腫瘤科

成都市第一人民醫(yī)院腫瘤科 肖文腫瘤晚期伴骨和肝、肺等全身多臟器轉(zhuǎn)移的患者，因存在多臟器功能障礙常出現(xiàn)各種代謝異常，水電解質(zhì)平衡紊亂，由此引發(fā)一系列精神神經(jīng)癥狀，因不具有特異性，容易被臨床忽視，導(dǎo)致患者生存質(zhì)量低下甚至威脅生命，應(yīng)當(dāng)引起臨床足夠的重視。而低鈉血癥在晚期腫瘤患者中常見。低鈉血癥按病因分類為三類[1]：1、低攝入性、缺鈉性低鈉血癥，體內(nèi)總鈉量減少；2、稀釋性低鈉血癥，常由腎衰、肝腎綜合征、皮質(zhì)激素缺乏等引起，還有少見的ADH分泌失調(diào)；3、特發(fā)性低鈉血癥，往往發(fā)生于惡性腫瘤晚期病人，嚴(yán)重者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。此外還有三種特殊的低鈉血癥：1、SIADH(如肺感染、結(jié)核、腫瘤等造成ADH異常分泌)；2、病態(tài)細(xì)胞綜合癥：慢性消耗及危重病人；3、缺鉀性低鈉血癥。臨床常見腫瘤患者有低鈉血癥，可能是由于細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)分解消耗，胞內(nèi)滲透壓降低，水由胞內(nèi)向胞外轉(zhuǎn)移所致。但是腫瘤患者到晚期常常是多臟器功能障礙，因此低鈉血癥的出現(xiàn)不是單一的原因而是多因素多臟器功能紊亂的結(jié)果。如果不進(jìn)行認(rèn)真分析可能導(dǎo)致誤診、漏診。腫瘤患者出現(xiàn)低鈉血癥首先應(yīng)考慮：1） 副癌綜合癥[2]：副癌綜合征(paraneop lastic syndrome)特指除腫瘤本身壓迫及浸潤和轉(zhuǎn)移所引起的癥狀以外的其他全身性表現(xiàn)，又叫伴癌綜合征。對肺癌而言是指肺癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)，包括內(nèi)分泌，神經(jīng)、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管系統(tǒng)的異常改變。就內(nèi)分泌系統(tǒng)而言，可分泌促性腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物及抗利尿激素，后者即可引起稀釋性低鈉血癥，即SIADH表現(xiàn)。 2）SIADH（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion）抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征：是指內(nèi)源性ADH分泌異常增多，從而導(dǎo)致水潴留、尿鈉排出增多及稀釋性低鈉血癥等相關(guān)臨床表現(xiàn)的一組綜合征?？捎啥喾N原因引起。病因包括：（1）惡性腫瘤（2）肺部感染（3）中樞神經(jīng)病變（4）藥物（5）其他其中最多見的為肺燕麥細(xì)胞癌，80%SIADH患者由此引起?？估蚣に胤置诋惓＞C合征（SIADH）表現(xiàn)為ADH分泌過多，體內(nèi)水分潴留，引起稀釋性低血鈉癥和低血滲透壓。細(xì)胞外液增加，醛固酮分泌受到抑制，體內(nèi)排鈉增加，進(jìn)一步加重了低血鈉，導(dǎo)致體內(nèi)水分潴留，加重了腦水腫。此時(shí)患者雖然有尿崩表現(xiàn)，卻表現(xiàn)為體液過多。3）腦性耗鹽綜合征（CSWS）。CSWS由Peters等在1950年首先提出。他報(bào)道了3例有顱內(nèi)疾患的患者的低血鈉癥是由于Na 自尿中大量流失所致，詳細(xì)機(jī)制不清。近年人們在下丘腦等部位提取出具有強(qiáng)烈利尿鈉作用的肽類活性物質(zhì)，包括心鈉素(ANP)與腦鈉素(BNP)。研究發(fā)現(xiàn)在繼發(fā)于急、慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病(腦出血、腦外傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦積水、腦瘤)的中樞性低鈉血癥中，患者血漿的ANP、BNP值異常增高并與鈉平衡呈負(fù)相關(guān)[3.4.5]。