心外科

●支架治療之獲益是建立在藥物治療和生活方式改變基礎(chǔ)上的，如果沒有這兩個基礎(chǔ)做保障，術(shù)后患者的危情仍會“此伏彼起”。因此，除了遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥之外，術(shù)后患者更要著手培養(yǎng)并保持良好的生活方式 冠脈放置支架等同于“給心臟上保險”，冠心病人只要施行了此類手術(shù)，從此便可“一勞永逸”，無需吃藥便可遠離心絞痛、避免心肌梗死？——不少冠心病人都有這樣的想法，但這種想法卻是一廂情愿。 專家客觀評價道：冠脈放置支架的介入療法，代替了部分心臟外科搭橋手術(shù)，的確能減少患者的創(chuàng)傷和痛苦。但支架并非萬能，在心臟置入支架是不得已的治療手段，術(shù)后雖在一定程度上解決了心血管的局部疏通問題，但并不能徹底改變血管腔的狹窄病因，更無法保證其他“非罪犯”血管永遠暢通無阻，因此不存在“一勞永逸”的可能。冠心病患者應(yīng)謹(jǐn)記：支架術(shù)后的治療和生活方式調(diào)養(yǎng)絕對不能停！ 支架術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重心梗 65歲的劉伯患冠心病已多年，一年前經(jīng)常出現(xiàn)心絞痛，后來在某大醫(yī)院做了支架介入治療。心臟冠脈中放了兩個藥物涂層支架后，劉伯的心絞痛癥狀明顯得到改善。出院時，醫(yī)生又給劉伯開了些藥，但劉伯覺得沒有什么不適，吃藥“有點多余”，于是經(jīng)常吃吃停停，后來也就干脆不吃了。 而平日里，劉伯在跟親友的聚會宴飲中比過去“更放得開了”，以為“能吃就是?！?，每次都講究吃好喝好，盡興而歸。豈知好景不長，不到一年，劉伯的心絞痛再次發(fā)作，而且發(fā)生的頻率越來越高，到醫(yī)院一查，冠脈已出現(xiàn)血栓并發(fā)展成嚴(yán)重的心肌梗死。 解讀 支架并非萬能，術(shù)后病因仍在 “這樣的病例其實不少見。”廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科主任吳偉教授告訴記者，臨床上，他經(jīng)常遇到一些冠脈支架術(shù)后仍需“回爐”的患者。據(jù)介紹，目前，在冠脈介入治療中用得較多的是藥物涂層支架，即將藥物通過適當(dāng)?shù)姆椒ㄍ坎加谥Ъ鼙砻?，使之形成一個藥物池，在血液的沖刷和溶解作用下，藥物不斷從支架表面洗脫以發(fā)揮作用。由于它具有靶向性好、藥物在局部組織中濃度高、全身副作用小的特點，已成為目前公認(rèn)的最有前途的介入療法之一。正因如此，不少術(shù)后無不適癥狀的患者誤認(rèn)為體內(nèi)已經(jīng)有能夠“源源不斷”釋放藥效的支架存在，因此便可“一勞永逸”，不再吃藥。 “這是誤解！支架手術(shù)并非萬能，術(shù)后病因仍無法解除?！眳莻ヌ嵝颜f，支架手術(shù)雖能替代部分心臟搭橋手術(shù)，減少創(chuàng)傷和痛苦，并能盡快起到緩解癥狀、改善局部心肌缺血的作用，但術(shù)后只能改善放置部位的病變血管狹窄問題，只是把斑塊“擠”在支架之外，而不是把血管斑塊“割”出來，也不能改變整個心臟冠狀動脈粥樣硬化、狹窄的趨勢。即使是藥物涂層支架也只能起局部作用，而冠心病患者可能出現(xiàn)血管狹窄的點很多。 “從理論上講，易誘發(fā)血栓形成可以說是藥物涂層支架從‘娘胎’里就形成的‘先天缺陷’?！眳莻ブ赋?，因為藥物在抑制平滑肌細(xì)胞增生、減輕血管再狹窄的同時，不可避免地延緩了內(nèi)皮對支架的完全覆蓋，導(dǎo)致晚期支架貼壁不良、載體或金屬局部出現(xiàn)過敏性血管炎，成為晚期血栓形成的誘因。因此，即使是采用藥物涂層支架介入治療，術(shù)后仍必須吃足一年的氯吡格雷，并終身服用阿司匹林等藥物以抗血栓，積極預(yù)防其他血管段的粥樣硬化和狹窄病變。 提醒 術(shù)后吃藥調(diào)養(yǎng)切莫停 “支架介入治療，只是對肇事‘罪犯血管’進行‘處置’，但術(shù)后，原先的‘非罪犯血管’仍有可能‘滋事’。