婦科

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠診斷與治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)1978 年 Larsen 及 Solomon 首次報(bào)道提出剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠（Caesarean scar pregnancy，CSP）的概念【1】 。近 10 余年，其發(fā) 病呈上升趨勢(shì)，較之宮頸妊娠明顯增多。CSP 若未能及早診斷或處理 不當(dāng)，可能發(fā)生嚴(yán)重出血及子宮破裂，以致為搶救患者生命而切除子 宮，使患者喪失生育能力，給婦女造成難以估量的健康損害。如果 CSP 繼續(xù)妊娠，則發(fā)生胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)增加 3-5 倍，且有發(fā)生腹腔妊 娠的可能【2】 因此認(rèn)識(shí)這種特殊類型的妊娠并給予恰當(dāng)?shù)闹委熓种匾?為了更好的診治 CSP，降低其對(duì)婦女生殖健康的危害，中華醫(yī)學(xué)會(huì)計(jì)劃生育分會(huì)參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，制定了“剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕 妊娠診斷與治療指南” （第一版） ，建議城鄉(xiāng)各級(jí)提供人工流產(chǎn)的醫(yī)院 和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。一、目標(biāo)提高各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì) CSP 的認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)、診斷 CSP，及 時(shí)治療，降低 CSP 并發(fā)癥發(fā)生率；做好治療后計(jì)劃生育服務(wù)，避免再次意外妊娠發(fā)生。為達(dá)到上述目標(biāo)，醫(yī)務(wù)人員在接診有剖宮產(chǎn)史的孕婦時(shí)，需要做到以下四點(diǎn)：1.具有可能發(fā)生 CSP 的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，掌握診斷 CSP 的基本要點(diǎn)；2.一旦診斷 CSP，應(yīng)急診到有條件的醫(yī)院住院治療；3.根據(jù)患者具體病情，選擇恰當(dāng)治療措施；4. CSP 治愈后指導(dǎo)患者立即落實(shí)合適的避孕措施。二、CSP 的定義及風(fēng)險(xiǎn)孕卵著床于子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處稱之為剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠。 目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為 CSP 為異位妊娠的一種極為少見(jiàn)的特殊形 式，是一種特殊的肌層妊娠【3】 Vial 等（2000）又提出 CSP 有兩種 不同形式， 一種是孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)， 有繼續(xù)妊娠的可能， 但常常至中、晚期發(fā)生子宮破裂及嚴(yán)重出血等并發(fā)癥。另一種是絨毛深深地植入瘢 痕中，孕早期即發(fā)生出血甚至子宮破裂，危險(xiǎn)性極大【4】 。三、CSP 的臨床病理類型1.胚胎早期停止發(fā)育 （1）孕囊局部吸收：瘢痕處子宮內(nèi)膜因剖宮產(chǎn)手術(shù)損傷而發(fā)育 不良，孕卵種植于瘢痕處，胚胎可因營(yíng)養(yǎng)不良而較早停止發(fā)育。孕囊較小時(shí)，可自行退化吸收，不致引起明顯臨床癥狀，或僅有少量陰道 出血而已。 （2）孕囊絨毛剝離：①子宮出血：孕囊較大不易吸收時(shí)，絨 毛剝離可引起子宮出血，因著床處肌層較薄且為瘢痕組織，肌壁收縮 不良，斷裂的血管不易閉合。出血淋漓或持續(xù)，時(shí)多時(shí)少，或突然大量出血，甚至迅猛如泉涌，導(dǎo)致血壓下降、休克。②出血局部淤積： 出血與停止發(fā)育的孕囊混合形成包塊，包塊隨出血增加而長(zhǎng)大，最終導(dǎo)致子宮破裂，腹腔內(nèi)出血。③出血流入宮腔：出血向?qū)m腔擴(kuò)展可導(dǎo) 致宮腔積血，容易誤診為胎停育、難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及葡萄胎等異常。 ④出血淤積頸管： 出血未及時(shí)流出而淤積在宮頸管內(nèi)， 宮頸膨大， 可誤診為宮頸妊娠、難免流產(chǎn)等異常。2.胚胎繼續(xù)發(fā)育 （1）早期子宮破裂：孕卵在瘢痕裂隙深處著床發(fā)育，由于囊腔 擴(kuò)張，突破菲薄的肌層，甚至漿膜層，導(dǎo)致子宮破裂及腹腔內(nèi)出血。 （2）中、晚期出血：孕囊若向峽部及宮腔生長(zhǎng)，繼續(xù)發(fā)育， 遲早會(huì)發(fā)生胎盤(pán)前置、胎盤(pán)植入及一系列與之相關(guān)的妊娠中、晚期和分娩期并發(fā)癥，如晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)、子宮破裂、分娩后胎盤(pán)不剝離或剝離面大出血等。四、診斷要點(diǎn)（一）臨床表現(xiàn) 剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠的臨床表現(xiàn)因受精卵著床部位、種植深淺、有無(wú)出血、出血時(shí)間長(zhǎng)短及出血量多少等而不同。 1.癥狀 （1）正常早孕反應(yīng)：與正常宮內(nèi)孕無(wú)區(qū)別。（2）陰道出血：患者就診時(shí)可無(wú)任何異常出血。