乳腺外科

專家共識(shí)與爭(zhēng)議：保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)（2015年版） 1　NSM的適應(yīng)證與禁忌證 1.1臨床評(píng)估 術(shù)前對(duì)乳腺癌患者進(jìn)行仔細(xì)的體格檢查是挑選適合接受NSM者的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道，在乳腺體格檢查有NAC異常表現(xiàn)的患者（如乳頭凹陷、乳頭部位可以捫及腫塊、乳頭溢液或乳頭溢血等）中，有61%存在NAC的癌累及，這類患者在絕大多數(shù)的文獻(xiàn)和教材中都列為NSM的禁忌。因此參會(huì)的所有醫(yī)師都不贊成炎性乳腺癌和乳頭Paget病的患者接受NSM手術(shù)。 1.2腫瘤到乳頭的距離（TND） TND指腫瘤邊緣到乳頭乳暈復(fù)合體的最近距離，是一個(gè)非常重要的評(píng)估指標(biāo)。很多研究顯示TND越小，NAC存在癌累及的概率越高。對(duì)于TND最佳臨界值的設(shè)定尚存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為是2cm，但也有研究認(rèn)為1cm也是安全的。可能是由于這些爭(zhēng)議的存在，高達(dá)64.9%的參會(huì)者認(rèn)為，即使是TND小于2cm，只要乳頭后方切緣病理檢查未發(fā)現(xiàn)惡性證據(jù)，患者仍然可以接受NSM。 1.3病灶大小 腫瘤的大小也是影響NAC有無(wú)癌累及的重要因素，但這一點(diǎn)仍存在爭(zhēng)議。大部分研究顯示，隨著腫瘤病灶大小的增長(zhǎng)，NAC癌累及率明顯增加。Mallon等發(fā)現(xiàn)，在腫瘤大于等于5cm時(shí)，NAC累及率高達(dá)31.8%；但也有研究認(rèn)為不論腫瘤大小如何，都能安全地進(jìn)行NSM。針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行投票時(shí)，60%的醫(yī)師認(rèn)為可以在病灶大于5cm的導(dǎo)管原位癌（DCIS）患者中施行NSM，但是當(dāng)大于5cm的病灶變成浸潤(rùn)性癌時(shí)，就只有36%的醫(yī)師愿意施行NSM。造成這個(gè)結(jié)果的原因：首先是出于安全性的考慮，其次是后續(xù)輔助治療的考慮。當(dāng)病灶為大于5cm的DCIS時(shí)，患者在接受了NSM后并不需要接受放療，而大于5cm的浸潤(rùn)性癌則肯定需要放療。NSM手術(shù)后往往會(huì)進(jìn)行乳房重建，而放療對(duì)于乳房重建特別是假體重建的患者會(huì)造成一定影響（切口愈合、重建效果等）。對(duì)于這些肯定會(huì)接受術(shù)后放療的患者，目前更多的醫(yī)師愿意選擇二期重建，同時(shí)由于放療后的皮膚纖維化而失去彈性，手術(shù)時(shí)需要將纖維化部位切除，因此更愿意選擇自體組織乳房重建從而可以獲得足量的健康皮膚。在這種情況下，乳房切除術(shù)時(shí)乳頭的保留就失去了意義，從而不需要進(jìn)行NSM。 1.4多灶性及多中心性腫瘤 多發(fā)性病灶的乳腺癌往往是保乳手術(shù)的禁忌證，在這些患者中是否能夠施行NSM也是關(guān)注的焦點(diǎn)。多發(fā)性病灶的乳腺癌根據(jù)多發(fā)性病灶的間距及病灶是否位于同一象限分為多灶性腫瘤和多中心性腫瘤，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，與單病灶相比，多灶性乳腺癌的NAC癌累及率沒(méi)有明顯的差別，而多中心性乳腺癌則高達(dá)29.6%。