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疾?。? 皮肌炎
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皮肌炎診斷與治療進展（三）五肌炎自身抗體肌炎自身抗體分為肌炎相關(guān)自身抗體（MAAs）和肌炎特異性自身抗體兩個亞群。1）肌炎相關(guān)自身抗體：診斷特異性較低，亦常見于其他結(jié)締組織?。–TDs），但仍是重要的診斷指標。①抗PMScl抗體，是最常見的肌炎相關(guān)自身抗體，可見于各種結(jié)締組織病，主要見于多發(fā)性肌炎共病硬皮?。⊿cl），并增加間質(zhì)性肺病、關(guān)節(jié)炎、技工手和雷諾現(xiàn)象的風險。②抗U1?核小核糖核蛋白（U1?snRNP）抗體，僅存在于3%~8%的成年和青少年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者，但在肌炎共病其他疾病患者中比例較高（25%~40%），常見于肌炎共病結(jié)締組織病的患者。研究顯示，抗U1?snRNP抗體對激素治療反應良好。③抗Ku抗體，見于肌炎共病系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、硬皮病以及混合或未分化結(jié)締組織病患者，陽性率為9%~19%。抗Ku抗體陽性的肌炎患者予以大劑量激素（甲潑尼龍250~1000mg/d靜脈滴注），盡管治療反應良好，但間質(zhì)性肺病呈現(xiàn)出嚴重的激素耐藥。④抗干燥綜合征A型和B型抗體（SSA和SSB），在特發(fā)性炎性肌病患者中亦較常見，SSA可見于9%~19%的成年皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者、6%的幼年皮肌炎患兒和14%~25%的肌炎重疊患者，SSB可見于2%~7%的多發(fā)性肌炎和4%~12%的皮肌炎患者。（2）肌炎特異性自身抗體：目前已在約50%的皮肌炎和多發(fā)性肌炎患者中檢出肌炎特異性自身抗體。研究顯示，每一種肌炎特異性自身抗體均與一種臨床表型相關(guān)，是重要的生物學標志物，有助于診斷和指導治療。①抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體（ASAs），迄今已報道8種抗氨基酰tRNA合成酶自身抗體，分別為抗Jo?1、pPL12、PL7、EJ、OJ、KS、Zo和Ha抗體，尤以抗Jo?1抗體最為常見，可見于9%~24%的成年特發(fā)性炎性肌病患者?？拱被RNA合成酶自身抗體陽性的患者診斷為抗合成酶綜合征（ASS），臨床主要表現(xiàn)為間質(zhì)性肺病、雷諾綜合征、技工手、無糜爛性骨關(guān)節(jié)炎、發(fā)熱等，有時伴皮疹，此類患者對激素有良好的治療效果，且預后良好。②抗Mi?2抗體，是皮肌炎的特異性標志物，可見于11%~59%的成年皮肌炎患者和4%~10%的幼年皮肌炎患者?？筂i?2抗體與一系列特征性皮膚改變相關(guān)，如Gottron丘疹、日光紅疹、“V型征”、“披肩征”、角質(zhì)層過度生長等?？筂i?2抗體陽性的皮肌炎患者對免疫抑制治療反應良好，預后較好。③抗小泛素樣修飾物激活酶（SAE）抗體，與皮膚改變和皮肌炎表型相關(guān)，而與腫瘤或者間質(zhì)性肺病無關(guān)聯(lián)性?？筍AE抗體陽性還可能提示皮肌炎患者存在吞咽困難。④抗TIF1抗體，與成人腫瘤相關(guān)肌炎顯著相關(guān)，亦可見于幼年皮肌炎患兒但與腫瘤無關(guān)聯(lián)性。