泌尿外科

膀胱輸尿管反流是指由于先天性或后天性的原因而使輸尿管膀胱壁段失去了抗反流的作用，當尿流積聚或逼尿肌收縮而膀胱內(nèi)壓力增高時，尿流從膀胱內(nèi)倒流入輸尿管甚至腎盂內(nèi)。原發(fā)性膀胱輸尿管反流(VUR)在健康兒童中發(fā)病率為1％，而在尿路感染患兒中可高達20～50％。膀胱輸尿管返流和反復的尿路感染可導致持續(xù)性的腎臟損害和疤痕化，從而可能引起高血壓和慢性腎功能損害，影響兒童的生長發(fā)育。臨床表現(xiàn)：①癥狀：尿頻、尿急、尿痛，嚴重感染時可出現(xiàn)膿尿。嬰幼兒常表現(xiàn)為尿路感染與反流的非特異性癥狀，包括發(fā)熱、乏力、嗜睡、厭食、惡心嘔吐及生長發(fā)育遲滯，也可有腎絞痛。發(fā)生腎盂腎炎性瘢痕，導致繼發(fā)性高血壓及慢性腎功能不全。②體格檢查：有時可觸及增大的腎臟，偶可觸及增粗的輸尿管；腎區(qū)可有輕度的叩擊痛。實驗室檢查：尿液的常規(guī)檢查及細菌學檢查：用以明確尿路感染的存在、致病菌的種類及對抗生素的敏感性。腎功能不全時血尿素氮、肌酐、尿微量蛋白都會升高。影像學檢查：1.超聲波檢查可以顯示兩側腎臟大小不一、腎臟瘢痕形成、輸尿管擴張、腎積水。估計腎實質(zhì)厚度和隨訪觀察腎生長情況。2.MRU可很好地顯示腎盂腎盞和輸尿管形態(tài)，了解腎積水程度和腎功能。3.排泄性膀胱尿路造影(MCU)確診VUR的基本方法及分級的“金標準”；B超顯像泌尿系異常者，需在感染控制后進行MCU檢查。4.尿動力學檢查了解下尿路梗阻情況及膀胱逼尿肌收縮功能，可用來確定繼發(fā)性反流的原發(fā)病因。根據(jù)排泄性膀胱尿路造影(MCU)分級Ⅰ級：尿反流只限于輸尿管。Ⅱ級：尿反流至輸尿管、腎盂、但無擴張，腎盞穹隆正常。Ⅲ級：輸尿管輕、中度擴張和（或）扭曲，腎盂中度擴張、穹隆無（或）輕度變鈍。Ⅳ級：輸尿管中度擴張和扭曲，腎盂、腎盞中度擴張，穹隆角完全消失，大多數(shù)腎盞保持乳頭壓跡。Ⅴ級：輸尿管嚴重擴張和扭曲，腎盂、腎盞嚴重擴張，大多數(shù)腎盞不顯乳頭壓跡。治療方案輕度反流(Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度)適用非手術療法，目的是用藥物控制尿路感染，防止腎盂腎炎對腎臟的損害。手術適應癥如下：一、嚴重VUR患兒（IV及V度）；二、如有下列情況III度及以上VUR患兒，宜盡早進行手術：①預防感染不能有效控制尿路感染的反復；②就診時即發(fā)現(xiàn)腎發(fā)育延遲；③隨訪中出現(xiàn)腎功能不全，產(chǎn)生新的腎疤痕。手術方法開放膀胱輸尿管再植術（cohen）是治療小兒膀胱輸尿管連接部畸形的傳統(tǒng)首選手術方式，但其手術切口長約5-7cm，手術創(chuàng)傷大，出血多，膀胱內(nèi)視野不清晰；術后血尿時間及恢復時間長；術后護理麻煩，術后尿外滲等并發(fā)癥多；術后切口瘢痕明顯，體表留下的手術疤痕也嚴重影響患兒的心理和生理健康。我科已采用經(jīng)氣膀胱輸尿管膀胱再植術治療膀胱輸尿管連接部畸形，取得較好療效；其具有以下優(yōu)點：①CO2的壓力以及腹腔鏡的放大作用極大方便了術者操作，擴大操作空間，使操作視野更加清晰。②氣膀胱腹腔鏡下行Cohen膀胱輸尿管再植術時，移植的輸尿管與正常輸尿管的走形基本保持一致，可避免發(fā)生吻合口梗阻。③術后護理簡單方便，術后并發(fā)癥發(fā)生率低。術后恢復快，一般術后2-3天即可恢復，腹部傷口影響小、美觀。

