FTRO聯(lián)合微彈簧圈用于輸卵管積水介入栓堵的效果分析
輸卵管積水的存在，可以導(dǎo)致不孕[1, 2]，即便進(jìn)行體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET），成功率也會(huì)下降。處理輸卵管積水，臨床已成共識(shí)[1, 2]。可行的干預(yù)技術(shù)主要有穿刺輸卵管抽水、輸卵管傘端造口、輸卵管結(jié)扎或切除、輸卵管栓堵[3-5]綜合評(píng)估介入法輸卵管栓堵優(yōu)勢(shì)明顯，而栓堵方法的選擇，是不斷探索和研究的方向[6, 7]。筆者近幾年采用的方法包括：傳統(tǒng)方法——選擇性輸卵管造影(selection salpingography,SSG)及輸卵管再通術(shù)(Fallopian tube recanalization, FTR )后在輸卵管峽部釋放彈簧圈進(jìn)行栓堵；改進(jìn)方法——介入性輸卵管臭氧再通術(shù)（fallopian tube recanalization with ozone, FTRO）后在輸卵管峽部釋放彈簧圈進(jìn)行栓堵[8-10]。回顧性分析80個(gè)病例，現(xiàn)匯報(bào)如下：1對(duì)象和方法1.1一般資料抽取2015年12月-2018年6月期間周一三五因輸卵管積水來(lái)院進(jìn)行介入栓堵的病例80例，包括傳統(tǒng)方法栓堵40例（對(duì)照組），年齡21歲-41歲，共計(jì)72條輸卵管，重度積水9條，中度積水23條，輕度積水40條；FTRO聯(lián)合微彈簧圈栓堵40例（觀察組），年齡21歲-39歲，共計(jì)75條輸卵管，重度積水10條，中度積水22條，輕度積水43條。1.2納入對(duì)象所有對(duì)象滿足下列條件：①診斷為輸卵管性不孕，經(jīng)超聲及HSG診斷為輸卵管積水，擬行IVF-ET；②納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜45歲；月經(jīng)周期規(guī)律；③排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他不孕原因者。④完善術(shù)前必備檢查（心電圖、白帶常規(guī)、胸片、凝血四項(xiàng)、血常規(guī)等）。⑤術(shù)前碘過(guò)敏試驗(yàn)陰性。⑥患者簽署手術(shù)知情同意書。⑦腸道準(zhǔn)備、陰道準(zhǔn)備。1.3影像學(xué)診斷輸卵管積水及分級(jí)[4]超聲診斷：輕度積水，指輸卵管呈串珠樣改變，內(nèi)徑小于1.5cm，與膀胱壁之間形成腔帶樣回聲；中度積水，呈臘腸樣或曲頸瓶樣改變，內(nèi)徑為1.5cm-3 cm，囊壁厚薄不一、毛糙，囊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲及不完全分隔帶；重度積水，呈橢圓形或圓形改變，內(nèi)徑大于3 cm,囊壁較薄而光滑，囊內(nèi)可見(jiàn)不完全分隔帶，正常卵巢可清晰顯示，另一側(cè)輸卵管多見(jiàn)擴(kuò)張，囊內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀回聲。造影診斷輸卵管積水，直接征象就是輸卵管擴(kuò)張、對(duì)比劑不能從傘端彌散至盆腔。1 .4處理方法1.4.1患者呈截石位，仰臥于數(shù)字減影血管造影機(jī)(digitalsubtraction angiography，DSA)檢查臺(tái)上，先透視存儲(chǔ)盆腔平片一張；備好手術(shù)包、器械、耗材、藥物及碘對(duì)比劑碘海醇；同時(shí)備好醫(yī)用臭氧（O3）發(fā)生器，O3濃度控制在30μg/ml；常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾；術(shù)者穿戴手術(shù)衣、無(wú)菌手套，置入陰道窺器，消毒陰道及宮頸，查看宮頸情況[10-13]。