所以，除了穩(wěn)定‘罪犯血管’，同樣需要通過治療調(diào)養(yǎng)來防止其他‘非罪犯血管’變壞！”吳偉指出，支架術(shù)后防治的目標(biāo)應(yīng)該是防止再狹窄、支架內(nèi)血栓及“非罪犯血管”的病變預(yù)防，降低心肌梗死和死亡。 臨床上，經(jīng)?？梢钥吹揭恍┳隽私槿胫委熀蟮牟∪顺霈F(xiàn)新的更嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血甚至梗死等病變，吳偉認(rèn)為，這與他們放松了對原先“非罪犯血管”的“管制”，比如擅自停藥，甚至繼續(xù)煙酒不停、胡吃海喝不無關(guān)系。他強調(diào)，支架治療之獲益是建立在藥物治療和生活方式改變基礎(chǔ)上的，如果沒有這兩個基礎(chǔ)做保障，術(shù)后患者的危情仍會“此伏彼起”，甚至?xí)f病未除，又添新痛。 探索 中醫(yī)藥清熱活血有助調(diào)治 “中醫(yī)的整體治療觀和治未病的理念，對協(xié)同解決支架術(shù)后面臨的問題有積極作用。”吳偉指出，冠心病雖被稱為“現(xiàn)代文明病”，但病癥與我國古代醫(yī)家所講的“胸痹心痛”癥相近似。而“胸痹心痛”的發(fā)病機理及治療，自古有不少論述記載，不過古代生產(chǎn)力水平極其低下，人們的生活條件簡陋，饑?yán)Ы患?，且自然環(huán)境惡劣，氣候寒冷，其病機以虛寒居多，患者年紀(jì)也偏大，對這類人，“虛則補之”，所以古代主張用藥品和滋養(yǎng)的食物來補虛。 “但這種‘補虛’的治療原則卻不宜生搬硬套到現(xiàn)代患者身上。”吳偉分析稱，隨著物質(zhì)生活條件的改善和生活方式的改變，冠心病發(fā)病有年輕化趨勢，現(xiàn)代人的冠心病多數(shù)是吃得太好，甚至是“補出”的“熱毒”攻心，更宜以清熱解毒的原則來調(diào)治。他指出，廣東地區(qū)冠心病的發(fā)病率低于全國水平，或跟人們飲食相對清淡，且有喝涼茶清熱解毒的習(xí)慣有一定的關(guān)系。而目前在臨床上，以清熱解毒、活血通絡(luò)法治療動脈粥樣硬化以及不穩(wěn)定的心絞痛，均已取得良好的效果。 “許多人認(rèn)為支架治療是手術(shù)、會出血。按傳統(tǒng)觀念，術(shù)后需進補，因此經(jīng)常有患者來問我怎么補，我認(rèn)為大可不必?！眳莻ソ忉屨f，支架介入治療只是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)幾乎不出血，不少患者一向營養(yǎng)過剩，即使是手術(shù)后也無需特別進補。他建議，除了遵醫(yī)囑繼續(xù)服藥之外，術(shù)后患者更要著手培養(yǎng)并保持良好的生活方式，徹底戒煙限酒，減重或減肥，飲食宜以清淡為主，少鹽、少油、多蔬果，另外還要堅持有規(guī)律的生活和適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，而調(diào)養(yǎng)好情志、減輕身心壓力也同樣關(guān)鍵。

水銀血壓計并非人人都會用，而電子血壓計也并非人人都適用，而不少市民在使用血壓計時的不恰當(dāng)操作往往還會對血壓的測量結(jié)果造成影響。 80%的醫(yī)療器械已經(jīng)擁有家庭版,平均每戶家庭有兩到三種家用醫(yī)療器械。家庭醫(yī)療器械極速“走紅”,不少問題也隨之而出:高血壓患者反被電子血壓計測成低血壓;耳背的患者戴上助聽器反加劇聽覺模糊;玻璃體溫計量體溫不準(zhǔn),幾根體溫計同時量一個發(fā)燒病人,數(shù)字都不同;有些義齒讓人口腔長期發(fā)炎;另類安全套不安全,醫(yī)院婦產(chǎn)科門診證實,戴了安全套仍有人懷孕……血壓計 水銀和電子哪個更準(zhǔn)?近年來，患高血壓的人越來越多。由于高血壓是一種慢性病，日常自我監(jiān)測血壓的變化也成了高血壓患者每天的“必修課”。