兒童保健科

重組人生長激素（recombinant human growth hormone, rhGH）自1985年取代人垂體源性GH用于治療身材矮小的兒童患者開始，其臨床應(yīng)用領(lǐng)域越來越多。從生長激素缺乏癥（GHD）到特發(fā)性矮小 （ISS）、特納綜合征（TS）、小于胎齡兒（SGA）所導(dǎo)致的矮小以及成人生長激素缺乏癥（AGHD）等，迄今FDA批準(zhǔn)的rhGH適應(yīng)證已達11個之 多[1]。在全球大量的臨床實踐及試驗研究報道中，rhGH在臨床療效方面已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可。各種劑型的rhGH不僅是內(nèi)分泌醫(yī)生治療矮小癥的有效藥物， 也使廣大矮小癥患者從中受益。人們對rhGH安全性的關(guān)注近30年來也從未間斷。 總體而言，國際上主要相關(guān)數(shù)據(jù)庫的大樣本資料以及大量臨床研究報告顯示，GH對于兒童及青少年不同適應(yīng)證的患者似乎為一種低風(fēng)險的有效治療藥物[2]。 美 國國家生長協(xié)作研究（NCGS）2010年報道[3]了該數(shù)據(jù)庫1985-2006年期間rhGH治療兒童患者54,996例，共195,419患者- 年。共有4,084例次不良事件，1,559例次（2.83%）嚴(yán)重不良事件（其中174例死亡事件，0.32%）。研究顯示，對于無特殊危險因素的患 者，rhGH不增加新發(fā)CNS腫瘤和復(fù)發(fā)CNS腫瘤的風(fēng)險，且不會升高白血病發(fā)生率。除TS患者中有主動脈剝離或破裂外，未發(fā)現(xiàn)其他診斷分組的患者死亡與 心血管事件相關(guān)。顯示GH在遠(yuǎn)期安全性方面表現(xiàn)“令人滿意”[4]。 KIGS數(shù)據(jù)庫研究包括近20年的資料[2]， 納入了56,123例患者，共164,558患者-年，總共記錄16,971例次不良事件。最常見的不良事件大多為偶然性疾病或癥狀，如上呼吸道感染、頭 痛、中耳炎、咽炎、病毒感染、流感樣癥狀、骨折、驚厥/癲癇、發(fā)熱和胃腸炎等。研究結(jié)論顯示GH治療并不升高顱咽管瘤、顱內(nèi)腫瘤或白血病復(fù)發(fā)風(fēng)險，也不升 高新生腫瘤發(fā)生風(fēng)險。器質(zhì)性GHD不良事件發(fā)生率更高，但與GH治療并不相關(guān)，因為顱咽管瘤或者惡性腫瘤患者本身存在更高的患病可能。 然 而就在人們?yōu)樵絹碓蕉嗟膔hGH安全性數(shù)據(jù)所鼓舞的時候，法國的兩篇關(guān)于生長激素遠(yuǎn)期不良反應(yīng)的報告[5,6]帶給全球兒科內(nèi)分泌領(lǐng)域強烈反響，也引起了 巨大爭議。尤其是第二篇最近于2014年8月13日《Neurology》在線發(fā)表的論文“Growth hormone treatment for childhood short stature and risk of stroke in early adulthood[6]（生長激素治療兒童矮小癥與成年早期腦卒中的風(fēng)險）”，報道了兒童期矮小癥或單純性GHD患者進行GH治療與成年出血性腦卒中之 間存在密切關(guān)系。研究結(jié)果被一些醫(yī)學(xué)網(wǎng)站和媒體摘要發(fā)表，引起部分專業(yè)醫(yī)生和患者家屬的擔(dān)憂。 這兩篇論文均出自于法 國同一個研究小組的同一組病例，屬于SAGhE（Safety and Appropriateness of Growth hormone treatments in Europe，歐洲生長激素治療的安全性與合理性評價）研究的一部分，是研究者根據(jù)同一組病例的不同觀察指標(biāo)進一步分析而得出的兩個方面的結(jié)論。 