因此認(rèn)為CSWS的發(fā)生原因與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變致使由ANP或BNP腎臟調(diào)節(jié)功能紊亂，造成腎小管對鈉的重吸收障礙，腎臟保鈉功能下降而引起的低2） 鈉血癥有關(guān)。表現(xiàn)為尿量增加，血鈉下降和尿鈉增多，循環(huán)血容量降低，可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐、無力、直立性低血壓、皮膚無彈性、眼球內(nèi)陷、心率增快等。此外血容量及血鈉變化引起其他激素比如醛固酮的變化，造成了不同表現(xiàn)的水鈉失衡。腫瘤患者一般以老年人居多，常合并心腦血管疾病，因此對于腦部損傷的患者可以發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌異常，且發(fā)生率高，對病人的恢復(fù)有顯著影響。4）老年人的腎上腺功能不全是比較普遍的現(xiàn)象，即使腎上腺皮質(zhì)激素測定正常，也可能存在相對不足的可能。腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)也會(huì)引起抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥，某些腫瘤引起腎上腺皮質(zhì)功能減退，血皮質(zhì)醇水平降低，引起水、鈉不能儲(chǔ)留，大量鈉通過尿液排出，為丟失性低鈉血癥。此時(shí)血清鈉濃度與滲透壓下降，尿量增多，尿鈉濃度增高，尿比重增加，24h的總尿鈉量亦增加。因此需要檢測腎上腺功能。SIADH診斷標(biāo)準(zhǔn)是 (1)低血鈉,血清鈉低于135mmol/L。(2)低血滲,血清滲透壓低于270mOsm/(kg.H2O)。(3)高尿鈉, 尿鈉濃度大于20mmol/L。查24h 尿鈉定量。(4)濃縮尿,尿滲透壓大于300 mOsm/(kg.H2O)。(5)正常的腎功能,血肌苷小于12ng/dl。查尿蛋白定量、腎功能檢查。（6）腎上腺功能正常,血可的松濃度大于6μg/dl。查皮質(zhì)醇節(jié)律、血、尿ACTH等針對診斷標(biāo)準(zhǔn)，在患者正常飲食的狀態(tài)下，準(zhǔn)確記錄患者24h的出入量。CSWS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)低血鈉伴有多尿。(2)尿鈉升高,尿量增加而尿比重正常。(3)低血鈉限水后不能糾正反而使病情惡化。實(shí)驗(yàn)性限水治療可以鑒別。(4)低血鈉伴有中心靜脈壓下降。須注意患者有無血容量下降的表現(xiàn)。治療：SIADH治療：治療原發(fā)病、限水補(bǔ)鈉和ADH分泌抑制劑及其拮抗劑，（一）病因治療及早診治原發(fā)病，藥物引起者需立即停用。（二）糾正水負(fù)荷過多和低鈉血癥1．限制水?dāng)z入 對控制癥狀十分重要，對于一般輕度的SIADH，嚴(yán)格限制水?dāng)z入（每日給水約800～1000ml），即可使癥狀消除。2．已有嚴(yán)重水中毒癥狀時(shí)，可使用速尿或利尿酸（髓襻利尿劑排水多于排尿），并滴注高滲鹽水（0．1ml/kg·min），以糾正血鈉濃度和血漿滲透壓，控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（注意防止肺水腫和維持電解質(zhì)平衡，不可應(yīng)用5％葡萄糖溶液滴注）。3．20％甘露醇250ml，每4～6小時(shí)一次，利于水份排出，可酌情應(yīng)用。（三）ADH分泌抑制或活性拮抗藥物 去甲金霉素拮抗ADH對腎小管上皮細(xì)胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用，可用于癌腫等異源ADH分泌，600～1200mg/d，分3次口服，可于1～2周內(nèi)緩解低鈉血癥，但有腎毒性，可誘發(fā)氮質(zhì)血癥與二重感染，也可試用有類似作用的碳酸鋰治療，但療效不持久，并有嚴(yán)重副作用。苯妥英鈉等藥可抑制下丘腦分泌ADH，但療效短暫，無實(shí)用價(jià)值。