在針對(duì)這一問(wèn)題的投票中，83.3%的醫(yī)師支持在多灶性乳腺癌患者中施行NSM，而即使是NAC癌累及率更多的中心性乳腺癌，也有65.9%的醫(yī)師認(rèn)為適合做NSM。 1.5淋巴結(jié)狀態(tài) Mallon等發(fā)現(xiàn)，在腋淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中，乳頭侵犯的比例是24.4%，而腋淋巴結(jié)陰性的患者中則只有10%（P＜0.05），但仍然有72.7%的醫(yī)師支持在腋淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者中進(jìn)行NSM。當(dāng)這個(gè)議題再細(xì)分為不同的腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)時(shí)，有89.2%的醫(yī)師支持腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)為1～3個(gè)的患者可以接受NSM，而只有28.6%的醫(yī)師認(rèn)為，腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)大于4個(gè)的患者也能接受NSM。這個(gè)結(jié)果也可能是兩個(gè)因素所造成的：首先處于安全性的考慮，雖然淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)的多少是否與NAC的累及率相關(guān)目前尚有爭(zhēng)議，但有研究顯示，NAC的累及率很可能隨著陽(yáng)性淋巴結(jié)數(shù)量的增多而升高；其次是后續(xù)輔助治療的考慮，當(dāng)腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)大于4個(gè)時(shí)，患者肯定需要接受放療。 1.6腫瘤組織學(xué)分級(jí)與免疫組織化學(xué)染色類型 組織學(xué)級(jí)別高低與NAC的累及率同樣具有相關(guān)性。組織學(xué)級(jí)別越高，越易出現(xiàn)NAC的累及。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤組織學(xué)分級(jí)為3級(jí)者NAC的癌累及率為17.2%。而1級(jí)者僅為8.7%。有60.4%的參會(huì)專家認(rèn)為，即使是腫瘤分級(jí)為3級(jí)的乳腺癌患者，也能接受NSM。乳腺癌常用的免疫組織化學(xué)染色指標(biāo)包括雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）和HER2的表達(dá)情況與NAC的癌累及率也有一定的關(guān)系。很多研究顯示，HER2陽(yáng)性的乳腺癌NAC累及率高于HER2陰性的乳腺癌。但是ER和PR的表達(dá)情況與NAC的累及率是否相關(guān)尚存爭(zhēng)議。與會(huì)專家在對(duì)不同免疫組織化學(xué)染色類型的乳腺癌進(jìn)行NSM可行性投票時(shí)結(jié)果差別不大，其中腫瘤激素受體陽(yáng)性、HER2陰性的乳腺癌的患者接受NSM得到最多醫(yī)師的支持（93%），其余類型的支持率為80.5%～83.7%。 1.7伴有乳頭溢液的乳腺癌 伴有乳頭溢液的乳腺癌患者（溢液涂片發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞）是否能接受NSM的問(wèn)題，目前存在爭(zhēng)議。既往的NSM臨床研究往往排除了具有血性溢液的患者，因此缺少相應(yīng)的安全性數(shù)據(jù)，即便如此，仍然有34.9%的醫(yī)師選擇這部分患者可以接受NSM。