若有出血，常 常是就診的主要癥狀， 可以表現(xiàn)為以下幾種不同形式： ①自然情況下： 陰道出血淋漓或持續(xù)不斷，出血量不多或似月經(jīng)樣，或突然增多，或 表現(xiàn)為突然大量出血，有大血塊，血壓下降，甚至休克。②人工流產(chǎn) 手術(shù)后：表現(xiàn)為手術(shù)中大量出血不止，涌泉狀甚至難以控制，短時(shí)間 內(nèi)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。也可表現(xiàn)為術(shù)后出血持續(xù)不斷或突然增加。③藥物流產(chǎn)后：用藥后常無(wú)明顯組織排出或僅有少量膜樣組織排 出。 藥流后陰道出血持續(xù)不凈或突然增加， 行清宮手術(shù)時(shí)發(fā)生大出血。（3）伴隨癥狀：大多為輕微腹痛或無(wú)腹痛。如短時(shí)間出血較多， 可出現(xiàn)失血休克癥狀。 2.體征 大多無(wú)特殊體征，發(fā)生大出血或子宮破裂時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)體征。（二）輔助檢查 1.B 超顯像 B 超檢查是確定 CSP 診斷的可靠且簡(jiǎn)便的檢查手段，經(jīng)陰道超聲 更利于觀察孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口瘢痕的位置關(guān)系；經(jīng)腹部超聲則利 于了解孕囊或團(tuán)塊與膀胱的關(guān)系，測(cè)量局部肌層的厚度【5】 ；兩種超聲 聯(lián)合檢查可以更全面了解病情【6】 。 超聲顯像特點(diǎn)主要有以下幾方面【7】 ： （1）子宮腔與頸管內(nèi)未見(jiàn)孕囊，可見(jiàn)內(nèi)膜線。 （2）子宮峽部前壁內(nèi)見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊。（3）瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄。 （4）彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging， CDFI） 顯示孕囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周?chē)醒?，流速增加?2. 血 HCG 測(cè)定 血 HCG 值與正常妊娠沒(méi)有差別【8】 ，或因胚胎停育而低于正常。臨床上 血 HCG 測(cè)定主要用于監(jiān)測(cè)治療效果。 3. 其他檢查：三維超聲、MRI 與腹腔鏡 一般不作為常規(guī)檢查方法，僅在特殊疑難病例，診斷困難時(shí)應(yīng)用。（三） 、鑒別診斷1.子宮峽部妊娠 泛指所有孕卵著床于子宮峽部包括側(cè)壁或后壁的妊娠， 因此可以 沒(méi)有剖宮產(chǎn)史。孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，峽部肌層連續(xù)性多無(wú)中斷，子宮形態(tài)正常。2.宮頸妊娠 臨床表現(xiàn)與 CSP 相似，易混淆，主要依靠 B 超檢查鑒別。宮頸妊娠時(shí)，宮頸均勻性膨大使整個(gè)子宮呈上小下大的葫蘆狀，病變局限于 宮頸，不超過(guò)內(nèi)口，宮頸內(nèi)口閉合，峽部無(wú)膨大。宮頸管內(nèi)可見(jiàn)孕囊 樣回聲，較少見(jiàn)胚芽、胎心，胚胎多停止發(fā)育。有出血者可為不均質(zhì)中、低回聲團(tuán)。宮腔內(nèi)膜線清晰而無(wú)孕囊。子宮峽部肌層連續(xù)、結(jié)構(gòu) 正常。3.宮腔內(nèi)妊娠的難免流產(chǎn) 難免流產(chǎn)時(shí)陰道出血常伴有陣發(fā)性腹痛，并逐漸加重，很少有嚴(yán) 重大量出血。B 超顯像有助于鑒別，孕囊一般在宮腔內(nèi)，也可移至宮腔下部甚至頸管內(nèi)，但與宮腔內(nèi)組織相連。宮腔可有積血，宮頸內(nèi)口 多開(kāi)張，但峽部無(wú)明顯膨大，子宮峽部前壁肌層連續(xù)。孕囊排出后出 血即明顯減少，腹痛消失，B 超隨訪子宮很快恢復(fù)正常形態(tài)。4.宮腔內(nèi)妊娠的不全流產(chǎn) 陰道流血伴有組織物排出，此后持續(xù)出血，可有輕微腹痛。B 超 顯像不全流產(chǎn)時(shí)子宮小于停經(jīng)周數(shù)，宮腔內(nèi)有不均質(zhì)回聲，也可伴有 囊區(qū)，峽部不膨大，前壁峽部肌層連續(xù)。5.滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病 CSP 有出血淤積宮內(nèi)時(shí)，有可能與葡萄胎混淆。葡萄胎時(shí)子宮可 明顯增大，軟。B 超顯像宮腔內(nèi)多呈蜂窩狀或落雪狀、不均質(zhì)回聲， 部分性葡萄胎時(shí)尚可見(jiàn)孕囊樣結(jié)構(gòu)，無(wú)峽部擴(kuò)張和膨大，子宮前壁峽 部肌層連續(xù)，。 對(duì)于胚胎停育、子宮出血，孕囊已不可見(jiàn)的 CSP 病例有可能誤診 為絨癌肌層侵潤(rùn)。絨癌較易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，血 HCG 水平一般較高，且有上 升的趨勢(shì)。必要時(shí)定期隨訪 B 超和血 HCG 測(cè)定，結(jié)合病史以及檢查排出的組織協(xié)助診斷。五、治療原則治療原則為去除病灶、保障患者的安全。根據(jù)患者年齡、病情、 超聲顯像、血 HCG 水平以及對(duì)生育的要求等,提供下列治療方案。治 療前必須與患者充分溝通、簽署知情同意書(shū)。1.期待 主要適用于一般情況好、無(wú)癥狀、孕囊向?qū)m腔生長(zhǎng)，患者強(qiáng)烈要 求繼續(xù)妊娠者。但因繼續(xù)妊娠可能發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎盤(pán)前置、胎盤(pán) 植入、子宮破裂、子宮切除等危險(xiǎn)，一般不采用。應(yīng)建議患者早期終止妊娠。2. 甲氨蝶呤（MTX）治療 適用于一般情況良好的各種類型的 CSP。最常用的藥物為 MTX。 (1）全身給藥 劑量按體重 1mg/kg 計(jì)算，或按體表面積如 50mg/m2， 單次或多次肌肉注射。 每周重復(fù)一次， HCG 下降大于 50%， 血 停藥觀察。 (2）局部應(yīng)用 劑量為 5-50mg 不等，以 16-20 號(hào)穿刺針行囊內(nèi) 或包塊內(nèi)注射。 (3）MTX 治療的注意事項(xiàng) MTX 治療有效，但療期長(zhǎng)，并且有治 療失敗的可能。治療期間隨時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重子宮出血，必須在有條件進(jìn)一步處理的醫(yī)院進(jìn)行； 在藥物治療中必須采用陰道彩色多普勒超聲監(jiān) 測(cè)孕囊或包塊周?chē)餍盘?hào)的變化，定期測(cè)定血 HCG 水平，以了解治療效果。 如治療效果滿意， 則包塊明顯縮小， 血流明顯減少甚至消失。 血 HCG 下降不滿意或高速低阻血流信號(hào)持續(xù)存在，提示患者對(duì)治療反 應(yīng)差，應(yīng)增加藥物治療次數(shù)或劑量，或改變治療方法，同時(shí)應(yīng)注意隨 時(shí)有大出血的可能【11】 ；應(yīng)用 MTX 保守治療的 CSP 患者，在血 HCG 下 降至 50IU/L 或正常后可在 B 超監(jiān)護(hù)下行清宮術(shù)【12】 以縮短治療時(shí)間， ， 減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)；MTX 有致畸作用，治療后需停藥數(shù)月后方可再次妊娠。3. 局部穿刺：適用于同時(shí)合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者【8】 。以 16-18 號(hào)穿刺針穿刺孕囊， 可以單純吸取囊液， 不用其他藥物治療【10】 ； 或直接針刺胎心搏動(dòng)處，也可注入適量的氯化鉀， 促使胚胎停止發(fā)育。4.手術(shù) （1）負(fù)壓吸宮或刮宮術(shù)： 對(duì) CSP 行吸宮、刮宮手術(shù)常常導(dǎo)致嚴(yán)重的難以控制的子宮出血，因此，一旦確定為 CSP，不可輕易做吸宮或刮宮手術(shù)。 對(duì)于絨毛種植較淺、孕囊較小并向?qū)m腔生長(zhǎng)的病例、或在 MTX 治 療滿意后的病例，可以在 B 超監(jiān)視下行刮宮。 術(shù)前應(yīng)備有急救方案，如備血、紗布填塞、Foley 氏尿管（18F） 子宮插入局部壓迫（注入 30-90ml 生理鹽水，保留 12-24h） 、鉗夾宮 頸（3、6、9、12 點(diǎn)）90°旋轉(zhuǎn)宮頸及子宮動(dòng)脈栓塞等，盡可能保留子宮。 （2）腹腔鏡或開(kāi)腹子宮局部切開(kāi)取囊及縫合術(shù)： 在直視下取出孕囊，直接縫合傷口或?qū)⒃：矍谐笾匦驴p合。該手術(shù)有大出血的危險(xiǎn)，因此應(yīng)有選擇性地采取這種治療方法。對(duì)于 已在局部形成較大包塊、 血管豐富的患者可在子宮動(dòng)脈栓塞后行此手 術(shù)。 （3）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)【13】 ： 經(jīng)股動(dòng)脈插管向子宮動(dòng)脈注入栓塞劑能迅速、有效止血。明膠海綿顆粒為最常用的可吸收栓塞劑。子宮動(dòng)脈栓塞可以與 MTX 聯(lián)合應(yīng) 用，即術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用適量的 MTX，以加強(qiáng)治療效果。 子宮動(dòng)脈栓塞 24 小時(shí)后在 B 超監(jiān)視下行刮宮手術(shù)，盡量清除胎 囊絨毛，加快病變的吸收。此時(shí)手術(shù)安全，出血很少，超聲監(jiān)視下可 減少子宮穿孔的危險(xiǎn)。 （4）髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或子宮動(dòng)脈上、下行支結(jié)扎：髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 有效，但子宮動(dòng)脈分支的結(jié)扎有時(shí)效果不理想。 （5）子宮次全切除或全子宮切除：這種方法僅在因短時(shí)間大出 血， 為挽救患者生命， 限于條件， 無(wú)其他辦法可行而采取的緊急措施。六、隨訪1.患者出院后應(yīng)定期隨訪，行超聲和血清 HCG 檢查，直至 HCG 正常。 2.有生育要求婦女，告知再次妊娠有發(fā)生 CSP、妊娠晚期子宮破裂、胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)。 3.無(wú)生育要求婦女，應(yīng)立即落實(shí)合適的避孕措施。參考文獻(xiàn) 1 Larsen JV, Solomon MH. 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隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)不斷提高和手術(shù)設(shè)備的不斷改進(jìn), 近10多年婦科腹腔鏡手術(shù)已帶來(lái)了革新性的變化,它具有手術(shù)創(chuàng)傷小,觀察盆腔各器官、組織結(jié)構(gòu)清楚，分離腹膜后間隙的視野清晰,分離組織精確，出血少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。近年，對(duì)盆腔器官脫垂及尿失禁的手術(shù)也可用腹腔鏡來(lái)完成, 并能取得較理想的療效。但該類手術(shù)難度較大，要求術(shù)者非常熟悉鏡下盆底解剖結(jié)構(gòu)、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧?，F(xiàn)對(duì)各類型腹腔鏡下盆腔重建手術(shù)的方法及療效加以概述。（一）盆底臟器脫垂概況： 盆底功能障礙性疾病包括盆底臟器脫垂（pelvicorgan prolapse，POP）和壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是兩大類。