武漢市中醫(yī)醫(yī)院

神經(jīng)指南：兒童抽動障礙的診斷與治療建議 2016-05-03 中華兒科雜志 神經(jīng)病學(xué)俱樂部 抽動障礙(tic disorders，TD)是起病于兒童期，以抽動為主要臨床表現(xiàn)的神經(jīng)精神疾病。其發(fā)病是遺傳、生物、心理和環(huán)境等因素相互作用的綜合結(jié)果，確切病因和發(fā)病機制不清，中樞神經(jīng)遞質(zhì)失衡，紋狀體多巴胺活動過度或突觸后多巴胺受體超敏感為其發(fā)病機制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。TD的發(fā)病近年有增多趨勢，其臨床表現(xiàn)多樣，共患病復(fù)雜，診斷與治療需要予以規(guī)范。 一、臨床特征 1. 一般特征：起病年齡2-21歲，以5-10歲最多見。病情通常在10-12歲最嚴重；男性明顯多于女性，男女之比為3-5:1。 2. 抽動：為一種不自主、無目的、快速、刻板的肌肉收縮。抽動的表現(xiàn)復(fù)雜多樣，分類見表1。其中運動性抽動是指頭面部、頸肩、軀干及四肢肌肉不自主、突發(fā)、快速收縮運動；發(fā)聲性抽動實際上是口鼻、咽喉及呼吸肌群的收縮，通過鼻、口腔和咽喉的氣流而發(fā)聲。運動性抽動或發(fā)聲性抽動可進一步分為簡單和復(fù)雜兩類，有時二者不易分清。與其他運動障礙不同，抽動是在運動功能正常的情況下發(fā)生，且非持久性存在。 ? 病初抽動癥狀通常從面部開始，逐漸發(fā)展到頭、頸、肩部肌肉，而后波及軀干及上、下肢。抽動形式也可以從一種形式轉(zhuǎn)變?yōu)榱硪环N形式，不斷有新的抽動形式出現(xiàn)。抽動頻度和強度在病程中呈現(xiàn)明顯的波動性，新的抽動癥狀可以取代舊的抽動癥狀，或疊加在舊的抽動癥狀之上。病程較長的患兒，有時在出現(xiàn)抽動或發(fā)聲后，迅速做一另外動作企圖掩飾，使得臨床表現(xiàn)更加復(fù)雜。抽動癥狀常常時好時壞，可暫時或長期自然緩解，也可因某些誘因而加重或減輕。常見加重抽動的因素包括緊張、焦慮、生氣、驚嚇、興奮、疲勞、伴發(fā)感染、被人提醒等。常見減輕抽動的因素包括注意力集中、放松、情緒穩(wěn)定等。 40％-55％的患兒于運動性抽動或發(fā)聲性抽動之前有身體局部不適感，稱為感覺性抽動，被認為是先兆癥狀(前驅(qū)癥狀)，年長兒尤為多見，包括壓迫感、癢感、痛感、熱感、冷感或其他異樣感。運動性抽動或發(fā)聲性抽動很可能與對局部不適感的緩解相關(guān)。 3. 共患病：大約半數(shù)患兒共患一種或多種心理行為障礙，包括注意缺陷多動障礙(ADHD)、學(xué)習(xí)困難、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙、暴怒發(fā)作等。其中共患ADHD最常見，其次是強迫障礙。TD共患病的發(fā)生存在性別差異，通常ADHD、學(xué)習(xí)困難、品行障礙和暴怒發(fā)作的發(fā)生男性較多，而強迫障礙和自傷行為的發(fā)生則女多于男。共患病進一步增加了疾病的復(fù)雜性和嚴重性，影響患兒學(xué)習(xí)、社會適應(yīng)能力、個性及心理品質(zhì)的健康發(fā)展，給治療和管理增添諸多困難。 二、診斷 1. 診斷方法：尚乏特異性診斷指標。目前主要采用臨床描述性診斷方法，依據(jù)患兒抽動癥狀及相關(guān)伴隨精神行為表現(xiàn)進行診斷。因此，詳細的病史詢問是正確診斷的前提，而體格檢查包括精神檢查和必要的輔助檢查也是必需的，檢查目的主要在于排除其他疾病 腦電圖、神經(jīng)影像及實驗室檢查一般無特征性異常。