甲狀腺血管外科

一般而言，腫瘤經(jīng)過治療后，有一部分可能出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，其中一部分病人因此而死亡。轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)大多發(fā)生在根治術(shù)后三年之內(nèi)，約占80%，少部分發(fā)生在根治后五年之內(nèi)，約占10%。所以，各種腫瘤根治術(shù)后五年內(nèi)不復(fù)發(fā)，再次復(fù)發(fā)的機會就很少了，故常用五年生存率表示各種癌癥的療效。甲狀腺癌中的分化型甲狀腺癌（DTC），其中包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，是最主要的甲狀腺癌癥類型，涵蓋了90%以上的甲癌患者。它的主要治療手段是手術(shù)。目前專業(yè)內(nèi)并沒有公認的甲狀腺癌“治愈”標準，有研究表明大約30%的DTC患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移，其中2/3發(fā)生在術(shù)后十年之內(nèi)。這意味著，根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，大約五個甲癌患者當中有一個患者在十年內(nèi)甲癌會復(fù)發(fā)。影響復(fù)發(fā)的因素哪些因素可能影響復(fù)發(fā)風(fēng)險呢？按照美國甲狀腺協(xié)會的意見，具備以下因素的甲狀腺癌，復(fù)發(fā)風(fēng)險較高：1.肉眼可見腫瘤侵犯了甲狀腺周圍的軟組織；2.腫瘤未完全切除；3.出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；4.病理分期為N1（有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移），并且轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)最大直徑大于3cm;5.醫(yī)生判斷術(shù)后血清Tg（甲狀腺球蛋白）水平異常增高；6.有廣泛血管浸潤的甲狀腺濾泡狀癌（血管侵犯大于4個病灶）簡單的來說，這些復(fù)發(fā)風(fēng)險是指手術(shù)前后的一些病灶情況，醫(yī)生會盡可能通過手術(shù)治療的方式來處理這些潛在復(fù)發(fā)因素。術(shù)后脖子痛/睡眠不好，是復(fù)發(fā)的信號嗎？首先根治術(shù)后，幾乎所有患者都會感到不同程度的頸部疼痛或不適。這不是復(fù)發(fā)的征兆，在手術(shù)過程中，神經(jīng)、肌肉、血管等組織損傷，都會導(dǎo)致恢復(fù)期頸部不適和疼痛，可以通過康復(fù)鍛煉來減輕。出現(xiàn)以下情況格外注意：A.術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)有新的頸部腫塊，要及時做B超檢查明確性質(zhì)。B.血液指標①術(shù)后追蹤的主要生化指標是TSH（促甲狀腺激素）和Tg，一般每3~6個月復(fù)查一次。如果您已經(jīng)接受甲狀腺全切除手術(shù)，體內(nèi)沒有能分泌Tg的甲狀腺病灶和甲狀腺組織，Tg應(yīng)降低到極低水平，如果在血清中檢測到Tg高于正常，往往提示甲狀腺癌病灶殘留或復(fù)發(fā)。②血清降鈣素與癌胚抗原升高，提示甲狀腺髓樣癌可能復(fù)發(fā)。如何盡早發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的“苗頭”做好術(shù)后定期隨訪，按照醫(yī)囑完成必要的檢查，是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可靠辦法。

