普外新生兒外科

今天是感恩節(jié)，首先祝各位寶寶及家長朋友身體健康萬事如意！ 加入好大夫網(wǎng)整整一年了，通過與患者的交流，也再次讓我體會到醫(yī)患相長的道理，患者也常常成為醫(yī)生的老師，你們的反饋信息有助于醫(yī)生臨床水平的提高，同時(shí)有助于指導(dǎo)寶寶疾病的康復(fù)，謝謝你們的信任！感恩您們，感謝我的小患者及家長們對我的信任和支持！感謝您們在需要幫助的時(shí)候，相信并選擇我！求醫(yī)的路我們一起走，風(fēng)雨同舟，一起創(chuàng)造奇跡！ 我從1983年畢業(yè)，從事小兒外科已經(jīng)三十多年，自1986年始師從于我國小兒外科創(chuàng)始人之一的王贊堯教授，研究血管瘤及淋巴管瘤的非手術(shù)治療取得突破性進(jìn)展，研究成果達(dá)到國際先進(jìn)水平，國內(nèi)領(lǐng)先地位，成果獲得四川省科技進(jìn)步獎(jiǎng)，并創(chuàng)立了重慶兒童醫(yī)院血管瘤專科，發(fā)表科研論文二十余篇并參與多部專業(yè)著作的編寫。近20多年來，在特殊藥物注射治療(局部介入灌注治療)血管畸形、復(fù)雜血管瘤綜合癥及淋巴管瘤方面潛心研究，治療了來自國內(nèi)外數(shù)以萬記的病人，取得了非常明顯的療效，已成為在國內(nèi)具有較大影響的特色?？?，有關(guān)研究論文受到國內(nèi)同行的高度重視并在國內(nèi)逐漸推廣運(yùn)用。但我深知一個(gè)人的力量有限，深知還有很多全國各地的小朋友在等待救治，甚至還在迷茫徘徊絕望中，為此，我寫下了這篇感言。 加入好大夫網(wǎng)站純屬是被“綁架”上來的，每年我的臨床病人都上萬，一年365日幾乎都在醫(yī)院度過，已無精力顧暇網(wǎng)站，想著關(guān)閉掉，但每每看到家長們在網(wǎng)站留言，字里行間透露著那種渴望與希望，醫(yī)者仁心，我停止了關(guān)閉網(wǎng)站的想法，從開網(wǎng)站到現(xiàn)在，短短一年的時(shí)間，網(wǎng)站訪問量已近突破82W，幫助患者近6000人，得到家長好評感謝信1560多，所以出現(xiàn)這種現(xiàn)象：白天醫(yī)院工作，晚上回到家中，網(wǎng)上工作，常常有家長說，感謝您大半夜，凌晨2、3點(diǎn)還回復(fù)我們，其實(shí)里面的緣由你們不知道罷了， 大批的家長通過網(wǎng)站咨詢，超負(fù)荷的工作讓我沒有時(shí)間也不敢休息，因?yàn)槲业牟∪艘苍诔鰳O限地等待，我不需要借助于網(wǎng)絡(luò)為自己招攬病人,因?yàn)槲颐刻斓牟∪艘呀?jīng)多得讓我喘不過氣來，我的目的只有一個(gè),那就是盡我的所能讓孩子的病情早日得到控制并痊愈，讓家長少走彎路，少化冤枉錢。孩子康復(fù)及家長們的笑容，也是我的快樂，家長們發(fā)至肺腑的感言及評價(jià),肯定讓我深深感動(dòng)，也成為忘我工作的動(dòng)力！ 為了提高效率，更好的幫助到每位患友，家長可以根據(jù)寶寶情況通過以下方式聯(lián)系我： 1.對于孩子病情緊急或者想要得到快速解答的患者，可以通過好大夫在線預(yù)約和我的通話，合適者我會給予加號，根據(jù)患兒病情確定。 2..家庭醫(yī)生服務(wù)：此服務(wù)無咨詢次數(shù)的限制，如病情需要長期咨詢和我保持聯(lián)系的，可以選擇此服務(wù)，每月兩次與我的緊急通話；避免不必要的來回醫(yī)院奔波勞累，大人和孩子都痛苦。 