盆腔器官脫垂（POP）包括生殖道脫垂以及膀胱膨出、直腸膨出或直腸疝。生殖道脫垂包括子宮脫垂和陰道前后壁脫垂。子宮脫垂是指子宮從正常位置沿陰道下降，宮頸外口達(dá)坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出于陰道口外，常伴發(fā)陰道前壁和后壁脫垂。國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示已婚婦女子宮脫垂的發(fā)病率為 0.04～0.14%, 51～60 歲的婦女發(fā)病率為0.33%,60 歲以上為0.71%。有研究發(fā)現(xiàn),在子宮脫垂的年齡分段中,50～59 歲占12.5%,≥60 歲以上者為 76.7%。國(guó)際尿控協(xié)會(huì)（International Continence Society，ICS）將 SUI 定義為在逼尿肌沒(méi)有收縮的前提下，膀胱內(nèi)壓超過(guò)最大尿道內(nèi)壓，使尿液不自主的漏出，這種不自主的尿液漏出狀態(tài)對(duì)社會(huì)活動(dòng)和衛(wèi)生造成不良影響。國(guó)外大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示 12.5％婦女患有 SUI， 60 歲以上老年婦女 SUI 患病率高達(dá) 26.7％。國(guó)內(nèi)福建、武漢等地大樣本流行病學(xué)調(diào)查顯示 SUI 發(fā)病率分別為 9.1～16.3%和 18.5％，發(fā)生率隨著婦女年齡的增加而增加，老年婦女 SUI 發(fā)病率高達(dá) 29％。（二）盆腔重建的傳統(tǒng)手術(shù)方法和效果 針對(duì)盆腔不同部位結(jié)構(gòu)的缺陷, 盆腔重建手術(shù)有多種不同的術(shù)式。傳統(tǒng)的壓力性尿失禁手術(shù)主要包括剖腹的MMK手術(shù)（Marshall-Marchetti-Krantz）、膀胱頸懸吊術(shù)（Burch手術(shù)）手術(shù)；盆底器官脫垂的重建手術(shù)包括經(jīng)陰式的曼氏手術(shù)、陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)、和各種經(jīng)陰式的陰道穹窿頂端懸吊于骶棘韌帶、直腸尾骨筋膜或?qū)m骶韌帶的手術(shù)。另外，還有經(jīng)剖腹的骶骨子宮固定術(shù)( sacral hysteropexia) 等；而陰道封閉手術(shù),因患者術(shù)后不能維持正常的性生活,現(xiàn)已很少采用。 1999年Benson 等進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)前瞻性研究,比較了經(jīng)陰道和剖腹手術(shù)糾正重度盆腔器官脫垂患者的治療效果,發(fā)現(xiàn)58 %的剖腹手術(shù)效果非常理想,經(jīng)陰道手術(shù)組僅為29 %，再次手術(shù)率經(jīng)腹組16%而陰式組33%。但剖腹手術(shù)亦存在問(wèn)題，主要是腹部切口大,而且術(shù)中對(duì)腸道的干擾大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后病率高。 腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)后疼痛減少;術(shù)后住院時(shí)間縮短、恢復(fù)快。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)技術(shù)熟練的醫(yī)生,腹腔鏡手術(shù)的成功率可以超過(guò)經(jīng)陰道手術(shù),達(dá)到與剖腹手術(shù)同樣的效果。但腹腔鏡下盆底重建手術(shù)難度相對(duì)較大，要求術(shù)者非常熟悉鏡下盆底解剖結(jié)構(gòu)、嫻熟的腹腔鏡下深部組織分離及縫合技巧。（三）腹腔鏡下盆底重建手術(shù)的術(shù)式及療效1．腹腔鏡下膀胱頸懸吊術(shù)（Burch 手術(shù)） Burch 手術(shù)是通過(guò)將陰道前壁或膀胱頸懸吊于Cooper 氏韌帶而抬高陰道前壁達(dá)到其原始水平, 以縮小膀胱與尿道后角的角度。主要目的是治療Ⅰ型和Ⅱ型的壓力性尿失禁。但對(duì)于Ⅲ型壓力性尿失禁（即合并有尿道括約肌功能缺陷）者不適宜選擇該術(shù)式。 手術(shù)采用靜脈全身麻醉,采用頭低臂高位（Trendelenger’s體位）術(shù)前常規(guī)放置18號(hào)Foley 氣囊尿管。設(shè)計(jì)4 個(gè)腹腔鏡穿刺通道。其中臍部通道置鏡，下腹左側(cè)2個(gè)穿刺通道（分別為10mm和5mm口徑），右側(cè)1個(gè)5mm口徑穿刺通道，腹膜切口在膀胱底上緣2cm，自一側(cè)臍動(dòng)脈到另一側(cè)臍動(dòng)脈剪開(kāi)前腹膜層,充分游離膀胱前間隙,對(duì)膀胱顯露困難的病人宜用200-300ml液體充盈膀胱。然后繼續(xù)向下游離恥骨后間隙,打開(kāi)Retzius 間隙,暴露恥骨和雙側(cè)Cooper 氏韌帶,直達(dá)膀胱頸。此間隙內(nèi)的血管清晰可見(jiàn),應(yīng)避免損傷,如有損傷可用雙極電凝止血,用無(wú)創(chuàng)拉鉤向后內(nèi)側(cè)推開(kāi)膀胱,同時(shí)對(duì)側(cè)用抓鉗抓牢陰道壁組織,將膀胱與陰道徹底分離,暴***道前壁。此時(shí)將一手指插入陰道通過(guò)氣囊尿管辨認(rèn)尿道膀胱連接,用2/ 0號(hào)不可吸收帶針縫線首先縫Cooper 氏韌帶,盡量穿過(guò)Cooper 氏韌帶全層,以增強(qiáng)其抗張力的能力,順其縱軸方向出針。術(shù)者將左手中指放置陰道內(nèi)，暴露尿道膀胱連接處和陰道前壁縫合進(jìn)針點(diǎn),避開(kāi)膀胱，縫合時(shí)應(yīng)避免穿透陰道粘膜層。出針后收緊縫線,打結(jié),打結(jié)的松緊度以尿道膀胱連接不形成銳角為宜。第一針縫合必須尿道膀胱連接部外1cm,然后再依次縫合第二針懸吊,每針之間間隔約1cm ,用可吸收線間斷縫合腹膜。