急診科

近期有一個(gè)50歲女性，胸悶胸痛3小時(shí)來診，心電圖演變符合前壁心梗表現(xiàn)。大家就感到i叫奇怪，一般來說女性有雌激素保護(hù)，絕經(jīng)前很少出現(xiàn)冠心病，當(dāng)然具有“三高”病史，吸煙等危險(xiǎn)因素除外。女性一般在絕經(jīng)后冠心病發(fā)病率逐漸上升，5年以后和男性差別不大。這個(gè)患者還沒有完全絕經(jīng)。 但是不管如何，心電圖已經(jīng)提示急性ST段抬高型心梗，有急診PCI指征，很快做了冠脈造影，發(fā)現(xiàn)血管通暢，心尖部膨隆，活動(dòng)差。結(jié)果考慮“章魚簍綜合征”。之所以這么叫，是因?yàn)檫@個(gè)病最初是被日本醫(yī)生發(fā)現(xiàn)的，因?yàn)榘l(fā)病時(shí)心臟形態(tài)很像日本漁民捕魚的章魚簍，所以起了這么個(gè)名字。 這個(gè)綜合癥和應(yīng)激有關(guān)系，這個(gè)患者就是因?yàn)榘l(fā)病前和孩子吵架，引起突發(fā)胸悶，還好是和孩子吵架。 它的發(fā)病不是因?yàn)檠茏枞?，可能是因?yàn)榍榫w激動(dòng)的時(shí)候，神經(jīng)釋放了更多的兒茶酚胺所致。所謂的悲痛欲絕，心碎是有科學(xué)依據(jù)的啊。所以它有很多名字，“應(yīng)激性心肌病”，“心碎綜合征”等等。不過這個(gè)病多數(shù)是一過性的，預(yù)后比較良好。老美喜歡搞事情，前兩年川普在臺(tái)上被彈劾的時(shí)候，有個(gè)老爺子突發(fā)心臟病，其實(shí)也是應(yīng)激性心肌病，但是就給起名字叫作“川普綜合征”，“彈劾綜合征”，搞得川普很沒面子。 雖然我們都知道大悲大喜不好，但是人都是有七情六欲的，很難做到“不以物喜、不以己悲”，寵辱不驚，除非是圣人。

患者是一位36歲的小伙子，平素身體健康，沒有高血壓、糖尿病等慢性病。不吸煙不喝酒，沒有不良嗜好，有跑步等鍛煉的好習(xí)慣，這個(gè)年齡沒有肥胖，身體管理很不錯(cuò)。按理說這正是年富力強(qiáng)、建功立業(yè)的好時(shí)光。但因?yàn)檫@次的突發(fā)事件在鬼門關(guān)走了一圈，真的，一點(diǎn)都不夸張。小伙子前天夜跑期間突然出現(xiàn)胸悶、心悸，趕緊停下來休息，十多分鐘后明顯好轉(zhuǎn)，就回家了。到家后洗澡過程中再次出現(xiàn)心悸，而且伴有反復(fù)嘔吐，急忙讓家人開車送來我們醫(yī)院急診。急診測(cè)血壓75/40mmHg，心率180-220次/分鐘，馬上進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室，行心電圖檢查如下：作為對(duì)比大家看一份大致正常的心電圖：相信即使不是學(xué)醫(yī)的，也能感受到強(qiáng)烈的對(duì)比，正常的心電圖看著還蠻清爽的，心率大約60-100次/分，也很規(guī)律，上面這份心電圖看起來就眼暈，心率大約200次/分，其實(shí)也挺規(guī)律的。但是這是一份室性心動(dòng)過速的心電圖，就是我們平時(shí)說的室速，是導(dǎo)致暈厥或者猝死的常見心律失常，被稱為惡性心律失常。心律失常健康人也很容易出現(xiàn)，比如偶發(fā)室早（室性早搏），房早（房性早搏），右束支傳導(dǎo)阻滯等，這些有可能體檢心電圖的時(shí)候就可能碰到，但是一般不需要處理。還有一部分心律失常，比如房顫（下圖），頻發(fā)早搏，室上速等，雖然也有一部分很嚴(yán)重，但是大多數(shù)可以用藥物控制，或者做射頻消融，一般不致命。