支持的理由是雖然乳頭溢液中有癌細(xì)胞，但病灶并沒(méi)有侵犯乳頭，只是通過(guò)乳管排出乳頭而已；同時(shí)在進(jìn)行NSM手術(shù)時(shí)，嚴(yán)格地切除乳頭內(nèi)部的大導(dǎo)管，只保留乳頭的表皮和真皮，應(yīng)該可以獲得很好的安全性。反對(duì)的意見(jiàn)認(rèn)為腫瘤病灶通過(guò)乳管排出帶有癌細(xì)胞的溢液，不能排除在乳管中種植的可能；另外，對(duì)于乳頭后方的病理取材具有一定的局限性，在這種情況下很難對(duì)單個(gè)導(dǎo)管上皮進(jìn)行連續(xù)精確地取材，從而容易產(chǎn)生誤判，因此不建議在這類患者中進(jìn)行NSM。 1.8　NSM與保乳手術(shù)的選擇 NSM手術(shù)最大的目的在于能夠保留乳房外部輪廓的完整性，從而為之后的乳房重建手術(shù)創(chuàng)造條件。另一種同樣以保留乳房完整外形為目標(biāo)的手術(shù)方式——保乳手術(shù)，與NSM相比，到底有什么不同？適應(yīng)證和禁忌證存在怎樣的差別？會(huì)議就可以接受保乳手術(shù)或保乳手術(shù)聯(lián)合整形手術(shù)的患者是否建議接受NSM進(jìn)行了投票，結(jié)果大部分的醫(yī)師認(rèn)為適合保乳手術(shù)的患者不應(yīng)該做NSM。在討論中發(fā)現(xiàn)，反對(duì)意見(jiàn)包含了兩方面的信息：一方面，保乳手術(shù)較NSM簡(jiǎn)單，對(duì)患者的創(chuàng)傷更小，所以能做保乳手術(shù)者不建議NSM；另一方面，NSM更應(yīng)該適合那些不能接受保乳手術(shù)的患者，因此NSM的適應(yīng)證應(yīng)該更寬泛。會(huì)場(chǎng)中，這種占絕對(duì)優(yōu)勢(shì)的意見(jiàn)左右了前面針對(duì)NSM適應(yīng)證的投票結(jié)果。 但是，在NSM已經(jīng)廣泛開(kāi)展的西方國(guó)家中，這一問(wèn)題還是存在著分歧。具有代表性的觀點(diǎn)有，很多醫(yī)師認(rèn)為NSM并不是無(wú)法進(jìn)行保乳手術(shù)患者的替代手術(shù)方式，很多不能施行保乳手術(shù)的患者同樣也不具有NSM的適應(yīng)證。相反地，NSM適合于想要保留乳房完整外形而又不愿意接受放療的患者，而這些患者往往也是保乳手術(shù)的適合人群。以美國(guó)喬治城大學(xué)的NSM適應(yīng)證為例，喬治城大學(xué)要求患者的腫瘤病灶小于3cm，TND大于2cm，臨床腋淋巴結(jié)陰性，沒(méi)有腫瘤皮膚侵犯、炎性乳癌及Paget病等。在這樣嚴(yán)格適應(yīng)證的限定下，很多患者同樣適合進(jìn)行保乳手術(shù)。另外的觀點(diǎn)認(rèn)為，保乳手術(shù)使乳腺癌患者保持形體的完整成為可能，但是通過(guò)長(zhǎng)期的隨訪，保乳手術(shù)仍然有8.8%～20%的復(fù)發(fā)率。NSM是無(wú)法接受保乳手術(shù)患者的另一個(gè)選擇，但并不意味著完全替代。NSM往往被推薦在保乳手術(shù)預(yù)期效果不佳的患者中施行，如乳房較小、預(yù)期保乳手術(shù)無(wú)法獲得安全切緣等。另外，在一些具有高危因素的年輕患者中，NSM與保乳手術(shù)相比，可能會(huì)在保證乳房外形完整的前提下，獲得更好的安全性。 2　NSM的手術(shù)操作 在對(duì)NSM的手術(shù)操作的具體細(xì)節(jié)進(jìn)行討論時(shí)，72.7%的參會(huì)專家支持必須切除穿刺活檢的針道。支持這一觀點(diǎn)的理由是，有文獻(xiàn)報(bào)道，穿刺活檢時(shí)皮膚癌細(xì)胞污染比例為25%。