高脂肪含量食物的攝取，過(guò)多地?cái)z入脂肪，會(huì)降低身體的抵抗力，造成肥胖，所以大家一定要控制量的攝取。老年人每日脂肪總攝入量應(yīng)控制在大約40克，應(yīng)少吃各種動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉、奶油、蛋黃、魚(yú)子、油炸食物等富含脂類(lèi)的食物。 2.多食含鋅食物。含鋅豐富的食物有：魚(yú)、牛肉、豬肝、雞、雞肝、雞蛋、各種海產(chǎn)品;蘋(píng)果、橘子、核桃、黃瓜、西紅柿、白菜、蘿卜等。 3.常吃有活血作用的食物?；钛瞿軘U(kuò)張血管，改善血液黏稠度，有利于保持耳部小血管的正常微循環(huán)?？沙Ｊ秤煤谀径⒕虏?、紅葡萄酒、黃酒等。 4.多吃含鐵豐富的食物。 5.多吃含維生素C、E蔬菜及干果。 6.忌食腥膻發(fā)物。 7.忌辛辣刺激性食物。 耳鳴治療目前仍舊是一個(gè)世界難題，相比較西方國(guó)家對(duì)耳鳴的重視程度和治療水平，我國(guó)仍有很大差距。耳鳴治愈有兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，一是徹底消失，另一個(gè)是耳鳴仍然存在，但耳鳴人士已經(jīng)基本忽略其存在，對(duì)生活不再產(chǎn)生影響，所以很多的耳鳴人士急于讓耳鳴癥狀完全消失可能是不現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)槎Q的產(chǎn)生原因確實(shí)非常復(fù)雜，如果能與其和平共處，甚至“做成朋友”，也不失為一種積極的態(tài)度，事實(shí)上國(guó)外治療耳鳴正是在這方面收到了很好的效果，耳鳴治愈率（如果按照兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)衡量）可達(dá)80%。目前確實(shí)沒(méi)有任何一種藥物可以包治耳鳴，所謂的報(bào)紙宣傳祖?zhèn)髅胤郊儗贌o(wú)稽之談。合理的采取聯(lián)合治療，希望耳鳴人士早日達(dá)到康復(fù)。

從技術(shù)角度獎(jiǎng)，解決耳聾已經(jīng)不是問(wèn)題，已經(jīng)很成熟。針對(duì)重度和極重度感音神經(jīng)聾可以選擇人工耳蝸（電子）移植，可以獲得良好的效果，目前進(jìn)口電子耳蝸費(fèi)用約13-14萬(wàn)元，如果納入重大疾病保險(xiǎn)范圍，患者自己負(fù)擔(dān)低至3-4萬(wàn)元。還有目前國(guó)家每年為約2000例患兒（先天性聾啞）提供免費(fèi)的人工耳蝸，需登記篩選。國(guó)產(chǎn)人工耳蝸也已經(jīng)獲得SFDA批準(zhǔn)，成人移植效果也良好，費(fèi)用約7-8萬(wàn)元左右。 如果是中重度聾，聽(tīng)閾在70db，可以選擇振動(dòng)聲橋或骨橋，費(fèi)用約10萬(wàn)元左右；另外還有骨錨式助聽(tīng)器（BAHA）,費(fèi)用約5-6萬(wàn)，可以獲得幾乎正常的聽(tīng)力。還有其他各種植入式和半植入式助聽(tīng)器，均可以使患者獲得良好的聽(tīng)力。 大多數(shù)聽(tīng)覺(jué)植入設(shè)備來(lái)自澳大利亞、美國(guó)和奧地利，目前國(guó)內(nèi)近幾年已經(jīng)推出自己的產(chǎn)品，效果良好，價(jià)格相對(duì)低廉。 （廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科 瞿申紅 博士）