消化內(nèi)科

之前我們介紹過春天飲食不當容易引發(fā)消化系統(tǒng)疾病，如胃炎、腸炎、胃腸感冒等。但是有些人經(jīng)常感覺肚子空空的，吃了東西就好像有一股“丹田之氣”在里面運轉(zhuǎn)，隨后會發(fā)生排氣行為，也就是俗稱的放屁。當肚子里的氣體排出后，很可能產(chǎn)生強烈便意，如廁后發(fā)現(xiàn)便量不是很大，經(jīng)常還是稀狀便。幾乎每次進餐后都會重復(fù)這種行為，平時并沒有腹脹、腹痛、便急的情況，難道這是禁止吃飯的暗示？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科李婕琳面對不正常的排氣、排便情況，我們應(yīng)該先進行腸道以及消化系統(tǒng)全方面的檢查，當排除腸胃病變以及腸息肉、腸癌后，此類經(jīng)常拉肚子的原因可能是腸易激綜合征。腸易激綜合征是什么??？從字面意思來看，腸易激綜合征就是指患者的腸道系統(tǒng)容易受到刺激，任何食物通過胃部消化進入腸道后，都會導(dǎo)致腸道的運轉(zhuǎn)出現(xiàn)過于激烈或者遲緩的情況。在臨床上，腸易激綜合征屬于功能性障礙，青年（20歲起）至中年（50歲）排便習(xí)慣不規(guī)律者，很可能存在這方面的問題。癥狀表現(xiàn)：腸易激綜合征的表現(xiàn)多為進食后腹脹、排氣多、便急、拉肚子、便秘，或者便秘與腹瀉交替出現(xiàn)。病因：目前研究表示，腸易激綜合征是由多因素相互作用導(dǎo)致的，未有明確證明是哪種單獨因素引發(fā)。可能引發(fā)腸易激的情況有這幾種：1、腸動力異常：如胃腸道蠕動弱或過強，腸道對容物以及胃腸分泌的某些激素產(chǎn)生過強反映等。2、神經(jīng)系統(tǒng)異常：腸神經(jīng)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)機制有問題。3、腸道的敏感性過高：簡單來說就是腸道容納容物的承受度，以及結(jié)腸、直腸疼痛閾值比普通人低，導(dǎo)致腸道敏感度過高，當食物消化后的殘渣進入腸道，就會引起腸蠕動，具體表現(xiàn)為排氣、拉肚子。4、腸道病變后遺癥：急性、慢性胃腸道炎癥治療后可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸易激綜合征，原因可能是感染程度比較嚴重，或者抗生素藥物使用時間過長。5、腸道內(nèi)微生態(tài)菌群失調(diào)：腸道內(nèi)乳酸菌、雙歧桿菌等菌群數(shù)量的增多或減少，都有可能引發(fā)腸易激。6、心理因素：不少人在緊張時刻比如考試、比賽、面試等情況下，均會出現(xiàn)便急情況。焦慮、悲痛、抑郁以及不正當性行為也會引發(fā)腸易激。腸易激綜合征別吃這5種食物介紹過腸易激綜合征的相關(guān)內(nèi)容后，我們再談?wù)劵颊叩娘嬍硢栴}。實際上，腸易激患者并非什么都不能吃、吃什么都會鬧肚子，而且，食物不是病因，只能算是誘因，屬于腸道對食物不耐受的表現(xiàn)。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，腸易激患者如果想減少或避免進食后拉肚子，這5種食物最好別吃。1、含有果糖類的食物：大部分偏甜的水果，如西瓜、蘋果、梨、桃子等；甜味飲料尤其果汁、蜂蜜也不要喝。2、屬于乳糖類的飲品和食物：動物的奶（牛奶、羊奶為主），奶酪、干酪、奶油等。