雖然針道被癌細(xì)胞污染并不意味著癌細(xì)胞能夠存活并種植，同時(shí)穿刺切口發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)的概率也非常低，但是由于切除針道操作簡(jiǎn)單，也不會(huì)給乳房外形帶來(lái)顯著的影響，所以還是建議在術(shù)中切除針道。 另一個(gè)手術(shù)操作的細(xì)節(jié)問(wèn)題是，是否應(yīng)該在NSM時(shí)完全剔除乳頭后方的大導(dǎo)管，只有17.4%的參會(huì)醫(yī)師支持這一觀點(diǎn)。造成這一結(jié)果的原因可能是，NSM手術(shù)后，乳頭完全失去了來(lái)自于下方乳腺腺體的血供，而完全依靠真皮層的血管網(wǎng)來(lái)提供血液供應(yīng)，很多醫(yī)師擔(dān)心在手術(shù)操作中如果對(duì)乳頭內(nèi)的大導(dǎo)管剝離得過(guò)于徹底時(shí)，不可避免地會(huì)對(duì)真皮層的血管網(wǎng)造成傷害，從而造成乳頭的壞死。雖然美國(guó)紀(jì)念斯隆·凱特琳癌癥中心規(guī)定NSM時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格地切除乳頭內(nèi)部的大導(dǎo)管，只保留乳頭的表皮和真皮，并且也能獲得較低的NAC壞死率，但在我們的實(shí)際操作中，由于擔(dān)心對(duì)NAC真皮層的傷害，乳頭內(nèi)或多或少都會(huì)有大導(dǎo)管組織的殘留。經(jīng)在會(huì)場(chǎng)調(diào)查，這一手術(shù)細(xì)節(jié)在各位醫(yī)師中存在顯著差異，因此提示需要規(guī)范化的培訓(xùn)來(lái)推廣正確的手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。 3　NSM的病理學(xué)評(píng)估 乳頭乳暈區(qū)后方組織的病理檢查是NSM能否成功的關(guān)鍵步驟，因此高達(dá)88.9%的參會(huì)專家同意應(yīng)該施行這項(xiàng)檢查。但是，在選擇術(shù)中是否一定需要進(jìn)行冰凍切片時(shí)卻產(chǎn)生了分歧。支持進(jìn)行冰凍切片的學(xué)者認(rèn)為，術(shù)時(shí)冰凍切片發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性的患者可以直接進(jìn)行乳頭或NAC的切除術(shù)，而不用等到術(shù)后常規(guī)病理檢查發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性后再行二次手術(shù)，這樣可以避免70%～80%的二次手術(shù)；反對(duì)者認(rèn)為乳頭后方組織過(guò)少，冰凍制片比較困難，容易導(dǎo)致送檢組織制片不全，從而造成假陰性，文獻(xiàn)報(bào)道假陰性率為4%～8%。 4　NSM與放療 NSM聯(lián)合放療這一理念來(lái)源于保乳治療，因?yàn)橥瑯佣际潜Ａ粝聛?lái)的腺體組織，放療應(yīng)該會(huì)降低腫瘤復(fù)發(fā)率。意大利的研究和瑞典的研究是目前為數(shù)不多的NSM與放療聯(lián)合治療的前瞻性臨床試驗(yàn)，結(jié)果都提示了不論是術(shù)后放療（瑞典研究）還是術(shù)中放療（意大利研究）聯(lián)合NSM都能降低局部復(fù)發(fā)率；然而，對(duì)比聯(lián)合放療的研究和未放療的研究，顯示NSM后局部復(fù)發(fā)率相似，因此從整個(gè)NSM的治療原則出發(fā)，患者的選擇和手術(shù)質(zhì)控是整個(gè)治療的關(guān)鍵，對(duì)于不同復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者需要采取不同的聯(lián)合放療的方案。