CSWS的治療：CSWS與SIADH治療原則完全不同。治療主要是維持正常水鹽平衡,給予補(bǔ)液治療?？伸o脈或口服等滲或高滲鹽液,根據(jù)低鈉血癥的嚴(yán)重程度和病人耐受程度單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。對有輕度癥狀的病人使Na 上升的速度每小時(shí)不超過0．5 mmol／L，直到Na 上升到120 mmol／L，即可使病人脫離危險(xiǎn)。對有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病人，首先按每小時(shí)上升1～1．5 mmol／L的速度經(jīng)靜脈輸入3％高張鹽水，提高血漿Na 5～10 mmol／L，然后再以每小時(shí)不超過0．5 mmol／L的上升速度繼續(xù)輸入3％的高張鹽水。直至血漿Na 上升至120 mmol／L。此后應(yīng)在幾天內(nèi)逐漸地提高血漿Na 濃度[8]?？偟脑瓌t是維持水與鹽的平衡，維持血漿容量。伴有尿量增多者，可予垂體后葉素治療。腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)引起的抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥，此種情況下應(yīng)積極補(bǔ)充鈉，并需要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素減輕稀釋性低鈉血癥。此外我們在臨床發(fā)現(xiàn)喀血或者尿血的腫瘤患者，用了垂體后葉素治療，喀血或尿血止住，但是出現(xiàn)很難糾正的低鈉血癥。這是由藥物引起的SIADH。垂體后葉素提自動(dòng)物垂體后葉，含催產(chǎn)素及加壓素2種成分，主要利用加壓素作用于血管平滑肌，使肺小動(dòng)脈或支氣管動(dòng)脈收縮，有助于破裂血管區(qū)凝血、止血，有“內(nèi)科止血鉗”之稱，它尚有抗利尿作用[6.9]。因此在臨床應(yīng)用垂體后葉素止血的時(shí)候應(yīng)該注意防止低鈉血癥的發(fā)生。也有人認(rèn)為靜脈滴注門冬氨酸鉀鎂，鎂鹽有助于激活鈉泵，提高血壓，糾正低鈉血癥。還有人補(bǔ)充血漿治療特發(fā)性低鈉血癥，并取得滿意的療效。我科曾處理過一例肝癌患者，有惡心嘔吐，輕度腹水，雙下肢水腫，出現(xiàn)神志異常，經(jīng)檢查診斷為稀釋性低鈉血癥、低鈉性腦病，如果認(rèn)識(shí)不足,極易誤診為肝性腦病。按上述處理后癥狀迅速緩解，血鈉正常。注意事項(xiàng):當(dāng)?shù)外c血癥時(shí)腦組織處于低滲狀態(tài)，過快地補(bǔ)充高滲鹽水、糾正低鈉血癥使血漿滲透壓迅速升高，引起腦組織脫水和血腦屏障破壞，有害物質(zhì)透過血腦屏障導(dǎo)致神經(jīng)髓鞘急性脫失。它的臨床表現(xiàn)常常是突發(fā)四肢弛緩性癱，咀嚼、吞咽及言語障礙，眼震及眼球凝視障礙等，可呈緘默及完全或不完全閉鎖綜合征。針對性的檢查是腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）能有助于確定腦橋病變，但不能確定病灶范圍。MRI可發(fā)現(xiàn)腦橋基底部特征性蝙蝠翅膀樣病灶，呈對稱分布T1低信號(hào)、T2高信號(hào)，無增強(qiáng)效應(yīng)，另外在丘腦、基底節(jié)區(qū)可出現(xiàn)類似改變，稱為橋腦外髓鞘溶解。又名中央橋腦髓鞘溶解癥和橋腦外髓鞘溶解癥（CPM）[10]，與低鈉血癥的過快糾正關(guān)系密切，實(shí)質(zhì)上可能就是一種滲透性腦病，在臨床需引起注意。參考文獻(xiàn)： 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晚期腫瘤患者的姑息治療體會(huì)成都市第一人民醫(yī)院腫瘤科 肖文[關(guān)鍵詞] 腫瘤、姑息治療、癌痛的三階梯治療 隨著對腫瘤疾病的不斷認(rèn)識(shí)，人們已經(jīng)由最初談癌色變到如今認(rèn)識(shí)到腫瘤是一種慢性病，和高血壓、糖尿病、冠心病一樣。人們的心態(tài)從容起來，治療上也就有了穩(wěn)定期維持治療之說。