有研究顯示，抗TIF1抗體陽性的成年和青少年皮肌炎患者發(fā)生嚴重皮膚改變的風險增加。流行病學調(diào)查顯示，白種人群抗TIF1抗體陽性比例高于亞洲人群。⑤抗信號識別顆粒（SRP）抗體，是特發(fā)性炎性肌病的特異性抗體?？筍RP陽性的特發(fā)性肌炎患者病理學特征可見大量肌纖維壞死和再生，炎癥反應少見；臨床表現(xiàn)為嚴重的壞死性肌病，快速進行性肌無力，且對標準治療反應較差。⑥抗MDA5抗體，見于20%~30%的亞裔皮肌炎患者，臨床表現(xiàn)為無肌病型皮肌炎和快速進展性間質(zhì)性肺病。抗MDA5抗體陽性的皮肌炎患者具有特異性皮膚表現(xiàn)，被認為是皮膚血管病變。⑦抗NXP?2抗體，多見于約25%的青少年或成年皮肌炎患者，而多發(fā)性肌炎少見。在男性成年皮肌炎患者中，抗NXP?2抗體與腫瘤顯著相關(guān)。抗NXP?2抗體陽性的皮肌炎患者臨床表現(xiàn)為嚴重復發(fā)性肌肉疼痛、近端和遠端肌無力，以及嚴重吞咽困難。⑧抗3?羥基?3?甲基戊二酰輔酶A還原酶（HMGCR）抗體，是免疫介導的壞死性肌病的特異性標志物，并非完全由他汀類調(diào)脂藥所致。抗HMGCR抗體陽性的皮肌炎患者臨床表型與其他特發(fā)性炎性肌病類型相似，即近端肌無力、血清肌酸激酶水平顯著升高、肌電圖呈現(xiàn)肌肉病特征、對免疫抑制治療有反應。肌纖維壞死和變性是特征性病理改變，偶伴特異性炎性細胞浸潤。六其他?近年來，MRI逐漸用于皮肌炎和多發(fā)性肌炎的診斷以及與其他肌肉病的鑒別診斷；亦可用于評估幼年皮肌炎患兒，以避免肌電圖或有創(chuàng)性肌肉組織活檢術(shù)。MRI用于定位肌肉組織活檢部位和監(jiān)測治療反應，超聲也可用于區(qū)分正常與病變肌肉組織，正常肌肉組織的超聲表現(xiàn)為肌纖維被肌內(nèi)膜包裹，聚集成束狀，被肌束膜包裹，病變肌肉組織的肌纖維類似強回聲，纖維脂肪層腫脹，伴滲出液。因此，對于有MRI檢查禁忌證的患者，超聲不失為一種選擇。對于疑似特發(fā)性炎性肌病的患者，應進行血清肌酶譜測定、神經(jīng)傳導檢測和針刺肌電圖檢查。多發(fā)性肌炎和絕大多數(shù)皮肌炎患者血清肌酸激酶水平升高，但肌酸激酶正常并不能排除診斷。不同患者之間無法通過肌酶譜比較病情，但同一例患者可通過肌酶譜的變化判斷病情進展。神經(jīng)傳導檢測可評估其他原因?qū)е碌募o力，如重癥肌無力（MG）或Lambert?Eaton肌無力綜合征（LEMS）。皮肌炎的肌電圖表現(xiàn)為特征性“三聯(lián)征”，即纖顫電位和正銳波、波幅降低和時限縮短、插入性刺激和異常高頻放電。針刺肌電圖有助于排除神經(jīng)源性損害。
抗MDA5抗體陽性皮肌炎的發(fā)病機制及臨床進展01簡介①抗黑色素瘤分化相關(guān)蛋白5(MDA5)抗體陽性皮肌炎(MDA5-DM)是皮肌炎的一種亞型。②盡管病因和病理尚不清楚，但越來越多的證據(jù)表明，病毒感染是MDA5-DM的潛在誘因。多種因素包括T細胞、B細胞、中性粒細胞和巨噬細胞參與了MDA5-DM的病理生理過程。③獨特的皮疹、快速進行性間質(zhì)性肺病、外周血淋巴細胞減少和血清鐵蛋白水平升高是MDA5-DM最顯著的臨床和實驗室特征。伴隨感染是MDA5-DM常見的并發(fā)癥。④一些生物標志物，包括血清抗mda5抗體水平和巨噬細胞活化相關(guān)的生物標志物，已被確定為監(jiān)測疾病活動和預后的有用工具。⑤MDA5-DM對常規(guī)糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療反應較差，整體預后較差02臨床表現(xiàn)1.