輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石1285例
輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石1285例溫嶺中醫(yī)院 王于良 劉全明 陳世福 徐俊 李文華 陳小敏 占習(xí)雙 張孝旭 毛習(xí)羽 浙江 溫嶺 317500[摘要]：目的：總結(jié)輸尿管鏡治療輸尿管結(jié)石的經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析2004年5月至2010年12月采用輸尿管鏡下雙頻激光或氣壓彈道對1285例輸尿管上、中、下段結(jié)石進(jìn)行碎石。結(jié)果：碎石一次性成功率93.6%(1203/1285)、輸尿管斷裂腎切除1例、改開放手術(shù)22例、進(jìn)鏡困難單純放置雙J管49例、結(jié)石滑入腎內(nèi)10例。無腎破裂病例。術(shù)后2-4周拍X線結(jié)石排凈率98.3%。結(jié)論：輸尿管鏡下雙頻激光或氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石，療效確切，該方法安全、有效，并發(fā)癥少。關(guān)鍵詞：輸尿管鏡 雙頻激光 氣壓彈道 輸尿管結(jié)石 中文圖分類號：R693.4 我院自2004年5月份開始，采用在輸尿管鏡下雙頻激光加氣壓彈道治療輸尿管結(jié)石，獲得滿意療效，總結(jié)如下：1 資料與方法1.1 臨床資料本組1285例，年齡21-82歲， 平均40歲， 男759例，女526例，結(jié)石位于上段輸尿管171例，中段211例 ，下段903例（70%），其中近期施行體外震波碎石97例，曾作輸尿管切開取石術(shù)23例，結(jié)石大小0.6-2.2cm不等，平均1.0cm。術(shù)前均行B超或CT檢查，查尿沉渣，尿路感染明顯的適當(dāng)運(yùn)用抗生素控制。1.2方法:患者腰麻或硬膜外麻醉下，截石位，F(xiàn)12尿管留置，監(jiān)視下插下F8輸尿管鏡，找到患側(cè)輸尿管口，插入導(dǎo)絲作引導(dǎo)，注水，水壓控制在150mm汞柱，注水速度每分鐘50-80ml，然后沖開輸尿管口，進(jìn)輸尿管鏡，邊觀察邊緩慢推入，直至找到結(jié)石，置激光纖維頭于結(jié)石表面接觸，設(shè)置脈沖能量120mJ，脈沖頻率為5-10Hz予以碎石，氣壓彈道設(shè)置單發(fā)或連發(fā)，碎石桿壓住結(jié)石進(jìn)行碎石，術(shù)中根據(jù)視野的清晰程度，控制注水壓力流速防止結(jié)石飄移，并可用異物鉗取出稍大之碎石，徹底粉碎結(jié)石至每塊2.0mm以下結(jié)束，探查全長輸尿管無異常后，拔出輸尿管鏡。沿導(dǎo)絲推入雙J管于患側(cè)輸尿管內(nèi)，一頭置于腎盂，一頭置于膀胱內(nèi)，撤出導(dǎo)絲，留尿管，常規(guī)抗菌數(shù)天。2-4周后復(fù)查B超或腹部平片，待結(jié)石排凈后，即可拔雙J管。2.結(jié)果作者：王于良 溫嶺市中醫(yī)院泌尿外科1285例一次碎石成功1203例，開展手術(shù)早期1例因手術(shù)時間過長操作失當(dāng)致輸尿管破裂，最后導(dǎo)致腎切除，22例術(shù)中因輸尿管穿孔或狹窄或輸尿管口插爛后無法放置雙J管直接改開放輸尿管切開取石，49例因輸尿管狹窄或管口無法進(jìn)鏡直接放導(dǎo)絲，結(jié)石滑入腎臟內(nèi)的10例均為上段輸尿管結(jié)石，術(shù)中無腎破裂，全部患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后無感染性休克，手術(shù)時間10分鐘至40分鐘，平均20分鐘，2-7天出院，平均住院日4天，2-4周后復(fù)查拔雙J管。3.討論雙頻激光碎石系接觸式激光碎石，由激光轉(zhuǎn)化為機(jī)械沖擊波碎石，幾乎不產(chǎn)生熱損傷，Th0mas動物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)激光纖維對家兔的膀胱粘膜轟擊損傷深度不超過0.1毫米，僅引起輕度充血性粘膜水腫而無肌層損傷和穿孔（1），氣壓彈道碎石原理是碎石桿被壓縮空氣子彈體撞擊而前后運(yùn)動，沖擊振幅少于2mm，不產(chǎn)生熱量，對輸尿管粘膜只有輕微的損傷，故兩者碎石均安全有效，對各段輸尿管結(jié)石均可使用。輸尿管結(jié)石基本上是腎結(jié)石排下所致，會引起腎絞痛、腎積水、腎功能損害，輸尿管鏡下碎石已經(jīng)成為替代開放切開取石的方法，相比開放手術(shù)和體位震波碎石輸尿管鏡下碎石有很多優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)被泌尿科醫(yī)師廣泛接受，我們總結(jié)輸尿管鏡下雙頻激光和氣壓彈道碎石1285例有效率達(dá)93.6%，嚴(yán)重并發(fā)癥少，一例腎切除病例是早期開展輸尿管鏡，經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)中找上段結(jié)石時間過長，輸尿管穿孔撕裂沒有及時改開放，一周后因腰痛明顯雙J管位置異常，開放探查上段輸尿管撕爛無法修補(bǔ)，最后切除腎臟。改開放手術(shù)22例系術(shù)中輸尿管狹窄輸尿管鏡不能探至結(jié)石或插鏡置雙J管均困難，患者要求一次性取凈結(jié)石而改開放，術(shù)中輸尿管穿孔嚴(yán)重僅二例中轉(zhuǎn)開放。為避免輸尿管穿孔或粘膜撕脫撕裂手術(shù)時間不要過長，最好不超過30分鐘，手法輕巧，要在直視下進(jìn)鏡。結(jié)石漂移腎內(nèi)均見于上段輸尿管結(jié)石，早期手術(shù)或術(shù)者技巧欠熟練易導(dǎo)致結(jié)石漂移，筆者按輸尿管三段四分法（2），認(rèn)為上段上結(jié)石（即腰4橫突以上段輸尿管）在碎石過程中容易漂入腎內(nèi)，采用經(jīng)皮腎鏡更好，上段下、中段、下段輸尿管結(jié)石鏡下碎石成功率高。輸尿管鏡碎石導(dǎo)致腎破裂國內(nèi)時有報道，我們沒有碰到，降低沖水壓和沖水速度、縮短手術(shù)時間可能會減少腎破裂，若術(shù)中突發(fā)患側(cè)腰痛明顯，尿液鮮紅應(yīng)當(dāng)心腎破裂的發(fā)生，如有即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，單純放置雙J管者部分自行排出結(jié)石或結(jié)合ESWL術(shù)，均能清除結(jié)石。輸尿管息肉因?yàn)殡p頻激光和氣壓彈道不能對軟組織起作用，而無法切除，國內(nèi)有報導(dǎo)，對輸尿管結(jié)石合并息肉患者，結(jié)石粉碎后，插入雙J管，不需處理息肉，息肉隨結(jié)石消失而消褪。參考文獻(xiàn)：[1]趙衛(wèi) 孫永道. 脈沖激光等離子體沖擊波碎石機(jī)理分析，光子學(xué)報.1998.27.11 131-133.[2]夏術(shù)階 . 微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)學(xué)，山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006.7. 99-135.