　甲狀腺術(shù)后怎樣估算優(yōu)甲樂用量? 　　甲狀腺術(shù)后為什么要吃藥？ 　　對于甲狀腺病人而言，一旦做完手術(shù)，往往就跟優(yōu)甲樂結(jié)下不解之緣，有的甚至要“終生廝守”。 　　事實上，甲狀腺就好比一個控制室，每日里有千千萬萬工人(甲狀腺細胞)鍥而不舍、孜孜不倦地辛勤勞作，為我們的身體功能平衡提供著必須的物質(zhì)——甲狀腺激素。 　　而當我們疏于保護，甲狀腺出現(xiàn)問題被迫切除之后，剩余的細胞盡管殫精竭慮，但生產(chǎn)的甲狀腺激素仍然保證不了身體功能平衡的需求。那該怎么辦呢? 　　為了讓身體功能繼續(xù)保持平衡，唯一能做的只有通過外來類似的物質(zhì)來滿足供給。而所謂的優(yōu)甲樂，扮演的正是這個不可或缺的外來物質(zhì)角色，為我們?nèi)梭w補充每日所需的甲狀腺激素。 從臨床經(jīng)驗得知：切除一側(cè)甲狀腺腺葉需要額外補充優(yōu)甲樂50ug/每天,單純切除峽部需要補充優(yōu)甲樂25ug /每天,切除雙側(cè)葉甲狀腺腺體需要補充優(yōu)甲樂100ug /每天，切除全部甲狀腺腺體大概需要補充優(yōu)甲樂125ug /每天. 　　當然，這只是吃藥的大概劑量，又加了的補充還和人的性別、年齡、體重等有一定關(guān)系，最終不單要記得吃藥，還要定期復(fù)查甲狀腺功能，最終要根據(jù)甲狀腺功能來調(diào)整優(yōu)甲樂口服劑量。 　甲狀腺雙側(cè)葉癌、峽部癌術(shù)后：口服優(yōu)甲樂劑量約100-250ug /每天 　　甲狀腺手術(shù)后多長時間該復(fù)查甲狀腺功能? 　　優(yōu)甲樂的半衰期為7天，就是說今天服的藥可以在7-8天內(nèi)保持一個大致穩(wěn)定的血藥濃度，一個月左右達到穩(wěn)定血藥濃度，所以： 　?、倥紶柭┓粫斐缮眢w不適; 　?、诜幤谔?，甲功化驗數(shù)值會有偏差; 　?、垓灱坠Ξ斎粘圆怀运幎疾挥绊懷帩舛取?　抽血： 要求空腹查血，查完服藥。 　　復(fù)查周期： 補充甲狀腺激素，重新建立下丘腦-垂體-甲狀腺軸的平衡一般需要4-6周的時間。所以治療初期，每隔4-6周測定相關(guān)激素指標，然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂的劑量，直至達到治療目標。 　　此后，在術(shù)后1年內(nèi)，一般3-6月復(fù)查一次，手術(shù)1年后，可以6月復(fù)查一次。 　　需要注意，只要服藥劑量等發(fā)生變動，均需要等6周后復(fù)查，最少4周。原因是優(yōu)甲樂半衰期是7天。優(yōu)甲樂服用劑量到底夠不夠，應(yīng)該以最終的查血為準。 定期復(fù)查甲狀腺功能： 千萬不可擅自減量或停藥，醫(yī)生會根據(jù)復(fù)查的甲狀腺功能結(jié)果及臨床癥狀調(diào)整劑量或停藥。 　　需要注意的是，即使TSH達標后，定期監(jiān)測相關(guān)激素指標也是十分重要的。因為優(yōu)甲樂需求量會因甲減程度增大而增加，因年齡增長而減小，因體重減輕而減小，也會因為懷孕而增加等等。 　　另外，很多其他因素比如同時使用的藥物、腸道吸收水平的差異和用藥依從性等都會對優(yōu)甲樂需求量產(chǎn)生影響。