SAGhE 是2007年開始于法國的一項研究，并于2009年正式成為一個跨歐洲的項目，旨在評估兒童期接受rhGH治療患者的長期死亡率和癌癥發(fā)病率[7]。該項 目包括8個協(xié)作國家（比利時、法國、德國、意大利、荷蘭、瑞典、瑞士、英國），計劃歷時三年時間（2009.6.1-2012.5.31）完成 30,000例病例的統(tǒng)計分析。目前已發(fā)表兩篇初步研究論文，涵蓋9,471例患者，顯然還沒有完成整體研究。 2012 年2月法國-SAGhE研究在臨床內(nèi)分泌代謝雜志（JCEM）上發(fā)表的第一篇文章是“重組人生長激素治療單一性生長激素缺乏癥或兒童矮小癥的長期死亡率： 法國SAGhE研究初步報告[5]”。目的是對法國應(yīng)用rhGH治療的患者長期死亡率進行評估。主要終點指標(biāo)是全因死亡率和具體原因死亡率。納入于 1985-1996年接受rhGH治療兒童6,928例。其中單純性GHD 5,162例，神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙患者534例，ISS 871例，SGA 335例。共發(fā)現(xiàn)93/6,928（1.34%）死亡病例。研究結(jié)果顯示：1）全因死亡率增加；2）生長激素用量大于50μg/kg/d時與死亡率相 關(guān)；3）所有類型癌癥相關(guān)的死亡率沒有增加；4）骨腫瘤相關(guān)死亡率增加；5）由循環(huán)系統(tǒng)疾病、蛛網(wǎng)膜下腔或腦出血所致的死亡率增加。研究給出的結(jié)論是：接 受重組人生長激素治療的兒童在其成年時的死亡率增加，尤其是接受大劑量治療的患者- 這些結(jié)果強調(diào)有必要對兒童接受生長激素治療后的長期死亡率和發(fā)病率開展進一步研究。 值得注意的是，就在同一期 JCEM上發(fā)表的另一篇SAGhE研究卻得出了完全相悖的結(jié)論。這是SAGhE研究中8個合作國家中另外3個國家的研究數(shù)據(jù)。題目是“兒童時期接受重組人 生長激素治療GHD, ISS和SGA患者長期死亡率和死亡原因：比利時、荷蘭和瑞典SAGhE研究初步報告[8]”。同樣設(shè)計為隊列研究，5,299例確診的矮小兒童在 1985~1997年間接受rhGH治療，且在2010年底滿18歲。 排除遺傳綜合征等高或中度危險因素（即低?；?者），有2,543例患者納入本研究統(tǒng)計，相當(dāng)于46,556患者-年的觀察。其中單純性GHD1,666例（65.5%），ISS 552例（21.7%），SGA 325例（12.8%）?；颊呱w征數(shù)據(jù)獲得率為98%。主要終點指標(biāo)包括生命體征、死亡原因、死亡年齡、死亡年代、GH治療持續(xù)時間、平均GH劑量。 結(jié)果觀察到21例死亡病例，其中意外死亡12例，自殺4例，其它5例死因分別是肺炎、內(nèi)分泌紊亂、原發(fā)性心肌病、免疫缺乏和凝血不良。研究結(jié)論為：主要的 死亡原因（76%）是意外和自殺。更重要的是，沒有患者死于癌癥或心血管疾病，未發(fā)現(xiàn)生長激素應(yīng)用及劑量與患者死亡相關(guān)。 SAGhE 研究具有重要的意義，并注定引起廣泛的爭議。這不僅由于法國與比利時-荷蘭-瑞典-SAGhE研究資料分析得出完全相悖的結(jié)論，還在于其研究本身的困難和 缺陷，比如存在數(shù)據(jù)缺失，大量死亡原因不明，事件發(fā)生率低，缺乏統(tǒng)計學(xué)效力[5]等。更關(guān)鍵的是，研究利用正常人群作為對照，沒有考慮以同地區(qū)矮小人群心 腦血管發(fā)病率及死亡率作為基線，以未治療的矮小人群為對照。這一局限使研究結(jié)論的參考意義大打折扣。 