因而姑息治療就顯得比較重要了。WHO給姑息治療下的定義是：姑息治療是對那些對系統(tǒng)的治愈性治療無反應(yīng)的病人，給予積極的癥狀治療和生活護(hù)理。更為重要的是控制疼痛及其他癥狀，給予心理、社會(huì)及精神上的支持。姑息治療的目的是使病人和家屬得到更好的生活治療。姑息治療的許多方面同樣也適用于疾病的早期階段，可以與抗腫瘤治療有效的結(jié)合起來。WHO對姑息治療理念的進(jìn)一步解釋包括：①姑息治療正視生命的理念，尊重死亡的正常過程，既不促進(jìn)也不推延死亡。②提供有效的緩解疼痛和其他不適癥狀，并結(jié)合心理和精神方面的治療，給予全面的支持和治療，盡可能幫助病人享受有活力的生活。③并注意對家屬的幫助和支持，使其能夠面對病人生存期間和死亡后的諸多問題。 姑息治療應(yīng)該包括臨終關(guān)懷治療及終末期治療，治療的重點(diǎn)在于緩解病人的身心痛苦。在腫瘤早期治療的重點(diǎn)是以治愈為目的，采用各種治療方法消除腫瘤，使病人恢復(fù)穩(wěn)定的健康狀態(tài)。但也存在姑息治療的問題，主要預(yù)防和消除病人的疼痛或其他不適癥狀，盡量減少腫瘤本身或治療對病人的影響。當(dāng)疾病進(jìn)展，針對腫瘤的治療無反應(yīng)或不能耐受時(shí)，需要進(jìn)行臨終關(guān)懷治療，提供給病人和家屬一種環(huán)境，最大限度地減輕疼痛等問題，給予病人更多的關(guān)心和體貼，使病人能在無明顯痛苦的前提下生活。腫瘤病人的終末期是以心理支持為主的治療，使病人和家屬能夠正確對待死亡問題，盡量維護(hù)病人的尊嚴(yán)，盡量作到病人在基本無痛苦的條件下，安詳?shù)馗鎰e人生。從上述的概念可以體會(huì)到，姑息治療是臨床治療的一種特殊內(nèi)容，與其說是治療內(nèi)容的變化不如說是治療理念的改變。 從去年全年腫瘤科患者構(gòu)成比發(fā)現(xiàn)80%為局晚期腫瘤患者，1000余例晚期腫瘤病人中老年患者占65%左右，約80％發(fā)生疼痛，其中30％為難以忍受的劇痛。因此，對惡性腫瘤晚期患者的姑息治療主要是控制疼痛。 （一）疼痛原因治療 放療及化療是具有特異性鎮(zhèn)痛效果的良法，但不能單純?yōu)橹委熖弁炊鴽Q定放療或化療，而應(yīng)在減輕疼痛與不良反應(yīng)之間的尋求平衡，在明顯有利于病人的前提下采用為宜。外科手術(shù)能緩解腸梗阻、不穩(wěn)定的骨骼結(jié)構(gòu)和神經(jīng)受壓等所致的疼痛，但必須正確評價(jià)手術(shù)有利方面與危險(xiǎn)性以及估計(jì)的受益期限等。并發(fā)癥治療 如及時(shí)發(fā)現(xiàn)并控制感染，對骨轉(zhuǎn)移患者及時(shí)補(bǔ)鈣、用雙磷酸鹽類藥物等。 （二）藥物止痛治療 腫瘤內(nèi)科三階梯止痛工作的積極開展可有效緩解腫瘤患者癌性疼痛，提高患者的生存質(zhì)量。因此對其方法的掌握就顯得極為重要了。具體如下： 痛癥三階梯止痛治療第一階梯——非阿片類藥物：輕度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾的患者應(yīng)使用非阿片類止痛藥。最常用的是非甾體類抗炎藥。第二階梯，當(dāng)使用常規(guī)非麻醉性鎮(zhèn)痛劑無效時(shí)，應(yīng)加入可待因等弱阿片類藥物，如曲馬多、強(qiáng)痛定等。第三階梯，當(dāng)以上復(fù)合用藥仍不能解除疼痛時(shí)，對于中度到劇烈疼痛病人使用強(qiáng)阿片類藥物，如嗎啡、芬太尼等。 給藥方法：1．口服給藥。選擇口服給藥，盡可能避免注射式創(chuàng)傷給藥途徑，這樣便于病人長期用藥。尤其是對于強(qiáng)阿片類藥物，適當(dāng)口服用藥極少產(chǎn)生精神依賴性（成癮性）或身體依賴性。 2.按時(shí)給藥 腫瘤止痛藥應(yīng)有規(guī)律地按時(shí)給藥，不但能夠維持穩(wěn)定的血藥濃度，有效解除疼痛，又可避免產(chǎn)生欣快感，不易成癮。3. 用藥劑量個(gè)體化 止痛藥劑量應(yīng)根據(jù)病人的需要由小到大，直至腫瘤病人疼痛消失。就嗎啡而言，它是阿片類中最常用的藥物，也是控制中度至重度疼痛的主要藥物。