粘膜皮膚特征①皮膚潰瘍：皮膚潰瘍通常出現(xiàn)在特定部位，如覆蓋在手指近端指間關(guān)節(jié)或掌指關(guān)節(jié)、肘部、肩部、膝蓋、踝關(guān)節(jié)、指髓和指甲皺褶上的Gottron征，但也可發(fā)生在胸部、背部、手臂和臀部、喉嚨和食道。通常情況下，皮膚潰瘍較深，呈穿孔狀，疼痛，對常規(guī)糖皮質(zhì)激素加免疫抑制劑治療通常反應不佳，因此，大多數(shù)患者需要長期治療才能達到部分或完全緩解。皮膚潰瘍被認為是MDA5-DM患者間質(zhì)間質(zhì)發(fā)展的最強預測因子。②手掌丘疹：丘疹是MDA5-DM的另一個皮膚特征，通常位于手掌表面，特別是掌指關(guān)節(jié)上方和近端指間關(guān)節(jié)。這些手掌丘疹可以發(fā)展為潰瘍的并發(fā)癥，經(jīng)常是疼痛的。③脫發(fā)：無瘢痕性脫發(fā)是MDA5-DM的一個常見特征，通常表現(xiàn)在疾病活動期，并在疾病緩解后消退。脫發(fā)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡中也很常見，因此，MDA5-DM和脫發(fā)患者偶爾會被誤診，這就強調(diào)了識別臨床和免疫學特征的重要性，有助于鑒別診斷。④鈣質(zhì)沉著：雖然鈣化主要見于抗核基質(zhì)蛋白2(NXP2)抗體陽性的皮肌炎，鈣質(zhì)沉著病也可發(fā)生在MDA5-DM患者中。在MDA5-DM患者中，指尖潰瘍和長期病程是鈣質(zhì)沉著的危險因素。⑤其他皮膚表現(xiàn)：MDA5-DM也可出現(xiàn)其他血清型皮肌炎更為典型的臨床特征，包括機械性手、Gottronsign、日向征、Vsign、皮套征、爪周點狀出血、全身性炎和雷諾現(xiàn)象。此外，在MDA5-DM患者中也有罕見的表現(xiàn)，如銀屑病樣皮疹的報道。2.肺部受累-間質(zhì)性肺?、買LD是MDA5-DM最常見和可識別的臨床特征之一，患病率約為40-100%。②MDA5-DM相關(guān)的快速進展型間質(zhì)性肺炎（RP-ILD）對目前可用的治療方案反應不佳，是MDA5-DM患者的主要死亡原因。③2023年中國一項隊列研究提示MDA5-DM患者中有54%病例發(fā)生RP-ILD。④高分辨CT（HRCT）常見形式為機化性肺炎（OP），主要為早期胸膜下實變；還包括非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）、NSIP+OP重疊，尋常性間質(zhì)性肺炎（UIP）相對少見。⑤HRCT檢測到的動態(tài)變化是MDA5-DM患者RP-ILD的一個重要特征，通常包括從小葉周圍和/或胸膜下斑片影到肺廣泛實變的快速進展。⑥雖然HRCT評估在闡明肺間質(zhì)性病變類型方面具有核心作用，但ILD類型的診斷依賴于組織病理學，但是肺活檢具有侵襲性，且存在ILD急性加重的可能性。⑦MDA5-DM相關(guān)的RP-ILD病理類型以急性肺損傷為特點，如彌漫性肺泡損傷（DAD），或疊加其他ILD類型。3.肺部受累-自發(fā)性縱隔氣腫①自發(fā)縱隔氣腫屬于MDA5-DM患者的并發(fā)癥，比例大約為37%。②主要發(fā)生在RP-ILD的嚴重病例中，縱隔氣腫的發(fā)生可能反映了疾病的嚴重程度。4.心臟受累①MDA5-DM患者有多種心臟表現(xiàn)的報道，包括心律失常、傳導阻滯、心包炎和心肌病。