重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

在臨床工作中經(jīng)常被問到的一個問題是病人現(xiàn)在昏迷了能不能醒，什么時候能醒。隨著目前腦損傷評估手段的不斷進(jìn)步，我們可以從臨床指標(biāo)，神經(jīng)損傷的生化指標(biāo)以及神經(jīng)電生理檢查對昏迷患者進(jìn)行動態(tài)的綜合的評估，去判斷患者腦損傷程度，進(jìn)而預(yù)判患者是否能醒。臨床常用的神經(jīng)電生理評估方法如下圖示。正如美國神經(jīng)重癥學(xué)會發(fā)起的拯救昏迷運(yùn)動（CuringComaCampaign，CCC）中提到的昏迷研究的三大支柱，除了規(guī)范慢性昏迷的分型和損傷成都的生物標(biāo)記外，另一個重點(diǎn)內(nèi)容是設(shè)計(jì)和完成針對ICU患者嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、概念?yàn)證的臨床試驗(yàn)，最終目標(biāo)是為昏迷患者急性期提供有效的促醒治療。目前有關(guān)昏迷促醒治療的方法主要有藥物、神經(jīng)調(diào)控和其他治療。這些治療方法作用于意識產(chǎn)生和維持的神經(jīng)環(huán)路中的不同位點(diǎn)（如圖示）。?NatRevNeurol.2021Mar;17(3):135-156一、???藥物治療1、金剛烷胺，是非競爭性NMDA受體拮抗劑和多巴胺受體激動劑。可用于嚴(yán)重腦外傷導(dǎo)致的意識障礙，安全劑量200-400mg/d。治療4周可加快創(chuàng)傷后意識障礙患者康復(fù)期的功能恢復(fù)速度。MCS以及UWS患者獲益相似。是美國神經(jīng)病學(xué)會唯一推薦的藥物。2、唑吡坦，是咪唑吡啶類催眠藥，與GABA受體復(fù)合物具有復(fù)雜的相互作用，類似GABAα受體激動劑。其作用機(jī)制不清，提出一種細(xì)胞休眠機(jī)制，腦損傷后，促使某些腦區(qū)代謝和血流降低，形成休眠狀態(tài)，當(dāng)唑吡坦結(jié)合該區(qū)域的GABAα受體時，可修復(fù)神經(jīng)元異常狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)代謝抑制，使受抑制區(qū)域恢復(fù)功能。起效后作用時間短，5-10mgqd持續(xù)3-4h；10mgq12h，可持續(xù)6h。非TBI患者對唑吡坦反應(yīng)似乎更好。有報道MCS或UWS患者，使用唑吡坦后出現(xiàn)短時完全清醒。曾報道有一位來自南非的男性腦外傷患者，植物狀態(tài)3年，由于躁動不安，給予唑吡坦10mg，15分鐘后患者完全清醒，并且清醒維持了3-4小時。此后予唑吡坦10mgqd，每日可維持清醒3-4小時?；颊叻蜻撂骨昂髮ζ湫蠸PECT檢查，發(fā)現(xiàn)服唑吡坦之前，左額葉、頂葉和豆?fàn)詈嗣黠@低代謝。服唑吡坦之后，出現(xiàn)廣泛皮質(zhì)和上述低代謝區(qū)域高代謝。此后患者清醒時間逐漸延長，至2006年完全清醒，智商70-90分（SAfrMedJ.2000;90(1):68-72.）。3、???????其他藥物：包括哌醋甲酯和阿撲嗎啡，僅有病例數(shù)較少的研究提示對TBI、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等昏迷患者有一定效果。二、???