其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是通過改變用藥劑量來調(diào)整的，所以應(yīng)根據(jù)病人及病情的需要增加用藥劑量，同時(shí)也有增加藥物不良反應(yīng)的危險(xiǎn)，但阿片類藥物的副作用同其鎮(zhèn)痛作用相比較，對腫瘤患者副作用相對較小。4. 注意具體細(xì)節(jié) 對服止痛藥的腫瘤患者要注意監(jiān)護(hù)并密切觀察其反應(yīng)，目的是使腫瘤患者能獲得最佳的療效和最低的副作用。通過上述治療我科癌痛控制率達(dá)到95%以上。5. 輔助用藥 包括兩大類:一類是增強(qiáng)阿片藥物的鎮(zhèn)痛效果，包括安定類藥物（安定、三唑侖）、抗抑制藥物（阿米替林）、抗痙攣藥物（卡馬西平、苯妥英鈉），主要用于調(diào)節(jié)患者精神狀態(tài)，改善睡眠和提高生活質(zhì)量;另一類是針對性預(yù)防或減輕各種鎮(zhèn)痛藥物對腫瘤患者的副作用，包括胃粘膜保護(hù)劑、胃腸動(dòng)力藥物和通便緩瀉藥等，可使腫瘤患者避免過早出現(xiàn)的鎮(zhèn)痛藥副作用。（三）癥狀處理與生活質(zhì)量除癌癥疼痛外 ,晚期癌癥病人的其它常見癥狀包括:呼吸困難 (18%)、體重減輕 (23%)、貧血(24. 3%)、抑郁 (22. 4%)等。癌癥姑息治療中 ,還應(yīng)特別重視老年患者問題。50%的癌癥患者發(fā)生于 >68歲的老年人群。由于老年患者肝腎功能下降，本身有心腦血管代謝等方面的基礎(chǔ)病，臨床用藥要特別注意。臨床要杜絕大輸液。而腫瘤引起的難治性呼吸困難，小劑量嗎啡制劑有效，需要注意可能引起的呼吸抑制。對于進(jìn)食困難的患者需要根據(jù)患者的病理狀態(tài)下的生理需要給與靜脈高營養(yǎng)，將高糖、氨基酸、脂肪乳，維生素、礦物質(zhì)等按一定濃度及一定比例從深靜脈置管處輸入。這往往是做好姑息治療的基礎(chǔ)之一。臨床采用甲地孕酮、氧雄龍等藥物改善食欲，增加體重，提高一般狀況及生活質(zhì)量。此外隨著臨床深靜脈置管工作的開展及腫瘤患者本身高凝狀態(tài)，血栓形成尤其是深靜脈血栓形成成為晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥，積極預(yù)防并及時(shí)診治癌癥病人的血栓形成及所致的嚴(yán)重并發(fā)癥在姑息治療中極為重要。我們和介入科合作深靜脈放置濾網(wǎng)、溶栓或抗凝藥物處理均取得了較好的療效。貧血是晚期癌癥患者的常見并發(fā)癥 ,改善貧血有助于改善患者乏力及全身情況。促紅細(xì)胞生成素已成為治療癌癥患者貧血的常用藥物。但過量使用促紅細(xì)胞生成素 ,可能使晚期癌癥病人增加血栓形成的危險(xiǎn) ,應(yīng)重視促紅細(xì)胞生成素的合理使用。癌性胸腹水是晚期癌癥的常見并發(fā)癥。我們根據(jù)原發(fā)腫瘤特性采用胸腔內(nèi)注入化療藥物或采用生物治療并熱療等方法治療，在臨床取得了良好的療效。癌癥患者的臨床癥狀及并發(fā)癥除因癌癥本身所致外 ,抗癌治療本身可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)某些并發(fā)癥 ,甚至影響癌癥患者的生活質(zhì)量。積極防治抗癌治療的并發(fā)癥 ,有助于抗癌治療的順利實(shí)施 ,改善生活質(zhì)量 ,避免出現(xiàn)嚴(yán)重后遺癥。惡心、嘔吐是化療最常見的不良反應(yīng) ,5ＨＴ＿3受體拮抗劑是目前防治化療嘔吐的有效藥物。對于難治性嘔吐 ,如鉑類化療藥引起的遲發(fā)性嘔吐 ,即使給予 5ＨＴ＿3受體拮抗劑 ,仍有部分患者止吐效果不理想。研究控制遲發(fā)性嘔吐治療的新藥及方法包括 : 5ＨＴ＿3受體拮抗劑與皮質(zhì)激素聯(lián)合用藥、奧氮平等。此外腫瘤患者在化療期間可出現(xiàn)便秘。這和使用5ＨＴ＿3受體拮抗劑有關(guān)，因此處理好便秘也很重要，可以選用潤腸通便藥物幫助。每個(gè)病人病情、家庭背景、經(jīng)濟(jì)狀況、文化教育都不一樣，需要個(gè)體化對待。但每個(gè)人都有內(nèi)在價(jià)值，無論能力如何，全都配得尊重和保護(hù)，無論我們采取怎樣的方式幫助病人，都是表達(dá)我們對病人的關(guān)愛，這是減低病人疼痛最有效的方法，我們也需要讓病人了解這一點(diǎn)。在獲得合宜的安慰和適度的癥狀處理之后醫(yī)護(hù)人員及其家屬陪同病人走完人生的最后一程。這對病人和家屬都很重要。因此對病人和家屬施行關(guān)懷是醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)。但臨床工作使我們疲于奔命，無法很好安心傾聽病人的心聲，并給予及時(shí)地安慰和幫助，這是很大的遺憾。