疾病概述先天性巨輸尿管是由于輸尿管末端肌肉結構發(fā)育異常(環(huán)形肌增多、縱形肌缺乏)，導致輸尿管末端功能性梗阻、輸尿管甚至腎盂嚴重擴張、積水。該病的特點是輸尿管末端功能性梗阻而無明顯的機械性梗阻，梗阻段以上輸尿管顯著擴張并以盆腔段為最明顯，又稱為先天性輸尿管末端功能性梗阻。以單側多見，雙側的患者約占20%，但輕重可不一致。自診要點先天性巨輸尿管癥并無特異性的臨床表現(xiàn)，大多以尿路感染、血尿及腹痛為多見，從嬰幼兒至成人均可發(fā)病。小兒可出現(xiàn)尿失禁，重者伴有全身中毒癥狀。本病由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)與體征，其確診有賴于尿路影像學檢查。治療建議對輸尿管擴張程度較輕而腎積水不明顯者可隨訪觀察。輸尿管擴張明顯而腎功能損害不重可行作微創(chuàng)經(jīng)氣膀胱輸尿管膀胱再植術。對重度腎積水、腎功能損害嚴重者應行腎輸尿管切除術，伴有感染時可先行腎造瘺引流，待控制感染后再行腎輸尿管切除術。注意事項兒童期先天性巨輸尿管原則上應盡早手術，如兒童期無癥狀，隨訪觀察病變輕、進展慢，發(fā)展為成人先天性巨輸尿管時大多數(shù)能繼續(xù)觀察。

最近有些家長咨詢孩子蛋蛋的問題。說洗澡時發(fā)現(xiàn)孩子一側或雙側蛋蛋變大，有的說晚上看著比早晨大，還有說寶寶有3個蛋蛋，但孩子沒有不舒服的感覺，吃喝玩正常，這是什么問題呢？嗯，最大的可能性是鞘膜積液。 通過本文，您將得到：怎么診斷鞘膜積液，透光實驗是什么樣的，什么情況下需要治療。 目錄 1鞘膜積液是什么樣的？ 2.鞘膜積液的影響？ 3.鞘膜積液的分型。 4.鞘膜積液的原因？ 5.怎么診斷鞘膜積液？ 6.鞘膜積液自己會好嗎？ 7.鞘膜積液的治療？ 1.鞘膜積液是什么樣的？ ●寶寶的蛋蛋有下面的表現(xiàn)嗎？如果有的話，那么鞘膜積液的可能性非常大。下圖A中，右側陰囊比左側大好多，B圖提示右側好像多了一個蛋蛋，分別是睪丸鞘膜積液和精索鞘膜積液。 ●鞘膜積液并不少見，大約1-2%的新生兒有這種情況。早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高。 ●鞘膜積液就是鞘膜之間液體過多，外表上看著陰囊腫大。鞘膜是包繞睪丸和精索的兩層膜，分為壁層和臟層，正常情況下，內(nèi)含有少量漿液，如果積液增多，那就是鞘膜積液，如下圖。 ●鞘膜積液表現(xiàn)為一側或雙側的陰囊增大；或者陰囊上方增大，好像多了一個睪丸。 ●沒有并發(fā)癥的，沒有疼痛的感覺。 ●交通型的鞘膜積液，孩子活動一天后，可能會變大。 2.鞘膜積液的影響？ ●常見的，小的鞘膜積液通常在1歲前，可以自行消退，既不影響睪丸發(fā)育，也不會導致孩子出現(xiàn)自卑心理（哈哈，孩子太小呢），所以沒什么影響。 ●巨大的、張力高的（就是硬的）鞘膜積液，可能會壓迫睪丸發(fā)育，并且導致孩子的自卑心理，還會因為摩擦導致陰囊表皮破潰、感染，并可能導致腹股溝疝，需要處理。 3.