對于學(xué)界如此大 的爭議，Johns Hopkins大學(xué)醫(yī)學(xué)院兒童內(nèi)分泌科的幾位專家2013年1月在線發(fā)表綜述文章“Growth Hormone and Treatment Controversy；Long-Term Safety of rGH”（“生長激素及治療爭議；重組人生長激素長期安全性”），專門就生長激素長期用藥的安全性做出了最新評述，并利用大量篇幅解讀了SAGhE研究和 結(jié)果。文中指出，法國-SAGhE研究的死亡病例數(shù)的期望值僅來自一般法國人口而非相同診斷的矮身材未治療人群，由此得出受試者死亡率高的結(jié)論有些牽強。 另外，SGA及GHD患者本身存在其他疾病，接受更高劑量GH治療患兒一般為SGA矮身材兒童，研究并沒有區(qū)別分析是否其他合并癥可能成為更高劑量使用者 死亡風(fēng)險增高的原因[4]。 歐洲藥品管理局2010年10月率先以新聞形式發(fā)布法國-SAGhE研究的初步結(jié)果 后，F(xiàn)DA立即在當(dāng)年12月期《藥物安全通訊》上明確指出：通過分析發(fā)現(xiàn)了SAGhE研究設(shè)計上的幾個缺陷（weaknesses）造成其研究結(jié)論的局限 性，進而通過回顧SAGhE論文以及不良反應(yīng)報告系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，F(xiàn)DA判斷：目前的證據(jù)并不能得出使用rhGH會導(dǎo)致死亡風(fēng)險增高的結(jié)論（FDA has determined that, at this time, the evidence regarding recombinant human growth hormone and increased risk of death is inconclusive.），醫(yī)生和患者可根據(jù)藥品說明書繼續(xù)使用rhGH[9]。2011年4月，F(xiàn)DA再次發(fā)布了以上聲明，并列出數(shù)篇相關(guān)臨床試驗 研究結(jié)論作為論據(jù)[10]。在我國，中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組也在“基因重組人生長激素兒科臨床規(guī)范應(yīng)用的建議”中明確指出，目前的研究不 能證實兒童期rhGH治療與成年后病死率增加有因果關(guān)系[11]。 回顧以往rhGH臨床使用的安全性數(shù)據(jù)，我們從國 際上主要數(shù)據(jù)庫研究及國內(nèi)大量的臨床實踐中得知，迄今為止rhGH的臨床使用“令人滿意”，尤其是單純GHD、ISS和SGA患者（所謂低風(fēng)險群體）極少 發(fā)生不良反應(yīng)[2,3]。但我們并不能對rhGH治療的安全性關(guān)注有所懈怠。盡管法國的兩篇報道沒有得出直接的結(jié)論，但也再次提示我們臨床上必須規(guī)范使用 rhGH。針對rhGH的安全性問題，所有處方醫(yī)師在臨床實踐中必須嚴(yán)格掌握rhGH治療的適應(yīng)證以及各種適應(yīng)證的治療方案[11]，處方前向患者闡明 rhGH治療的益處和治療的需求[4]，充分考慮患者的臨床現(xiàn)狀和藥物的安全性，并告知可能存在的風(fēng)險。用藥前需規(guī)范完成所有必要的檢查，包括但不限于垂 體MRI和rhGH激發(fā)試驗，并特別留意患者是否存在腦血管畸形和腦血管瘤[6]。用藥期間定期復(fù)查并注意所有監(jiān)測指標(biāo)的變化，包括生長發(fā)育和實驗室檢查 指標(biāo)的變化。對高危人群如部分SGA，PWS等患者注重提示治療風(fēng)險[2,3]。嚴(yán)格按照不同適應(yīng)證推薦的劑量及治療后的反應(yīng)，合規(guī)處方使用rhGH。