少數(shù)患兒可有非特異性改變，如腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患兒背景慢化或不對稱等；頭顱CT或MRI檢查顯示少數(shù)患兒存在尾狀核體積偏小、額葉及枕葉皮質(zhì)稍薄、腦室輕度擴大、外側(cè)裂加深等非特異性結(jié)構(gòu)改變，檢查目的主要是排除基底神經(jīng)節(jié)等部位有無器質(zhì)性病變，如肝豆狀核變性(Wilson病)及其他器質(zhì)性錐體外系疾病。 2. 臨床分型：根據(jù)臨床特點和病程長短，本病可分為短暫性TD、慢性TD和Tourette綜合征(Tourette syndrome，TS)三種類型。短暫性TD是最多見的一種類型，病情最輕，表現(xiàn)為1種或多種運動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動，病程在1年之內(nèi)。慢性TD是指僅表現(xiàn)有運動性抽動或發(fā)聲性抽動(二者不兼有)，病程在1年以上。TS又稱多發(fā)性抽動癥，是病情相對較重的一型，既表現(xiàn)有運動性抽動，又兼有發(fā)聲性抽動，但二者不一定同時出現(xiàn)，病程在1年以上。過去常稱的“抽動穢語綜合征”這一病名欠妥，因為穢語的發(fā)生率不足三分之一，穢語并非診斷TS的必備條件，又具有明顯的貶義，現(xiàn)已被棄用。短暫性TD可向慢性TD轉(zhuǎn)化，而慢性TD也可向TS轉(zhuǎn)化。 有些患者不能歸于上述任何一類，屬于尚未界定的其他類型TD，如成年期發(fā)病的TD(遲發(fā)性TD)。而難治性TD是近年來小兒神經(jīng)、精神科臨床逐漸形成的新概念，系指經(jīng)過氟哌啶醇、硫必利等常規(guī)抗TD藥物足量規(guī)范治療1年以上無效，病程遷延不愈的TD患兒。 多種器質(zhì)性疾病也可引起TD，即繼發(fā)性TD，臨床應(yīng)注意排除。繼發(fā)性TD的原因很多，包括遺傳因素(如唐氏綜合征、脆性X綜合征、結(jié)節(jié)性硬化、神經(jīng)棘紅細胞增多癥等)、感染因素(如鏈球菌感染、腦炎、神經(jīng)梅毒、克-雅病等)、中毒因素(如一氧化碳、汞、蜂等中毒)、藥物因素(如哌甲酯、匹莫林、安非他明、可卡因、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥因、拉莫三嗪等)及其他因素(如卒中、頭部外傷、發(fā)育障礙、神經(jīng)變性病等)。 3. 病情評估：根據(jù)病情嚴重程度，可分為輕度、中度及重度。輕度(輕癥)是指抽動癥狀輕，不影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動等；中度是指抽動癥狀重，但對患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動等影響較小；重度(重癥)是指抽動癥狀重，并明顯影響患兒生活、學(xué)習(xí)或社交活動等。也可依據(jù)抽動嚴重程度量表進行客觀、量化評定，如耶魯綜合抽動嚴重程度量表等。此外，TD伴發(fā)共患病越多，病情越嚴重。 4. 診斷標準：可依據(jù)《國際疾病分類》第10版(ICD-10)、《美國精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版修訂本(DSM-IV-TR)和《中國精神障礙與診斷標準》第3版(CCMD-III)。目前國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者傾向于采用DSM-IV-TR中的診斷標準，簡述如下。 (1)短暫性TD：①一種或多種運動性抽動和(或)發(fā)聲性抽動；②抽動1d發(fā)作多次，幾乎每天發(fā)作持續(xù)時間至少4周，但不超過1年；③既往無慢性TD或Ts病史；④18歲以前起?。