3、根莖菜類：植物的根莖部位含有果糖與多糖的聚合物，果聚糖。這種糖類不耐受的程度很高，所以此類食物最好別吃，比如大蒜、洋蔥、韭菜、小/大麥、蘆筍等。4、大部分豆類食物：很多豆類食物中含有低聚半乳糖，此類糖分也容易誘發(fā)腸易激綜合征的，所以扁豆、腎豆、鷹嘴豆等，患者不要吃。5、無糖卻含有甜味劑的食物：為了方便糖尿病、高血糖患者飲食，很多食品不再添加糖分，但是仍然有甜甜的味道，這是甜味劑的作用，而多元醇甜味劑被廣泛應(yīng)用。多元醇屬于腸易激誘發(fā)因素，所以患者選擇無糖食物也要謹慎。醫(yī)生提示：排氣多、經(jīng)常鬧肚子是消化系統(tǒng)異常的癥狀表現(xiàn)，患者應(yīng)該到醫(yī)院做內(nèi)鏡檢查，具體包括胃鏡和腸鏡，在排除腸癌或者其他臟器的腫瘤病變以及慢性、急性炎癥后，可能確診為腸易激綜合征。此病雖然危害程度不如腫瘤，但是也會給患者的生活造成諸多不便，而且腸易激容易復(fù)發(fā)。所以希望患者能積極配合醫(yī)生治療，從飲食生活和精神心理等多方面入手，進行持續(xù)治療與調(diào)理，才能把癥狀消除。

對于腫瘤疾病，我們一直強調(diào)早發(fā)現(xiàn)早治療，而關(guān)鍵點在于及時發(fā)現(xiàn)潛在的癥狀異常，針對性地做檢查才能發(fā)現(xiàn)病變區(qū)域。但是，早期腫瘤很可能沒有 ，比如食道癌早期的異型增生，可能不會發(fā)生灼燒、胸痛的表現(xiàn)，那應(yīng)該如何發(fā)現(xiàn)呢？今年4月，我院診治了一名早期食管癌患者，她就是早期無癥狀表現(xiàn)的典型例子，那么患者又是如何發(fā)現(xiàn)病變的呢？首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科李婕琳案例分享：患者孫某70歲，女性，多年來一直患有慢性胃炎，每年都有固定體檢的習(xí)慣。2020年4月，她到醫(yī)院檢查胃鏡，結(jié)果發(fā)現(xiàn)了異常。病史：慢性胃炎多年，持續(xù)進行規(guī)律治療。查體：體溫365正常，脈搏83次/分鐘，呼吸16次/分鐘，血壓128/80mmHg。腹部平坦，呼吸運動正常，無臍疝、腹壁靜脈曲張，無皮疹、色素沉著，未見胃腸型及蠕動波。腹壁柔軟，無壓痛、反跳痛、肌肉緊張，未觸及包塊，肝脾未觸及。膽囊區(qū)無壓痛，Murphy氏征陰性。腎臟未觸及，腎區(qū)及輸尿管點無壓痛，振水音陰性。肝濁音界正常，肝區(qū)、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。腸鳴音正常，未聞及血管雜音。癥狀檢查：胃鏡檢查，發(fā)現(xiàn)距食管16-20厘米處，可見食管后壁黏膜稍水腫，表面覆少許白苔。NBI：黏膜呈茶色、碘染色：16-20厘米，5-8點處黏膜不著色。病理診斷：食管鱗狀上皮增生，局部增生呈不典型性。由于患者平時無吞咽困難、無胸骨后疼痛，也沒有消瘦乏力等異常表現(xiàn)，所以進行深度檢查。放大食管黏膜感染處，未見明顯IPCL，未見明顯其他增粗迂曲血管。進行食管上段組織活檢，結(jié)果為鱗狀上皮高級別異型增生，遂診斷結(jié)果為食管癌早期。治療方案以胃鏡檢查與病理檢測結(jié)果顯示，患者屬于異型增生期，也就是我們常說的癌變早期。病變區(qū)域還浸潤、擴散，處于慢性病程發(fā)展狀態(tài)，患者無明顯的癥狀體現(xiàn)。