婦科

筆者在婦科臨床工作中，每日接診子宮腺肌病患者數(shù) 十例。多數(shù)病人都是到處求醫(yī)，對(duì)治療方案難以依從，一拖再拖，最后導(dǎo)致痛經(jīng)難忍。重度貧血，終生不孕等， 嚴(yán)重影響患者身心和生殖健康 。 醫(yī)者的我，面對(duì)她們心里總是一種沉甸甸的責(zé)任?？嘤陂T診時(shí)間有限，只能制定治療方案，不能詳盡的對(duì)每一位患者進(jìn)行撫慰和解釋。今日就子宮腺肌病相關(guān)問題做一簡單的總結(jié)歸納，希望能對(duì)患者朋友們有所幫助。 一 什么是子宮腺肌癥？ 子宮腺肌癥是個(gè)啥病?。空?huì)得這個(gè)??？這個(gè)話題每每遇到、一一解釋，時(shí)間所限，總不詳盡人意。今借此平臺(tái)聊聊這個(gè)病。 子宮是孕育胎兒、產(chǎn)生月經(jīng)的器官。子宮腔內(nèi)被覆有一層膜叫子宮內(nèi)膜 ，這層膜會(huì)隨女性激素的周期性變化發(fā)生增生、脫落，從而 發(fā)生出血產(chǎn)生月經(jīng)，如果有一些子宮內(nèi)膜因種種原因進(jìn)到子宮肌肉層了，這就形成了子宮腺肌癥。而且子宮內(nèi)膜會(huì)隨每次月經(jīng)源源不斷的進(jìn)入子宮肌層，這就是為什么子宮腺肌癥會(huì)越來越重的根源。子宮內(nèi)膜能進(jìn)入到肌層原因 多與妊娠分娩、人工流產(chǎn)、慢性炎癥以及與高雌孕激素刺激等個(gè)體因素有關(guān) 。主要的癥狀是繼發(fā)性進(jìn)行性加重的痛經(jīng)；月經(jīng)量大、紊亂引起貧血 ；不孕等。 二、 子宮腺肌癥是一種不治之癥嗎？ 很多患者都會(huì)問：大夫：我這病能不能治好？會(huì)不會(huì)癌變？是不是一種不治之癥？…..子宮腺肌癥僅用藥物是不能治愈的，但它是一種良性疾病，而且很少發(fā)生癌變。根據(jù)患者年齡 、有否生育要求、癥狀輕重、子宮病變程度和性質(zhì)、心理需求等多因素綜合評(píng)估，采取個(gè)體化的不同治療，如藥物維持、保宮手術(shù)等多數(shù)可以達(dá)到滿意的效果。子宮切除可以根治。希望患者朋友們能正確面對(duì)疾病，樹立治療信心，依從配合治療，從而提高生活質(zhì)量、促進(jìn)妊娠成功。 三、治療方法有哪些？如何選擇？ 1 藥物治療 1）患者有生育要求時(shí)，在醫(yī)生指導(dǎo)下療程性的選用針劑治療，如GnRH-a。 2）近絕經(jīng) 、排除惡性病變，肝功正常者可口服米菲斯酮或孕三烯酮或GnRH-a 3）病變輕，年齡輕可選用左炔諾酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（藥物環(huán)）治療 . 2. 保子宮的手術(shù)治療 多年的臨床研究與經(jīng)驗(yàn)使得子宮腺肌病的保子宮手術(shù)非常成熟而且效果多數(shù)較為理想。據(jù)病人的的年齡、生育要求、病變嚴(yán)重程度等選擇不同的保子宮手術(shù)方案。如保留生育的手術(shù)、減少月經(jīng)量的手術(shù)、徹底去除病灶手術(shù)等。 3. 子宮切除手術(shù) 癥狀嚴(yán)重、保守治療無效、疑有惡變、無生育要求 、病人心理可以接受者，可行子宮切除術(shù)。病人年輕、宮頸無病變者可保留子宮頸。

鄭州大學(xué)一附院婦科二病區(qū)韓麗萍教授團(tuán)隊(duì)成功實(shí)施“達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腹腔鏡廣泛宮頸切除(免舉宮)+ 熒光示蹤前哨淋巴結(jié)切除手術(shù)”。為宮頸癌癥患者成功保留了子宮，為孕育生命留下曙光！子宮頸癌作為常見的一種婦科惡性腫瘤,給很多女性帶來噩夢(mèng)，隨著宮頸癌篩查的普及,宮頸癌發(fā)病率呈年輕化趨勢。而年僅30歲的吉女士就是在即將再婚的時(shí)候，被確診為宮頸癌，猶如晴天霹靂，打散了原本生活的軌跡。 吉女士，30歲，離異。1月前突然出現(xiàn)左下腹痛伴陰道出血，當(dāng)時(shí)未在意，遂至當(dāng)?shù)卦\所就診給予止血藥物后緩解。