神經(jīng)調(diào)控治療1、周圍神經(jīng)刺激治療（1）正中神經(jīng)電刺激：在右側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面刺激優(yōu)勢半球，脈寬20-30ms，強(qiáng)度20-30mA,頻率50Hz，可以調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)分泌，增加腦血流，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)，興奮腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，到達(dá)促醒效果。（2）迷走神經(jīng)刺激：VNS可減少受損腦內(nèi)興奮性氨基酸水平，抑制細(xì)胞因子合成，提高神經(jīng)營養(yǎng)因子水平，起腦保護(hù)作用。2、經(jīng)顱磁刺激TMS通過時變磁場誘發(fā)的感應(yīng)電場，在皮層上誘導(dǎo)出感應(yīng)電流，刺激神經(jīng)細(xì)胞去極化或超極化，改變大腦局部皮層的興奮性。刺激參數(shù)如圖示。3、DBS微電極植入中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)或丘腦非特異和圖案，通過刺激誘發(fā)覺醒反應(yīng)。MCS患者可能受益于丘腦中部的DBS治療，UWS患者給予DBS6個月，可見P250持續(xù)增高伴臨床癥狀改善。4、脊髓電刺激把刺激電極放置在C2-4硬膜外正中部，可調(diào)節(jié)局部腦血流和葡萄糖代謝，引發(fā)意識相關(guān)神經(jīng)環(huán)路的功能改變。5、經(jīng)顱直流電刺激通過微弱直流電1-2mA刺激，改變皮層神經(jīng)元的活動和興奮性，增加局部腦血流，和皮層間神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)連接。三、其他治療包括高壓氧、神經(jīng)干細(xì)胞、基因治療以及胚胎腦移植、音樂療法、親情療法、環(huán)境刺激等。

患者，女，58歲，家庭主婦，因“發(fā)熱、咳嗽半個月，精神行為異常6天，意識障礙3天”入院。半個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（最高溫度不詳）、咳嗽，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體藥物不詳），后患者病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)惡心、伴有數(shù)次非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容，有頭暈不伴有視物旋轉(zhuǎn)，病程中反復(fù)低熱?；颊咦优鞂⒒颊咚椭義x中醫(yī)院，予以輸液治療后患者頭暈及嘔吐較前進(jìn)一步加重，同時患者出現(xiàn)無法排尿困難，當(dāng)?shù)赜枰詫?dǎo)尿留置尿管。6天前，患者出現(xiàn)胡言亂語，患者子女遂將患者轉(zhuǎn)至xx中心醫(yī)院，完善頭顱CT：未見明顯異常。胸部CT：右肺下葉及右肺肺門區(qū)團(tuán)塊影，腫瘤性病變；考慮左肺上葉尖后段、右肺下葉散在感染灶；左肺下葉背段胸膜下肺大皰；完善腰椎穿刺術(shù)，腦脊液蛋白：0.15g/L、腦脊液氯化物113.6mmol/L、腦脊液葡萄糖2.76mmol/L；腦脊液白細(xì)胞1.010^6/L。3天前，患者病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)呼之不應(yīng)，故患者家屬為求進(jìn)一步診治，遂就診于我院。入院后完善頭顱MRI提示：腦橋、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)及丘腦多發(fā)對稱性異常信號，考慮滲透性脫髓鞘可能。行支氣管檢查最后病理提示肺腺癌。回溯患者院外資料發(fā)現(xiàn)，在xx中醫(yī)院時，患者第一次血鈉115mmol/L，給予了積極補(bǔ)鈉治療，間隔24小時血鈉135mmol/L。