因此在投票時(shí)，只有4.4%的醫(yī)師支持NSM術(shù)后進(jìn)行放療。 由于目前我國(guó)尚缺少NSM的大規(guī)模臨床研究，所以討論會(huì)所應(yīng)用的臨床證據(jù)基本上是通過(guò)對(duì)國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行綜述而獲得的。我們希望通過(guò)這樣的方式來(lái)推廣NSM，催生我們自己的臨床試驗(yàn)，最終能夠造福乳腺癌患者。（轉(zhuǎn)自中國(guó)癌癥雜志）

每一位女性在這一生中，在某一時(shí)期總會(huì)出現(xiàn)乳房這樣那樣的疼痛問(wèn)題。這時(shí)候，周圍的朋友好心的提醒你“你有乳腺增生了”，或者你去美容院做按摩，別人也會(huì)提醒你“你有乳腺增生了”！到底“乳腺增生”是個(gè)什么鬼？為啥每個(gè)人都被提醒，而且有的人覺(jué)得沒(méi)啥，有的人卻害怕“乳腺增生”會(huì)不會(huì)轉(zhuǎn)成乳腺癌呢？帶著這個(gè)問(wèn)題讓我們揭開(kāi)“乳腺增生”問(wèn)題的面紗…… 一 老百姓眼里的“乳腺增生” 網(wǎng)絡(luò)越來(lái)越發(fā)達(dá)的今天，一些女性會(huì)在中國(guó)最大的網(wǎng)絡(luò)文獻(xiàn)知識(shí)平臺(tái)《中國(guó)知網(wǎng)》查找四個(gè)字“乳腺增生”，你會(huì)發(fā)現(xiàn)竟然有100000余條結(jié)果。而我們常用的“百度”，當(dāng)你輸入“乳腺增生”四個(gè)字。卻有一億多的結(jié)果。群眾在大量的信息中，處于蒙圈狀態(tài)。無(wú)法總結(jié)歸納，找到正確的答案！ 二 乳腺外科醫(yī)生眼里的“乳腺增生” 絕大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為：乳腺增生不是病，女性幾乎都有，不需要治療的！但令人困惑不解的是有一部分醫(yī)生給患者用藥，能緩解她的疼痛不適。中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)生更愿意關(guān)注和解決患者的“乳腺增生”的問(wèn)題。而腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生更關(guān)心的是如何救命，對(duì)于“乳腺增生”也就力不從心了。 三 “乳腺增生”名字的由來(lái) 從1892年以來(lái)，用過(guò)的名稱不少于40種，沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，療效標(biāo)準(zhǔn)。世界衛(wèi)生組織命名為“乳腺結(jié)構(gòu)不良”，國(guó)內(nèi)多稱為“乳腺增生癥” 但是在1987年更為準(zhǔn)確的名字誕生了，Hughes提出了“正常發(fā)育和退化過(guò)程中的失常”。“正?！焙汀凹膊　敝g隔著一條河—“失?！?，原來(lái)我們所稱謂的“乳腺增生癥”只是失常而已。不是疾病哦！ 四 “乳腺增生癥”發(fā)生的原因 乳房和子宮都是性激素的靶器官，受激素如“子彈”那“乳房”“子宮”如靶子。卵巢分泌的性激素每個(gè)月變化一次，從高潮到低谷。子宮內(nèi)膜也會(huì)跟著每個(gè)月增生脫落一次，形成了月經(jīng)。乳房里的乳腺導(dǎo)管和腺泡月經(jīng)前多長(zhǎng)出一些“泡泡”和“小導(dǎo)管”（這時(shí)候會(huì)漲疼”，月經(jīng)后會(huì)消失?！霸錾鳖櫭剂x：“增”是增加，“生”是生長(zhǎng)。合起來(lái)“增加生長(zhǎng)”便是“多余生長(zhǎng)出來(lái)的正常的”。