成都市第一人民醫(yī)院腫瘤科 段 萍一、概述：惡心嘔吐是晚期癌癥病人中常見的、與化療無關(guān)的癥狀，末期疾病者30%有嘔吐，60%有惡心癥狀。這些癥狀使病人功能下降，生活質(zhì)量降低。惡心嘔吐是引起晚期癌癥病人惡病質(zhì)的原因之一，可引起疼痛并加速病人的死亡。1、定義：惡心常為嘔吐的前驅(qū)感覺，但也可單獨(dú)出現(xiàn)，可自行終止，也可接著干嘔。主要表現(xiàn)為上腹部的特殊不適感，常伴有頭昏、流涎、面色蒼白、冷汗、心動(dòng)過速和血壓降低等迷走興奮癥狀。干嘔是橫膈和腹肌的痙攣性運(yùn)動(dòng)所致，一般發(fā)生在惡心時(shí)，最終常引發(fā)嘔吐。嘔吐是指胃內(nèi)容物或一部分小腸內(nèi)容物，經(jīng)食管逆流出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作。2、后果：①脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡；②營養(yǎng)不良；③不能堅(jiān)持服用控制其他癥狀的重要藥物；④增加身體不適，降低生活質(zhì)量。3、易發(fā)因素：女性；65歲以下（30歲以下更易嘔吐）；乳腺癌、胃癌患者；化療；放療（腹部、骶尾部）。二、惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)理：（一）惡心嘔吐的生理學(xué)過程：1、第一階段：惡心厭食、頭痛； 心動(dòng)過速、出汗、流涎；腸鳴消失；胃腸張力和蠕動(dòng)減弱，十二指腸肌張力增強(qiáng)，可伴或不伴有十二指腸返流。2、第二階段：干嘔突發(fā)性的膈肌、胸腔和腹肌的收縮運(yùn)動(dòng)，此時(shí)胃上部放松而竇部短暫收縮。3、第三階段：嘔吐膈肌下降；腹肌收縮，胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放等一系列運(yùn)動(dòng)，致腹腔內(nèi)壓力提高，使胃內(nèi)容物逆流到食管經(jīng)口腔排出體外。由于惡心、干嘔、嘔吐均屬于嘔吐動(dòng)作中的不同階段，有時(shí)三者很難嚴(yán)加區(qū)分。（二）發(fā)病機(jī)理： 嘔吐中樞位于延髓。延髓有兩個(gè)不同作用的嘔吐機(jī)構(gòu)：一是神經(jīng)性反射中樞——嘔吐中樞，位于第四腦室底部；一是化學(xué)感受器觸發(fā)帶（CTZ），接受引起嘔吐的各種化學(xué)性刺激。嘔吐中樞支配嘔吐的實(shí)際動(dòng)作，它接受來自消化道和其他身體部分、大腦皮質(zhì)、前庭器官以及化學(xué)感受器觸發(fā)帶的傳入沖動(dòng)?；瘜W(xué)感受器觸發(fā)帶本身不能直接引起嘔吐動(dòng)作，但可接受阿樸嗎啡、嗎啡、洋地黃、吐根素、硫酸銅等藥物與化學(xué)物質(zhì)的興奮，產(chǎn)生傳入沖動(dòng)至嘔吐中樞而引起嘔吐。三、診斷：（一）病因：1、由癌癥引起：胃腸道麻痹、胃停滯、腸停滯、腸梗阻（不完全性或完全性）、便秘、肝腫大、大量腹水、顱內(nèi)壓升高、咳嗽、疼痛、焦慮、高鈣血癥、低氯血癥、低鈉血癥、高糖血癥、類癌綜合癥、腎衰等。2、治療所致：放療、化療及藥物（如抗菌素、鐵劑、非甾體類抗炎藥、洋地黃制劑、雌激素、阿片類止痛藥、抗毒蕈堿類藥、酚噻嗪、三環(huán)類抗抑郁藥等）。3、與癌癥及/或虛弱有關(guān)：咳嗽、感染。4、并發(fā)原因：腎衰、功能性消化不良、消化性潰瘍、酒精性胃炎等。