像室速、預(yù)激綜合征、病竇綜合征、brugada綜合征、竇停、III°傳導(dǎo)阻滯等發(fā)生暈厥或者猝死的風(fēng)險(xiǎn)非常高。房顫，不過這個(gè)病人可能有高危血管病變患者來到急診以后，有兩種可選的治療方式，一是使用藥物轉(zhuǎn)復(fù)，比如胺碘酮，但是患者血壓低，有一定的風(fēng)險(xiǎn)；二是選擇直流同步電復(fù)律（沒錯(cuò)，就是電視上看到的搶救用的電擊），電復(fù)律其實(shí)還是挺安全的，但是不到危急時(shí)刻病人不容易接受，清醒的人容易產(chǎn)生心理陰影。而且對(duì)于室速，有時(shí)候機(jī)器不能識(shí)別，同步電復(fù)律可能不放電，就需要非同步電除顫，就有一定的風(fēng)險(xiǎn)。這里解釋一下同步電復(fù)律和非同步電除顫有什么區(qū)別，一般對(duì)于房顫、室速、室上速等快速性心律失常，因?yàn)檫€有節(jié)律，選擇心臟不應(yīng)期放電，更安全，但是對(duì)于室顫、室撲、某些室速，機(jī)器不能識(shí)別R波，所以都用非同步電除顫。這個(gè)患者來的時(shí)候血壓低，就是有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，理論上可以直接同步電復(fù)律，但是患者當(dāng)時(shí)不同意，而且經(jīng)過補(bǔ)充電解質(zhì)補(bǔ)液高壓很快恢復(fù)到85-90mmHg，理論上可以耐受藥物，給予胺碘酮150mg緩慢靜推，大約20分鐘后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律?；?yàn)出來以后都問題不大。TNI輕度升高一點(diǎn)血糖輕度升高，可能和應(yīng)激有關(guān)系稍微有點(diǎn)堿中毒血常規(guī)正?；颊吣壳靶穆驶謴?fù)正常，下一步該怎么辦？這個(gè)小伙子有很高的猝死風(fēng)險(xiǎn)，因此下一步一是需要安裝ICD(植入式心臟復(fù)律除顫器)，它具有支持性起搏、抗心動(dòng)過速起搏、低能量電轉(zhuǎn)復(fù)（復(fù)律）、高能量電除顫等幾大作用。前段時(shí)間在歐洲杯丹麥隊(duì)的首場(chǎng)比賽中，埃里克森因?yàn)樾呐K驟停倒地，后來就安裝了ICD，以應(yīng)對(duì)今后有可能再度發(fā)生的心臟問題。當(dāng)然還需要用一些藥物來減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。ICD對(duì)應(yīng)的AED（體外自動(dòng)除顫器）大家可能更熟悉，好多公共場(chǎng)所現(xiàn)在都備有AED，如果有突發(fā)猝死的患者，大家一定大膽的用，這東西也叫作傻瓜除顫器，按語音提示做就行。接下來還要找一下患者發(fā)生室速的原因，看看能不能祛除。常見的發(fā)生心源性猝死的原因有三大類：心血管阻塞（急性心肌梗死），心肌病變（爆發(fā)性心肌炎、心肌?。滤佬孕穆墒С?。當(dāng)然前面兩種病變也往往是惡性心律失常的原因，還有各種遺傳性離子通道病也是常見的惡性心律失常原因，這也是猝死容易有家族史的原因。比如brugada綜合征，引起的猝死占所有猝死人群的4-12%。打個(gè)比方這個(gè)就相當(dāng)于一間房子的管路問題、墻壁問題、電路問題。對(duì)于他恢復(fù)后的心電圖表現(xiàn)，不考慮血管問題，所以下一步主要是查心臟彩超、心肌核磁、電生理檢查等。等他的所有檢查都出來以后咱們看看能不能明確診斷?