虎軹D癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 (2)慢性TD：①一種或多種運動性抽動或發(fā)聲性抽動，但在病程中不同時出現(xiàn)；②抽動每天發(fā)作多次，可每天發(fā)作或有間歇，但間歇期持續(xù)不超過3個月，病程超過1年；③18歲以前起病；④TD癥狀不是由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi) 科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 (3)TS：①在病程中具有多種運動性抽動及一種或多種發(fā)聲性抽動，而不必在同一時間出現(xiàn)；②抽動可每天發(fā)作多次(通常為叢集性)或間歇發(fā)作，但間歇時間不超過3個月，抽動病程在1年以上；③抽動的部位、次數(shù)、頻率、強度和復(fù)雜性隨時間而變化；④18歲以前起病；⑤抽動癥狀不是直接由某些藥物(如興奮劑)或內(nèi)科疾病(如亨廷頓舞蹈病或病毒感染后腦炎)所致。 5. 診斷流程：臨床診斷有賴于詳細的病史、體檢和相關(guān)輔助檢查。應(yīng)與患兒直接會談，觀察抽動和一般行為表現(xiàn)，弄清癥狀的主次、范圍、演變規(guī)律及發(fā)生的先后過程。要注意患兒的癥狀可短暫自我控制，易被忽視而漏診。同時，TD由于常共患ADHD、強迫障礙等，也易被誤診。需注意排除風濕性舞蹈病、肝豆狀核變性、癲痢、藥源性抽動、心因性抽動及其他錐體外系疾病。診斷流程見圖1。 ? 三、治療 治療前應(yīng)確定治療的靶癥狀，即對患兒日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動影響最大的癥狀。抽動通常是治療的靶癥狀，而有些患兒治療的靶癥狀是共患病癥狀，如多動沖動、強迫觀念等。治療原則是藥物治療和心理行為治療并重，注重治療的個體化。 1. 藥物治療：對于影響到日常生活、學(xué)習(xí)或社交活動的中至重度TD患兒，單純心理行為治療效果不佳時，需要加用藥物治療，包括多巴胺受體阻滯劑，α受體激動劑以及其他藥物等。藥物治療要有一定的療程，適宜的劑量，不宜過早換藥或停藥。 (1)常用藥物：治療TD的常用藥物見表2。表中標簽外用藥包括超病種適應(yīng)證范圍用藥和超年齡適應(yīng)證范圍用藥，用藥前應(yīng)與患兒家長進行有效的溝通，并注意監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)。常用藥物主要包括以下4類。 ? ①多巴胺受體阻滯劑：是TD治療的經(jīng)典藥物。常用藥物如下：氟哌啶醇常用治療劑量為1-4mg/d，2-3次/d，通常加服等量苯海索(安坦)，以防止氟哌啶醇可能引起的藥源性錐體外系反應(yīng)；硫必利又稱泰必利，常用治療劑量為150-500mg/d，2-3次/d，副作用少而輕，可有頭昏、乏力、嗜睡、胃腸道反應(yīng)等；舒必利常用治療劑量為200-400mg/d，2-3次/d，以鎮(zhèn)靜和輕度錐體外系反應(yīng)較常見；利培酮常用治療劑量為1-3mg/d，2-3次/d，常見副作用為失眠、焦慮、易激惹、頭痛和體重增加等；阿立哌唑試用于治療TD患兒，取得較好療效，推薦治療劑量為5-20mg/d，1-2次/d，常見副作用為惡心、嘔吐、頭痛、失眠、嗜睡、激惹和焦慮等。該類藥物還有很多，如哌迷清、奧氮平、喹硫平、齊拉西酮、舍吲哚、匹喹酮、丁苯喹嗪、氟奮乃靜和三氟拉嗪等，均具有一定的抗抽動作用，兒科臨床應(yīng)用不多。 ②中樞性α-受體激動劑：常用可樂定系α2受體激動劑，特別適用于共患ADHD的TD患兒；常用治療劑量為0.1-0.3mg/d，2-3次/d；對口服制劑耐受性差者，可使用可樂定貼片治療；該藥副作用較小，部分患兒出現(xiàn)鎮(zhèn)靜，少數(shù)患兒出現(xiàn)頭昏、頭痛、乏力、口干、易激惹，偶見體位性低血壓及P-R間期延長。胍法辛也是用于TD+ADHD治療的一線藥物，國內(nèi)兒科經(jīng)驗不多，常用治療劑量為1-3mg/d，2-3次/d，常見副作用有輕度鎮(zhèn)靜、疲勞和頭痛等。 ③選擇性5羥色胺再攝取抑制劑：為新型抗抑郁藥，如氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明等，有抗抽動作用；與利培酮合用可產(chǎn)生協(xié)同作用；還可用于TD+強迫障礙治療。 ④其他藥物：氯硝西泮、丙戊酸鈉、托吡酯等藥物具有抗TD作用，其中氯硝西泮治療劑量為1-2mg/d，2-3次/d，常見副作用為嗜睡、頭昏、乏力、眩暈等；丙戊酸鈉治療劑量為15-30mg/(kg·d)，注意肝功能損害等副作用；托吡酯治療劑量為1-4mg/(kg·d)，應(yīng)注意食欲減退、體重下降、泌汗障礙、認知損害等副作用。對于難治性TD患兒，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至精神科或功能神經(jīng)外科，進行進一步的藥物或神經(jīng)調(diào)控治療。應(yīng)用多受體調(diào)節(jié)藥物聯(lián)合治療或探索新藥，已成為難治性TD治療的趨勢。 (2)藥物治療方案：①首選藥物：可選用硫必利、哌迷清、舒必利、阿立哌唑、可樂定、胍法辛等。從最低劑量起始，逐漸緩慢加量(1-2周增加一次劑量)至目標治療劑量。②強化治療：病情基本控制后，需繼續(xù)治療劑量至少1-3個月，予以強化治療。③維持治療：強化治療階段后病情控制良好，仍需維持治療6-12個月，維持劑量一般為治療劑量的1/2-2/3。強化治療和維持治療的目的在于鞏固療效和減少復(fù)發(fā)。④停藥：經(jīng)過維持治療階段后，若病情完全控制，可考慮逐漸減停藥物，減量期至少1-3個月。若癥狀再發(fā)或加重，則恢復(fù)用藥或加大劑量。⑤聯(lián)合用藥：當使用單一藥物僅能使部分癥狀改善，或有共患病時，可考慮請神經(jīng)科會診，考慮聯(lián)合用藥；難治性TD亦需要聯(lián)合用藥。 2. 非藥物治療 (1)心理行為治療：是改善抽動癥狀、干預(yù)共患病和改善社會功能的重要手段。對于社會適應(yīng)能力良好的輕癥患兒，多數(shù)單純心理行為治療即可奏效。首先通過對患兒和家長的心理咨詢，調(diào)適其心理狀態(tài)，消除病恥感，通過健康教育指導(dǎo)患兒、家長、老師正確認識本病，不要過分關(guān)注患兒的抽動癥狀，合理安排患兒的日常生活，減輕學(xué)業(yè)負擔。同時可給予相應(yīng)的行為治療，包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、陽性強化、自我監(jiān)察、消退練習(xí)、認知行為治療等。其中習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防是一線行為治療。 (2)神經(jīng)調(diào)控治療：重復(fù)經(jīng)顱磁刺激、腦電生物反饋和經(jīng)顱微電流刺激等神經(jīng)調(diào)控療法，可嘗試用于藥物難治性TD患兒的治療。深部腦刺激療效較確切，但屬于有創(chuàng)侵入性治療，主要適用于年長兒(12歲以上)或成人難治性TD的治療。 3. 共患病治療 (1)共患ADHD(TD+ADHD)：是最常見的臨床共患病。可首選α2受體激動劑，如可樂定，同時具有抗抽動和改善注意力的作用。托莫西汀不誘發(fā)或加重抽動，也適用于共患ADHD的TD患兒。中樞興奮劑存在加重或誘發(fā)抽動的潛在危險，但臨床證據(jù)并不一致，臨床實踐中也有將哌甲酯用于TD+ADHD治療的成功經(jīng)驗。現(xiàn)一般主張采用常規(guī)劑量多巴胺受體阻滯劑(如硫必利)與小劑量中樞興奮劑(如哌甲酯，常規(guī)用量的1/4-1/2)合用，治療TD+ADHD患兒，可有效控制ADHD癥狀，而對多數(shù)患兒抽動癥狀的影響也不明顯。 (2)共患其他行為障礙：如學(xué)習(xí)困難、強迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、自傷行為、品行障礙等，在治療TD的同時，應(yīng)采取教育訓(xùn)練、心理干預(yù)、聯(lián)合用藥等療法，并及時轉(zhuǎn)診至兒童精神科進行綜合治療。