此時在胃鏡下及時將病變區(qū)域切除，并讓患者留院進行相關(guān)藥物治療，同時觀察術(shù)后病情狀況。目前患者情況較好，無不良反應(yīng)。如何在黃金時期發(fā)現(xiàn)早起食管癌治療食管癌以及其他腫瘤疾病，早期診治是公認的黃金時期，上述案例中的患者孫女士很幸運地發(fā)現(xiàn)了病變，同時采取了正規(guī)的治療。我們要討論的問題是，沒有癥狀的情況下怎么發(fā)現(xiàn)早期癌變。食管癌的早期癥狀：吞咽困難、胸骨后疼痛、食管哽咽、進食中產(chǎn)生刺痛或牽拉感等。如出現(xiàn)此類情況，要及時到醫(yī)院做檢查。早期食管癌無癥狀如何發(fā)現(xiàn)：如果像案例中患者一樣沒有明顯的癥狀表現(xiàn)，此時很容易延誤病情。但我們從具體情況中可以發(fā)現(xiàn)兩個關(guān)鍵點，一是患者多年來都有慢性胃炎病況，二是患者有定期體檢的好習(xí)慣?；谶@兩個因素我們可以得出一個結(jié)論，患有慢性病程的群體屬于腫瘤疾病高危人群，定期檢查有利于病情的控制記憶腫瘤的篩查。因此，患有慢性消化系統(tǒng)疾病，包括食管炎、胃腸炎癥者，需要定期進行復(fù)查；而健康人群出現(xiàn)消化系統(tǒng)異常，也要及時檢查判斷是急性或慢性病癥，還是有癌變傾向。診斷早期食管癌的重點項目從上述案例中我們可以明顯發(fā)現(xiàn)，患者從早期食管癌的確診到治療，胃鏡檢查起到至關(guān)重要的作用。無論是明顯的病癥體現(xiàn)又或沒有癥狀反映，消化系統(tǒng)臟器都在身體內(nèi)部，單純依靠查體、驗血、以及腫瘤細胞檢測，無法準確判斷病情狀況；而且，早期異型增生以及腫瘤的屬性判斷需要做病理檢測，如果不能進入臟器內(nèi)部是無法采集病理樣本的。而且，對于早期異型增生和較小的瘤體、息肉，胃鏡下切除更為方便、快捷，屬于微創(chuàng)手術(shù)，對患者造成的創(chuàng)傷小，對病變的刺激程度相對較低，有利于患者的病情恢復(fù)。因此，希望大家重視胃鏡檢查，存在慢性病程者，應(yīng)定期做體檢；健康群體也可以在體檢項目中增加胃鏡檢查，如果經(jīng)常出現(xiàn)消化系統(tǒng)不適，更需要盡早做胃鏡。

近些年來，隨著大家健康意識的普遍提高，越來越多的朋友會主動進行腸鏡檢查。腸鏡檢查結(jié)束后，拿到報告單，很多時候都會看到結(jié)腸息肉的診斷。有些人可能會因此而緊張萬分：“我又沒有不舒服，怎么會有息肉呢，這個息肉，是癌嗎？要不要開刀？”；也有些人可能會不屑一顧：“不就是個息肉嗎，又不是癌，我也沒有不舒服，不用理就好了”。 其實，兩種態(tài)度均不可取。對于結(jié)腸息肉，既不應(yīng)該過度緊張，也不應(yīng)該置之不理，戰(zhàn)略上輕視，戰(zhàn)術(shù)上重視，這才是對待各種疾病的正確態(tài)度，下面我們就來說說為什么。 1. 腸息肉是什么？是癌嗎？ 腸息肉不是癌。廣義上說，腸息肉是指突出于腸腔表面的隆起，因此各種隆起都可稱為腸息肉，狹義上說，只有粘膜淺層來源的病變才可稱之為腸息肉。另外，絕大多數(shù)息肉都是良性的，只有一小部分息肉，我們稱之為“惡性息肉”，其實是披著“息肉”外衣的癌。腸息肉常見的類型有三種：腺瘤性，增生性和炎性。 2. 既然不是癌，腸息肉，要不要治？ 雖然不是癌，但腺瘤性息肉是不折不扣的癌前病變，如果不進行處理，基本都會在一定時間之后發(fā)生癌變，成為結(jié)腸癌。