結(jié)合患者的整個病史臨床考慮診斷1、肺腺癌；2、滲透性脫髓鞘綜合征（橋內(nèi)橋外髓質(zhì)溶解癥）；3、低鈉血癥。肺癌患者常合并稀釋性低鈉血癥，處理此類低鈉血癥主要是限水治療，或口服托伐普坦。當(dāng)?shù)外c血癥糾正血鈉過快時，由于Na離子不能盡快進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，可能引起腦細(xì)胞急劇脫水，導(dǎo)致髓鞘和少突膠質(zhì)細(xì)胞脫失而出現(xiàn)滲透性脫髓鞘綜合征，最常發(fā)生在腦橋，形成腦橋中央髓質(zhì)溶解癥。有時也可以累及到腦橋外，如基底節(jié)區(qū)。發(fā)生滲透性脫髓鞘綜合征后治療上主要是支持治療，有一些報道顯示激素和靜脈注射丙球可能有效，但主要還是通過緩慢糾正低鈉血癥來預(yù)防。低鈉血癥補(bǔ)鈉要求第一個24小時不宜升高超過10mmol/L，之后每日血鈉升高不超過8mmol/L。

髓母細(xì)胞瘤屬于原始神經(jīng)外胚葉腫瘤，一度被認(rèn)為是惡性程度最高的顱內(nèi)腫瘤類型，好發(fā)于兒童。這種“惡性程度最高的顱內(nèi)腫瘤”最近被投入越來越多的關(guān)注，發(fā)現(xiàn)髓母細(xì)胞瘤在預(yù)后上存在明顯的個體差異性，我總結(jié)了以下四點(diǎn)原因：1.在既往基于石蠟病理的時代，就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)經(jīng)典型髓母細(xì)胞瘤具有中等預(yù)后，而結(jié)節(jié)型預(yù)后較好，唯有大細(xì)胞/間變性腫瘤具有非常差的預(yù)后；2.自2016年起，WHO推薦更能反映腫瘤生物學(xué)特性的分子分型，在四種分子分型WNT,SHH,group3和group4中，WNT亞型患者預(yù)后非常好，SHH組和4組患者預(yù)后中等，唯有3組患者最易復(fù)發(fā)和死亡；3.新近的研究發(fā)現(xiàn)腫瘤的起病部位對于預(yù)后也具有影響，經(jīng)典的髓母細(xì)胞瘤常位于中線部位（小腦蚓部），但我們主要基于成年人的研究發(fā)現(xiàn)該腫瘤類型也可發(fā)生于側(cè)方的橋小腦角，和中線部位的腫瘤相比，側(cè)方的髓母細(xì)胞瘤具有更有利的分子分型和預(yù)后，成果發(fā)表于神經(jīng)外科的國際經(jīng)典期刊（圖1）；4.年齡是公認(rèn)的預(yù)后影響因素，相比兒童，成年人起病的髓母具有更好的預(yù)后。學(xué)術(shù)內(nèi)容總歸有些抽象，我來介紹最近一個手術(shù)病人的診療過程，借此來鼓勵病員朋友戰(zhàn)勝疾病的信心。這位年輕而富有朝氣的女性是我校檢驗(yàn)系即將畢業(yè)的檢驗(yàn)系研究生，在入職體檢時發(fā)現(xiàn)小腦蚓部巨大占位病變，伴幕上腦積水，到我門診就診時已有明顯的頭痛等高顱壓癥狀，因?yàn)椴∏榫o急，入院后優(yōu)先安排了她的手術(shù)，手術(shù)非常順利，術(shù)中不但全切病變，也徹底解決了梗阻性腦積水的問題，可謂“一箭雙雕”!同時沒有新增的神經(jīng)功能障礙。該同學(xué)在術(shù)后進(jìn)行了系統(tǒng)的輔助放化療。前些日子到我門診復(fù)診時，磁共振顯示術(shù)區(qū)良好，無絲毫復(fù)發(fā)跡象(圖2)!這個病員朋友留給我深刻印象，一源于她是我院的研究生；二源于她在隨訪時送我一個小禮物，我感受到了她眼中對醫(yī)務(wù)人員的真誠；但更打動人的，是她告訴我正在準(zhǔn)備重新踏入社會，準(zhǔn)備工作事宜......在此給廣大病友同志們鼓勁，即使遇到了象髓母細(xì)胞瘤這樣“惡性程度最高的顱內(nèi)腫瘤”，也無需絕望，只要積極面對，勇敢和病魔作斗爭，仍能重新鼓起生命之帆！