腎內(nèi)科

慢性腎衰竭患者飲食治療的主要原則：減輕腎的負(fù)擔(dān)；預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良。主要包括以下幾點(diǎn)：1、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食： a、慢性腎損傷、腎功能正常： 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 0.8～1g/kg·d b、慢性腎損傷、腎功能異常（非透析） ： 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6～0.8g/kg·d+必需氨基酸或α-酮酸(開(kāi)同 )c、慢性腎損傷、腎衰竭（透析） ： 優(yōu)質(zhì)蛋白飲食 0.8～ 1g/kg·d+必需氨基酸或α-酮酸(開(kāi)同 ) 2、低鹽飲食：3克左右/天3、低鉀飲食：少吃香蕉、葡萄、豆類、豆腐皮、蘑菇、海帶、鰻魚(yú)、肉松等 4、低磷飲食：少吃酵母類、蘑菇、南瓜子仁、堅(jiān)果、蝦魚(yú)、動(dòng)物內(nèi)臟等5、適當(dāng)限制水入量（水腫者）

腎病綜合征(nephritic syndrome)是由不同病因，不同病理表現(xiàn)，而臨床表現(xiàn)相似的一組癥候群，它不是獨(dú)立的疾病名稱。其發(fā)病機(jī)理是由于腎小球?yàn)V過(guò)膜對(duì)血漿蛋白通透性升高，大量血漿蛋白自尿中丟失而引起。【診斷】一、臨床表現(xiàn)：1、大量蛋白尿(>3.5g/d);2、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L);3、水腫;4、高脂血癥。其中前兩者為診斷的必備條件。二、原發(fā)性腎病綜合征的病理類型及臨床特點(diǎn)：1、微小病變腎病 微小病變腎?。╩inimal change nephropathy）好發(fā)于兒童（占兒童腎病綜合征的80％左右），臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的大量蛋白尿和低蛋白血癥，可伴有高脂血癥和水腫。血尿和高血壓少見(jiàn)。60歲以上的患者中，高血壓和腎功能損害較為多見(jiàn)。光鏡下腎小球沒(méi)有明顯病變，近端腎小管上皮細(xì)胞可見(jiàn)脂肪變性。免疫熒光陰性。電鏡下的特性性改變是腎小球臟層上皮細(xì)胞的足突融合。2、系膜增生性腎小球腎炎 系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulongphritis）是我國(guó)原發(fā)性腎病綜合征中常見(jiàn)的病理類型，約占30％，顯著高于歐美國(guó)家（約占10％）。本病好發(fā)于青少年，男性多見(jiàn)。多數(shù)病人起病前有上呼吸道感染等前驅(qū)感染癥狀，部分病人起病隱匿。臨床主要表現(xiàn)為蛋白尿和（或）血尿，約30％表現(xiàn)為腎病綜合征。 病理特性是光鏡下可見(jiàn)系膜細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)彌漫增生，可分為輕、中、重度。根據(jù)免疫熒光結(jié)果可分為IgA腎?。▎渭僆gA或以IgA沉積為主）和非IgA系膜增生性腎小球腎炎（以IgG或IgM,沉積為主），常伴有C3的沉積，在腎小球系膜區(qū)或沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積。電鏡下可見(jiàn)系膜區(qū)有電子致密物沉積。3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis）以青少年多見(jiàn)，男性多于女性。起病較為隱匿，臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿或腎病綜合征。多數(shù)病人伴有血尿，部分病人出現(xiàn)肉眼血尿；病情較輕者也可表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿。上呼吸道感染或其他誘發(fā)因素可使臨床癥狀加重。多數(shù)病人確立診斷時(shí)常伴有高血壓和腎功能損害，且隨著病情的進(jìn)展而加重。部分病例可由微小病變腎病轉(zhuǎn)變而來(lái)。 