3.掛號：一般掛號有幾個(gè)途徑：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院官方網(wǎng)站及微信掛號、醫(yī)事通及023-118114(收費(fèi)電話)電話預(yù)約掛號或者醫(yī)院專家門診當(dāng)天清晨現(xiàn)場排隊(duì)掛號。 另一個(gè)途徑就是好大夫在線線上預(yù)約，這樣比較簡單，我可以進(jìn)行篩選，到時(shí)憑短信來找我就可以！請不要再去找號販子黃牛，他們的號賣到幾百_上千元。 另外，也想借此機(jī)會感激家長們對我的信任！但也請你們諒解，因?yàn)槠匠９ぷ鬟^于辛苦繁忙，有時(shí)候可能回復(fù)不及時(shí)，請不必著急，耐心等待，我會盡量抽時(shí)間回答所有家長的有效問題。我會盡我的知識及經(jīng)驗(yàn)給您們最中肯的建議，推薦患者就近到相關(guān)的專家處診治！ 最后，我愿和家長們一塊為寶寶的痊愈康復(fù)努力，為孩子們的健康快樂成長護(hù)航！ 祝大家感恩節(jié)快樂安康！

近期剛完成教育部的大學(xué)“5+3整合教材”編寫”，其中”小兒先天性鞘狀突未閉畸形”由本人執(zhí)筆，一直想為臨床醫(yī)生，兒科學(xué)生及廣大家屬普及一下有關(guān)知識，糾正一些謬誤。先天性鞘狀突未閉在臨床表現(xiàn)為鞘膜積液及腹股溝斜疝兩種常見疾病，前者1-2歲內(nèi)可能自愈，未愈者需手術(shù)治療。小兒由于沒有成人的直疝，股疝等疾病，所以臨床上都把小兒腹股溝斜疝簡稱為腹股溝疝，老百姓常稱之為“疝氣”。下面著重講講疝氣的治療。1.觀察等待自愈由于小兒出生以后6個(gè)月內(nèi)，未閉鞘狀突還有可能逐漸發(fā)育閉合，對那些新生兒或嬰兒早期，偶爾出現(xiàn)過疝氣的患兒，可以暫時(shí)觀察，期待自愈。但如果疝氣經(jīng)常出現(xiàn)，并且掉出的腸管較多（外觀疝氣較大），或者疝氣發(fā)生過嵌頓疼痛，回復(fù)困難，那就不能等6個(gè)月以后了，本人從事小兒外科三十多年，見過許多6個(gè)月以下的嬰兒因疝氣嵌頓急診手術(shù)治療，手術(shù)損傷，手術(shù)難度及并發(fā)癥顯著增多，腸管壞死，睪丸壞死也時(shí)常發(fā)生，留下終身遺憾甚至危及生命。臨床上許多醫(yī)生讓1歲后，或2-3歲后才手術(shù)治療是缺乏科學(xué)依據(jù)的。其原因一是這些醫(yī)生非小兒普外專業(yè)，相關(guān)知識不完整，二是限于所在醫(yī)院的麻醉水平以及醫(yī)生本人的技術(shù)水平，臨床經(jīng)驗(yàn)有限。如果在醫(yī)生交代的2-3歲內(nèi)因疝氣嵌頓導(dǎo)致腸壞死，睪丸壞死，女孩的卵巢嵌頓壞死甚至更嚴(yán)重的后果，家屬一紙?jiān)V狀將使醫(yī)生處于十分不利的地步！2.小兒腹股溝疝的治療方法選擇（1）疝氣帶壓迫采用專門制作的布袋或中藥袋壓在腹股溝區(qū)域，防止腸曲從腹腔腹股溝管內(nèi)環(huán)口滑出，并有助于鞘突管的閉合，達(dá)到防止疝氣出現(xiàn)及愈合的目的。這種傳統(tǒng)而古老的方法有一定道理及作用，但現(xiàn)在使用已經(jīng)逐漸減少，原因是布袋壓迫的松緊度不容易掌握。松了，腸管容易滑出，沒有作用，甚至容易壓迫腸管發(fā)生嵌頓；壓迫過緊，容易引起局部皮膚潰爛，如果腹股溝區(qū)的股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈長期受壓，還會導(dǎo)致下肢萎縮及功能障礙。