腫瘤科

免疫抑制劑在多個(gè)癌種種的開(kāi)展大大地延長(zhǎng)了患者的生存率，然而，盡管免疫治療取得了令人振奮的成就，卻存在著不同于傳統(tǒng)抗腫瘤藥物的應(yīng)答模式，以至于臨床醫(yī)生可能對(duì)免疫療效產(chǎn)生誤判，過(guò)早地終止免疫治療。假性進(jìn)展就是其中的一種，指的是在接受免疫治療初期，腫瘤體積先增大或出現(xiàn)新病灶，而隨后腫瘤負(fù)荷下降。針對(duì)該現(xiàn)象的發(fā)生，越來(lái)越多研究開(kāi)始闡明其相關(guān)機(jī)制、發(fā)生概率或者鑒別方式，從而幫助臨床醫(yī)生早期準(zhǔn)確地對(duì)假性進(jìn)展加以識(shí)別，確保癌癥患者的獲益。以下課件為對(duì)免疫治療假性進(jìn)展進(jìn)行簡(jiǎn)述，若有不對(duì)的地方，請(qǐng)各位專(zhuān)家批評(píng)指正。

作為一個(gè)旅游圣地泰國(guó)不僅有美麗的景色、著名的景點(diǎn)還有各式各樣的熱帶水果啊~榴蓮頗具特色的美食啊~咖喱和神秘的文化啊~馬殺雞去年10月，愛(ài)旅游的趙女士就加入了泰國(guó)游客大軍帶著父親從深圳飛到了泰國(guó)她今年38歲，是外企的一名銷(xiāo)售經(jīng)理。被同事們稱(chēng)為“拼命三娘”的她，全身心投入工作，熱情而積極，卻因此與父親相處的時(shí)間不多。她說(shuō)：“我們的傳統(tǒng)是以九為大?！背弥赣H69歲生日，趙女士就帶著他出去看看山水，散散心。父女倆在泰國(guó)度過(guò)了輕松而快樂(lè)的5天，但第6天早晨起床后，趙女士發(fā)現(xiàn)自己的右腿腫了一圈。“一定是昨天在清邁走太久了?！彪m然沒(méi)有不舒服的感覺(jué)，但早已聽(tīng)聞泰國(guó)青草膏十分好用，她就在酒店附近的小便利店買(mǎi)了青草膏，往右腿上涂抹了一層，繼續(xù)了自己的旅程?；貋?lái)深圳后，她低燒盜汗、臉上長(zhǎng)了紅皰，到醫(yī)院開(kāi)了幾幅中藥，也慢慢調(diào)理了過(guò)來(lái)。然而，右腿的情況并沒(méi)有改善，反而越來(lái)越腫。11月上旬，她從北京出差回來(lái)，發(fā)現(xiàn)右腿已經(jīng)腫成左腿的兩倍，儼然一只“大象腿”。趙女士在離家最近的大醫(yī)院就診，在醫(yī)生建議下做了一系列檢查。檢查結(jié)果出來(lái)的那一刻，她感覺(jué)整個(gè)天都塌了下來(lái)——很可能是癌癥。數(shù)塊腫物布滿(mǎn)了她的盆腔，其中最大的腫塊足有鉛球那么大！而她一點(diǎn)感覺(jué)都沒(méi)有。PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔巨大腫瘤“這是真的嗎？為什么是我？”患病初期，這個(gè)問(wèn)題一直縈繞著趙女士。但向來(lái)獨(dú)立、堅(jiān)強(qiáng)、勇敢的她很快打起精神：“當(dāng)務(wù)之急是好好治療。”2018年11月16日，趙女士經(jīng)朋友推薦來(lái)到了中山七院，接診的是腫瘤科汪波主任。汪波主任從事臨床及研究工作二十余年，長(zhǎng)期專(zhuān)注于惡性淋巴瘤的臨床診斷和治療。根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，他懷疑這很可能是淋巴瘤。他認(rèn)為趙女士的病情不能拖延，當(dāng)天就為她安排做了穿刺活檢，明確病理類(lèi)型。結(jié)果證明，他的判斷是正確的。經(jīng)病理及分子分型分析，趙女士所患淋巴瘤為惡性程度較高的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，分期屬最晚期。住院后，閑不下來(lái)的趙女士上網(wǎng)查了很多關(guān)于淋巴瘤的知識(shí)，也加入了病友群，認(rèn)識(shí)了許多病友，這為她之后的治療提前打了“預(yù)防針”?！鞍┌Y沒(méi)有想象中那么恐怖，心理狀態(tài)越好，身體的痛苦越小。”她總是充滿(mǎn)活力，像病房里的小太陽(yáng)，經(jīng)常與病友們聊天，鼓勵(lì)他們積極面對(duì)疾病。“病房里有個(gè)20歲的小姑娘，為了照顧患病的媽媽?zhuān)艞壛烁呖肌Ｒ驗(yàn)椴∏閲?yán)重，這位媽媽需要天天打營(yíng)養(yǎng)針，調(diào)理好身體才能做化療。