②雖然大多數(shù)MDA5-DM患者無心臟癥狀，但有報道稱，一些MDA5-DM患者嚴重的心臟病變導致死亡。③因此，對于嚴重累及心臟的患者，可能需要積極的治療，如生物藥物和常規(guī)免疫抑制劑的聯(lián)合治療來改善心功能。5.其他①MDA5-DM患者經(jīng)常出現(xiàn)手部和手腕小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎。②肌肉受累通常不嚴重，有相當數(shù)量的患者沒有明顯的肌肉受累或只有輕微的肌肉癥狀。③自發(fā)性肌內(nèi)出血是MDA5-DM的一種罕見但嚴重的并發(fā)癥，更可能發(fā)生在疾病的急性期。④盡管聲音嘶啞在MDA5-DM患者中很常見，但嚴重的吞咽困難很少見。⑤MDA5-DM患者患腫瘤的風險較低。03診斷①MDA5-DM是皮肌炎的一種亞型。目前，對于MDA5-DM尚無公認的診斷標準。MDA5-DM的臨床診斷主要基于皮肌炎或特發(fā)性炎性肌?。↖IMs）的分類標準和MDA5抗體的檢測。②根據(jù)IIM廣泛使用的2017年EULAR-ACR分級標準，成人皮肌炎可分為典型皮肌炎和無肌病性皮肌炎兩類，2018年，歐洲神經(jīng)肌肉中心將皮肌炎歸為肌炎特異性抗體定義的亞組，包括MDA5-DM，其特征是Gottron征和向陽疹征，以及抗MDA5抗體陽性。③但是部分患者皮疹不典型，但是肺內(nèi)受累嚴重，以及抗MDA5抗體陽性也診斷為MDA5-DM，因此，診斷表現(xiàn)仍有待更新。04臨床表型和預后①MDA5-DM是一種預后最差的皮肌炎亞型。然而，MDA5-DM患者之間也存在預后差異。因此，準確識別患者亞型并預測其預后對改善患者預后至關(guān)重要。②對MDA5-DM患者的正確評估需要了解其不同的臨床特征和不同的臨床病程。③一些研究試圖使用統(tǒng)計聚類方法將MDA5-DM分為具有不同臨床特征的亞組。④一項法國的隊列研究，將MDA5-DM患者分為三個亞組:第一組為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎患者，RP-ILD頻率較低，預后最好；第二組為嚴重皮膚血管病變和肌無力患者，RP-ILD病例相對較少，預后中等；而第三組，包括有技工手和RP-ILD的患者，死亡率最高。⑤一項大型的中國MDA5-DM患者隊列研究中，根據(jù)外周血淋巴細胞計數(shù)將患者分為3個亞組。正常淋巴細胞亞群主要由發(fā)病年齡較小、關(guān)節(jié)炎多發(fā)、預后最好的患者組成。輕度淋巴細胞減少(淋巴細胞計數(shù)≥550和<1,100細胞/?l)亞群表現(xiàn)為典型的皮肌炎、皮疹和中間發(fā)生率的RP-ILD；而嚴重淋巴細胞減少(淋巴細胞計數(shù)<550cells/?l)亞組表現(xiàn)為皮膚潰瘍，RP-ILD發(fā)生率高，預后差。⑥一項2022年的系統(tǒng)綜述表明，抗MDA5抗體是IIM相關(guān)ILD死亡的獨立危險因素。⑦在皮肌炎亞群中，MDA5-DM患者預后最差，尤其是東亞人群，RP-ILD引起的呼吸衰竭是主要死亡原因。⑧除了RP-ILD外，老年、男性、淋巴細胞減少、高鐵血癥、C反應蛋白、肌酸激酶和乳酸脫氫酶也被認為是MDA5-DM死亡的危險因素。⑨然而，由于這些研究主要是在東亞進行的，人群偏倚可能掩蓋了與其他人群相關(guān)的風險因素。生物標志物①生物標志物在監(jiān)測疾病活動和預后方面具有重要作用；然而，MDA5-DM的臨床異質(zhì)性和復雜的發(fā)病機制使得單一的生物標志物難以準確反映疾病狀態(tài)。