吉女士不放心，慕名至鄭大一附院韓麗萍教授進(jìn)一步診治，宮頸排癌篩查結(jié)果提示宮頸高級(jí)別病變（宮頸癌前病變），行宮頸錐切術(shù)后病理確診為宮頸浸潤性鱗狀細(xì)胞癌，需要立即手術(shù)治療。對(duì)于馬上要組建新家庭的她無異于晴天霹靂?！扒笄箜n教授一定要幫我保住子宮，我馬上要結(jié)婚了，還想要個(gè)孩子……”吉女士痛苦萬分，有強(qiáng)烈的生育愿望。韓麗萍教授與團(tuán)隊(duì)劉哲穎博士、劉麗雅醫(yī)師等科室醫(yī)師共同討論后，決定行“機(jī)器人輔助腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(免舉宮)+ 熒光示蹤前哨淋巴結(jié)切除手術(shù)”?！皬V泛全子宮切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)仍然是年輕早期宮頸癌患者治療的常規(guī)術(shù)式,很多患者因此喪失生育能力，目前宮頸癌保留生育功能的手術(shù)主要有宮頸錐切術(shù)、單純宮頸切除術(shù)、經(jīng)陰道廣泛性宮頸切除術(shù)、開腹廣泛性宮頸切除術(shù)、腹腔鏡下廣泛性宮頸切除術(shù)等。需要依據(jù)患者的臨床檢查、病理結(jié)果及影像學(xué)評(píng)估，確定宮頸切除范圍和具體術(shù)式。”韓麗萍教授說：“宮頸癌患者保留子宮不是一件容易的事情，必須要經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)估：首先，要明確腫瘤分期，腫瘤的直徑最好小于2cm，如果直徑超過4cm，會(huì)增加復(fù)發(fā)幾率，危及生命。其次，要看是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。在手術(shù)過程中，要進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，如果發(fā)現(xiàn)有前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也不符合保留子宮的條件。既要保證患者腫瘤得以徹底根治，不威脅生命，又要為她以后擁有自己的孩子創(chuàng)造條件?！辈恍抑械娜f幸，吉女士的原發(fā)病灶小于2cm。韓教授團(tuán)隊(duì)與患者及其家屬充分溝通后，制定了詳細(xì)的手術(shù)方案：利用達(dá)芬奇機(jī)器人熒光顯影的優(yōu)勢，先進(jìn)行前哨淋巴結(jié)顯影,切除的前哨淋巴結(jié)送病理科快速冰凍檢查。若檢查顯示前哨淋巴結(jié)無癌轉(zhuǎn)移，再進(jìn)行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腹腔鏡免舉宮廣泛宮頸切除術(shù)。韓麗萍教授介紹，要為吉女士實(shí)施的此項(xiàng)手術(shù)屬于婦科四級(jí)手術(shù)，既要進(jìn)行熒光前哨淋巴結(jié)顯影，又要把宮頸腫瘤切除干凈，將子宮體和陰道縫合進(jìn)行宮頸成型。韓主任介紹到：“由于宮旁切除范圍廣，手術(shù)區(qū)域內(nèi)血管、神經(jīng)、韌帶密布，術(shù)中在保證切除足夠的宮旁組織情況下，又要保證神經(jīng)、子宮動(dòng)脈與輸尿管等組織毫發(fā)無損。這是手術(shù)的難點(diǎn)重點(diǎn)，不僅關(guān)系到患者術(shù)后恢復(fù)情況，還關(guān)系到子宮供血，為后續(xù)孕育生命保留基礎(chǔ)。”在充分的研討準(zhǔn)備后，吉女士于2019年12 月接受了“達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下腹腔鏡廣泛宮頸切除術(shù)(免舉宮))+ 熒光示蹤前哨淋巴結(jié)切除手術(shù)”。在韓教授團(tuán)隊(duì)、麻醉科張文霞教授及手術(shù)室陳棟力主管護(hù)師等醫(yī)護(hù)人員的共同努力下，手術(shù)順利結(jié)束，吉女士的子宮保住了！