她十分消瘦，看不到希望，一度想放棄自己。趙女士就經(jīng)常找她聊天，鼓勵(lì)她積極接受治療，出院后見(jiàn)證女兒順利考上大學(xué)的一刻。在趙女士的開(kāi)導(dǎo)下，這位媽媽心態(tài)漸漸變得樂(lè)觀，身體也一日日健壯，并接受了化療?！懊鎸?duì)癌癥，我們需要身心堅(jiān)強(qiáng)。”趙女士說(shuō)?！蹦[瘤科定期在科室內(nèi)舉辦科普講座，為患者和家屬們講解癌癥及其護(hù)理知識(shí)?！翱评锟仆獾幕颊摺⒓覍偻ㄟ^(guò)講座，對(duì)癌癥有了更客觀的認(rèn)識(shí)，從而配合醫(yī)生，積極治療，提高治療效果。”汪波主任說(shuō)道。腫瘤科定期舉辦科普講座由于淋巴瘤具有高度異質(zhì)性，治療手段多樣，不同病理類(lèi)型和分期的淋巴瘤在治療強(qiáng)度、治療方案和預(yù)后上存在很大差別。針對(duì)趙女士的情況，汪波主任帶領(lǐng)的淋巴瘤團(tuán)隊(duì)為其制定了詳細(xì)的化療計(jì)劃。汪波主任帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)查房因?yàn)橼w女士腫瘤分期晚，腫瘤負(fù)荷高，發(fā)生腫瘤崩解的風(fēng)險(xiǎn)大。在汪波主任的指導(dǎo)下，第1周期的化療分次分量執(zhí)行、小心翼翼、如履薄冰。經(jīng)過(guò)4周期的化療，如今趙女士的腫瘤已達(dá)到完全緩解，再過(guò)不久就可以治愈出院了。她說(shuō)：“出院后要擁抱生活，未來(lái)可期?！盤(pán)ET-CT 提示腫瘤明顯縮小，僅見(jiàn)少許淋巴結(jié)淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，是接受抗原刺激產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)的場(chǎng)所，有過(guò)濾、增殖和免疫作用。正常人淺表淋巴結(jié)很小，直徑多在0.5厘米以?xún)?nèi)，表面光滑、柔軟，與周?chē)M織無(wú)粘連，亦無(wú)壓痛。腫大的淋巴結(jié)是人體的烽火臺(tái)，是一個(gè)報(bào)警裝置。人體淋巴系統(tǒng)淋巴瘤是免疫系統(tǒng)惡性腫瘤。2015年的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)淋巴瘤患者發(fā)病率是十萬(wàn)分之九，并且以每年4%的速度上升，是目前增長(zhǎng)速度最快的惡性腫瘤。淋巴瘤有60多種亞型，不同亞型的治療效果差異很大。“部分淋巴瘤可能完全治愈，是治療效果較好的惡性腫瘤之一?！蓖舨ㄖ魅谓榻B。淋巴瘤最親睞青壯年，可表現(xiàn)為淺表淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、盜汗、體重減輕等。若出現(xiàn)以上癥狀，特別是大卻不痛不癢的淋巴結(jié)，更要高度警惕，及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院就診，爭(zhēng)取早診斷早治療。編者按汪波主任師從我國(guó)腫瘤內(nèi)科學(xué)奠基人、國(guó)內(nèi)化療界泰斗管忠震教授。管忠震教授是我國(guó)最早的一批腫瘤化療研究者，籌建了中山大學(xué)腫瘤防治中心腫瘤內(nèi)科。中山七院腫瘤科與中山大學(xué)腫瘤防治中心目前已全方位開(kāi)展合作，實(shí)現(xiàn)專(zhuān)家共享、技術(shù)共享、資源共享。中山七院腫瘤科擁有一流淋巴癌治療團(tuán)隊(duì)，將組建中山大學(xué)院級(jí)淋巴瘤診治中心，在淋巴瘤診治上與國(guó)際先進(jìn)水平接軌。目前，科室已接診淋巴癌患者二十余名，通過(guò)手術(shù)、放療、化療、分子靶向等治療方式，為淋巴癌患者提供全方位、高水平的醫(yī)療服務(wù)。