病理特征是光鏡下腎小球病變呈局灶性、節(jié)段性分布，以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積及球囊粘連為主要表現(xiàn)，可伴有少量系膜細(xì)胞增生，同時(shí)伴有相同腎單位腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化。免疫病理可見(jiàn)IgM和C3在腎小球病變部位呈團(tuán)塊狀沉積。電鏡下可見(jiàn)系膜基質(zhì)增多，病變部位電子致密物沉淀，腎小球上皮細(xì)胞廣泛足突融合。4、膜性腎病 膜性腎?。╩embranous nephropathy）好發(fā)于中老年人，男性多見(jiàn)，發(fā)病的高峰年齡是50～60歲。是歐美國(guó)家成人常見(jiàn)的腎病綜合征病理類型，我國(guó)則并不常見(jiàn)。膜性腎病起病較隱匿，可無(wú)前驅(qū)感染史。70％～80%的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。在疾病初期可無(wú)高血壓。大多數(shù)病人腎功能正?；蜉p度受損。動(dòng)靜脈血栓的發(fā)生率較高，其中尤以腎靜脈血栓最常見(jiàn)（約為10％～40％）。腎臟10年存活率約為65％。 膜性腎病光鏡下的特征性表現(xiàn)是腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚。免疫病理特征表現(xiàn)是免疫球蛋白和補(bǔ)體圍繞毛細(xì)血管壁彌漫顆粒樣沉積，其中以IgG的強(qiáng)度最高，也可有IgA和IgM的沉積。電鏡下可見(jiàn)基底膜上皮下或基底膜內(nèi)有分散或規(guī)則分布的電子致密物沉淀，上皮細(xì)胞廣泛足突融合。部分膜性腎病患者有自然緩解傾向。5、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 又稱為膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis）。本病好發(fā)于青少年，男女比例大致相等。半數(shù)病人有上呼吸道的前驅(qū)感染病史。50％的病人表現(xiàn)為腎病綜合征，30％的病人表現(xiàn)為無(wú)癥狀性蛋白尿，常伴有反復(fù)發(fā)作的鏡下血尿或肉眼血尿。20％～30％的病人表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。高血壓、貧血及腎功能損害常見(jiàn)，常呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展。75％的患者有持續(xù)性低補(bǔ)體血癥，是本病的重要特征。本病的病理特點(diǎn)是光鏡下可見(jiàn)系膜細(xì)胞及系膜基質(zhì)的彌漫重度增生，廣泛插入到腎小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，腎小球基底膜呈分層狀增厚，毛細(xì)血管怑呈“雙軌征”。免疫病理檢查可見(jiàn)IgG、C3呈顆粒狀沿基底膜和系膜區(qū)沉淀。電鏡下可見(jiàn)電子致密物沉淀于系膜區(qū)和內(nèi)皮下。三、診斷和鑒別診斷：診斷包括三個(gè)方面：①確診NS；②確認(rèn)病因：必須首先除外繼發(fā)性病因和遺傳性疾病，才能診斷為原發(fā)性NS；最好能進(jìn)行腎活檢，作出病理診斷；③判定有無(wú)并發(fā)癥。 需進(jìn)行鑒別診斷的繼發(fā)性Ns病因主要包括以下疾?。?1、過(guò)敏性紫癜腎炎好發(fā)于青少年，有典型的皮膚紫癜，可伴關(guān)節(jié)痛、腹痛及黑糞，多在皮疹出現(xiàn)后l～4周左右出現(xiàn)血尿和(或)蛋白尿，典型皮疹有助于鑒別診斷。2、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 好發(fā)于青少年和中年女性，依據(jù)多系統(tǒng)受損的臨床表現(xiàn)和免疫學(xué)檢查可檢出多種自身抗體，一般不難明確診斷。3、乙型肝炎病毒(HBV)相關(guān)性腎炎 多見(jiàn)于兒童及青少年，以蛋白尿或NS為主要臨床表現(xiàn)，常見(jiàn)的病理類型為膜性腎病，其次為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎等。