乳房的周期性漲疼，就如海邊的“漲潮，退潮”一個(gè)道理。 五 乳腺增生病與纖維瘤，囊腫，乳房疼痛，乳腺癌的關(guān)系 （一）乳腺增生病與纖維瘤 乳腺增生癥和纖維瘤都屬于—乳腺正常發(fā)育與退化過(guò)程中的失常，但兩者不是一回事。 乳腺纖維瘤的生長(zhǎng)用通俗的話來(lái)描述：就是局部的乳腺組織對(duì)自己身上的激素過(guò)度敏感。正常乳腺刺激一下長(zhǎng)一點(diǎn)，而纖維瘤部位的乳腺，非常敏感，如多米諾骨牌效應(yīng)一樣，刺激一下，長(zhǎng)很多正常腺體，局部形成了“纖維瘤”。 但是纖維瘤并不可怕，約80%的纖維瘤通常生長(zhǎng)到直徑1-2厘米，保持恒定大?。患s15%退化，而5-10%進(jìn)展，大多數(shù)纖維瘤在二十幾歲的青年女性身上洗澡時(shí)發(fā)現(xiàn)，這也是該病的一個(gè)通俗被理解的方式。 （二）乳腺增生病與乳腺囊性增生病 乳腺囊性增生癥，也可以理解為中年婦女40歲左右發(fā)病高峰期。乳房?jī)?nèi)的腺體有很多管道，稱為“乳腺導(dǎo)管”，可以理解為導(dǎo)管內(nèi)積蓄的液體，解釋為“水泡”時(shí)，患者更容易理解了。乳腺增生癥和乳腺囊腫不是一回事！ 囊腫的形成可以理解為：管道的腔內(nèi)有一層薄薄的上皮，如果這些上皮分泌滲出太旺盛或輸乳管道的堵塞，滲出的液體會(huì)日積月累的形成大囊腫。 （三）乳腺增生癥與乳房疼痛 乳房疼痛的類型： 1 周期性乳房疼痛（即月經(jīng)前疼痛，經(jīng)后疼痛消失） 2 周期性顯著乳房疼痛 3 非周期性乳房疼痛 乳房疼痛的治療原則：首先除外乳腺癌，其次，解釋和安慰，乳房疼痛不等于乳腺癌。最后針對(duì)疼痛嚴(yán)重者給予藥物治療。 （四）乳腺增生癥與乳腺癌的鑒別 普通乳腺增生癥與乳腺癌沒(méi)有任何關(guān)系，極少部分非典型增生有患癌風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)乳腺增生癥不是乳腺癌。 1 疼痛：增生伴有疼痛，乳腺癌一般早中期不疼。 2 腫塊：增生多發(fā)小結(jié)節(jié)，乳腺癌單發(fā)，孤立。 3 生長(zhǎng)速度：增生可自己消失或一直不變，乳腺癌結(jié)節(jié)生長(zhǎng)速度快。 4 與月經(jīng)關(guān)系：增生與月經(jīng)關(guān)系密切，乳腺癌與月經(jīng)關(guān)系不明顯。 5 質(zhì)地：增生結(jié)節(jié)柔韌，乳腺癌結(jié)節(jié)硬韌。 六 乳腺增生癥的診療原則 1: 乳腺增生病是正常發(fā)育與修復(fù)的異常，而非疾病。以周期性乳痛癥為主訴的為生理性表現(xiàn)。 2: 目前國(guó)際專著中乳腺良型疾病章節(jié)中無(wú)乳腺增生描述，而以乳痛癥進(jìn)行描述。 3: 輔助檢查手段主要是排查早起乳腺癌。 4: 乳腺增生是一個(gè)排除性診斷，定期體檢和復(fù)查很重要。 七 乳腺增生癥用藥問(wèn)題 鑒于以上的表述，大部分人是可以理解和接受乳房周期性的變化和輕微的疼痛的?？墒菍?duì)于一些疼痛明顯過(guò)度擔(dān)憂的女性，中醫(yī)中藥方面更有治療價(jià)值。 中藥講究辨證施治，別人情況和你不同，不可跟風(fēng)，隨意用藥！ 乳腺增生癥常用的中成藥也有區(qū)分選擇：輕度疼痛者，乳腺增生結(jié)節(jié)者，普通乳腺增生者，月經(jīng)失調(diào)者。 乳腺增生常用中藥：（俺只是列舉，毫無(wú)廣告之用心） 1: 大多對(duì)肝郁痰凝證：20余種中成藥 2: 沖任失調(diào)用了鹿角 3: 中藥飲片：夏枯草，浙貝母，香附，丹參，郁金，牡蠣，漏蘆，川楝子，皂角，海藻，昆布，鹿角。 4: 中成藥：乳癖散結(jié)膠囊，小金丸，乳增寧，乳癖消顆粒，如意金黃散等 轉(zhuǎn)自北京解放軍306醫(yī)院普外科 盧靜華