術(shù)后應(yīng)行膀胱鏡檢查,觀察尿道是否通暢,以及縫合時(shí)是否誤縫膀胱及尿道。Burch 懸吊術(shù)后不必常規(guī)縫合、封閉膀胱腹膜反折。術(shù)后一般盆腔內(nèi)不需要放置引流。有時(shí)為了預(yù)防術(shù)后血腫形成也可在Retzius 間隙內(nèi)放置引流管。 Burch手術(shù)是通過(guò)提高膀胱頸及尿道的位置,縮小尿道膀胱后角,增加膀胱頸的阻力,使腹壓增加時(shí),增強(qiáng)膀胱頸部控制力,提高控制尿溢的作用。術(shù)后3個(gè)月～1 年治愈率為71 %～95 %，近年隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展,采用腹腔鏡Cooper氏韌帶懸吊具有更獨(dú)到的創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn), 其有效率可達(dá)到95 %。國(guó)內(nèi)梁志清等報(bào)道腹腔鏡Burch手術(shù)后2～10個(gè)月的治愈率為81 % ,有效率為100 % ,與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。Carey MP的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照比較開(kāi)腹與腹腔鏡burch手術(shù)的結(jié)果顯示，患者術(shù)后6個(gè)月，24個(gè)月及3-5年隨訪滿意度沒(méi)有差別，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)（腹腔鏡組87分鐘；開(kāi)腹組42分鐘），但是出血較少，疼痛較少，恢復(fù)正常工作和生活的時(shí)間更短。Moehrer等（2003年）薈卒分析結(jié)果顯示：總的手術(shù)成功率開(kāi)腹組85%-100%；腹腔鏡組85%-96%。尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果顯示腹腔鏡組成功率低于開(kāi)腹組，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。我院Burch手術(shù)61例，隨訪時(shí)間6個(gè)月-28月，開(kāi)腹與腹腔鏡比較療效相似（治愈率91%，88%）。腹腔鏡下Burch手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后病率低，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道差異較大，為6.3%-23.8%不等。主要包括：膀胱損傷、膀胱過(guò)動(dòng)癥、盆腔血腫、術(shù)后合并感染、排尿困難及尿潴留及術(shù)后病率等。2．腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡下陰道側(cè)旁修補(bǔ)術(shù)是用于修復(fù)陰道側(cè)壁缺陷。鏡下首先檢查盆側(cè)壁筋膜與陰道側(cè)壁分離的情況（自恥骨至坐骨刺水平），確定陰道側(cè)旁缺陷的程度，分離Retzius間隙的盆側(cè)壁暴露盆筋膜腱弓（白線），對(duì)于有陰道側(cè)旁缺陷同時(shí)存在壓力性尿失禁的患者，建議先修復(fù)陰道旁缺陷，隨后再行Burch手術(shù)。行陰道側(cè)旁修補(bǔ)時(shí)，用0/2號(hào)不可吸收縫線縫合閉孔內(nèi)肌及陰道旁筋膜，先自坐骨棘向恥骨聯(lián)合方向依次縫合，不要透過(guò)陰道粘膜，縫合每針的間隔1-2cm，每側(cè)縫合3-5針，使陰道旁缺陷完全修復(fù)?？p合完畢應(yīng)行膀胱鏡檢查，了解膀胱及尿道有無(wú)損傷及縫線。 在分離及暴露Retzius間隙的盆側(cè)壁暴露盆筋膜腱弓時(shí)，有可能導(dǎo)致閉孔區(qū)血管的損傷出血、膀胱損傷、尿道損傷、直腸損傷、術(shù)后Retzius間隙血腫或膿腫等。縫合過(guò)緊或縫線透過(guò)膀胱及尿道會(huì)導(dǎo)致術(shù)后排尿困難、膀胱陰道瘺等。3．腹腔鏡子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù) 子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù),近年來(lái)得到大多數(shù)患者的接受,其優(yōu)點(diǎn)是能保持盆底支持結(jié)構(gòu)的完整性及保留患者的子宮。而應(yīng)用腹腔鏡進(jìn)行該手術(shù),使創(chuàng)傷及痛苦更小,術(shù)后恢復(fù)快。 麻醉及體位同前，首先明確雙側(cè)輸尿管的走行,再打開(kāi)盆側(cè)壁腹膜,將雙側(cè)輸尿管游離,并推離雙側(cè)骶骨韌帶,以免縫合骶骨韌帶時(shí)損傷輸尿管;采用0號(hào)不可吸收線,于距骶骨韌帶的骶骨附著處下2 cm 處進(jìn)針,沿兩側(cè)子宮骶骨韌帶、直腸陰道隔和陰道后壁或子宮頸陰道部行荷包縫合,子宮骶骨韌帶即被縮短。將折疊縮短的子宮骶骨韌帶縫合在子宮頸陰道部水平,固定子宮頸于兩側(cè)骶骨韌帶上,縫合后再打結(jié)。在完成子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù)后,間斷縫合兩側(cè)子宮骶骨韌帶,收緊縫線并結(jié)扎,以封閉子宮直腸窩。如果縫合子宮骶骨韌帶后出現(xiàn)輸尿管扭曲,則將骶骨韌帶內(nèi)側(cè)的盆腔側(cè)腹膜打開(kāi),游離并推開(kāi)輸尿管,使其走行自然。 腹腔鏡下子宮骶骨韌帶縮短固定術(shù), 其成功的關(guān)鍵在于適應(yīng)證的選擇，患者是否有骶骨韌帶缺陷或薄弱以及有否慢性咳嗽等都影響了治愈率．據(jù)Maher CF報(bào)道在12個(gè)月的隨訪中有21％的患者有癥狀的復(fù)發(fā)。而據(jù)Hannah G報(bào)道的20.3個(gè)月的隨訪中復(fù)發(fā)率僅為5.3％。4．