，F(xiàn)在的醫(yī)療技術(shù)確實(shí)很發(fā)達(dá)了，ICD可以預(yù)防猝死，現(xiàn)在還有植入性holter，可以把動(dòng)態(tài)心電圖放在體內(nèi)長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心電變化，便于找到心源性因素引起的不明原因暈厥，不像咱們做的普通holter，只能監(jiān)測(cè)24小時(shí)，往往發(fā)現(xiàn)不了潛在的心律失常。隨著科技的進(jìn)步，以后智能可穿戴設(shè)備估計(jì)也能做到，只要足夠小、足夠方便，就可以在體表長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)心電活動(dòng)。

首先這個(gè)問題還真不容易說清楚，其次這個(gè)問題確實(shí)很常見，所以我今天嘗試解釋一下，希望能有所幫助。 因?yàn)楣谛牟∈瞧髻|(zhì)性疾病，而且像心絞痛、急性心梗確實(shí)有生命危險(xiǎn)，所以只要是出現(xiàn)了胸悶、胸痛癥狀，優(yōu)先要排除冠心病可能。如果排除了或者說基本排除了冠心病才會(huì)考慮是不是肋間神經(jīng)痛，肋間神經(jīng)痛屬于功能性疾病，至少不要命，可以慢慢調(diào)整，或者先從心理上放松。 主要說一下怎么排除冠心病，如果是突發(fā)的胸痛，或者反復(fù)胸痛，心電圖有動(dòng)態(tài)改變，診斷冠心病就很容易。不容易診斷的主要是雖然有反復(fù)胸痛，但是心電圖、心臟彩超完全正常，沒有變化，這個(gè)時(shí)候才需要我們仔細(xì)分析到底是什么問題。 第一要看癥狀典不典型，如果是比較劇烈的陣發(fā)性疼痛，壓榨性疼痛，伴有心悸、大汗、瀕死感等，就有冠心病的可能。但是一些焦慮患者也完全可以出現(xiàn)這些癥狀，所以單純靠癥狀區(qū)分肯定不行。第二個(gè)就要看有沒有危險(xiǎn)因素，比如性別、年齡、吸煙、三高、肥胖等。一般男性30歲以上就有冠心病可能，如果再有吸煙、糖尿病等危險(xiǎn)因素，排除冠心病就要謹(jǐn)慎。如果是女性一般絕經(jīng)之前很少會(huì)出現(xiàn)冠心病，因?yàn)榇萍に貙?duì)血管有保護(hù)作用，但是如果有比較嚴(yán)重的三高病史，也是可以出現(xiàn)冠心病的。 一般來說肋間神經(jīng)痛，包括心臟神經(jīng)癥都會(huì)有這么幾個(gè)特點(diǎn)，比如沒有危險(xiǎn)因素。病史很長(zhǎng)，疼痛隱痛為主，很多人有一點(diǎn)焦慮等等。如果有這些特點(diǎn)，常規(guī)檢查又沒有問題，就考慮神經(jīng)痛可能性比較大。 除了常規(guī)檢查，比如心電圖、心肌酶、心臟彩超等，對(duì)于不能完全排除的，可以考慮行動(dòng)態(tài)心電圖、平板實(shí)驗(yàn)、冠脈CTA或者冠脈造影檢查，如果有必要還需要做心肌核素顯像、心臟核磁等排除微循環(huán)病變。但是一旦檢查都是陰性，就不要再過度焦慮，這個(gè)不像是心電圖，可以反復(fù)檢查，既便宜方便，又無創(chuàng)，后面的檢查相對(duì)價(jià)格高，有的還是侵入性檢查。 如果能大致排除冠心病，可以先用點(diǎn)外敷止痛藥，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，或者抗焦慮藥物看看效果?？傊赝吹膮^(qū)分，對(duì)于典型病例很容易，對(duì)于不典型病例確實(shí)有難度，而且每個(gè)人可能還不一樣，需要個(gè)體化制定排除方案。 一般來說病史很長(zhǎng)，年輕女性，更年期，明顯焦慮狀態(tài)等特征，檢查沒有問題，就要考慮神經(jīng)痛可能。