②此外，沒有單一的生物標志物對MDA5-DM顯示出理想的敏感性和特異性。因此，結(jié)合反映疾病不同方面的生物標志物可能更準確地監(jiān)測MDA5-DM③抗MDA5抗體：先前的研究表明血清抗MDA5抗體水平與MDA5-DM的疾病活動呈正相關(guān)；研究表明抗MDA5免疫球蛋白G(IgG)亞型與疾病預后存在差異，IgG1水平升高是MDA5-DM患者預后不良的獨立危險因素。④外周淋巴細胞：外周血細胞計數(shù)的已被證明與MDA5-DM患者的預后相關(guān)。例如，中性粒細胞與淋巴細胞比值已成為一種預后指標，中性粒細胞與淋巴細胞比值與死亡風險增加相關(guān)。進一步詳細的淋巴細胞亞群分析顯示外周血CD3+T細胞、自然殺傷細胞的數(shù)量顯著減少也與疾病活動和不良預后相關(guān)。⑤鐵蛋白等巨噬細胞活化標志物：MDA5-DM患者巨噬細胞活化的生物標志物與疾病活性和嚴重程度相關(guān)。在這些生物標記物中，血清鐵蛋白濃度已被廣泛研究，各種研究都提出了不同的鐵蛋白閾值來預測MDA5-DM的預后。盡管還沒有一個統(tǒng)一的閾值，但血清鐵蛋白水平升高一直與疾病嚴重程度增加和預后不良有關(guān)。細胞因子①雖然許多研究提出細胞因子和趨化因子作為MDA5-DM的生物標志物，但結(jié)果并不一致，甚至相互矛盾。②重要的是，大多數(shù)細胞因子作為MDA5-DM的標記物，可以反映與疾病嚴重程度(特別是ILD)的相關(guān)性，而不是疾病特異性。③RP-ILD患者的血清IL-6濃度高于非RP-ILD患者，且血清IL-6濃度高(≥9pg/ml)的患者的生存率低于血清IL-6濃度低(<9pg/ml)的患者。④血清和支氣管肺泡灌洗液(BALF)中IL-15濃度在RP-ILD患者中顯著高于無RP-ILD患者。在一項對MDA5-DM和間質(zhì)性肺病患者的回顧性分析中，免疫抑制治療后存活的患者治療前血清IL-15濃度低于那些對治療無反應而死亡的患者。05抗MDA5抗體陽性皮肌炎的發(fā)病機制盡管MDA5-DM的病因仍不清楚，但環(huán)境和遺傳因素之間的相互作用涉及引發(fā)對MDA5的自身免疫。包括B細胞、T細胞、中性粒細胞、巨噬細胞和NK細胞在內(nèi)的多種免疫細胞可能參與MDA5-DM的病理生理過程。1.環(huán)境因素①日本的流行病學研究表明，根據(jù)疾病的季節(jié)性和地理分布，病毒感染被認為MDA5-DM的潛在觸發(fā)因素。②鑒于傳染性呼吸道疾病是IIM的潛在危險因素這些發(fā)現(xiàn)表明，環(huán)境因素，特別是季節(jié)性和地理上的病毒感染，可能會導致MDA5-DM的發(fā)生。③越來越多的證據(jù)表明，MDA5-DM與SARS-CoV-2感染之間存在聯(lián)系，進一步支持了病毒感染是MDA5-DM潛在誘因的假設。盡管還需要更大規(guī)模的流行病學研究來證實病毒感染與MDA5-DM發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)，但這些發(fā)現(xiàn)支持病毒感染是MDA5-DM潛在的病因。2.遺傳因素①各種全球多中心研究對皮肌炎的遺傳因素進行了深入研究，一致認為主要組織相容性復合體(MHC)是與皮肌炎相關(guān)的主要遺傳區(qū)域。②盡管人類白細胞抗原(HLA)分析沒有發(fā)現(xiàn)經(jīng)典HLA等位基因與白人IIM患者MDA5-DM之間的聯(lián)系，一些HLA等位基因(主要位于HLA-drb1)已被確定為亞洲人群抗MDA5-DM發(fā)展的危險因素。