隨著科技的發(fā)展，血壓計出現(xiàn)了日新月異的變化，從傳統(tǒng)的水銀血壓計到現(xiàn)在的電子血壓計、臂式電子血壓計，甚至腕式、指夾式電子血壓計……然而，記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，水銀血壓計并非人人都會用，而電子血壓計也并非人人都適用，而不少市民在使用血壓計時的不恰當(dāng)操作往往還會對血壓的測量結(jié)果造成影響。 水銀血壓計直觀更準(zhǔn)確 溫女士患有高血壓，孝順的兒女都愛給她送血壓計，結(jié)果兩年下來，溫女士家里已經(jīng)有3個血壓計了，其中兩個是上臂式血壓計，另一個是腕式的電子血壓計。溫女士說：“這三個血壓計的包裝盒上都說自己是‘智能電子’，屬于高科技產(chǎn)品，但這三個血壓計測出的結(jié)果卻經(jīng)常不一致?！? 有一段時間，上臂式血壓計顯示她的血壓是正常的，手腕式血壓計卻診斷她為低血壓，而另一個上臂式電子血壓計則每次測量結(jié)果都不同。于是，溫女士誤以為自己的血壓已經(jīng)穩(wěn)定，就減少服藥量。然而，沒過幾天，她突然覺得頭暈、胸悶，連忙去醫(yī)院檢查。醫(yī)生用水銀血壓計一量，溫女士的血壓比上次看病的時候還要高。 據(jù)廣州市第一人民醫(yī)院心胸外科的林一平主治醫(yī)師介紹，醫(yī)院之所以習(xí)慣用水銀血壓計，是因為它利用水銀壓力汞柱原理，水銀柱上升到哪個位置，哪里就是病人血壓的度數(shù)，非常直觀。因此，醫(yī)生們普遍認(rèn)為水銀血壓計的準(zhǔn)確度要比電子血壓計高。 電子血壓計并非人人適用 時下的電子血壓計除了有臂式還有腕式和指夾式的。這些血壓計看似攜帶方便，但林一平指出，對于高血壓病人的日常監(jiān)測不主張使用這兩種血壓計。因為血壓指的是人體體表大血管的血壓，腕式和指夾式血壓計實際上測量的是人體末端小血管的血壓，然后再通過換算，得出大血管的血壓?！岸嗔艘淮螕Q算過程，就多了一個增加誤差的機會，所以更加不準(zhǔn)確了?！绷忠黄秸f，就是因為受電子血壓計測量原理所限，有一些人不能用它來測量血壓： 1、脈搏很弱的人; 2、血壓過低者; 3、惡性高血壓的人; 4、在某些緊急情況下切不可使用電子血壓計。例如，一名病人因為消化道大出血而暈倒，甚至休克，這時家人如果用電子血壓計為其量血壓，由于心情緊張操作不規(guī)范，再加上電子血壓計本來就存在的誤差，往往會得出病人血壓仍然正常的錯誤結(jié)論。這會誤導(dǎo)家人不將病人送去醫(yī)院，耽誤救治的時機。 操作失誤影響測量結(jié)果 袖帶底部應(yīng)在手臂肘窩上方1~2厘米地方 袖帶戴不對測量結(jié)果次次不同 水銀血壓計要求使用者必須受過專業(yè)的培訓(xùn)，而且還要配合聽診器使用，所以對于家庭來說確實不太方便，有時測量結(jié)果不準(zhǔn)其實是患者不恰當(dāng)?shù)氖褂梅椒ㄔ斐傻摹? 例如，有的市民不清楚血壓計袖帶正確的佩戴位置，所以每一次測量血壓的結(jié)果都不一樣。其實，無論是水銀血壓計還是電子血壓計，袖帶的底部都應(yīng)該在手臂肘窩上方1~2厘米的地方。有的患者把袖帶戴得過高或者過低，血流經(jīng)過這些地方時壓力已經(jīng)發(fā)生了改變，測量的結(jié)果當(dāng)然不準(zhǔn)確。 此外，有的電子血壓計袖帶使用范圍為22~32厘米，但一些使用者的臂周長大于或小于袖帶適用的范圍，這樣一來其血壓測量值也可能不準(zhǔn)確。因此一定要配置一條尺寸合適的袖帶，并且把它戴在準(zhǔn)確的位置上。 另一方面，每天固定一個測量血壓的時間也很重要。有的人測血壓，今天是一早起床測，明天則是中午測。要知道，人的血壓在一天之內(nèi)的變化相對是很大的。嚴(yán)格來說，人每一時刻的血壓都是不一樣的，而且還會隨著人的心理狀態(tài)、時間、季節(jié)、氣溫的變化以及測量的部位、體位的不同而發(fā)生變化的。因此，每天測量血壓的時間應(yīng)該固定。醫(yī)生建議，最佳的測量血壓時間應(yīng)該是清晨起床后，這時人處于一種靜息狀態(tài)下，比較能真實地反映血壓水平。 水銀血壓計用完必須關(guān)上開關(guān) 對于一些習(xí)慣了使用水銀血壓計的市民，醫(yī)生提醒每次使用完畢一定要記住關(guān)上血壓計水銀儲存器的開關(guān)。廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備部的羊富華工程師告訴記者，水銀血壓計里面的汞是一種有毒的元素，為了防止水銀的泄漏，每次用完這種血壓計，應(yīng)該將整個血壓計的盒子向右傾斜45度，讓水銀全部倒流回水銀表旁邊的儲存器里面，然后關(guān)上開關(guān)。否則，水銀泄漏不僅污染環(huán)境，引起慢性中毒，更會影響血壓計的準(zhǔn)確性。 而另一位工程師潘超華則提醒廣大消費者，到商場或者藥店選購電子血壓計要注意兩個方面： 第一，要留意產(chǎn)品包裝上是否標(biāo)有代表該產(chǎn)品已獲得了國家醫(yī)療器械注冊的“械”字號; 第二，讓售貨員或者具有醫(yī)學(xué)知識的工作人員用水銀血壓計給自己測量一次血壓，休息3分鐘，然后再用準(zhǔn)備購買的電子血壓計測量一次，兩者結(jié)果之間的差距應(yīng)在0.05千帕以內(nèi)。。

秋冬季節(jié)氣候變化會引起血壓相應(yīng)升高，因此高血壓病人監(jiān)測血壓應(yīng)比其他季節(jié)更“勤快”。 高血壓病人可早起測一次血壓，早、中、晚飯前飯后各測量一次，通過監(jiān)測了解自己的血壓變化情況，找到血壓最高點。在血壓達到最高點前1個小時左右服用降壓藥，這樣藥物才能真正起到有效降壓的作用。 家庭自測血壓分三個階段： ⑴ 初始階段：連續(xù)測量7天，每天早上6點～9點間測量一次，每次3遍，取其平均值；下午18點～21點之間測量一次，每次3遍，取其平均值。 計算時排除第一天血壓值，僅計算后6天血壓平均值，即記錄12個讀數(shù)，取其平均值。⑵ 治療階段：根據(jù)第一周自測血壓值指導(dǎo)藥物治療。如改變治療，則自測血壓2周，用2周血壓平均值評估療效。 ⑶ 隨訪階段：如高血壓得到控制，建議每周自測血壓一次，如血壓未控制、或血壓波動大、或病人依從性差，則建議增加自測血壓頻率，如每天早晚各測一次，或每周自測幾次。 ⑷ 特殊情況：如要鑒別隱蔽性高血壓、白大衣高血壓、難治性高血壓，建議每天自測血壓早晚各1次，連續(xù)測量2周～4周。 要了解24小時血壓波動變化，可增加自測血壓頻率，如早（6～8點），中（12～14點），下午16～18點，晚（20～22點）各測一次。連續(xù)自測2周～4周。 ⑸ 長期觀察：一般每周自測血壓一回，早晚各1次，每3個月重復(fù)頭一周的自測血壓頻率，即每日早晚各一次，連續(xù)7天。血壓平穩(wěn)后，不提倡太過頻繁的測量血壓。 家庭測血壓當(dāng)注意些什么？ 家庭自測血壓隨著人們自我保健意識增強，不少老年人和高血壓患者家中都備有血壓計，自測血壓有助于隨時掌握病情、調(diào)整用藥。但自測血壓看似簡單，若不注意細(xì)節(jié)往往影響測量的準(zhǔn)確度。 還有的人尤其新發(fā)病患者常會緊張過度，一天測好幾次，每當(dāng)血壓增高時，連覺也睡不踏實。對此武警醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科副主任趙季紅提醒人們，自測血壓的方法、頻度、標(biāo)準(zhǔn)等都有一定要求，只有規(guī)范操作，才能得到真實準(zhǔn)確的血壓數(shù)據(jù)。 時間：人體血壓隨時都在變化，宜在每天6至9時和17至20時這兩個血壓高峰時段中各測一次，每次測壓3遍，一遍測壓完成后靜待2分鐘再測，取平均值。需服降壓藥治療的患者將血壓降到140/90毫米汞柱以下，病情穩(wěn)定時，一般每周選一天，在早上吃藥之前、服完藥后3至4個小時、晚上睡覺前分別測量三次血壓即可。 準(zhǔn)備：測血壓前半小時內(nèi)避免勞累、焦慮、激動、劇烈活動、吸煙、憋尿、飲濃茶或咖啡等，并避免因測量環(huán)境溫度過冷導(dǎo)致肌肉收縮，影響測量結(jié)果。 姿勢：因坐位和臥位所測血壓值不同，左右上臂血壓可有10毫米汞柱差別，每次測壓宜采取同一姿勢和同側(cè)手臂，以便對比；衣袖要寬松，手臂肌肉放松，手掌向上平伸，不要緊握拳頭；肘部與心臟在同一水平，袖帶平覆緊貼皮膚綁扎、松緊適度，下緣高于肘部1至2厘米。