1.4.2.觀察組，陰道及宮頸消毒后將一次性通水導(dǎo)管插入宮頸口3cm-7cm，充盈球囊后牽拉導(dǎo)管，以不脫出為宜，回抽空氣后緩慢注入醫(yī)用O310ml左右，并牽拉、調(diào)整導(dǎo)管，O3充盈宮腔或輸卵管、攝片作為參考圖。換用上?？跌澒旧a(chǎn)的輸卵管再通套裝分別用8F導(dǎo)管插至子宮腔，以6F導(dǎo)管插至子宮角，再以微導(dǎo)絲及3F微導(dǎo)管插至輸卵管開(kāi)口以內(nèi)1cm左右，加壓注射對(duì)比劑顯像、注射O3進(jìn)行治療；對(duì)于疼痛敏感者，可在O3注入前于輸卵管局部注入2%利多卡因2ml，然后加壓注入適量O3，可感受到阻力較大到突破感，影像可見(jiàn)輸卵管傘端打開(kāi)，對(duì)比劑流入盆腔。后經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行藥物（α-糜蛋白酶2mg、地塞米松5mg、慶大霉素16萬(wàn)U及生理鹽水混合液5ml）灌注，O3總量不宜超過(guò)50ml。8%左右的輸卵管嚴(yán)重積水，無(wú)法疏通，不宜強(qiáng)行疏通[4-6]。對(duì)照組疏通方法同常規(guī)SSG+FTR，不注入O3，造影發(fā)現(xiàn)輸卵管中重度積水者，不再注入藥物，以免加重積水，患者不適。1.4.3介入栓堵，兩組方法相同：將cook公司生產(chǎn)的直徑為2mm-3mm鉑金微彈簧圈通過(guò)3F導(dǎo)管推送至輸卵管峽部。輸卵管近段細(xì)小者用2mm彈簧圈，擴(kuò)張者用3mm彈簧圈。彈簧圈近端位于間質(zhì)部，復(fù)查造影，栓堵不夠的需追加彈簧圈進(jìn)行栓堵[4]。1.5術(shù)后及隨訪，所有病例一月內(nèi)禁止同房、禁盆浴，術(shù)后消炎3-5天。次月復(fù)查造影及超聲檢查。隨訪6個(gè)月。隨訪觀察指標(biāo)：月經(jīng)改善情況、超聲復(fù)查情況、子宮輸卵管造影情況、胚胎移植成功率、宮內(nèi)妊娠率。1.6復(fù)查栓堵效果評(píng)價(jià)：栓堵術(shù)后第二個(gè)月行超聲及子宮輸卵管造影，觀察輸卵管栓堵程度以及彈簧圈在輸卵管的位置、對(duì)比劑是否進(jìn)入輸卵管中遠(yuǎn)段、輸卵管擴(kuò)張程度。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①最佳效果：造影顯示，彈簧圈位于輸卵管近段，其近心端離子宮角部開(kāi)口10mm內(nèi)，無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入輸卵管中遠(yuǎn)段。②有效：造影顯示，彈簧圈位于輸卵管內(nèi)，輸卵管近段顯示10mm-30mm,無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入輸卵管中遠(yuǎn)段。③無(wú)效:造影顯示，彈簧圈在輸卵管內(nèi)，部分對(duì)比劑可進(jìn)入輸卵管中遠(yuǎn)段，或者彈簧圈逃逸至輸卵管傘端或?qū)m腔[4]。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，α = 0.05，P＜0.05，有顯著性差異；P＜0.01具有極顯著性差異。2結(jié)果2.1對(duì)照組輸卵管積水72條，全部栓堵成功，處理積水12條，見(jiàn)圖1；觀察組輸卵管積水75條，全部栓堵成功，處理積水69條，見(jiàn)圖2；次月復(fù)查超聲結(jié)果見(jiàn)表1，觀察組積水輸卵管數(shù)量較對(duì)照組明顯減少。