③這些研究表明HLA-DR分子在免疫原性MDA5表位呈遞和隨后產(chǎn)生的抗MDA5自身抗體中起著至關(guān)重要的作用。3.MDA5自身抗原耐受中斷①抗MDA5自身抗原的血清反應性是MDA5-DM最顯著的血清學特征,然而，抗MDA5抗體產(chǎn)生的潛在機制仍在很大程度上未知。②抗原過表達、突變和修飾、分子模擬和隱藏表位的自身抗原暴露可能有助于自身免疫反應和自身抗體的產(chǎn)生,MDA5-DM患者外周血單個核細胞中MDA5mRNA表達上調(diào)③事實上，MDA5-DM和特發(fā)性肺纖維化患者的肺中MDA5蛋白表達上調(diào)。因此，需要進一步的研究來闡明MDA5自身抗原過表達是否有助于抗MDA5自身免疫。④研究人員在致病性SARS-CoV-2刺突糖蛋白和人類蛋白質(zhì)組中發(fā)現(xiàn)了共享的線性序列。雖然SARS-CoV-2與人MDA5蛋白的序列同源性尚未見報道，但分子擬態(tài)在抗MDA5自身免疫中的可能作用值得進一步研究。⑤已有研究表明，抗MDA5抗體可直接誘導體外中性粒細胞胞外陷阱(NET)的形成，表明抗MDA5抗體參與了皮肌炎的發(fā)病過程，而不僅僅是旁觀者。⑥一項由抗MDA5抗體和MDA5自身抗原形成的含RNA免疫復合物的機制研究表明，免疫復合物可以在體外激活漿細胞樣樹突狀細胞，并以RNA依賴的方式增強IFNα的產(chǎn)生。值得注意的是，在肺中過表達人MDA5蛋白的人MDA5轉(zhuǎn)基因小鼠在抗MDA5多克隆抗體治療后會發(fā)生嚴重的肺損傷。此外，以摘要形式發(fā)表的初步研究結(jié)果表明，重組小鼠MDA5全蛋白和完全弗氏佐劑免疫誘導的自身抗MDA5免疫可引起急性肺損傷和炎癥，導致小鼠發(fā)生纖維化性ILD?？傊?，這些新出現(xiàn)的研究表明抗MDA5抗體參與了MDA5-DM的發(fā)病機制。還需要進一步的體內(nèi)實驗數(shù)據(jù)來驗證抗MDA5抗體在MDA5-DM中的致病作用。4.免疫失調(diào)①B細胞：鑒于抗MDA5抗體的潛在致病作用，產(chǎn)生抗MDA5抗體的B細胞被認為在疾病中發(fā)揮重要作用在一項對IIM患者的分析中，與抗合成酶抗體陽性患者的比較，抗MDA5抗體陽性的患者外周血CD19+B細胞的比例很高。同樣，在一項皮肌炎患者亞組分析中，B細胞活化因子在MDA5-DM患者的血清中比健康個體高。在一項研究中，一名MDA5-DM患者產(chǎn)生的各種非直接針對MDA5的單克隆抗體可以以單核細胞依賴的方式刺激外周血細胞產(chǎn)生IFNγ。②T細胞：MDA5-DM的一個關(guān)鍵特征是外周血T細胞數(shù)量的減少。值得注意的是，在皮肌炎患者的T細胞中，RIG-I在外周血T細胞中的表達與T細胞數(shù)量呈負相關(guān)。此外，RIG-I過表達可誘導T細胞凋亡，抑制T細胞增殖。這些發(fā)現(xiàn)表明RIG-I介導的細胞凋亡是MDA5-DM中T細胞淋巴細胞減少的病理機制。③單核細胞和巨噬細胞：巨噬細胞活化標志物與疾病嚴重程度和患者預后的相關(guān)性提示巨噬細胞活化在MDA5-DM發(fā)病機制中的作用。④中性粒細胞和中性粒細胞細胞外陷阱：多發(fā)性肌炎或皮肌炎中的NET形成和ILD相關(guān)。自然殺傷細胞：新的數(shù)據(jù)表明NK細胞在MDA5-DM的病理生理學中起作用。⑤I型干擾素：I型IFN信號通路的過度激活是各種皮肌炎血清型的一個眾所周知的特征，而不是MDA5-DM的唯一特征。06MDA5-DM的治療MDA5-DM的隨機對照試驗RCT缺乏，不同患者隊列的治療反應和患者預后均存在顯著差異。