國(guó)內(nèi)依據(jù)以下三點(diǎn)進(jìn)行診斷：①血清HBV抗原陽(yáng)性；②患腎小球腎炎，并可除外狼瘡腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎；③腎活檢切片中找到HBV抗原。我國(guó)為乙型病毒性肝炎高發(fā)區(qū)，對(duì)有乙型病毒性肝炎的患者，兒童及青少年蛋白尿或NS患者，尤其為膜性。腎病者，應(yīng)認(rèn)真排除之。4、糖尿病腎病好發(fā)于中老年，NS常見(jiàn)于病程lO年以上的糖尿病患者。早期可發(fā)現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，以后逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、NSo糖尿病病史及特征性眼底改變有助于鑒別診斷。5、腎淀粉樣變性 好發(fā)于中老年，腎淀粉樣變性是全身多器官受累的一部分。原發(fā)性淀粉樣變性主要累及心、腎、消化道(包括舌)、皮膚和神經(jīng)；繼發(fā)性淀粉樣變性常繼發(fā)于慢性化膿性感染、結(jié)核、惡性腫瘤等疾病，主要累及腎、肝和脾等器官。腎受累時(shí)體積增大，常呈NS。腎淀粉樣變性常需腎活檢確診。6、骨髓瘤性腎病 好發(fā)于中老年，男性多見(jiàn)，患者可有多發(fā)性骨髓瘤的特征性臨床表現(xiàn)，如骨痛、血清單株免疫球蛋白增高、蛋白電泳有M蛋白及尿本周蛋白陽(yáng)性，骨髓象顯示漿細(xì)胞異常增生(占有核細(xì)胞的15 9／5以上)，并伴有質(zhì)的改變。多發(fā)性骨髓瘤累及腎小球時(shí)可出現(xiàn)NS。上述骨髓瘤特征性表現(xiàn)有利于鑒別診斷?！局委煛恳弧⒁话阒委?注意休息，預(yù)防感染。水腫明顯者應(yīng)適當(dāng)限制水鈉的攝入。優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。二、利尿消腫 一般病人在使用激素后，經(jīng)過(guò)限制水、鹽的攝入可達(dá)到利尿消腫目的。對(duì)于水腫明顯，限鈉、限水后仍不能消腫可適當(dāng)選用利尿劑。利尿劑根據(jù)其作用部位可分為：（一）噻嗪類利尿劑 常用的有雙氫氯噻嗪(50~100mg/d,分2~3次服用)。主要通過(guò)抑制氯和鈉在髓袢升支厚段及遠(yuǎn)端小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意低鈉血癥和低鉀血癥的發(fā)生。（二）袢利尿劑 常用制劑有呋塞米20~100mg/d，口服或靜脈注射，嚴(yán)重者可用100~400mg靜脈點(diǎn)滴、布美他尼1~5mg/d;主要作用于髓袢升支，抑制鈉、鉀和氯的重吸收。長(zhǎng)期使用應(yīng)注意低鈉血癥、低鉀血癥和低氯血癥的發(fā)生。（三）潴鉀利尿劑 常用的有螺內(nèi)脂（20~120mg/d,分2~3次服用）和氨苯蝶啶（150~300mg/d,分2~3次服用）。主要作用于遠(yuǎn)端小管后段，抑制鈉和氯的重吸收，但有潴鉀作用，因而使用于有低鉀血癥的病人。此類藥物單獨(dú)使用效果欠佳，與噻嗪類合用可增強(qiáng)利尿效果，并減少電解質(zhì)紊亂；長(zhǎng)期使用注意高鉀血癥的發(fā)生，腎功能不全病人慎用。（四）滲透性利劑 常用的有甘露醇、低分子右旋糖酐、高滲葡萄糖等。在少尿的病人（400ml/d）應(yīng)慎用甘露醇，以免由于尿量減少，甘露醇在腎小管腔內(nèi)形成結(jié)晶造成腎小管阻塞，導(dǎo)致急性腎衰竭。（五）白蛋白 可提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)組織間隙中的水分回吸收到血管而發(fā)揮利尿作用，多用于低血容量或利尿劑抵抗、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人。由于靜脈使用白蛋白可增加腎小球高濾過(guò)和腎小管上皮細(xì)胞損害，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，非必要時(shí)一般不宜多用。三、免疫抑制治療 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物仍然是治療腎病綜合癥的主要藥物，原則上應(yīng)根據(jù)腎活檢病理結(jié)果選擇治療藥物及療程。（一）糖皮質(zhì)激素 激素的使用原則①起始劑量要足（常用潑尼松1.