（二）病因診斷：偶發(fā)的大量嘔吐，吐后惡心減輕，常提示不完全或完全性腸梗阻存在；與運(yùn)動(dòng)有關(guān)的惡心、嘔吐則提示前庭功能紊亂或腸系膜受牽拉，前者常伴有眩暈；晨起嘔吐伴隨精神癥狀或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，常與大腦的繼發(fā)性改變尤其是顱后窩病變有關(guān)；高血糖及高鈣性惡心與多尿及煩渴有關(guān)；放療，特別是腹部和腰骶部脊柱放療易引起嘔吐；極晚期的癌癥病人常有體重減輕、自主功能喪失、胃輕癱、惡心、嘔吐及便秘；焦慮、抑郁等情緒障礙可產(chǎn)生心理性的惡心、嘔吐，但常為小量嘔吐。（三）分級： 1．對惡心嘔吐不加區(qū)分的分級：①WHO規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)： 0級：無惡心嘔吐；Ⅰ級：惡心；Ⅱ級：一過性嘔吐；Ⅲ級：嘔吐需要治療；Ⅳ級：頑固性嘔吐，難以控制。 ②美國東部腫瘤協(xié)作組的標(biāo)準(zhǔn)：0級：無胃腸道反應(yīng)；Ⅰ級：惡心無嘔吐；Ⅱ級：惡心伴嘔吐；Ⅲ級：頑固性嘔吐。 2.單獨(dú)對惡心分級: ①一般分級：無惡心；輕度：惡心不影響進(jìn)食及日常生活；中度：惡心影響進(jìn)食及日常生活；重度：由于惡心而臥床。 ②視覺類比量表(VAS)：為一條由左至右的直線，分為十等分，每一份為10分，患者可按照惡心的輕重和變化情況，將自己的感受逐日記在這條直線上，據(jù)此，可將惡心的程度分為無（0～10分）；輕（20～40分）；中（50～70分）；重（80～100分）。 3.單獨(dú)對嘔吐分級:0級：無嘔吐；Ⅰ級：輕微嘔吐（1～2次/天）；Ⅱ級：中度嘔吐（3～5次/天）；Ⅲ級：重度嘔吐（>5次/天）。如1分鐘內(nèi)有數(shù)次嘔吐，應(yīng)算為一次。如計(jì)算兩次嘔吐，其間的間隔時(shí)間至少1分鐘。一次完整的嘔吐動(dòng)作包括干嘔應(yīng)算一次嘔吐，但1分鐘內(nèi)有數(shù)次嘔吐動(dòng)作應(yīng)算一次嘔吐，連續(xù)5分鐘內(nèi)的1～5次干嘔應(yīng)視為一次嘔吐。 4.對食欲的估價(jià):0級：食欲不下降，正常進(jìn)食；Ⅰ級：食欲稍下降，進(jìn)半流質(zhì)飲食；Ⅱ級：食欲明顯下降，只能進(jìn)流質(zhì)飲食；Ⅲ級：食欲完全喪失，一點(diǎn)不能進(jìn)食。也可用VAS法進(jìn)行評價(jià)。四、治療：（一）藥物：1．β-多巴胺受體拮抗劑：如胃復(fù)安、氟哌定醇、氯丙嗪等。 胃復(fù)安：既是多巴胺受體拮抗劑，又是5-HT4激動(dòng)劑，且在劑量超過120mg/24hr時(shí)又變成了5-HT3拮抗劑。它經(jīng)腸肌叢的膽堿能系統(tǒng)間接發(fā)揮作用?？鼓憠A能藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥可拮抗其動(dòng)力效應(yīng)。其半衰期為3～4 hr，故持續(xù)給藥或給予持續(xù)的緩釋劑比間歇給藥要好，特別是較間隔6hr或在吃飯、睡覺時(shí)給藥要好。主要用于起源于胃壁的惡心、嘔吐，地塞米松可增強(qiáng)其止吐作用。副作用包括在年輕人中的緊張及老年人中的錐體外系反應(yīng)，但并非劑量依賴。 氟哌定醇：是一種強(qiáng)有力的多巴胺受體拮抗劑，抗膽堿能作用很弱。它通過拮抗胃部D2受體而發(fā)揮動(dòng)力作用。它結(jié)合蛋白的能力很強(qiáng)，又不經(jīng)腎排除，故對腎衰病人很安全。對于譫妄伴惡心的患者和與其他合用5-HT3受體拮抗劑無效的難治性惡心患者，氟哌定醇是一個(gè)理想的藥物。但其止吐效果比胃復(fù)安差，僅用于不能使用胃復(fù)安的病人。 氯丙嗪：其口服生物利用度為25%，半衰期為15～17hr，該藥很少用于惡心，而常用于末期的鎮(zhèn)靜。2．5-HT3受體拮抗劑：如樞復(fù)寧、恩丹西酮、格拉斯瓊、康泉等。 可同時(shí)作用于中樞及外周的5-HT3受體，從而阻斷因化療和放療引起的小腸5-HT釋放而通過5-HT3受體引起迷走傳入神經(jīng)興奮而導(dǎo)致的嘔吐反射。多用于治療化療所致的立即嘔吐（用藥24hr以內(nèi)發(fā)生的嘔吐），對放療、腸梗阻、腎衰及大腦受傷所致的惡心以及由多種原因引起的頑固性惡心也有效。