因此，治療策略應基于疾病嚴重程度、預后危險因素和疾病進展指標，如對初始治療的反應和是否存在共病。①常規(guī)治療：雖然目前還沒有針對MDA5-DM的建議或指南，但糖皮質(zhì)激素通常被用作MDA5-DM的一線治療。糖皮質(zhì)激素的初始劑量通常取決于疾病的嚴重程度。例如，疾病活動度高的患者通常使用相當于1-2mg/kg/d強的松的高劑量糖皮質(zhì)激素，而疾病活動度低的患者則使用中等或低劑量(≤0.5mg/kg/d強的松當量)②糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑聯(lián)合治療通常用于伴有嚴重皮疹和/或間質(zhì)性肺病的MDA5-DM患者的初始治療。然而，還沒有進行高質(zhì)量的臨床試驗來確定哪種免疫抑制劑更有效。近十年來，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)孢素、他克莫司等鈣調(diào)磷酸酶抑制劑在臨床應用中已廣泛用于MDA5-DM合并ILD的治療?③在一項隨機對照試驗中，靜脈注射免疫球蛋白治療已被確定為難治性皮肌炎的有效治療方法，提示靜脈注射免疫球蛋白治療也可能對MDA5-DM有益④在一項對MDA5-DM相關(guān)RP-ILD患者的回顧性研究中，接受靜脈免疫球蛋白治療的患者6個月死亡率低于未接受靜脈免疫球蛋白治療的患者⑤生物靶向治療、血漿置換、血液灌流治療⑥預防和治療感染：感染是公認的MDA5-DM的并發(fā)癥。大約50%的患者在病程中并發(fā)感染，大多數(shù)感染發(fā)生在診斷后3個月內(nèi)。這些感染是由一系列細菌、病毒和真菌引起的，真菌感染是MDA5-DM最顯著的并發(fā)癥?⑦一些證據(jù)表明抗纖維化治療可能對MDA5-DM相關(guān)的ILD有益，比如Nintedanib、吡非尼酮，但還需要大量的RCT試驗來闡明抗纖維化治療的有效性和安全性⑧少數(shù)研究評估了嚴重抗MDA5相關(guān)性肺間質(zhì)性肺病患者的肺移植生存率。加拿大的一項研究評估了MDA5-DM患者的臨床特征和治療，在8例與MDA5-DM相關(guān)的RP-ILD患者中，在其他積極治療失敗后接受肺移植的3例患者存活，而其余5例未接受肺移植的患者死亡07展望MDA5-DM的臨床前景正變得越來越明確，在疾病生物標志物的識別和基于風險的預測模型的發(fā)展方面取得了一些實質(zhì)性進展然而，MDA5-DM的致病機制仍不完全清楚，利用動物模型的機制研究有可能在未來為MDA5-DM的發(fā)病機制提供突破性的見解MDA5-DM的治療仍然是一個挑戰(zhàn)?；贛DA5-DM發(fā)病機制的新數(shù)據(jù)和其他嚴重結(jié)締組織疾病成功的治療策略，有希望的治療途徑包括靶向IFN通路和/或NET形成、干細胞移植和嵌合抗原受體(CAR)-T細胞治療。未來，需要高質(zhì)量的研究來確定MDA5-DM患者的最佳治療方法08結(jié)論MDA5-DM是一種獨特的皮肌炎亞型，以突出的皮膚和肺受累為特征臨床和病原學研究都取得了進展，闡明了疾病的異質(zhì)性，進而促進了MDA5-DM具有不同表型和預后的亞組的分組已經(jīng)確定了許多生物標記物，使監(jiān)測疾病活動和嚴重程度成為可能然而，尚無RCT成功確定MDA5-DM的治療方法，目前所有臨床實踐中使用的治療方法都只是基于經(jīng)驗證據(jù)。因此，填補MDA5-DM管理的這一臨床空白需要迫切探索新的治療策略。
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