術(shù)后婦科二病區(qū)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的悉心照料下順利出院?！按舜问中g(shù)使用了達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，其與腹腔鏡手術(shù)比較,對(duì)于解剖的辨認(rèn)更加清晰、微觀、立體，并發(fā)癥發(fā)生率更低?！?韓教授談到：“術(shù)中應(yīng)用到了熒光前哨淋巴結(jié)顯影技術(shù)，能準(zhǔn)確定位前哨淋巴結(jié)，避免盲目的淋巴結(jié)清掃，使婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)切除更加精準(zhǔn)；同時(shí)本次手術(shù)還遵循一貫的無瘤原則進(jìn)行了免舉宮操作，降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。” 自2014年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院完成河南省首例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)至今，該院已先后引進(jìn)3臺(tái)達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人，為患者解除病痛增加了一種更精準(zhǔn)、微創(chuàng)的手術(shù)方式。韓教授團(tuán)隊(duì)已開展了數(shù)百例達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)，技術(shù)嫻熟，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，2019年開展的達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)量位居全院前三名。熒光前哨淋巴結(jié)顯影目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤手術(shù)，但罕見有關(guān)達(dá)芬奇機(jī)器人廣泛宮頸切除手術(shù)中前哨淋巴結(jié)熒光示蹤顯影的報(bào)道。韓主任也在此提醒大家，近年來宮頸癌發(fā)病呈年輕化趨勢，病因明確，大部分與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染有關(guān)，由于HPV主要經(jīng)由性傳播途徑感染，呼吁女性朋友要注意經(jīng)期衛(wèi)生和性生活衛(wèi)生。同時(shí)，早期宮頸癌前病變是可以阻斷逆轉(zhuǎn)的，有性生活女性朋友需要定期進(jìn)行婦科檢查和宮頸癌篩查，可早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，預(yù)防宮頸癌的發(fā)生；接種HPV疫苗可以有效預(yù)防宮頸癌。吉女士日前復(fù)查恢復(fù)良好，積極備孕中，我們也期待吉女士能夠如愿以償早日為人母。吉女士及其家屬為韓教授團(tuán)隊(duì)送來了感謝信，感謝他們?yōu)槟贻p宮頸癌女性帶來了保宮的希望。我們也希望此技術(shù)可以為更多的年輕腫瘤患者帶來福音。（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 閆現(xiàn)月）

