胸外科

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中國肺癌在30年中增長了46.5%，已經(jīng)成為我國死亡率和發(fā)病率最高的惡性腫瘤，雖然大家都知道預防是降低肺癌發(fā)病率的根本之路，但這條路也太任重道遠了。所以最現(xiàn)實的還是“早診早治”，也就是通過體檢發(fā)現(xiàn)沒有癥狀的早期肺癌，從而提高患者的治療效果、降低死亡率，但“早診”還真的不容易。我們先看兩則新聞。四川省抗癌協(xié)會對2000余名肺癌高危人群常規(guī)篩查，檢出肺部結節(jié)142例（6.8%），診斷為肺癌21例（0.78%）。一家大醫(yī)院2015年對全院40歲以上1389人做低劑量螺旋CT檢查（LDCT），發(fā)現(xiàn)963個肺部結節(jié)，確診21人（1.51%）為肺癌。從上面的新聞可以發(fā)現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)的肺部的小結節(jié)是很多的，甚至有報道達到40%，但肺癌的檢出率仍然在1%左右，“早診”的困難主要在于如何診斷眾多的肺部結節(jié)是不是肺癌。這些困難已經(jīng)引起了全世界的高度重視，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network,NCCN ）每年都發(fā)布肺癌的篩查指南，中國也發(fā)布了“肺部結節(jié)分類、診斷、治療指南”，現(xiàn)在我們來看看權威專家怎么說！一、什么是肺部結節(jié)：肺部結節(jié)是指肺內直徑小于3cm的類圓形或不規(guī)則病灶，根據(jù)其密度分為三類：實性結節(jié)、部分實性結節(jié)和磨玻璃樣結節(jié)，實性結節(jié)是指軟組織密度的結節(jié)；磨玻璃樣結節(jié)指密度較周圍肺組織略增加，但可以看到其內的血管和支氣管影；部分實性結節(jié)指既有磨玻璃的密度，又有實性結節(jié)密度的結節(jié)。如果我們把肺當做一個森林的話，實性結節(jié)就是森林中已經(jīng)有了一座城市；磨玻璃樣結節(jié)就是森林中在有人在伐木平整土地，而部分實性結節(jié)就像一座正在建設的城市，既在平地，又在建房。但要明確平地是不是建城？或在建的、已經(jīng)建成的城市是不是惡毒侵略者（肺癌）的基地？還真的要靠偵查（檢查）。二、肺部結節(jié)的檢查方法是什么？ 低劑量螺旋CT（LDCT）檢查是最可靠的肺癌篩查檢查，甚至可以發(fā)現(xiàn)≤1mm的肺部結節(jié)，2011年美國國家肺癌篩查實驗報道LDCT篩查可以顯著檢出早期肺癌，但大量非肺癌的結節(jié)被檢出又增加了新的問題，不僅增加了體檢者的心理負擔，也導致了過度診斷和治療。因此，在很多首次大規(guī)模做LDCT體檢的單位，都會出現(xiàn)一句新的問候語：“你做CT沒有？肺上沒包哈？”二、肺部結節(jié)的原因是什么 良性疾病、肺癌和肺轉移癌是肺部結節(jié)的主要原因，從目前的文獻看，良性疾病依然是肺部結節(jié)的主要病因，70%～96.4%的結節(jié)都是良性結節(jié)，但在診斷為疑似肺癌的結節(jié)中，有60%左右的結節(jié)被確診為肺癌，而部分實性結節(jié)的惡性可能性最高，其次是磨玻璃結節(jié)和實性結節(jié)。因此，快速地鑒別診斷結節(jié)的良、惡性，盡快治療，又避免過度診斷和治療，是肺部結節(jié)診斷的重點。在發(fā)現(xiàn)了肺部結節(jié)后，建議由影像科、呼吸內科、腫瘤內科、放療科和胸外科醫(yī)生共同會診（Multiple Disciplinary Team ，MDT），確定下一步的治療或隨訪復查方案。三、肺結節(jié)的評估高危人群的肺部結節(jié)應該引起重視，如＞50歲，有長期大量吸煙史，有職業(yè)暴露或二手煙暴露的風險，有家族腫瘤史等。