2.2兩組栓堵效果有效數(shù)見(jiàn)表2，無(wú)顯著性差異。2.3隨訪6月，月經(jīng)改善情況觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，次月復(fù)查造影栓堵有效率均為100%，胚胎移植一次性成功率、6月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率，雖然數(shù)量有區(qū)別，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。圖1病例1，女，32歲，有流產(chǎn)史，4年不孕，準(zhǔn)備胚胎移植，因雙側(cè)輸卵管積水來(lái)院尋求診治，運(yùn)用傳統(tǒng)方法進(jìn)行輸卵管栓堵，第3月移植成功。a)造影顯示子宮位置、形態(tài)、大小正常，雙側(cè)輸卵管積水；選擇性右側(cè)輸卵管插管疏通，處理積水。b)選擇性左側(cè)輸卵管插管疏通，處理積水，輸卵管顯示僵硬、功能不良。c)以微彈簧圈分別行雙側(cè)輸卵管近段栓堵。d)復(fù)查造影，栓堵滿意，雙側(cè)輸卵管對(duì)比劑殘留。圖2：病例2，女,28歲，3年不孕，雙側(cè)輸卵管積水，擬行胚胎移植，來(lái)院尋求診治處理積水，雙側(cè)輸卵管積水處理成功、栓堵滿意，2月后移植成功。a)選擇性右側(cè)輸卵管插管造影，輸卵管中度積水，后以臭氧灌注處理積水，疏通輸卵管，以微彈簧圈行輸卵管近段栓堵，復(fù)查造影，栓堵滿意。 b)選擇性左側(cè)輸卵管插管、造影，積水明顯，同法灌注臭氧進(jìn)行疏通處理積水。c)以微彈簧圈行左側(cè)輸卵管近段栓堵，復(fù)查造影，栓堵滿意。d)子宮造影可見(jiàn)雙側(cè)輸卵管未再充盈，彈簧圈位置滿意。3討論3.1輸卵管積水對(duì)IVF-ET的影響IVF-ET從最初用于補(bǔ)救輸卵管疾病引起的不孕癥至今已有40多年了。1978年首例IVF-ET嬰兒誕生，至今IVF-ET的妊娠率一直維持在30％左右，而輸卵管積水患者IVF-ET的妊娠率卻在10％以下，自然流產(chǎn)率是無(wú)輸卵管積水者的2倍[1-5]。輸卵管積水逆流入宮腔，可對(duì)胚胎產(chǎn)生“沖洗”及毒性作用，還可降低子宮內(nèi)膜容受性[1]，導(dǎo)致患者胚胎植入率、臨床妊娠率降低，流產(chǎn)率增高[4, 12]，結(jié)局就是IVF-ET失敗。因此，IVF-ET移植前對(duì)輸卵管積水進(jìn)行干預(yù)，在生殖醫(yī)學(xué)界達(dá)成共識(shí)[1-7]。3.2輸卵管積水處理方法目前國(guó)內(nèi)外輸卵管積水預(yù)處理方式主要有4種：輸卵管積水穿刺抽吸、輸卵管切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管近端結(jié)扎術(shù)[4]。輸卵管切除雖然能根治輸卵管積水、提高妊娠概率，但殘端的存在仍有宮外孕可能；輸卵管切除術(shù)后卵巢功能可能受到影響；輸卵管結(jié)扎，能阻斷輸卵管積水逆流入宮腔，有效提高IVF-ET成功率，但對(duì)卵巢功能的影響也有報(bào)道[6]；輸卵管造口，對(duì)于積水不嚴(yán)重者，可在腹腔鏡下行造口術(shù)，這樣既處理了積水，又保留了輸卵管，還可提高IVF-ET成功率[6-8]，但也有報(bào)道顯示輸卵管積水造口術(shù)后接受IVF-ET治療患者均有不同程度的積水復(fù)發(fā)，可能與輸卵管慢性炎癥反復(fù)發(fā)作有關(guān)，不僅不能提高妊娠率，反而有較高的流產(chǎn)率[7]。