目前仍有少數(shù)社會上的醫(yī)院采用中藥袋壓迫腹股溝區(qū)，中藥可促使局部組織纖維化硬化，精索組織（包括輸精管及精索血管）疤痕化，即使閉塞了腹股溝組織及內(nèi)環(huán)口，也會導(dǎo)致睪丸發(fā)育不良或萎縮。所以此方法在小兒外科專業(yè)是不提倡的。（2）局部注射藥物治療局部注射特殊藥物治療腹股溝疝方法，由于不開刀，不住院，費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，上個(gè)世紀(jì)30-40年代曾經(jīng)在歐美風(fēng)行一時(shí)，我國這種方法50-60年度也學(xué)習(xí)采用過。后來發(fā)現(xiàn)，局部注射硬化劑引起疝囊閉塞，同時(shí)也導(dǎo)致輸精管、精索血管同時(shí)受損纖維疤痕化。還有更麻煩的是，并不是注射藥物治療疝氣都能痊愈，相當(dāng)數(shù)量的未治愈患兒，再采用手術(shù)補(bǔ)治的時(shí)候，由于疝囊及精索組織疤痕化，分離困難，出血多，損傷大，本來簡單的手術(shù)變得異常困難！所以，在正規(guī)大醫(yī)院的小兒外科早就徹底淘汰了注射治療小兒腹股溝疝的方法。值得注意的是，上世紀(jì)九十年代至今，一些民營醫(yī)院為了經(jīng)濟(jì)效益又撿起了局部注射硬化劑或粘連膠水治療小兒腹股溝疝，還冒充最新科研成果迷惑家長們，望患兒家長們予以警惕！（3）手術(shù)治療迄今為止，手術(shù)治療小兒腹股溝疝是國內(nèi)外公認(rèn)的首選方式。由于嬰幼兒專業(yè)麻醉及手術(shù)技術(shù)，技巧的限制，目前多限于兒童專科醫(yī)院進(jìn)行。傳統(tǒng)手術(shù)方式可以僅在腹股溝皮紋上作一個(gè)1-2CM切口，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富熟練的專科醫(yī)生10分鐘左右即可完成，出血很少，創(chuàng)口小，效果非常好。腹腔鏡腹股溝疝氣手術(shù)方式，近10余年在全國許多醫(yī)院都已經(jīng)普遍開展，尤其是傳統(tǒng)手術(shù)還達(dá)不到精湛程度的醫(yī)生，更喜歡采用腹腔鏡手術(shù)。此手術(shù)方式已經(jīng)從最初的三孔法進(jìn)步到單孔法，使得手術(shù)損傷更形減小。對雙側(cè)疝氣、或高度懷疑雙側(cè)疝氣患者，腹腔鏡手術(shù)有其獨(dú)到優(yōu)點(diǎn)。腹腔鏡疝氣手術(shù)由于需氣管插管全麻，腹腔注氣，風(fēng)險(xiǎn)相對于傳統(tǒng)方式手術(shù)要大些，費(fèi)用高一些。在重醫(yī)大兒童醫(yī)院傳統(tǒng)或腹腔鏡方式的選擇權(quán)還是由家長的意愿決定。本人上世紀(jì)90年代開始研究局麻下腹股溝疝氣手術(shù)，避免了住院及住院必須的一系列術(shù)前檢查及全麻風(fēng)險(xiǎn)，嬰兒及幼兒只需輔以鎮(zhèn)靜即可，使傳統(tǒng)疝氣手術(shù)更加微創(chuàng)無血，術(shù)后幾乎看不到術(shù)痕。由于此種手術(shù)方式要求醫(yī)生快速精細(xì)，對局麻技巧、解剖結(jié)構(gòu)及傳統(tǒng)手術(shù)非常熟悉，所以至今無法推廣，僅限于小范圍內(nèi)采用。