指導(dǎo)專(zhuān)家汪波中山七院腫瘤科主任碩士生導(dǎo)師、副主任醫(yī)師廣州抗癌學(xué)會(huì)淋巴瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委廣東省肝臟病學(xué)會(huì)綜合治療委員會(huì)副主委廣東省抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療青委會(huì)副主廣州抗癌協(xié)會(huì)脊柱腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主委廣東省健康管理學(xué)會(huì)腫瘤防治專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委廣東省中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會(huì)腫瘤專(zhuān)委會(huì)常委廣東省臨床醫(yī)師學(xué)會(huì)精準(zhǔn)治療專(zhuān)委會(huì)常委美國(guó)臨床腫瘤學(xué)協(xié)會(huì)（ASCO）會(huì)員從事臨床及研究工作二十余年。長(zhǎng)期專(zhuān)注于惡性淋巴瘤的臨床治療。對(duì)鼻咽癌等頭頸部腫瘤的治療、以及對(duì)晚期肺癌、晚期胃腸道腫瘤、生殖源性腫瘤、乳腺癌等的臨床治療積累了豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。指導(dǎo)/中山七院腫瘤科文/李艾琳

一、前列腺癌的流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，前列腺癌發(fā)病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。前列腺癌發(fā)病率有明顯的地理和種族差異。亞洲前列腺癌的發(fā)病率遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家，但近年來(lái)呈上升趨勢(shì)。據(jù)國(guó)家癌癥中心統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，2015年我國(guó)新發(fā)前列腺癌60300人，大城市、中等城市和小城市的發(fā)病率分別為17.26/10萬(wàn)、8.51/10萬(wàn)、＜5/10萬(wàn)，居大城市男性惡性腫瘤發(fā)病率第5位。前列腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。在美國(guó)，大于70%的前列腺癌患者年齡都超過(guò)65歲，50歲以下男性很少見(jiàn)，但是大于50歲，發(fā)病率和死亡率就會(huì)呈指數(shù)增長(zhǎng)。年齡小于39歲的個(gè)體，患前列腺癌的可能性為0.005%，40~59歲年齡段增至2.2%（1/45），60~79歲年齡段增至13.7%（1/7）。引起前列腺癌的危險(xiǎn)因素尚未完全明確，但是其中一些已經(jīng)被公認(rèn)。最重要的因素之一是遺傳。外源性因素的確認(rèn)仍然在討論中，但高動(dòng)物脂肪飲食是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。其他可能的危險(xiǎn)因素包括缺乏運(yùn)動(dòng)、木脂素類(lèi)、異黃酮的低攝入、過(guò)多攝入腌肉制品等。尚無(wú)足夠的證據(jù)證實(shí)生活方式的改變（降低動(dòng)物脂肪攝入及增加水果、谷類(lèi)、蔬菜的攝入量）會(huì)降低發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。二、前列腺癌的診斷（一）前列腺癌的癥狀早期前列腺癌通常沒(méi)有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時(shí)，則會(huì)發(fā)生尿路梗阻癥狀如排尿困難、夜尿增多，或尿路刺激癥狀如尿頻、尿急、尿痛，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨轉(zhuǎn)移時(shí)會(huì)引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導(dǎo)致下肢癱瘓等。（二）前列腺癌的診斷直腸指檢聯(lián)合血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測(cè)是目前公認(rèn)的早期發(fā)現(xiàn)前列腺癌最佳的初篩方法。