經(jīng)陰道或經(jīng)腹穿刺抽吸積水，可改善積水癥狀，但在超促排卵過(guò)程中，積水可能短期增加，所以需要多次穿刺抽吸積水，有研究表明輸卵管積水抽吸術(shù)并不能改善其臨床妊娠率、種植率和分娩率[7]。正在興起的介入法輸卵管栓堵正好彌補(bǔ)了前述幾種方法的不足，又避免了手術(shù)痛苦，Darwish等認(rèn)為，介入法輸卵管栓堵術(shù)是輸卵管積水預(yù)處理的創(chuàng)新、行之有效的方法，研究顯示栓堵后，IVF-ET治療周期受精率、卵裂率等指標(biāo)與輸卵管近端阻塞無(wú)積水的患者相似。3.3介入法輸卵管栓堵輸卵管藥物栓塞容易導(dǎo)致宮腔內(nèi)環(huán)境的改變及化學(xué)性腹膜炎，不適合用于IVF-ET術(shù)前處理輸卵管積水。用微彈簧圈進(jìn)行輸卵管近段栓堵，是機(jī)械性栓堵，不會(huì)對(duì)宮腔內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生明顯改變。在DSA引導(dǎo)下，將微彈簧圈通過(guò)3F微導(dǎo)管推送至輸卵管間質(zhì)部及峽部，彈簧圈直徑約0.45mm，拉直長(zhǎng)度約30 mm -50mm，卷曲后直徑約3 mm -5mm。彈簧圈附有的絨毛，可增加與輸卵管內(nèi)壁的貼壁性[12-14]，機(jī)械阻斷輸卵管管腔、改變栓堵局部微環(huán)境，不影響卵巢功能，提高了IVF-ET的妊娠率，也可杜絕輸卵管妊娠的可能。有學(xué)者進(jìn)行的對(duì)照研究，輸卵管栓堵組與對(duì)照組（無(wú)輸卵管積水者）在IVF-ET術(shù)中指標(biāo)的比較，其獲卵數(shù)、受精率，臨床妊娠率等未見(jiàn)顯著性差異，但異位妊娠率和流產(chǎn)率有明顯差異，栓堵組流產(chǎn)率減少了并杜絕了異位妊娠，其結(jié)論為，對(duì)輸卵管積水欲行IVF-ET的患者而言，行微彈簧圈介入栓堵，是一種可行且有效的方法，并且可減少一系列手術(shù)并發(fā)癥[1-7]。但積水的存在，難免使病人下腹不適、增加穿刺取卵的難度，甚至有個(gè)案報(bào)道栓堵后積水不斷增加，病人難以忍受只能選擇輸卵管切除。筆者基于輸卵管疏通配合局部臭氧的治療效果，運(yùn)用O3對(duì)積水進(jìn)行處理[10-12]，再行栓堵，獲得了意想不到的效果。3.4輸卵管積水處理的意義本文入組病例，對(duì)照組與觀察組在入組標(biāo)準(zhǔn)、病情程度、栓堵方法、栓堵效果方面均無(wú)顯著性差異。而對(duì)照組對(duì)于積水處理有限，根本原因未予解除、積水也未予解除，近端栓堵后形成囊袋，加上輸卵管自身分泌的原因，積水只會(huì)不變或增多。觀察組，應(yīng)用O3進(jìn)行灌注，大多數(shù)積水當(dāng)時(shí)即行處理，有的傘端粘連部分分離，解除了形成積水的根本原因，后期復(fù)查，積水只會(huì)消失、減少或復(fù)發(fā)不變，兩組的超聲復(fù)查輸卵管積水差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3.5 O3對(duì)于輸卵管積水的作用O3又稱三原子氧，具有高效廣譜迅速殺滅細(xì)菌、真菌及病毒的作用，具有極強(qiáng)的氧化能力[10-16]。國(guó)內(nèi)外許多醫(yī)院已使用O3治療婦科炎癥，效果良好。醫(yī)用O3灌注輸卵管可明顯降低再通術(shù)后粘連率、提高妊娠率[10, 12]等相關(guān)研究也屢見(jiàn)報(bào)導(dǎo)，在一定濃度范圍內(nèi)O3的治療效應(yīng)與濃度成正比,隨O3濃度的增大，治療效應(yīng)增強(qiáng)，但引起的刺激疼痛感也隨之增加。對(duì)于輸卵管積水的處理，由于輸卵管管腔內(nèi)復(fù)雜的迷宮樣皺襞[14-16]，單采用導(dǎo)絲及液體灌注進(jìn)行疏通難以奏效，強(qiáng)行加壓易導(dǎo)致病人難以承受、輸卵管穿孔，從而易引起危險(xiǎn)。