鞘膜積液的分型 ●鞘膜積液按照解剖結構分為：睪丸鞘膜積液，精索鞘膜積液，嬰兒型鞘膜積液（睪丸和精索鞘膜積液），交通型鞘膜積液（和腹腔相通，也稱為先天性鞘膜積液）。 ◆睪丸鞘膜積液：睪丸的鞘膜囊內(nèi)液體增多，有一側或雙側，表現(xiàn)為一側或雙側睪丸增大、飽滿，呈球形或卵圓形，如果積液過多，觸摸不到睪丸。 ◆精索鞘膜積液：精索鞘膜囊內(nèi)有積液，與腹腔、睪丸鞘膜囊不通，也叫精索囊腫。表現(xiàn)為橢圓形、梭形。牽拉同側睪丸，囊腫可移動。 ◆嬰兒型（睪丸和精索鞘膜積液）：上兩種合起來就是該型，精索鞘膜囊和睪丸鞘膜囊相通，表現(xiàn)為梨形外觀。 ◆交通型鞘膜積液（和腹腔相通）：也叫先天性鞘膜積液，鞘膜囊和腹腔相通，腹膜腔積液流到鞘膜腔內(nèi)，形成腫大。該型可能導致腹股溝疝。 ●另外，還有一種鞘膜積液，叫做腹腔-陰囊型鞘膜積液（abdominoscrotal hydrocele），定義為啞鈴型或沙漏型的鞘膜積液，兩端分別在腹腔內(nèi)和陰囊內(nèi)，中間通過腹股溝管相連。該型也是非交通型的，按壓一端，另外一端的壓力和形狀會變大。 4.鞘膜積液的原因？ ●交通性鞘膜積液的原因是腹膜腔液進入鞘膜腔，導致陰囊變大，其原因就是腹膜腔和鞘膜腔之間有通道。為什么會有通道呢？ ◆因為睪丸原本是腹腔內(nèi)的器官，隨著孩子發(fā)育，逐漸下降到陰囊的，具體過程見下圖。下降過程中，腹膜壁層形成一個指狀突起，稱為鞘突，睪丸在其后面下降，把鞘突往下拉，鞘突包繞這睪丸進入陰囊，形成睪丸的鞘膜。如果鞘突沒有完全閉合，那么腹膜腔和鞘膜腔就相通了，腹膜腔液就會流到鞘膜腔啦。 ◆右側睪丸下降比左側的晚，鞘突閉合的也晚，所以右側的鞘膜積液多見。 ◆因為和腹腔是相通的，所以，要注意也有腹股溝疝的可能。 上圖清楚的看到，睪丸從腹腔，經(jīng)過腹股溝管（腹股溝深環(huán)和淺環(huán)之間的通道），降到陰囊（胎齡7-9月時）。 ●其他三種鞘膜積液是非交通性的，里面的液體哪里來的？如果是感染導致的，那就是鞘膜的炎性滲出；如果不是炎癥導致的，通常認為是鞘膜內(nèi)層分泌的漿液多于吸收的。 5.診斷鞘膜積液 ●首先可以通過體檢：陰囊部位腫大，大多觸之柔軟。非交通型的不會變形，多呈球狀；交通型的會變形。 ●可通過體格檢查與陰囊透光照射進行診斷，能透光的，稱為透光實驗陽性，多科診斷鞘膜積液。 睪丸鞘膜積液透光實驗陽性。 上圖為腹腔-陰囊型鞘膜積液，可以看到陰囊區(qū)和腹股溝區(qū)全部是透光實驗陽性。 ●必要進行多普勒超聲檢查以評估分型，并可以同時檢查睪丸情況。 ◆下圖為胎兒超聲，雙側的鞘膜積液 ◆下圖為1個4個月孩子雙側的睪丸鞘膜積液，黑色部分是積液。 6.鞘膜積液自己會好嗎？ ●小于1歲的孩子，無論何種類型的鞘膜積液都有自行吸收的可能性。 ●大于1歲的孩子，自行吸收的可能性小。 7.鞘膜積液的治療？ ●小于1歲的孩子，無論何種類型的鞘膜積液都有自行吸收的可能性，所以可以觀察。但是，如果出現(xiàn)陰囊感覺硬，或者腫脹的特別大，或者進行性增大，或者已經(jīng)出現(xiàn)皮膚破損，應該早期手術治療，因為大的鞘膜積液多不能自行吸收，并且不能排除孩子會不會出現(xiàn)疝。 ●如果孩子大于12-18個月，通常鞘膜積液是交通型的，不能自行吸收啦，不需要等啦，需要手術治療。 ●如果孩子突然出現(xiàn)了疼痛，陰囊突然腫大、變色，立即去醫(yī)院治療。