加 強培訓(xùn)并熟知治療指南或共識，了解治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及處理方法。在將不良反應(yīng)的風(fēng)險控制到最小的同時，確保rhGH發(fā)揮最佳的療效。 重組人生長激素臨床應(yīng)用的遠(yuǎn)期安全性尚有待更多設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膰H多中心大樣本量的對照研究和長期隨訪觀察進一步進行評估。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組在1998年曾提出臨床應(yīng)用基因重組人生長激素的建議（中華兒科雜志，1997.37：234），在此基礎(chǔ)上，2006年10月再次對矮身材兒童的診斷治療進行了廣泛深入的討論，取得了一致意見，現(xiàn)綜合如下，以便臨床工作者參考。紹興市婦幼保健院兒科徐金亮 矮身材的定義： 矮身材是指在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標(biāo)準(zhǔn)差者（-2SD），或低于第3百分位數(shù)（-1.88SD）者，其中部分屬正常生理變異，為正確診斷，對生長滯后的小兒必須進行相應(yīng)的臨床觀察和實驗室檢查。 病因： 導(dǎo)致矮身材的因素甚多，其中不乏交互作用者，亦有不少疾病導(dǎo)致矮身材的機理迄今未闡清 診斷： 對矮身材兒童必須進行全面檢查，明確原因，以利治療。 一、病史 應(yīng)仔細(xì)詢問：患兒母親的妊娠情況；患兒出生史；出生身長和體重；生長發(fā)育史；父母親的青春發(fā)育和家庭中矮身材情況等。 二、體格檢查 除常規(guī)體格檢查外，應(yīng)正確測量和記錄以下各項：①當(dāng)前身高和體重的測定值和百分位數(shù)；②身高年增長速率（至少觀察3個月以上）；③根據(jù)其父母身高測算的靶身高；④BMI值；⑤性發(fā)育分期。 三、實驗室檢查 1．常規(guī)檢查 應(yīng)常規(guī)進行血、尿檢查和肝、腎功能檢測；疑診腎小管中毒者宜作血氣及電解質(zhì)分析；女孩均需進行核型分析；為排除亞臨床甲狀腺功能低下，應(yīng)常規(guī)檢測甲狀腺激素水平。 2．骨齡（Bone Age,BA）判定　骨骼的發(fā)育貫穿整個生長發(fā)育過程，是評估生物體發(fā)育情況的良好指標(biāo)，骨齡即是各年齡時的骨成熟度，是對左手腕、掌、指骨正位X線片觀察其各個骨化中心的生長發(fā)育情況進行測定的。目前國內(nèi)外使用最多的方法是G-P法（Greulich & Pyle）和TW3法(Tanner-Whitehouse)，我國臨床上多數(shù)采用G-P法。正常情況下，骨齡與實際年齡的差別應(yīng)在±1歲之間，落后或超前過多即為異常。 3．特殊檢查 （1）進行特殊檢查的指征?、偕砀叩陀谡⒖贾禍p2SD（或低于第3百分位數(shù)）者；②骨齡低于實際年齡2歲以上者；③身高增長率在第25百分位數(shù)（按骨齡計）以下者，即：＜2歲兒童為＜7CM/rh；④臨床有內(nèi)分泌紊亂癥狀或畸形綜合征表現(xiàn)者；⑤其他原因需進行垂體功能檢查者。 （2）生長激素-胰島素樣生長因子-1軸（GH-IGF-1）功能測定　以往曾應(yīng)用的運動、睡眠等生理性篩查試驗?zāi)壳耙押苌賾?yīng)用，多數(shù)都直接采用藥物刺激試驗 （3）胰島素樣生長因子-1（IGF-1）和胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-3（IGFBP-3）測定　兩者的血清濃度隨年齡增長和發(fā)育進程而增高，且與營養(yǎng)等因素相關(guān)，各實驗室應(yīng)建立自己的參比數(shù)據(jù)。 （4）IGF-1生成試驗　對疑為GH抵抗（Laron綜合征）的患兒，可用本試驗檢測GH受體功能。①方法一：按0.075-0.15U/（kg·d）每晚皮下注射rhGH 1周，于注射前、注射后第5和第8天各采血樣一次，測定IGF-1；②方法二：按0.3 U/（kg·d）每晚皮下rhGH，共4d,于注射前和末次注射后各采血樣1次，測定IGF-1，正常者的血清IGF-1在注射后會較其基值增高3倍以上，或達到與其年齡相當(dāng)?shù)恼Ｖ怠? （5）其他內(nèi)分泌激素的檢測 依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測 （6）下丘腦、垂體的影像學(xué)檢查 矮身材兒童均應(yīng)進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異常或腫瘤的可能性。 （7）核型分析 對疑有染色體畸變的患兒都應(yīng)進行核型分析。 鑒別診斷: 根據(jù)病史，體檢等資料分析，對營養(yǎng)不良、精神心理性家庭性特發(fā)性矮身材、小于胎齡兒、慢性系統(tǒng)性疾病等因素造成的非生長激素缺乏的矮身材比較容易識別　對常見的導(dǎo)致矮身材的病因應(yīng)予以鑒別，如：軟骨發(fā)育不良、甲狀腺功能低下癥、體質(zhì)性青春發(fā)育延遲；臨床還需注意某些綜合征的可能，如：Prader-Willi綜合征，Silver-Russeli綜合征，Noonan綜合征等。 治療: 1.矮身材兒童的治療措施取決于其病因　精神心理性、腎小管酸中毒等患兒在相關(guān)因素被消除后，其身高增長率即見增高，日常營養(yǎng)和睡眠的保障與正常的生長發(fā)育關(guān)系密切。 2.生長激素　隨著基因重組人生長激素（rhGH臨床應(yīng)用經(jīng)驗的大量累積，目前獲準(zhǔn)采用rhGH治療的病種逐漸增多，自1985年美國FDA批準(zhǔn)rhGH治療生長激素缺乏癥以來，陸續(xù)核準(zhǔn)的病病有慢性腎功能衰竭（1993）、先天性卵巢發(fā)育不全（1996-1997）、Prader-Willi綜合征（2000）、小于胎齡兒（2001）和特發(fā)性矮身材（2003）。 由于大部分小于胎齡兒在生后2-3年內(nèi)都會呈現(xiàn)追趕生長，身高可以達到與其靶身高相稱的生長曲線范疇，故對小于胎齡兒都應(yīng)定期隨訪觀察。一般在3周歲時，如其生長仍然滯后，應(yīng)考慮GH治療。2003年FDA批準(zhǔn)GH用于特發(fā)性矮身材，即：①非GH缺乏的原因不明者；②身高低于同性別、同年齡兒正常參比值2.25SD以上；③預(yù)計其成人期終身高在-2SDS以下。 （1）劑型　國內(nèi)可供選擇的有rhGH粉劑和水劑兩種，后者的增長效應(yīng)稍好。 （2）劑量　生長激素的劑量范圍較大，應(yīng)根據(jù)需要和觀察到的療效進行個體化調(diào)整。目前國內(nèi)常用劑量是0.1-0.15IU/kg·d，每周0.23-0.35mg/kg；對青春發(fā)育期患兒、Turner患兒、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部份性生長激素缺乏癥患兒的應(yīng)用劑量為0.15-0.20IU／（㎏.d）每周0.35-0.46（㎎.㎏）（注：WHO標(biāo)注生長激素1㎎=30U） （3）用法：每晚睡前皮下注射1次，常用注射部位為大腿中部1/2的外、前側(cè)面，每次注射應(yīng)更換注射點，避免短期內(nèi)重復(fù)而引致皮下組織變性。 （4）療程：生長激素治療矮身材的療程視需要而定，通常不宜短于1-2年，過短時患兒的獲益對其終身高的作用不大。 （5）副作用：常見的副作用為：①甲狀腺功能減低：每在開始注射2-3月后發(fā)生，可按需給予L-甲狀腺素片糾正；②糖代謝改變：長期較大量使用生長激素可能使患兒發(fā)生胰島素抵抗。空腹血糖和胰島素水平上升，但很少超過正常高限，停用生長激素數(shù)月后即可恢復(fù)，在療程中應(yīng)注意監(jiān)測，對有糖尿病家族史者和肥胖兒尤須注意；③特發(fā)性良性顱內(nèi)壓升高：生長激素可引起納、水潴留，個別患者會出現(xiàn)特發(fā)性顱內(nèi)壓升高、外周水腫和血壓升高，多發(fā)生于慢性腎功能衰竭、Turner綜合癥和GH缺乏癥所致生長障礙患兒，可暫停GH治療，并加用小劑量（如：氫氯噻嗪）降低顱內(nèi)壓；④抗體產(chǎn)生：由于制劑純度的不斷提高，目前抗體產(chǎn)生率已減少，水溶液制劑更少；⑤股骨頭滑脫、壞死：因為骨骼在治療后生長加速、肌力增強，運動增多時易引起股骨頭滑脫、無菌性壞死、致跛行，亦可出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)疼痛，呈外旋性病理狀態(tài)，可暫時停用GH并補充維生素D和鈣片治療⑥注射局部紅腫或皮疹：通常在數(shù)日內(nèi)消失，可繼續(xù)使用，目前已甚少見⑦誘發(fā)腫瘤的可能性：國際上有關(guān)組織曾進行過相關(guān)調(diào)查研究，根據(jù)國家合作生長組和藥物治療研究中心等學(xué)術(shù)機構(gòu)的大量流行病學(xué)資料，包括對腫瘤患者年齡、性別和種族等人群信息進行綜合分析，結(jié)果顯示無潛在腫瘤危險因素存在的兒童，GH治療不增加白血病發(fā)生和腫瘤復(fù)發(fā)的危險，但對曾有腫瘤、有家族腫瘤發(fā)生遺傳傾向、畸形綜合征，長期超生理劑量GH應(yīng)用時需謹(jǐn)慎，治療過程中應(yīng)密切監(jiān)測血清IGF-1水平，超過正常參照值+2SD者宜暫時停用。 3. 其他藥物：①療程中應(yīng)注意鈣、微量元素等的補充，以供骨生長所需；②蛋白同化激素：常與生長激素并用治療Turner綜合征，國內(nèi)大多使用司坦唑醇stanozolol,康力龍），常用劑量為0.025-0.05㎎/(㎏.d)需注意骨齡增長情況；③IGF-1性腺軸抑制（GnRHa），芳香酶抑制劑（Letrozole，來曲唑）等亦曾被用于治療矮身材，國內(nèi)目前無足夠資料分析，故不建議常規(guī)應(yīng)用。 隨訪 所有確診矮身材患兒都應(yīng)進行長期隨訪 使用生長激素治療者每3個月應(yīng)隨訪1次：測量身高（最好測算⊿SDS）此處還要進行IGF-1、IGFBP-3、T4、TSH、血糖和胰島素等檢測，以便及時調(diào)整GH劑量和補充甲狀腺素。每年檢查骨齡1次。療程中應(yīng)觀察性發(fā)育情況，按需處理。疑有顱內(nèi)病變者應(yīng)注意定期重復(fù)顱部MRI掃描。

睡眠障礙是生長發(fā)育科醫(yī)生接診的主要病種之一。主要的主訴有：愛掙，睡不踏實；睡夢中突然大哭，數(shù)秒或數(shù)分鐘后重新入睡；睡夢中翻來覆去，仰睡，俯臥睡，側(cè)睡，爬到枕頭上睡，也可能從床頭爬至床尾睡；必須要哄著才能入睡，但是睡不踏實，夜間容易醒來并且大哭；睡覺磨牙；夢魘；夢游等等......。據(jù)保守估計，至少有25%的兒童有過不同類型的睡眠障礙。通過上章節(jié)（睡眠時相）的學(xué)習(xí)，其中很多睡眠障礙應(yīng)該已經(jīng)釋然，這里說說一個常見的睡眠障礙：睡眠啟動相關(guān)障礙。先說說小寶貝的睡眠特點。胎兒雖然不見天日，沒有白天黑夜，但是也有睡眠期和清醒期，妊娠晚期的時候，胎兒的睡眠就由非眼球快速運動睡眠（NREM）和眼球快速運動睡眠（REM）兩個時相構(gòu)成。 REM睡眠時相中人體血壓較NREM時相升高，呼吸稍快且不規(guī)則，體溫、心率也有所升高，體內(nèi)各器官代謝功能都顯著增加，會做夢。