腹腔鏡下宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊術(shù) 剖腹手術(shù)、經(jīng)陰道手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)都可以完成宮骶韌帶-陰道穹窿的懸吊。輸尿管和宮骶韌帶的位置在經(jīng)陰道手術(shù)中只能靠術(shù)者的觸診來(lái)判定,而在腹腔鏡下就可以一目了然。術(shù)中首先游離恥骨宮頸筋膜和直腸陰道筋膜,在坐骨棘上1cm的位置用0號(hào)不可吸收線,分別在兩側(cè)貫穿縫合宮骶韌帶、直腸陰道隔,并與陰道穹窿縫合固定。 Mckinney報(bào)告70 例宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術(shù)治愈率為97 %。隨診5 年中發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥有2 例縫線潰損,2 例術(shù)后性交痛,其中1 例再次行剖腹手術(shù)。Ostrzenski分析了16 例經(jīng)陰式和11 例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術(shù)的臨床效果。結(jié)果經(jīng)陰式手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為222min ,術(shù)后36 個(gè)月時(shí)治愈率為69 % ,而腹腔鏡手術(shù)的平均時(shí)間為200min ,術(shù)后42 個(gè)月的治愈率達(dá)91 %。據(jù)Lin LL總結(jié)了133例腹腔鏡宮骶韌帶-陰道穹窿懸吊手術(shù)患者的資料，隨訪2.0-7.3年，治愈率是87.2％，復(fù)發(fā)率是12.8％，總的并發(fā)癥發(fā)生率是2.25％。5．腹腔鏡下的骶前陰道固定術(shù) 骶前陰道固定術(shù) (sacroanterior colpopexy) 的重要解剖標(biāo)志是骶岬、前縱韌帶 (anterior longitudinal ligament) 、以及L4 到L5 水平的主動(dòng)脈分叉、右骶前間隙的右側(cè)髂總血管和左側(cè)的乙狀結(jié)腸。術(shù)中除了常規(guī)進(jìn)行3穿刺外,還要在右側(cè)腹直肌外緣,平臍再放置1個(gè)5mm穿刺套管針。先將外翻的陰道穹窿部周?chē)母鼓し蛛x,暴露3～4cm的陰道后壁,用0號(hào)不可吸收線將一條3cm ×10cm 或3.5cm ×12cm的“T”型或“Y”型聚丙烯補(bǔ)片(polypropylene mesh)一端展開(kāi)縫合在陰道后壁（縫合3～6 針）,另一端縫合固定在骶岬前方與前縱韌帶上。恢復(fù)陰道解剖位置時(shí),不要牽拉過(guò)度。固定后將補(bǔ)片放在腹膜后直腸右側(cè)間隙中,關(guān)閉后腹膜，以防止術(shù)后發(fā)生補(bǔ)片腐蝕。對(duì)此手術(shù)區(qū)周?chē)匾难芗拜斈蚬芤都有⌒摹?Nezhat 等報(bào)道,腹腔鏡下骶前陰道固定術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為170min(105～320min) ,平均術(shù)中出血量226ml (50～800ml) ,1例因骶前血管出血轉(zhuǎn)為剖腹手術(shù),其余病例術(shù)后治愈率為100 %。據(jù)Paraiso MF的一項(xiàng)對(duì)照隊(duì)列研究報(bào)道，腹腔鏡和開(kāi)腹骶前陰道固定術(shù)的并發(fā)癥和再次手術(shù)的幾率沒(méi)有顯著性差別，腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，但出血少并且住院時(shí)間短。（四）腹腔鏡盆底修復(fù)展望 腹腔鏡手術(shù)已有103 年歷史,隨著手術(shù)器械、設(shè)備的不斷改善,手術(shù)操作技巧的不斷提高與成熟,當(dāng)今腹腔鏡檢查與手術(shù)已成為使用最廣、效果最佳、最有發(fā)展前景的“微創(chuàng)婦科”手術(shù),已取代了大多數(shù)傳統(tǒng)婦科剖腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)最突出優(yōu)點(diǎn)是：創(chuàng)口小、對(duì)腹腔的干擾少、術(shù)后疼痛減少、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)的影響小。腹腔鏡可使術(shù)者更清楚地判定盆腔解剖結(jié)構(gòu),尤其是盆腔深部的結(jié)構(gòu)，如骶前間隙、恥骨后間隙等。腹內(nèi)壓增高可以減少術(shù)中出血。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)技巧熟練的醫(yī)生，腹腔鏡手術(shù)的成功率可以超過(guò)經(jīng)陰道手術(shù),達(dá)到與剖腹手術(shù)同樣的效果。但在腹腔鏡盆底重建手術(shù)中仍存在一定的缺點(diǎn)，如使用腹腔鏡手術(shù)需要進(jìn)行盆底深部的組織分離，需要高難度的腔內(nèi)縫合。因此，腔鏡手術(shù)技巧要求較高，需要較陡的學(xué)習(xí)曲線及較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間。由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)所導(dǎo)致的手術(shù)費(fèi)用也相應(yīng)增加。 腹腔鏡下進(jìn)行的各類型盆底重建手術(shù)和壓力性尿失禁手術(shù)步驟與剖腹手術(shù)基本相似。對(duì)于熟練掌握盆底重建手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的醫(yī)生而言, 腹腔鏡盆底重建手術(shù)可以更好地達(dá)到重建正常解剖結(jié)構(gòu),改善臨床癥狀,恢復(fù)和保持正常的性生活以及排便、排尿功能的目的。目前對(duì)于腹腔鏡盆底修復(fù)的效果評(píng)估的文獻(xiàn)多為回顧性研究,而且評(píng)價(jià)術(shù)后治愈率的指標(biāo)也不統(tǒng)一,為更客觀地評(píng)估腹腔鏡盆底重建手術(shù)的臨床效果，尚需對(duì)其安全性及有效性進(jìn)行大樣本的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究。