于輸卵管內(nèi)灌注O3，氣體介質(zhì)在流經(jīng)輸卵管不規(guī)則表面時(shí)發(fā)生速度變化形成湍流、紊流等現(xiàn)象，并對(duì)不規(guī)則部位產(chǎn)生附加的切向應(yīng)力，使得管腔內(nèi)流體流經(jīng)時(shí)的徑向速度和湍流動(dòng)能增大，使狹小的管腔被動(dòng)擴(kuò)張，粘連的皺襞、傘端分離，使稠厚的黏液栓崩解、并將黏液栓沖入腹腔，預(yù)防積水復(fù)發(fā)。另外，O3可使氧合血紅蛋白解離曲線右移，使紅細(xì)胞內(nèi)2,32-PG含量增加，增加氧氣的釋放，減輕局部組織缺氧；通過(guò)增加氧氣的傳輸，提高機(jī)體新陳代謝；O3會(huì)引起免疫系統(tǒng)的輕度活化，并能增強(qiáng)血小板釋放的生長(zhǎng)因子；O3能夠改善血液循環(huán)，通過(guò)促進(jìn)釋放NO、CO的共同作用使血管舒張，減輕局部組織缺氧，來(lái)增加氧氣的傳輸，促進(jìn)炎癥的消退；O3能上調(diào)細(xì)胞內(nèi)抗氧化酶和誘導(dǎo)HO-1和HSP70因子，產(chǎn)生抗炎作用；O3注射時(shí)產(chǎn)生的壓力也可以對(duì)粘連的組織產(chǎn)生機(jī)械性分離作用，亦可降低術(shù)后的再次粘連[10, 11, 13]。應(yīng)用O3處理積水后再行栓堵，一方面疏通了輸卵管、分離了粘連，處理了積水，另一方面抗炎作用促進(jìn)了炎癥的消退，減少了積水復(fù)發(fā)的原因。觀察組積水明顯改善，月經(jīng)明顯改善，胚胎移植及宮內(nèi)妊娠率較對(duì)照組得到了提高，臨床效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)栓堵法，安全高效，技術(shù)簡(jiǎn)單，值得推廣。參考文獻(xiàn)[1]李強(qiáng)，石海斌，范莉萍.輸卵管栓塞術(shù)在體外受精-胚胎移植前處理手術(shù)不易分離的輸卵管積水中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志,2012,18(5): 453-456.doi:10.3969/j.issn.1006-5741.2012.05.022[2]楊艷，馬彩虹.輸卵管栓堵術(shù)的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2015,31(3): 169－170.[3]歐陽(yáng)振波，王黎，陳春林，等.輸卵管微栓Essure的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].生殖與避孕,2012,32(3): 195-198.[4]王毅堂，侯記超，付鵬，等.輸卵管積水介入栓堵的臨床應(yīng)用[J].沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2014,16(2): 79-80.[5]靳鐳，朱桂金，章漢旺，等.輸卵管積水及其預(yù)處理方式對(duì)體外受精-胚胎移植結(jié)局的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(11):767 - 769.[6]Antonios K, Evangelos M, Konstantinos P, et al. 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譚一清 武漢市第三醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科