身體部分肌肉可能出現(xiàn)抽動，如面肌、四肢一些肌肉群，表現(xiàn)為身體突然抖動一下，陰莖可能會勃起。嬰兒表現(xiàn)為吸吮動作、微笑、手足徐動以及喉頭聲響等等，特別是新生嬰兒睡眠中會出現(xiàn)一陣陣呼吸增快，甚至喉頭彈響。REM占整夜睡眠的比例隨著年齡減少，新生早產(chǎn)兒睡眠REM占整夜睡眠的75%，足月新生兒占50%，以后REM比例逐漸減少而趨穩(wěn)定，一般成年人整夜的睡眠，REM約占整夜睡眠的20%。 所以年齡越小，REM睡眠時間越長，睡覺越不“安穩(wěn)”，所以，小嬰兒睡眠障礙中的各種“愛掙”“夜哭”“翻來覆去”等等，如果沒有疾病狀況，是正常現(xiàn)象，是寶寶們的睡眠特點，爸爸媽媽需要做的事情是：讓寶寶吃飽；讓寶寶睡覺感到舒適，特別是被褥要厚薄適中；更重要的是，讓寶寶自己入睡，睡眠中有動作時盡量不要干擾寶寶，讓寶寶睡眠時相自然輪回交替，如果因為爸爸媽媽爺爺奶奶阿姨的“好心”，看到寶寶一有動作就趕緊去抱，去試著安撫，反而會干擾和驚醒寶寶。 有些孩子因為入睡的時候被培養(yǎng)了一些依賴行為（對，就是被培養(yǎng)的），比如抱著睡、搖著睡、背在背上睡、奶睡，甚至在移動的汽車上睡等等，夜間醒來的時候，孩子會依賴這些行為再次入睡，否則，就會出現(xiàn)夜間哭鬧難以入睡的現(xiàn)象，國際上稱之為“睡眠啟動相關(guān)障礙”。 這種習(xí)慣一旦被養(yǎng)成，每次睡覺會吵瞌睡，爸爸媽媽會使用各種辦法哄寶寶入睡，雖然貌似被“哄”睡著了，但是深睡前寶寶可能會再次哭吵！因為睡前的情形沒有了，寶寶可能會想：怎么沒有人抱著我？沒有人搖著我？怎么沒有人背著我？我不是在汽車?yán)飺u晃嗎？怎么全變了?！這個時候?qū)殞毧赡軙狈Π踩?，會哭鬧不止，需要再次使用這些辦法哄睡。這樣下去，爸爸媽媽是不是會因為睡眠嚴(yán)重不足加上對孩子的擔(dān)心而崩潰？接下來想到的是孩子是不是生病了，是不是缺什么微量元素呢？是不是缺鈣呢？是不是因為吃多了呢？于是可能會到醫(yī)院就診，驗血，結(jié)果因為抽血也是一個惡性刺激，甚至雪上加霜，孩子可能又會因為這個惡性刺激晚上做噩夢，于是睡眠障礙非但沒有解決，反而可能更重！親愛的爸爸媽媽，您還不知道，這種狀況是您親自塑造的！初生的嬰兒那么弱小，爸爸媽媽總想24小時都把孩子抱在懷里才踏實，孩子睡覺的時候愛掙并發(fā)出聲音，甚至掙紅了小臉，睡覺的時候還七拱八翹，爸爸媽媽總會認(rèn)為寶寶不舒服，于是抱在懷里，使用各種方法想哄寶寶入睡，其實，爸爸媽媽不知道，孩子并不是被爸爸媽媽們哄睡著的，而是因為想睡覺被干擾了，最后終于撐不下去了，來不起了，鬧不動了，睡著了。但是，這個過程就培養(yǎng)了寶寶被哄睡的習(xí)慣。習(xí)慣一旦被養(yǎng)成，事情確實就遭了，全家都不安寧。 So，粑粑麻麻們，每個孩子其實跟我們大人一樣都可以自己入睡并且醒來后能自己重新入睡的，不要以為我們多么強大，什么都可以給我們的小寶貝幫忙，殊不知，我們可能經(jīng)常都在幫倒忙哦，不僅苦了大人自己，還讓小寶貝建立了不良的習(xí)慣，“費力不討好”?。‘?dāng)然，還有其它原因?qū)е乱剐眩荷　㈤L牙、被褥不適、環(huán)境改變等等。不要動不動就把睡眠障礙“歸功于”缺鈣或者缺微量元素什么的。 出現(xiàn)了“睡眠啟動相關(guān)障礙”怎么辦呢？首先是需要去醫(yī)院看看，醫(yī)生根據(jù)孩子的情況排除病理因素，然后，然后，然后需要有個心理準(zhǔn)備，醫(yī)生也沒有良丹妙藥，解鈴還需系鈴人吶！只有靠親愛的爸爸媽媽，根據(jù)不同孩子特點及爸爸媽媽對孩子哭鬧的耐受情況選擇不同的戒斷方法，慢慢把這些日子培養(yǎng)的壞習(xí)慣戒了！本文系余濤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。