主持人：今天是三八婦女節(jié)，在這個(gè)特殊的節(jié)日，我們一起來關(guān)注女性最常見惡性腫瘤之一，宮頸癌。2018年ICO全球HPV和相關(guān)疾病報(bào)告指出，全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約57萬人，中國新發(fā)宮頸癌病例約10.6萬，已經(jīng)成為15~44歲女性最常見惡性腫瘤的第三名。然而，在這些觸目驚心的數(shù)據(jù)背后，我們也要看到，宮頸癌是目前世界上唯一病因明確、并能預(yù)防的惡性腫瘤，而其中的關(guān)鍵就是做好三級(jí)預(yù)防。今天，我們有幸邀請(qǐng)到主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、博士研究生導(dǎo)師、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)學(xué)部主任、婦科主任、婦產(chǎn)科教研室主任郭瑞霞教授做客演播室，和我們聊聊宮頸癌三級(jí)預(yù)防的相關(guān)問題。 問題一：郭主任，今天咱們的話題是宮頸癌，請(qǐng)您先跟大家介紹一下宮頸癌的發(fā)病情況吧。答：剛才主持人已經(jīng)提到，世界范圍內(nèi)，在女性來說，宮頸癌發(fā)病僅次于乳腺癌和肺癌，排全身惡性腫瘤的第3位，每年新發(fā)病例60萬人左右，而在中國，宮頸癌發(fā)病僅次于乳腺癌，排第2位，死亡率排第3位，宮頸癌發(fā)病率居女性生殖道三大惡性腫瘤，宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、軟巢癌的首位，每年新發(fā)病例10-15萬人，占世界的1/4~1/5，并且呈年輕化趨勢，甚至，有的患者就診時(shí)還沒有生育。另外，老年患者就診時(shí)常常是中晚期階段。 問題二：郭主任，我們開頭提到，盡管宮頸癌的發(fā)病形勢很嚴(yán)峻，但也要看到，宮頸癌是目前世界上唯一病因明確、并能通過接種疫苗、篩查等手段達(dá)到預(yù)防的惡性腫瘤，防治宮頸癌最關(guān)鍵的就是做好三級(jí)預(yù)防。您先簡單給大家介紹一下，三級(jí)預(yù)防，是哪三級(jí)? 答：好的，宮頸癌的病因已經(jīng)確立，它的致病元兇是高危型HPV持續(xù)感染并與某些不良生活方式有關(guān)，而且，宮頸癌發(fā)生前通常有一個(gè)長達(dá)數(shù)年的癌前病變階段，早期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌一般能治愈，因此，宮頸癌可防可控。HPV疫苗的應(yīng)用，不良生活方式的改變是一級(jí)預(yù)防，對(duì)宮頸癌前病變的篩查及診治，阻斷其發(fā)展為宮頸癌屬于二級(jí)預(yù)防，對(duì)早期宮頸癌給予及時(shí)恰當(dāng)?shù)闹委?，達(dá)到治愈或獲得最佳預(yù)后是三級(jí)預(yù)防。問題三：郭主任，聽您介紹到，一級(jí)預(yù)防中很重要的一個(gè)方面就是接種HPV疫苗，您能給大家介紹一下，HPV疫苗預(yù)防宮頸癌的原理，以及廣大女性朋友們?nèi)绾慰茖W(xué)接種HPV疫苗?答：HPV疫苗接種后，會(huì)刺激人體發(fā)生免疫反應(yīng)，產(chǎn)生針對(duì)HPV的抗體，抗體如同人體的“衛(wèi)士”，能與入侵的HPV中和，對(duì)抗、阻止HPV的感染。希望大家能熟知疫苗種類，分別預(yù)防哪些型別HPV，接種年齡要求等，上市HPV疫苗有2價(jià)、4價(jià)、9價(jià)疫苗，我國建議接種宮頸癌疫苗的人群年齡分別是：2價(jià)疫苗，預(yù)防高危HPV16型、18型病毒感染引起的病變，接種年齡9歲-45歲，4價(jià)宮頸癌疫苗，針對(duì)HPV6型、11型、16型、18型病毒感染引起的生殖器和宮頸癌疣進(jìn)行預(yù)防，接種年齡20歲-45歲，9價(jià)宮頸癌疫苗接種年齡是16歲-26歲，可以預(yù)防由HPV6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型病毒感染引起的生殖器疣和宮頸癌。問題四：一級(jí)預(yù)防中，另一個(gè)重要方面就是患者教育，提倡健康生活方式，這方面，您有什么想要呼吁的?答：盡管高危HPV感染是宮頸癌的元兇，但是，HPV導(dǎo)致疾病發(fā)生也是有條件的，大多通過宮頸創(chuàng)面感染，特別是機(jī)體免疫力低下時(shí)“趁虛而入”，因此，宮頸癌的高危人群是：1.性活躍、初次性生活過早、多個(gè)性伴侶，與感染有HPV的男子性接觸的女性，2. 