影像學LDCT的診斷也是重要的手段，總體講就是看“大小”、“顏值”、“生長”和“隨訪”。顏值就是指結節(jié)長得好不好看，例如結節(jié)形狀規(guī)則，質地均勻，邊緣光滑，則良性的可能性大；如果形狀不規(guī)則，有“分葉”，周圍還有“毛刺”，“凹陷”，那么就要懷疑肺癌?！吧L”好理解，都知道肺癌長得快，良性疾病長得慢，但這也不是絕對的，因為肺癌的發(fā)展也有一個比較長的時間，肺癌實性結節(jié)的容積倍增時間為40-400天，而部分實性結節(jié)和磨玻璃樣結節(jié)的倍增時間就顯著大于400天，呈“惰性”生長?！半S訪”就是指對不能排除肺癌的結節(jié)在規(guī)定時間內復查LDCT，或者先按照良性結節(jié)進行治療后復查，如果結節(jié)縮小了，則良性的可能性大，反之則要進一步診斷。隨著LDCT的設備和軟件技術的發(fā)展，已經(jīng)能夠分辨結節(jié)的很多細節(jié)，但它總歸是靠“看”的，對于直徑＜1.5cm內的肺結節(jié)，尤其對部分實性結節(jié)或磨玻璃樣結節(jié)也存在著“猜”的問題。為此，專家們根據(jù)結節(jié)的類別制定了相應的診斷和治療策略。四、實性結節(jié)的評估 用“顏值”和“大小”將其分為高危、中危和低危結節(jié)。高危結節(jié)指直徑＞15mm，或者8～15mm，“顏值”像肺癌的結節(jié)；中危結節(jié)指直徑在8～15mm，“顏值”不像肺癌的結節(jié)；低危結節(jié)就是直徑＜5mm的結節(jié)。對高危結節(jié)建議MDT會診，對高度懷疑者采用纖維支氣管鏡、肺穿刺活檢進一步診斷或直接手術；對懷疑者采用抗炎治療后一月復查，如果沒有明顯變化則手術，如果縮小則隨訪。對于中危結節(jié)采用3個月復查，低危結節(jié)1年復查，如果結節(jié)長大則按高危結節(jié)處理。五、肺部分結節(jié)的評估由于肺部分實性結節(jié)的肺癌風險最高，而且LDCT的鑒別診斷又較困難，因此采用了更加激進的評估手段，只重“大小”和“生長”，不重“顏值”；只有高危和中危，沒有低危。對直徑＞8mm的結節(jié)定義為高危結節(jié)，建議MDT會診是否進一步診斷、內科治療或直接手術；如果內科治療后縮小則3月、6月、12月、24月連續(xù)CT復查，復查時間不少于3年。直徑≤8mm的結節(jié)為中危結節(jié)，建議3月、6月、12月、24月連續(xù)CT復查，如果長大，立即轉入高危結節(jié)處理。六、磨玻璃樣結節(jié)的評估 純粹的磨玻璃樣結節(jié)在LDCT中更加難于鑒別診斷，“影朦朧癌朦朧，醫(yī)患難入夢”。不過這部分結節(jié)如果診斷為肺癌，大多是原位癌、微小浸潤癌、極早期肺癌，治療效果基本等同于良性疾病，因此沒有高危的分類。對直徑大于5mm的結節(jié)定義為中危結節(jié)，建議3月、6月、12月、24月連續(xù)CT復查，時間不少于3年；如果長大或出現(xiàn)實性成分，建議手術。對直徑小于5mm的結節(jié)定義為低危結節(jié)，建議每年復查，時間也不少于3年。七、為什么要對高危結節(jié)及時診斷和治療肺癌早診的目的就是力爭在肺癌還處于原位癌、微小浸潤癌或極早期（Ia期）的時候診斷，在轉移前將它“掐死在搖籃中”。近年來，隨著國家、單位對篩查和體檢的重視，健康數(shù)據(jù)庫的逐漸建設，這類肺癌越來越多。也隨著肺癌手術、放療技術的飛速發(fā)展，這類肺癌的治療也向“微創(chuàng)”、“精確”、“單一治療”、“極低死亡率”發(fā)展，通過胸腔鏡根治手術可以大大地減少創(chuàng)傷，大多數(shù)病人在術后1周內就可出院，康復后可以重返正常生活，也不需要任何后繼的放、化療治療，5年生存期（近似于人們說的治愈率）在70%～100%；即便是對于不能耐受手術的患者，立體定向放療（SABR）也可以作為根治的手段，取得了非常好的療效。其實肺癌早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，還真不那么可怕！