~1.5mg/kg.d）;②療程要足夠長(zhǎng)（連用8周，部分病人可根據(jù)具體情況延長(zhǎng)至12周）；③減藥要慢（每1~2周減10%）；④小劑量維持治療：常復(fù)發(fā)的腎病綜合癥病人在完成8周大劑量療程后，逐漸減量，當(dāng)減至0.4~0.5mg/kg.d時(shí)，則將兩日劑量的激素隔日晨頓服，維持6~12個(gè)月，然后再逐漸減量。目前常用的激素是潑尼松。肝功能損害或潑尼松治療效果欠佳時(shí)可選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服或靜脈滴注。地塞米松由于半衰期長(zhǎng)，副作用大，現(xiàn)已少用。（二）烷化劑 主要用于“激素依賴型”或“激素?zé)o效型”，協(xié)同激素治療?？晒┡R床使用的藥物主要有環(huán)磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。臨床多使用環(huán)磷酰胺，其劑量為每日100~200mg,分次口服或隔日靜脈注射，累積劑量6~8g。主要副作用為骨骸抑制及肝臟損害，使用過(guò)程中應(yīng)定期觀察血常規(guī)和肝功能。（三）環(huán)孢素 可用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物治療無(wú)效的腎病者。環(huán)孢素可通過(guò)選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用。起始劑量為每日3~5mg/kg/d,然后根據(jù)血環(huán)孢素濃度（應(yīng)維持其血清谷濃度在100~200ng/ml）進(jìn)行調(diào)整。一般療程為3~6個(gè)月。長(zhǎng)期使用有肝腎毒性，并可引起高血壓、高尿酸血癥、牙齦增生及多毛癥。（四）嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil,MMF） MMF是一種新型有效的免疫抑制劑，主要是抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖?？捎糜诩に氐挚辜凹?xì)胞毒藥物治療無(wú)效的腎病綜合癥患者。推薦劑量為1.5~2.0g/d。副作用相對(duì)較少，如腹瀉及胃腸道反應(yīng)等，偶有而骨髓抑制作用。四、調(diào)脂藥物 高脂血癥可加速腎小球疾病情的發(fā)展，增加心、腦血管疾病的發(fā)生率，因此，腎病綜合癥患者合并高脂血癥應(yīng)使用調(diào)脂藥治療，尤其是有高血壓及冠心病家族史、高LDL及低HDL血癥的病人更需積極治療。常用藥物包括①3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A（HMG CoA）還原酶抑制劑；洛伐他汀（lavastatin,20~60mg/d）、辛伐他?。╯imvastatin,20~40mg/d）。療程6~12周。②纖維酸類藥物(fibric acid);非洛貝特（fenifibrate，每次100mg，每日3次）、吉非羅齊（gemifibrozil，每次300~600mg，每日2次）等。③丙丁酚（probucol，每次0.5g，每日2次）：本品除降脂作用外還具有抗氧化劑作用，可防止低密度脂蛋白的氧化修飾，抑制粥樣斑塊的形成，長(zhǎng)期使用可預(yù)防腎小球硬化。如果腎病綜合癥緩解后高脂血自行緩解則不必使用調(diào)脂藥。 五、抗凝治療 腎病綜合癥病人由于凝血因子的改變及激素的使用，常處于高凝狀態(tài)，有較高的血栓并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其是在血漿白蛋白低于20g/L時(shí)，更易有靜脈血栓的形成。因此，有學(xué)者建議當(dāng)血漿擺蛋白低于20g/L時(shí)應(yīng)常規(guī)使用抗凝劑，可使用肝素（200~4000U/d，皮下注射）或低分子肝素（0.4ml/d，皮下注射），維持凝血酶原時(shí)間在正常的2倍。此外，也可使用口服抗凝藥如雙嘧達(dá)莫（每次50~100mg，每日3次）、阿司匹林（50~200mg/d）。治療期間應(yīng)密切觀察病人的出凝血情況，避免藥物過(guò)量導(dǎo)致出血并發(fā)癥。六、各種病理類型原發(fā)型原發(fā)性腎病綜合癥的治療：1、微小病變腎病 本型大多數(shù)對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)較好（兒童緩解率90%，成年人緩解率80%左右），但緩解后容易復(fù)發(fā)。 （1）糖皮質(zhì)激素：臨床常用藥物有潑尼松龍（1mg/kg.d，連用8~12周），然后緩慢減量（每1~2周減10%），減至0.4~0.5mg/kg時(shí)，改為隔日頓服。激素依賴或大劑量激素治療12周仍不緩解者，應(yīng)加用細(xì)胞毒藥物。 對(duì)于常復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，多數(shù)學(xué)者建議，潑尼松（lmg/kg/d，連用8周。然后緩慢減量（10%每1~2周），減至0.4~0.5mg/kg時(shí)，改為隔日頓服。連用6個(gè)月。然后繼續(xù)減量至維持量連續(xù)使用12個(gè)月。按此方法可顯著減少腎病綜合癥的復(fù)發(fā)率。 （2）細(xì)胞毒藥物：使用于激素依賴或激素抵抗的腎病綜合癥病人。在小劑量激素的基礎(chǔ)上可加用環(huán)磷酰胺（2mg/kg.d，總量為6~8g）或環(huán)孢素（3~5mg/kg.d，連用6個(gè)月）。最近也有學(xué)者使用MMF治療激素依賴或無(wú)效的腎病綜合癥病人，初步療效尚可。2、系膜增生性腎炎 （1）病變較輕，系膜細(xì)胞增生較少，無(wú)廣泛lgM和C3沉積以及局灶性節(jié)段腎小球硬化者，可按微小病變腎病激素治療方案進(jìn)行，但療程需適當(dāng)延長(zhǎng)。 （2）病變較重，系膜細(xì)胞增生顯著，激素依賴或無(wú)效者，激素治療反應(yīng)性較差，需加用細(xì)胞毒藥物。約60%的病人使用細(xì)胞毒藥物后可減少?gòu)?fù)發(fā)。 （3）對(duì)于合并高血壓的病人應(yīng)使血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制或血管緊張素受體拮抗劑。3、局灶性節(jié)段性腎小球硬化 FSGS所致腎病綜合癥經(jīng)潑尼松或潑尼松龍治療后的緩解率僅為20%。CTX或交替應(yīng)用苯丁酸氨芥治療激素抵抗的患者可在增加20%的緩解率。 （1）糖皮質(zhì)激素：多數(shù)學(xué)者觀察到，本病給予長(zhǎng)程激素治療，療效較好，腎功能穩(wěn)定。一般6~12個(gè)月。激素治療效果好者，預(yù)后較好。 （2）細(xì)胞毒藥：為了減少激素長(zhǎng)期治療的副作用，有學(xué)者建議激素和細(xì)胞毒藥物交替使用，即糖皮質(zhì)激素和環(huán)磷酰胺（或苯丁酸氮芥）交替使用6個(gè)月以上，療效較好。激素和烷化劑治療效果欠佳者，可試用環(huán)孢素治療，維持血藥濃度在150~300ng/ml對(duì)減少尿蛋白有效，但停藥后易復(fù)發(fā)。此外，還應(yīng)注意環(huán)孢素的肝、腎毒性。4、膜性腎病 經(jīng)8周療程激素治療后，約50％的膜性腎病患者可完全或部分緩解。10年發(fā)展成慢性腎衰竭的患者約為20％～30％。已有的研究表明，大劑量激素既不能使本病蛋白尿明顯減少，也不能保護(hù)腎功能，因而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不宜單獨(dú)使用，而應(yīng)與細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺或苯丁酸芥聯(lián)合使用，可顯著提高治療效果，減少副作用。 膜性腎病血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生率較高。因此，在治療腎病綜合征的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)抗凝治療，可用雙嘧達(dá)莫、阿司匹林口服或其它抗凝藥（藥物用量同上）。5、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎 是腎小球腎炎中最少見(jiàn)的類型之一。腎功能正常而無(wú)大量蛋白尿者，無(wú)需治療。但應(yīng)密切隨訪，每3～4個(gè)月監(jiān)測(cè)腎功能、蛋白尿及血壓。兒童患者蛋白尿明顯和（或）腎功能下降者，可試用糖皮質(zhì)激素治療40mg/m2，隔日頓服6～12個(gè)月，無(wú)效則停用，并繼續(xù)隨訪和對(duì)癥處理如控制血壓、降低蛋白尿等。成人有腎功能損害和蛋白尿者，推薦使用阿司匹林（30～50mg/d）、雙嘧達(dá)莫（每次25～50mg，每日3次）或兩者合用，療程12個(gè)月，無(wú)效則停用。