碘是人體必需的微量元素，是合成甲狀腺激素必不可少的重要原料，在維持機體健康的過程中發(fā)揮著重要的作用。碘的生理功能是通過甲狀腺激素完成的。碘缺乏或者碘過量都會影響甲狀腺的形態(tài)結(jié)構(gòu)和生理功能，導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生。 一、甲狀腺功能亢進癥（甲亢） 由于碘攝入過多引起的甲亢稱為碘甲亢。碘攝入超過安全劑量可引起甲亢。除 GD 病發(fā)病率增加外，其他類型的甲亢，如高功能性甲狀腺結(jié)節(jié)、多發(fā)性毒性甲狀腺腫等均呈增加趨勢。 患者甲狀腺自主功能亢進，合成和分泌過多的甲狀腺激素，血清甲狀腺激素水平升高。甲亢患者的甲狀腺對碘的生物利用能力較正常人明顯增高，如果再給予富碘食物，功能亢進的甲狀腺將合成更多的甲狀腺激素。 因此，甲亢患者應(yīng)該限制碘的攝入，盡可能忌用富碘食物和藥物。如果應(yīng)用放射性碘治療甲亢，含碘多的食物例如海藻類等應(yīng)該禁用至少 7 天。 二、甲狀腺功能減退癥 甲減從程度上分為臨床甲減和亞臨床甲減。導(dǎo)致甲減的原因包括自身免疫損 傷、甲狀腺手術(shù)切除、放射性碘破壞、外照射、碘缺乏和碘過量等。 如果甲狀腺全部切除或完全破壞所致甲減，攝碘和合成甲狀腺激素的器官已不存在或功能喪失，患者需要接受甲狀腺激素的替代治療，因此食用加碘食鹽或未加碘食鹽對甲狀腺無明顯影響。 如果甲狀腺腺葉切除或甲狀腺組織尚有殘留，可以正常碘飲食，包括食用加碘食鹽。 三、碘缺乏與碘過量 碘缺乏（常為食源性、水源性）所致甲減往往發(fā)生在碘缺乏地區(qū)，碘缺乏可致各年齡段患者甲狀腺腫，甲狀腺功能減退 (甲減) 或者亞臨床甲減。 兒童則表現(xiàn)為智力和身體發(fā)育遲緩、新生兒甲減；缺碘性甲減可使女性在妊娠 10～20 周出現(xiàn)胎兒流產(chǎn)、滯產(chǎn)、圍產(chǎn)期和新生兒死亡率增加和胎兒先天畸形。食用加碘食鹽是最有效的方法。 碘過量所致甲減程度較輕，導(dǎo)致的甲狀腺功能減退癥主要是通過 Wolff-Chaikoff 效應(yīng)（正常機體在短期急性碘過量攝入的情況下，會抑制甲狀腺激素的合成和釋放 ）實現(xiàn)，常見亞臨床甲減。 此時，需查找碘過量原因，例如高水碘、食用過多富碘食物、使用含碘藥物等，對這些患者要限制碘的攝入。 四、自身免疫甲狀腺炎 自身免疫甲狀腺炎病理特點為淋巴細胞浸潤，血清學(xué)標志物為甲狀腺過氧化 物酶抗體和/或甲狀腺球蛋白抗體水平升高。橋本甲狀腺炎是自身免疫甲狀腺炎 的主要類型。 橋本甲狀腺炎起病隱匿，進展緩慢，臨床表現(xiàn)甲狀腺腫、甲狀腺功能可以是正常、亢進或減退。有研究顯示，碘攝入量是影響本病發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)境因素，碘攝入量增加可以促進功能正常單純甲狀腺自身抗體陽性的患者發(fā)展為甲狀腺功能異常。 因此，建議甲狀腺功能正常的自身免疫甲狀腺炎患者適當限碘， 可以食用加碘食鹽，但適當限制海帶、紫菜、海苔等富碘食物的攝入。 五、甲狀腺結(jié)節(jié) 甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性兩大類，女性和老年人多發(fā)。多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)病 因不清。 碘攝入量過多或不足都能使結(jié)節(jié)的患病率升高，所以要適碘飲食。如果甲狀腺結(jié)節(jié)有自主功能，導(dǎo)致了甲亢，要限制碘的攝入。 近些年，雖然甲狀腺癌發(fā)病率大幅上升（可能跟篩查普及有關(guān)），但是并沒有發(fā)現(xiàn)補碘與甲狀腺癌發(fā)病率升高之間的相關(guān)性。甲狀腺癌患者可以正常碘飲食。如果手術(shù)后行放射性碘清甲或清灶治療，治療前需要低碘飲食。 六、妊娠期甲狀腺疾病 妊娠期影響胎兒生長發(fā)育特別是腦發(fā)育的甲狀腺激素來自母體和胎兒。