早年分娩、多次流產(chǎn)、多次分娩，這兩種情形下，宮頸可能會(huì)發(fā)生不同程度的擦傷，創(chuàng)面，同時(shí)接觸HPV機(jī)會(huì)增多，便可感染HPV。此外，機(jī)體免疫力低下：吸煙、HIV感染者，易感染病毒的體質(zhì)，正在應(yīng)用免疫抑制劑治療的患者如SLE患者，器官移植后患者等，對(duì)抗HPV能力下降，也容易感染HPV。因此，呼吁廣大女性朋友，一定要注意健康的性生活，尤其杜絕多個(gè)性伴侶情況，避免與攜帶有HPV的高危男子性接觸，適齡適度性生活，同時(shí)注意避孕，盡可能減少流產(chǎn)發(fā)生，同時(shí)，鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，不吸煙，不酗酒。在此，我也向男人們呼吁，要想自己妻子不得宮頸癌，也要“潔身自好”，不能將HPV病毒帶給自己的另一半。問題五：郭主任，二級(jí)預(yù)防主要是宮頸癌的篩查，在這方面，應(yīng)該如何做呢?答：宮頸癌篩查時(shí)間一般從女性開始性生活后3年左右開始，通常從21歲開始，65歲以上，10年內(nèi)有3次以上滿意而正常的篩查，無任何異常的，可以終止篩查。宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查法（TCT，LCT）和HPV檢測均陰性，臨床無可疑，可3至5年篩查一次；如果僅有條件做宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)單項(xiàng)篩查，如果篩查結(jié)果正常，可1-2年篩查一次；僅有條件做HPV檢測，如果結(jié)果陰性，臨床無可疑，可2-3年進(jìn)行一次；如果有高危因素或者曾患過宮頸癌前病變及宮頸癌者，按醫(yī)生要求進(jìn)行。對(duì)于篩查出來的癌前病變及早期宮頸癌，及早找醫(yī)生就診。問題六：郭主任，在這里，我想幫廣大的女朋友問一個(gè)問題，如果是已經(jīng)接種過HPV疫苗的女性，是不是就不會(huì)得宮頸癌了?還需要參加宮頸癌的篩查嗎?答：是的，無論是二價(jià)、四價(jià)疫苗還是九價(jià)疫苗均只能預(yù)防70%到90%的宮頸癌。國內(nèi)外專家建議，即便是接種了宮頸癌疫苗也要定期進(jìn)行宮頸癌的篩查。問題七：郭主任，最后，您再來給大家介紹一下三級(jí)預(yù)防中的最后一步應(yīng)該如何做好吧?答:對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的宮頸癌，幾乎百分之百能治愈，迫切生育的年輕宮頸癌患者，如果能早期發(fā)現(xiàn)，可以進(jìn)行保留生育功能的手術(shù)，常見的有宮頸冷刀錐切，宮頸廣泛切除手術(shù)。如果忽略了宮頸癌的預(yù)防篩查，就診時(shí)已經(jīng)是局部晚期及中期宮頸癌，經(jīng)過正規(guī)治療，仍然有較高的治愈率，即便是晚期宮頸癌，仍然可以得到有效控制。最常見的有效治療手段有手術(shù)和放療，手術(shù)主要用于早期宮頸癌，年輕患者，放療多用于治療中晚期宮頸癌，年老體弱、有合并癥患者。問題八：因?yàn)閷m頸嚴(yán)峻的發(fā)病形勢，很多女性朋友往往憂心忡忡，對(duì)此，郭主任您作為資深、權(quán)威的婦科專家，有什么想對(duì)大家說的?答：宮頸癌不可怕，宮頸癌可防可控可治，科學(xué)接種HPV疫苗，避免糾正不良的生活方式，定期體檢，進(jìn)行宮頸癌篩查，發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變及宮頸癌及時(shí)診治，做好三級(jí)預(yù)防，可遠(yuǎn)離宮頸癌！問題九：郭主任，今天是三八婦女節(jié)，在節(jié)目的最后，您能不能分享一些女性健康的建議，也算是為廣大的女性朋友們送上的節(jié)日祝福吧。答：相信科學(xué)，健康生活，定期體檢，永遠(yuǎn)健康快樂幸福！主持人：好的， 非常感謝郭主任今天的分享，相信您的講解一定能夠幫助到很多的女性朋友，最后，我們也祝福廣大的女性朋友，節(jié)日快樂， 身體健康，今天的節(jié)目就到這里了，感謝大家的收看。