【概述】 血管瘤是一種先天性脈管發(fā)育畸形，臨床類型及表現(xiàn)多種多樣，可見于身體任何部位，但以皮膚皮下最多見。絕大多數(shù)血管瘤及時(shí)治療效果很好，少數(shù)病人因治療延誤、病灶過大、累及重要器官等，可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，或難以治療，少數(shù)病例甚至危及生命。 【分類及臨床特點(diǎn)】目前國際上將血管瘤分為兩大類 一、血管瘤（又稱真正的血管瘤） 為毛細(xì)血管及內(nèi)皮細(xì)胞增生，生后或2-4周內(nèi)出現(xiàn)，初為針尖大小紅點(diǎn)，以后漸增大，如常見的草莓狀（楊梅狀）血管瘤，大部分嬰兒海綿狀血管瘤，混合性血管瘤（占80%）。臨床特點(diǎn)：大多數(shù)6個(gè)月內(nèi)增大快，6個(gè)月以后增長變慢或靜止，1-2歲后逐漸自行消退。但不少血管瘤消退時(shí)間漫長，甚至十幾歲還有殘留。 二、血管畸形 1.病理特點(diǎn)：來源于毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈、動(dòng)靜脈瘺，以靜脈性最多見。臨床常見類型有：葡萄酒斑（鮮紅斑痣）、皮下或肌肉海綿狀血管瘤（血管畸形），各種靜脈擴(kuò)張、靜脈曲張，蔓狀血管瘤等。多于生后即見，隨年齡緩慢加重，不能自行消退。 2．臨床特點(diǎn) （1） 毛細(xì)血管畸形 主要為鮮紅斑痣及葡萄酒色斑。多見于頭面頸部，邊界清楚，面積隨年齡增長與身體成比例增大，色澤隨年齡由淡紅—鮮紅—紫蘭色，壓之易退色，不能自消。 （2）海綿狀血管畸形、靜脈畸形，皮下、肌肉、內(nèi)臟組織不同程度的海綿竇狀擴(kuò)張。小靜脈，大靜脈擴(kuò)張，擠壓包塊可暫縮小或消失，隨年齡緩慢增大，不會自行消退。 （3）動(dòng)脈畸形 以小動(dòng)脈痣、蜘蛛痣、微動(dòng)脈畸形多見。 （4）動(dòng)靜脈瘺、蔓狀血管瘤? 由擴(kuò)張的畸形靜脈及動(dòng)脈構(gòu)成，瘤體及范圍較大，可累及全肢體，捫之常有血管博動(dòng)，皮溫升高，可聞及血管雜音。多于生后即見，漸加重，不能自愈。 （5）K-T綜合征：即靜脈曲張性骨肥大伴血管痣綜合征 病變可累及廣泛，但多位于下肢，臨床表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征：葡萄酒色斑、淺靜脈曲張、骨和軟組織增生，此外還可伴有皮下淋巴水腫或微囊性淋巴管瘤。部分病例可見肢體異常腫大、跛行、患肢慢性潰瘍、色素沉著等。 【并發(fā)癥】 1.潰瘍感染：血管瘤生長快，表皮擦破感染、潰瘍，遺留瘢痕；靜脈曲張，皮膚營養(yǎng)障礙—潰瘍經(jīng)久不愈 2.出血及凝血障礙 血管畸形破損出血 Kasabach-Merritt綜合征（血管瘤伴血小板減少綜合征）,目前稱為K-M現(xiàn)象（KMP)一種特殊類型低度惡性血管內(nèi)皮瘤，多見于6月內(nèi)的嬰兒，表現(xiàn)為血管瘤突然迅速增大、擴(kuò)散，表面紫紅、硬 ，似急性炎癥狀，伴有血小板的明顯減少。易誤診為新生兒硬腫、皮下壞疽、蜂窩組織炎。治療不及時(shí)死亡率高。 3.器管功能障礙及美容損害 頭面器管附近腫瘤，尤其是生長快，面積大者，常影響視力，聽覺，呼吸，喂養(yǎng)，并可毀容 4.