胎兒 甲狀腺在妊娠 10 周具有了攝碘能力， 12 周后可以合成甲狀腺激素，但胎兒甲狀腺的成熟是在妊娠 24 周以后。 所以，在妊娠前半期，支持胎兒腦神經(jīng)發(fā)育的甲狀腺激素主要來自母體。為了保證母體和胎兒的需要，妊娠婦女飲食中所需要的碘要多于非妊娠婦女，在妊娠前和妊娠期間攝入碘充足的婦女可以保證甲狀腺內(nèi)有足夠的碘儲備，并能適應(yīng)妊娠期甲狀腺激素增多的需要。 妊娠期患有甲狀腺疾病的患者也要攝取足夠的碘，食用加碘食鹽是最好的方法 ，但要注意定期監(jiān)測甲功。 患有自身免疫甲狀腺炎和甲狀腺功能減退的妊娠婦女，還要定期監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整左甲狀腺素劑量。 妊娠前有甲亢并低碘飲食的患者，在擬妊娠前至少 3 個月食用加碘食鹽，以保證妊娠期充足的碘儲備。 妊娠期甲亢患者也要攝取足夠的碘，要定期監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量。妊娠期間應(yīng)權(quán)衡利弊，謹慎地選擇會使患者暴露于高碘環(huán)境中的診斷措施和治療藥物。 甲狀腺疾病復(fù)雜多樣，每種疾病病因和發(fā)病機制不同。因此，對于不同甲狀腺疾病患者是否需要補碘，應(yīng)該盡量遵循醫(yī)生的建議。 七、補碘注意事項 1. 我國營養(yǎng)學(xué)會推薦碘的參考攝入量：18 歲以上成人推薦攝入量為 120 微克/天，孕婦推薦攝入量為 230 微克/天，哺乳期婦女推薦攝入量 240 微克/天。 2. 碘營養(yǎng)狀況評價標準 ：2007 年世界衛(wèi)生組織（WHO）、聯(lián)合國兒童基金會（UNICEF）和國際控制碘缺乏病理事會（ICCIDD，現(xiàn)為 IGN）提出了基于尿碘中位數(shù)的人群碘營養(yǎng)狀況評價標準。 兒童、 一般人群碘營養(yǎng)水平適宜的標準是尿碘中位數(shù)在 100～199 μg/L，以保證碘營養(yǎng)狀態(tài)始終處于安全的范圍。 3. 補碘最基本、最主要的方法是食用加碘食鹽。我國絕大部分地區(qū)為碘缺乏地區(qū)，如果不特殊增加富碘食物，則一般人群每天從食物中（約 10 mg）和飲水（25～50 mg） 中獲得的碘不能滿足人體需求。 按照我國《食用鹽碘含量》標準，如果食鹽強化碘量水平為 25 mg/kg，每天攝入 5 g 食鹽，烹調(diào)損失率按 WHO 等國際組織推薦的 20% 計算，每天從加碘食鹽中可攝入碘 100 μg，加上飲水和食物中攝入的碘，則能達到一般人群碘推薦攝入量（120 μg/d），因此除了居住在水源性高碘地區(qū)的居民不食用加碘食鹽外，其他居民都應(yīng)食用加碘食鹽。 食物補碘：如海帶、紫菜、 帶魚、干貝等。海帶、紫菜含碘量最高，干海帶能達到 36240 mg/100 g；其次為魚蝦蟹貝類（如干蝦米類 983 mg/100 g、赤貝 162 mg/100 g、花蟹 45.4 mg/100 g、帶魚 40.8 mg/100 g）。 其他食品中，蛋類含碘量較高 （如鵪鶉蛋 233 mg/100 g、鵝蛋 59.7 mg/100 g、 雞蛋 22.5 mg/100 g）；不同奶類含碘量差別較大，肉類含碘量在 1.9 mg/100 g 至 4.5 mg/100 g 之間；植物類含碘量最低，特別是水果和蔬菜。 4. 對于一般人群的甲狀腺疾病，只要能夠吃到合格碘鹽、食物補碘，就能夠保證碘營養(yǎng)，不需要再吃任何含碘保健品和碘強化食品。 在碘缺乏重病區(qū)，當?shù)恹}防治措施不能得到有效落實時，可以給育齡婦女、妊娠婦女和哺乳婦女服用碘油丸，監(jiān)測尿碘來評估碘營養(yǎng)狀況。