90%以上的結(jié)腸癌由腺瘤-腺癌這一序列發(fā)展而來。因此，腺瘤性息肉，必須處理。增生性息肉，除一些特殊類型外，癌變概率較低，是否處理需要看具體類型；炎性息肉，一般不會癌變，明確病理后，可以不處理。 3. 腸息肉怎么治？切除的話，要不要開刀？ 說起切除，一般人的印象就是外科切除，開膛破肚?，F(xiàn)在的微創(chuàng)外科，大多已經(jīng)微創(chuàng)化，腹腔鏡下手術(shù)，并不需要開大刀。而腸息肉切除，大部分情況下，連腹腔鏡都不需要出馬。傳統(tǒng)上問診開藥的內(nèi)科醫(yī)生，操起腸鏡來，也成了大半個外科醫(yī)生，在腸鏡下，我們完全可以切除腸息肉，對于大部分的腸息肉，腸鏡下即可完整切除，達到與腹腔鏡手術(shù)或開大刀相同的效果，而不會造成手術(shù)的創(chuàng)傷。因此，稱之為“超級微創(chuàng)手術(shù)”。 4. 鉗除手術(shù)？EMR手術(shù)？ESD手術(shù)？這些手術(shù)有什么區(qū)別？ 如果仔細研究一下內(nèi)鏡報告和醫(yī)生的建議，就會知道這幾種方法是目前針對腸息肉切除的主流方法。怎么選擇？簡單來說，根據(jù)息肉大小。5mm以內(nèi)的息肉，鉗除即可，5mm-20mm的息肉，原則上可以考慮EMR，但10-20mm這一范圍的病變，還要結(jié)合病變的具體表現(xiàn)，有的時候，需要用到腸鏡微創(chuàng)手術(shù)中的超級大殺器——ESD。ESD理論上可以切除任何大小的病變，8-10cm，也不是不可以，但是，有一個前提——不能太深！如果病變長得太深，為了切除病變，就只能造成腸道穿孔，這時候，必須外科醫(yī)生來接手了！ 5. 不想手術(shù)，吃藥行不行？做了手術(shù)，會不會再長？要不要吃藥？ 結(jié)腸息肉，尤其是腺瘤性息肉，雖然不是癌，但是是腫瘤性病變，可以稱之為會惡變的良性腫瘤，目前無論是西醫(yī)還是中醫(yī)，沒有有效藥物。也許將來會有，但是，目前沒有。做完手術(shù)，切干凈了，還會再長嗎？一般來說，大多數(shù)息肉切掉后，不會在原位置復(fù)發(fā)，然而，腸道當中其它位置，仍然有可能再次長出息肉，因此，需要定期復(fù)查。那么，有沒有藥物可以預(yù)防呢？很遺憾，目前也沒有，定期復(fù)查腸鏡，及時切除病變，是唯一的方法。 6. 切了息肉，會不會就沒完沒了了？以后老得切？ 切除息肉本身不會造成息肉頻繁復(fù)發(fā)，現(xiàn)在結(jié)腸息肉發(fā)病率的增加與很多因素有關(guān)，包括生活水平提高帶來的西方化飲食，缺乏運動等等，另外，腸鏡普查意識的增強也是原因之一。一些人可能存在一些遺傳性改變或易感體質(zhì)，造成腸道這一“土壤”不佳，總是“雜草”叢生，那么，謹慎對待，勤于“除草”，是最理想的方法。 7. 肚子不舒服，切完息肉就會好嗎？ 很遺憾，答案是不一定。不一定？那我為什么還要切？切除腸息肉，是為了將腸癌扼殺于搖籃之中，然而，絕大多數(shù)的息肉，不會引起任何癥狀，大便不好，肚子不舒服，這些大多不是腸息肉本身引起的。當然，有些息肉，會引起腹瀉，便血，腫瘤標志物升高。切除以后，癥狀大多會緩解。 總之，腸息肉不是大病，不管的話也會變成大病。發(fā)現(xiàn)腸息肉的朋友都是幸運的，因為我們沒有給它們長大的機會。正確對待腸息肉，是預(yù)防結(jié)腸癌最重要的手段。