1 不能單靠臺(tái)上的時(shí)間 學(xué)習(xí)腹腔鏡平時(shí)就得掌握器械的使用 有條件可以自己做個(gè)模擬器 其實(shí)也簡(jiǎn)單 一個(gè)方便面紙箱 pc攝像頭 筆記本或臺(tái)式機(jī) 燈和兩把廢舊的鉗子（腹腔鏡專用）和持針器（腹腔鏡專用）可借用臺(tái)下練習(xí)主要是感覺(jué)和基本動(dòng)作 ：分離 打結(jié) 和縫合技術(shù)2 夾持米粒練習(xí)：把散在的米粒夾到小盒中 熟練后可以用兩個(gè)鉗子傳遞米粒 掌握最基本的感覺(jué) 腹腔鏡的特點(diǎn)是平面顯示三維空間 記住一定要有縱深的感覺(jué) 要練到眼到 心到 手到 另外腦子里要有個(gè) 的范圍 病人的整體觀 要只局限于監(jiān)視器中的影像 這樣才能快速的找到鏡下位置3 剝葡萄練習(xí)：練習(xí)器里放幾枚葡萄 用鉗子和剪子完整地把葡萄皮剝下來(lái) 練習(xí)手感和器械反饋回來(lái)的感覺(jué)4 打結(jié)練習(xí)：拿短線用兩把鉗子打結(jié)：雙結(jié)，外科結(jié) 我個(gè)人的感覺(jué)是最好兩把鉗子成90度夾角，一把鉗子繞圈后可以用另一把鉗子把線結(jié)向上送一點(diǎn)就 容易掉了5 縫合練習(xí)：拿一段兔腸或豬腸，練習(xí)端端吻合技術(shù)，體會(huì)進(jìn)針，拔針，持針和轉(zhuǎn)針的感覺(jué)下一步是活體動(dòng)物試驗(yàn)了 可以選擇小豬，在手術(shù)實(shí)驗(yàn)室聯(lián)系具體的手術(shù)了記得一定要把實(shí)驗(yàn)對(duì)象當(dāng)成人來(lái)做，必須成功， 能失敗 覺(jué)得問(wèn)題 ，可以翻翻腹腔鏡手術(shù)圖譜，掌握手術(shù)步驟和技巧，在上級(jí)醫(yī)師的帶領(lǐng)下，進(jìn)行簡(jiǎn)單的手術(shù)了 有時(shí)間出去開(kāi)會(huì)交流 習(xí)一下國(guó)內(nèi)外高手的手術(shù)操作，有條件最好錄下手術(shù)錄像反復(fù)揣摩，現(xiàn)場(chǎng)講解和提問(wèn)也是好的 習(xí)方法 自己做的手術(shù)，一定要錄下來(lái)，找自己的 足和經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)手術(shù)步驟和要點(diǎn)，爭(zhēng)取有一天也能在會(huì)議上露一手 腹腔鏡技術(shù)培訓(xùn)的方法（一）模擬訓(xùn)練箱操作技巧培訓(xùn)通過(guò)訓(xùn)練幫助腹腔鏡手術(shù)的初 者開(kāi)始適應(yīng)從直視下的立體視覺(jué)過(guò)渡到監(jiān)控器的平面視覺(jué)，進(jìn)行定向和協(xié)調(diào)的適應(yīng)，以及熟悉各種器械操作技巧 腹腔鏡手術(shù)深部的操作與直視手術(shù)操作 僅有深淺巨細(xì)的差別，更有視覺(jué) 定向和動(dòng)作協(xié)調(diào)上的差別 初 者必須通過(guò)訓(xùn)練才能適應(yīng)這種變化 直視手術(shù)的便利條件之一是術(shù)者雙眼形成的立體視覺(jué)在觀察物體和手術(shù)野時(shí)，因視角 同，能區(qū)別遠(yuǎn)近和相互間的位置，進(jìn)行精確的手法操作 通過(guò)腹腔鏡攝像和電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當(dāng)于單眼視覺(jué)所見(jiàn)，缺乏立體感，因而判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn) 誤差。至于窺鏡形成的魚(yú)眼效應(yīng)（腹腔鏡在稍微偏轉(zhuǎn)時(shí)，同一物體在電視屏幕上即呈現(xiàn) 同的幾何圖形）則更須術(shù)者逐漸適應(yīng)。因此在訓(xùn)練中，要 會(huì)把握影像中各物體的 小，結(jié)合原實(shí)體的 小去估計(jì)它們與腹腔鏡接物鏡鏡面間的距離，進(jìn)行器械操作。術(shù)者和助手要有意識(shí)的強(qiáng)化平面視覺(jué)感，以手術(shù)部位臟器和器械經(jīng)光鏡透視后的形狀和 小，影像光線的強(qiáng)弱判斷器械與臟器的確切位置，進(jìn)行操作。正常的定向和協(xié)調(diào)能力是手術(shù)操作成功的必要條件。術(shù)者根據(jù)視覺(jué)和定向所獲取的信息確定目標(biāo)方位和距離，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)協(xié)調(diào)動(dòng)作進(jìn)行操作。這在日常 活和直視手術(shù)中已經(jīng)形成完整的反射，習(xí)以為常。在內(nèi)窺鏡操作，例 膀胱鏡輸尿管插管，由于窺鏡的方向與操作的方向保持一致，術(shù)者的定向方向和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)上也易于適應(yīng)。但在電視腹腔鏡手術(shù)時(shí)，以往經(jīng)歷形成的定向與協(xié)調(diào)往往導(dǎo)致錯(cuò)誤動(dòng)作。例 術(shù)者站于仰臥病人的左側(cè)，而電視屏幕置于病人腳端，此時(shí) 電視影像顯示精囊的位置，術(shù)者會(huì)習(xí)慣地將器械伸向電視屏的方向，并誤認(rèn)為這是在接近精囊，而實(shí)際上應(yīng)將器械伸向深面才能到達(dá)精囊。這是過(guò)去直視手術(shù)和窺鏡內(nèi)操作形成的定向反射，在電視腹腔鏡手術(shù)時(shí)就 適合，術(shù)者在觀察電視影像時(shí)要有意識(shí)的確定手中掌握的器械與病人腹內(nèi)有關(guān)臟器的相對(duì)位置，作適當(dāng)?shù)倪M(jìn) 退 旋轉(zhuǎn)或傾斜等動(dòng)作，并掌握幅度，方能在手術(shù)部位進(jìn)行確切的鉗 夾 牽拉 電切 施夾 打結(jié)等處理。