最初可疑前列腺癌通常由直腸指檢或PSA檢測(cè)后再?zèng)Q定是否進(jìn)行前列腺活檢。直腸指檢可能影響PSA值，應(yīng)在抽血檢查PSA后進(jìn)行直腸指檢。建議50歲以上有下尿路癥狀的男性進(jìn)行常規(guī)PSA檢查和直腸指檢，對(duì)于有前列腺癌家族史的男性人群，應(yīng)該從45歲開(kāi)始定期檢查、隨訪(fǎng)。對(duì)直腸指檢異常、有臨床征象（如骨痛、骨折等）或影像學(xué)異常等的男性應(yīng)進(jìn)行PSA檢查。臨床上大多數(shù)前列腺癌患者通過(guò)前列腺系統(tǒng)性穿刺活檢取得組織病理學(xué)診斷得以確診。少數(shù)病人是在前列腺增生手術(shù)后病理中偶然發(fā)現(xiàn)前列腺癌。（三）前列腺癌分期前列腺癌分期可以指導(dǎo)選擇治療方法和評(píng)價(jià)預(yù)后。通過(guò)直腸指檢、計(jì)算機(jī)斷層（CT）檢查、磁共振（MRI）掃描、骨掃描以及淋巴結(jié)切除來(lái)明確分期，PSA可以協(xié)助分期。推薦第7版（2010年）AJCC的TNM分期系統(tǒng)。T分期表示原發(fā)腫瘤的局部情況，N分期表示淋巴結(jié)情況，M分期表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)TNM分期系統(tǒng)，結(jié)合PSA水平和病理組織學(xué)分級(jí)，前列腺癌分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期。三、前列腺癌的治療（一）前列腺癌根治性手術(shù)治療根治性前列腺切除術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)根治術(shù)）是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一。主要術(shù)式有傳統(tǒng)的開(kāi)放性經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)恥骨后前列腺根治性切除術(shù)及近年發(fā)展的腹腔鏡前列腺根治術(shù)和機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺根治術(shù)。手術(shù)治療主要并發(fā)癥有術(shù)中嚴(yán)重出血、直腸損傷、術(shù)后陰莖勃起功能障礙、尿失禁、膀胱尿道吻合口狹窄、尿道狹窄、深部靜脈血栓、淋巴囊腫、尿瘺、肺栓塞。（二）前列腺癌外放射治療外放射治療是前列腺癌患者最重要的治療方法之一。外放射治療根據(jù)治療目的不同可分為三大類(lèi)：①根治性放射治療；②輔助性放射治療；③姑息性放射治療。放療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥主要包括：①泌尿系統(tǒng)副作用：尿道狹窄、膀胱瘺、出血性膀胱炎、血尿、尿失禁等和膀胱攣縮等；②胃腸副作用：暫時(shí)性腸炎、直腸炎引起的腹瀉、腹部絞痛、直腸不適和直腸出血、小腸梗阻等；③放射性急性皮膚副作用：紅斑、皮膚干燥和脫屑，主要發(fā)生于會(huì)陰和臀部的皮膚皺褶處；④其他副作用：恥骨和軟組織壞死，下肢、陰囊或陰莖水腫等。放療后性功能障礙，發(fā)生率低于根治性手術(shù)患者。（三）前列腺癌近距離照射治療近距離照射治療包括腔內(nèi)照射、組織間照射等，是將放射源密封后直接放入人體的天然腔內(nèi)或放入被治療的組織內(nèi)進(jìn)行照射。近距離照射的并發(fā)癥包括短期并發(fā)癥和長(zhǎng)期并發(fā)癥。短期并發(fā)癥：尿頻、尿急及尿痛等尿路刺激癥狀，排尿困難和夜尿增多。大便次數(shù)增多及里急后重等直腸刺激癥狀、直腸炎（輕度便血、腸潰瘍甚至前列腺直腸瘺）等。長(zhǎng)期并發(fā)癥以慢性尿潴留、尿道狹窄、尿失禁為常見(jiàn)。（四）前列腺癌內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療的目的是降低體內(nèi)雄激素濃度、抑制腎上腺來(lái)源雄激素的合成、抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮或阻斷雄激素與其受體的結(jié)合，以抑制或控制前列腺癌細(xì)胞的生長(zhǎng)。