其療效優(yōu)于胃復(fù)安，且無胃復(fù)安所致的錐體外系癥狀，與氟哌定醇和地塞米松有協(xié)同作用。還能有效治療膽汁淤積和腎功衰引起的瘙癢。主要副作用是便秘、周期性偏頭痛和眩暈。但由于費(fèi)用昂貴，常不用作首選。3．抗焦慮藥：如安定、氯羥安定等。 幾乎沒有止吐作用，主要是利用其鎮(zhèn)靜、抗焦慮等作用，用于化療所致的惡心、嘔吐的輔助治療，尤其適用于情緒緊張的患者。4．皮質(zhì)激素：如地塞米松。 其止吐療效肯定，但作用機(jī)理尚不明，有人認(rèn)為它能使CTZ受體膜穩(wěn)定化，有人認(rèn)為它通過減少CTZ附近血腦屏障的通透率，增加谷氨酸鹽水平，減少腦干中腦啡肽或拮抗阿片受體起作用。主要用于化療時(shí)用作預(yù)防性止吐藥，且對胃復(fù)安無反應(yīng)者有效，與組胺拮抗劑、胃復(fù)安和用有協(xié)同作用。副作用包括糖耐量降低、肌病、骨質(zhì)疏松、多關(guān)節(jié)無菌性壞疽、感染及加速白內(nèi)障形成。5．抗組胺類藥：如苯海拉明、賽克利嗪等。 能阻斷嘔吐中樞的H1受體，對胃復(fù)安等多巴胺受體拮抗劑有協(xié)同作用。對與運(yùn)動(dòng)疾病、咽部刺激、機(jī)械性腸梗阻和顱內(nèi)壓增高等有關(guān)的惡心有效。6．大麻類藥物：如屈大麻酚。 為抗動(dòng)力藥，減少小腸和胃的運(yùn)動(dòng)。在化療研究中，其比安慰劑丙氯拉嗪和胃復(fù)安效果好。副反應(yīng)與年齡有關(guān)，在年輕人引起欣快感，而對老年人則導(dǎo)致煩躁不安?？捎行Т碳な秤?，還可有效緩解由消化道繼發(fā)病變所致的惡心。 常用的止吐藥藥物 作用機(jī)理 作用部位 療效胃復(fù)安 抗多巴胺 CTZ和周圍系統(tǒng) 好樞復(fù)寧 抗5-HT3 CNS和PNS 最好糖皮質(zhì)激素不明 不明一般苯二氮桌類 鎮(zhèn)靜抗焦慮皮質(zhì)區(qū) 一般抗組織胺類抗組織胺 周圍系統(tǒng) 一般酚噻嗪類抗多巴胺 CTZ和周圍系統(tǒng) 一般（二）治療：1．第一步：治療潛在的病因。 可逆性的原因包括高血鈣、高血糖、皮質(zhì)醇低下、低血鈉、尿毒癥、頑固性便秘、鵝口瘡、腹水及顱內(nèi)壓增高等。氟哌定醇常用于代謝因素引起的惡心的輔助治療。在早期有飽脹感或胃輕癱時(shí)，用胃復(fù)安可能部分有效。雙瞵酸鹽、降鈣素為高鈣血癥的首選藥物。地塞米松常用于顱內(nèi)腫瘤引起的惡心、嘔吐。丙氯拉嗪對丘腦下部及前庭所致的嘔吐作用好。低鈉血癥可用生理鹽水或3%氯化鈉液治療。腎衰者可予腎病飲食、透析、氟哌定醇等治療。蒽丹西酮對放化療所致的惡心、嘔吐療效好，也可用于肝腎功能衰竭、腦功能障礙等所致惡心，但費(fèi)用昂貴。與藥物有關(guān)的惡心則應(yīng)停藥或減少用藥劑量。大量腹水者，可行穿刺放液以減輕癥狀。腸梗阻所引起的惡心，常伴有腹痛，由于胃動(dòng)力藥及阿片類藥可加重機(jī)械性腸梗阻及其癥狀，故應(yīng)使用抗膽堿能藥物止痛，氟哌定醇治療惡心，并使用胃腸減壓以減輕癥狀，對有青光眼、心律不齊、前列腺增生者，可使用奧曲肽等治療，但費(fèi)用高得多，對有手術(shù)指針者，應(yīng)手術(shù)治療。2．第二步：致吐原因的再評估及藥物調(diào)整。由于惡心、嘔吐影響腸內(nèi)藥物的吸收，選定藥物后，一般先采用注射給藥的方式，如果24hr之后仍然無效，就應(yīng)重新評估導(dǎo)致惡心、嘔吐的可能原因。如果找出的原因與先前不同，就應(yīng)更換止吐藥并調(diào)整其劑量。如果原因是對的，且一線藥物的劑量已調(diào)到最佳狀態(tài)，就應(yīng)加用或換用二線止吐藥。一旦惡心嘔吐被控制72hr，就應(yīng)考慮換用等效價(jià)的口服藥，持續(xù)用藥直到原因自限。一些病人的惡心嘔吐找不到任何原因，此時(shí)用從窄譜到廣譜或多種藥物的階梯方案是有效的。3．第三步：副反應(yīng)的處理。使用胃復(fù)安或酚噻嗪后若產(chǎn)生了帕金森癥狀，可以用地塞米松8～10mg Bid，也可換用蒽丹西酮；在使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，注意使用時(shí)間及劑量的控制；對于蒽丹西酮所致的便秘，可使用輕瀉劑。