術(shù)者和助手要根據(jù)各自的位置，從同一電視影像上確定自己所持器械的方位，方能配合操作。腹腔鏡的位置應(yīng)盡可能少變動(dòng)，稍加轉(zhuǎn)動(dòng)就可能使影像旋轉(zhuǎn)，甚至顛倒，使定向和協(xié)調(diào)增加難度。在訓(xùn)練箱或氧氣袋中多次練習(xí)，互相配合，能使定向和協(xié)調(diào)能力更好的適應(yīng)新情況，縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷。1 眼-手配合訓(xùn)練在訓(xùn)練箱內(nèi)的底板上放置一張畫(huà)有16個(gè)字母和數(shù)字的圖紙以及相應(yīng)字母和數(shù)字的16個(gè)小紙板。 員眼睛注視監(jiān)視器屏幕，聽(tīng)指令，分別用右手 左手持抓鉗指向相應(yīng)的方位；并分別用左手和右手隨意調(diào)換各個(gè)小紙板的位置。抓豆訓(xùn)練 在訓(xùn)練箱底板上放置一小撮黃豆和一個(gè)窄口瓶，分別用左右手持抓鉗將黃豆逐一移入窄口瓶?jī)?nèi)。可以調(diào)整黃豆與窄口瓶的相對(duì)位置，進(jìn)一步訓(xùn)練準(zhǔn)確的定位技能。2 雙手配合訓(xùn)練（遞線訓(xùn)練）在訓(xùn)練箱底板上放置一條約50cm的縫線，雙手持抓鉗，由一手持鉗抓住縫線的一端，遞給另一只抓鉗，從縫線的一端逐漸遞至末端。3 手術(shù)基本操作訓(xùn)練1）剪紙訓(xùn)練在訓(xùn)練箱底板上放置一張方形的紙片，按照預(yù)先畫(huà)好的簡(jiǎn)單圖形，左手持抓鉗，右手持剪刀進(jìn)行的裁剪。2）鉗夾訓(xùn)練腹腔鏡手術(shù)中將會(huì)經(jīng)常應(yīng)用鈦夾 銀夾來(lái)鉗夾組織或止血之用，通過(guò)暗箱內(nèi)訓(xùn)練鉗夾器的使用。3）縫合打結(jié)訓(xùn)練將一塊中央橢圓形空心的長(zhǎng)方形膠片放置在訓(xùn)練箱底板，進(jìn)行簡(jiǎn)單對(duì)合縫合，并打結(jié)。打結(jié)時(shí)，要求另一 員充當(dāng)助手角色，協(xié)助固定線結(jié)以及剪除線尾。簡(jiǎn)單對(duì)合縫合熟練掌握之后，可以進(jìn)一步 習(xí)連續(xù)縫合，同樣需要助手的配合。除用膠片 紗布進(jìn)行訓(xùn)練外，還可選用離體的動(dòng)物器官， 腸管 血管等進(jìn)行訓(xùn)練。（二）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)訓(xùn)練在訓(xùn)練箱掌握了各種腹腔鏡手術(shù)基本操作技能之后，可以進(jìn)行動(dòng)物手術(shù)實(shí)驗(yàn)，主要目的是熟悉氣腹的建立 組織的分離結(jié)扎 縫合 止血等基本技巧；熟悉各種特殊器械的在活體上的使用方法，以及各種臟器的活體手術(shù)；進(jìn)一步加強(qiáng)手術(shù)者與助手的操作配合。一般選用較 型的動(dòng)物 豬或狗。先采用3%戊巴比妥鈉按30毫克/公斤體重進(jìn)行腹腔注射麻醉，然后備皮 建立靜脈通道并由麻醉師給予氣管插管吸入麻醉，之后體位固定。通常采取仰臥體位。分別練習(xí)穿刺法以及切開(kāi)法建立氣腹。氣腹形成后，首先是腹腔臟器 方位辨認(rèn)的訓(xùn)練。在監(jiān)視器上確認(rèn)腹腔鏡下各個(gè)內(nèi)臟器官的位置，是實(shí)施手術(shù)的一個(gè)重要步驟。這對(duì)于已經(jīng)熟練掌握了解剖 知識(shí)和外科常規(guī)手術(shù)的醫(yī)師來(lái)講并不困難，但通過(guò)電視監(jiān)視系統(tǒng)所獲得的影像，相當(dāng)于單眼視覺(jué)所見(jiàn)，缺乏立體感，因而判斷遠(yuǎn)近距離時(shí)易產(chǎn) 誤差，這在實(shí)踐中仍然需要一定的適應(yīng)訓(xùn)練。在整個(gè)腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中，持鏡助手保證手術(shù)視野方向正確是至關(guān)重要的，否則將會(huì)導(dǎo)致手術(shù)者錯(cuò)誤的判斷。接下來(lái)練習(xí)在腹腔鏡的指引協(xié)助下穿刺其他套管。根據(jù)需要練習(xí)腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)縫合術(shù) 腹腔鏡下腎臟切除術(shù) 腹腔鏡下膀胱部分切除術(shù)。止血技術(shù)是應(yīng)作為訓(xùn)練的重點(diǎn)，在手術(shù)的最后階段，可有意損傷血管，練習(xí)各種止血方法。（三）臨床學(xué)習(xí)通過(guò)了以上模擬訓(xùn)練箱以及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的培訓(xùn)后，受訓(xùn)者基本熟悉了腹腔鏡手術(shù)的各種器械，掌握了腹腔鏡手術(shù)的基本操作技能。接下來(lái)要進(jìn)入的是臨床學(xué)習(xí)階段。受訓(xùn)者將安排參觀各種泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，熟知常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的特殊體位 入路等等。然后是上臺(tái)為有經(jīng)驗(yàn)的腹腔鏡手術(shù)醫(yī)師持鏡，逐漸過(guò)渡到能夠順利地配合手術(shù)，并開(kāi)始在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成相對(duì)較為簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)，比 腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。