內(nèi)分泌治療的方法包括去勢(shì)和抗雄（阻斷雄激素與其受體的結(jié)合）治療。內(nèi)分泌治療方案：①單純?nèi)?shì)（手術(shù)或藥物去勢(shì)）；②最大限度雄激素阻斷；③抑制雄激素合成；④根治性治療前新輔助內(nèi)分泌治療；⑤輔助內(nèi)分泌治療等。①去勢(shì)治療（1）手術(shù)去勢(shì)：睪丸切除手術(shù)去勢(shì)可使睪酮迅速且持續(xù)下降至極低水平（去勢(shì)水平）。（2）藥物去勢(shì)：已上市的此類(lèi)藥品有亮丙瑞林、戈舍瑞林、曲普瑞林。②最大限度雄激素阻斷同時(shí)去除或阻斷睪丸來(lái)源和腎上腺來(lái)源的雄激素。常用的方法為去勢(shì)加抗雄激素藥物?？剐奂に厮幬镏饕斜瓤敯?、氟他胺和恩扎魯胺。③抑制雄激素合成：阿比特龍④根治術(shù)前新輔助內(nèi)分泌治療在根治性前列腺切除術(shù)前，對(duì)前列腺癌患者進(jìn)行一定時(shí)間的內(nèi)分泌治療，以縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽(yáng)性率，進(jìn)而提高生存率。⑤輔助內(nèi)分泌治療前列腺癌根治性切除術(shù)后或根治性放療后，輔以?xún)?nèi)分泌治療。（五）前列腺癌化療化療主要用于去勢(shì)抵抗性前列腺癌的治療。以多烯他賽為基礎(chǔ)的化療是此類(lèi)患者的標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)化療方案。（六）前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療骨是前列腺癌最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，針對(duì)骨轉(zhuǎn)移的治療主要包括：①雙膦酸鹽：可持續(xù)緩解骨痛，降低骨相關(guān)事件的發(fā)生率，延緩骨并發(fā)癥發(fā)生的時(shí)間。雙膦酸鹽分為不含氮類(lèi)和含氮類(lèi)兩種。不含氮類(lèi)雙膦酸鹽代表藥物是氯膦酸鹽，分為口服和靜脈劑型。口服劑型方便患者門(mén)診長(zhǎng)期使用。含氮類(lèi)雙膦酸鹽均為靜脈劑型，代表藥物是唑來(lái)膦酸。②地諾單抗（denosumab）：是一種人源化的單克隆抗體，能有效延緩去勢(shì)治療的前列腺癌的骨相關(guān)事件。③放射治療：體外放射治療可改善局部骨痛。④鎮(zhèn)痛藥物治療：世界衛(wèi)生組織制定的疼痛治療指南也適用于前列腺癌骨轉(zhuǎn)移患者。鎮(zhèn)痛治療必須按階梯服藥：從非阿片類(lèi)藥物至弱阿片類(lèi)，再至強(qiáng)阿片類(lèi)藥物的逐級(jí)上升，還要進(jìn)行適當(dāng)?shù)妮o助治療（包括神經(jīng)抑制劑、放療、化療、手術(shù)等）。四、前列腺癌的隨訪(fǎng)（一）前列腺癌治愈性治療后的隨訪(fǎng)前列腺癌的治愈性治療指根治性的前列腺切除術(shù)和放射治療，包括外照射或近距離照射治療，或者這些治療方法的聯(lián)合應(yīng)用。治療后第一次隨訪(fǎng)主要檢查與治療相關(guān)的并發(fā)癥，如有無(wú)尿失禁、腸道癥狀以及性功能狀態(tài)等。對(duì)于無(wú)癥狀的患者，常規(guī)隨訪(fǎng)內(nèi)容包括前列腺癌有關(guān)的臨床表現(xiàn)、血清PSA水平的檢測(cè)和直腸指檢，在治療后前2年之內(nèi)隨訪(fǎng)每3個(gè)月進(jìn)行一次，2年后每6個(gè)月隨訪(fǎng)一次，5年后每年隨訪(fǎng)一次。必要時(shí)加做影像學(xué)檢查和/或縮短隨訪(fǎng)間隔時(shí)間。（二）前列腺癌內(nèi)分泌治療后的隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)的目的在于根據(jù)疾病的不同階段，明確進(jìn)一步治療的作用，以避免造成無(wú)用的檢查和超額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，如果疾病進(jìn)展，能夠給予有效的治療方案。應(yīng)根據(jù)患者的病情和具體治療方案制訂個(gè)體化隨訪(fǎng)方案（隨訪(fǎng)內(nèi)容和隨訪(fǎng)間隔）。