其它：①肝臟及其它大型血管瘤可致充血性心衰 ②廣泛肢體V擴(kuò)張可形成V石—硬節(jié)疼痛，肢體纖維化、骨化，畸形 ③腸道血管瘤——無痛性大量血便 【治療原則】 控制血管瘤增長，促進(jìn)消退，保護(hù)美容及器管功能 【治療方法】 1.觀察，等待自行消退 血管瘤大多數(shù)在生后數(shù)年內(nèi)可自消，嬰兒楊梅狀、混合性及部分海綿狀，如血管瘤位于非外露部位、面積小、生長不明顯，尤其是已經(jīng)處于消退期的病例，可首選觀察。如果早期頭面部的小面積血管瘤，如果選擇觀察等待自消，一定要讓家長密切觀察，一旦血管瘤快速生長，就可能延誤治療時(shí)機(jī)，留下美容損害。 2.積極治療 指征：①各類血管畸形； ②血管瘤面積大，增長快，可能損害美容及伴各種并發(fā)癥者；早期出現(xiàn)增長的血管瘤尤其是頭面部血管瘤，及時(shí)阻止其發(fā)展。 ③血管瘤觀察中持續(xù)增大，無明顯靜止消退跡象或增長快速者； （1） 心得安（普萘洛爾）口服治療嬰兒真性血管瘤，需半年-1年服藥，療效肯定。，因?yàn)榭诜幬锓浅１阋耍奖阋仔?，目前已成為臨床治療嬰兒血管瘤的一線方法。但小孩長期口服苦藥，對家長來說也是一件并不輕松的事情，同時(shí)，服用該藥所引起的腹瀉，嘔吐，食欲影響，嗜睡或煩躁是比較常見的問題。該藥可減慢心率，降低血壓，目前已發(fā)現(xiàn)對肝臟功能有損害，對血糖，甲狀腺功能有一定影響，少數(shù)小孩有明確的生長發(fā)育抑制。對副作用，醫(yī)生及家長都應(yīng)該密切觀察。 本人認(rèn)為，對于小面積，局限性嬰兒血管瘤，口服普萘洛爾（心得安）生物利用度太低，加之藥物的全身影響，如果有其它好的治療方法則不宜采用口服普萘洛爾。 馬來酸噻嗎洛爾滴眼液及乳膏外敷治療早期或消退后期淺表草莓狀血管瘤，效果不錯(cuò)，副作用很少。但生長期增厚的紅斑塊或較大面積的表淺型（草莓狀）血管瘤，由于藥液滲透力弱，效果不好。海綿狀（深在型）及混合型血管瘤不用此方法。 （2）糖皮質(zhì)激素：縮丙酮去炎松瘤內(nèi)局部注射，潑尼松口服，，地塞米松靜脈用藥，對真性血管瘤療效好。局部注射治療掌握好指征、技巧，多數(shù)病例1-3次可治愈。 （3）硬化劑注射 聚桂醇（或聚多卡醇）泡沫硬化劑、無水乙醇、魚肝油酸鈉、脲素、高滲糖水等局部注射及介入灌注栓塞治療血管瘤及血管畸形。目前各家醫(yī)院應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)及效果參差不齊。 （4）冷凍治療目前僅用于少部分血管畸形 （5）激光治療 其優(yōu)勢目前主要限于一些新型激光儀（如脈沖燃料激光、半導(dǎo)體雙波長激光、氬激光、強(qiáng)光治療儀等）治療鮮紅斑痣及葡萄酒色斑。對于顏色較深，較厚的病例，采用光動(dòng)力療法可以增強(qiáng)療效。 （6）介入栓塞術(shù) 主要用于血管畸形的治療，需有條件的醫(yī)院及有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生才能開展。 （7）抗癌藥物 平陽霉素、博萊霉素注射治療適合于治療各類血管瘤及血管畸形。藥物濃度、劑量、療程、注射治療技巧是保證療效的關(guān)鍵！ （8）手術(shù)治療 部分血管瘤及血管畸形可酌情選用 （9）放射治療及同位素治療 由于效果不好，且遠(yuǎn)期副作用及并發(fā)癥問題，已為小兒外科界公認(rèn)的淘汰方法。目前仍有不少成人綜合醫(yī)院在使用此治療，應(yīng)引起家長的高度警惕！ 臨床上還有一些其他一些較少應(yīng)用的治療方法就不贅述了！