關(guān)于腰間盤突出癥的 10 個問題 70%都答錯了 happy_1990 2015-03-06 腰間盤突出感覺減退神經(jīng)根病 腰椎間盤突出癥在臨床上很常見，然而與之相關(guān)的問題，比如治療措施的選擇，手術(shù)時機、手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式等，有著較大爭議，今天就讓我們來談一談哪些腰間盤突出癥的患者需要手術(shù)治療。 腰椎間盤突出癥是指椎間盤錯位超過正常椎間盤邊界范圍，壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛，無力，肌節(jié)麻痹或皮節(jié)感覺分布異常的一種疾病。僅僅腰痛和腰椎間盤突出不是腰椎間盤突出癥。 大部分腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者無論治療與否，均能得到改善。突出的椎間盤組織隨著時間推移通常會出現(xiàn)萎縮 / 退變。很多研究顯示隨著突出椎間盤減小，臨床功能逐漸改善。 那么，我的問題來了： 1. 椎間盤突出與腰椎間盤突出癥是一回事嗎？ 錯 椎間盤突出，是指椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)。這其實只是一種病理改變，或影像學(xué)表現(xiàn)。這并不是一種疾病。 另外有長期隨訪研究發(fā)現(xiàn)，這些存在椎間盤突出的志愿者與后續(xù)是否出現(xiàn)腰痛以及腰痛的持續(xù)時間并沒有相關(guān)性。 腰椎間盤突出癥，則是指腰椎間盤突出導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)或雙下肢麻木、疼痛等一系列癥狀的臨床綜合癥。 McCulloch 教授提出的診斷標準一直沿用至今： ①腿痛大于腰痛，主要局限于坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)支配區(qū)； ②皮區(qū)感覺異常； ③直腿抬高試驗陽性，角度小于正常的50%，或健側(cè)直腿抬高試驗陽性； ④具備肌肉萎縮、無力、感覺減退以及腱反射減弱等4項中的2項； ⑤與臨床表現(xiàn)相符的影像學(xué)特征。 根據(jù)上述診斷標準，以及腰椎間盤突出癥的病理特征，腰椎間盤突出癥不僅要有腰椎間盤突出的病理改變（影像學(xué)表現(xiàn)），還必須有相應(yīng)神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害的臨床表現(xiàn)，疼痛麻木等具有根性分布的特征。 因此，即使影像學(xué)上存在明顯的腰椎間盤突出，并且腰部、臀部或大腿等處也存在區(qū)域性疼痛，如沒有神經(jīng)根性分布的規(guī)律，診斷腰椎間盤突出癥是值得商榷的。 2. 腰間盤突出癥檢查首選 CT 嗎？ 錯 MRI 在診斷的精確度和假陽性率都要優(yōu)于 CT 檢查，且具有無創(chuàng)性、多維度、無輻射的特點。 因此，對診斷腰椎間盤突出癥，并存在相對應(yīng)病史和體檢陽性結(jié)果的患者，首選 MRI 作為影像學(xué)檢測的首選方法，而 CT、脊髓造影、或 CT 脊髓造影作為備選方案。 3. 腰椎間盤突出癥保守治療必須臥床嗎？ 錯 與繼續(xù)保持日常活動相比，建議急性腰痛的患者臥床休息獲得的收益（疼痛、功能康復(fù)）更少；而腰椎間盤突出癥的患者，臥床休息與保持活動相比，幾乎沒有差異。 與上述觀點一致的文獻很多，并且鮮有主張嚴格臥床的研究報道。由此可見，臥床并不是必須的，如果患者的疼痛和功能障礙并沒有嚴重到寸步難行的程度，大可不必人為限制其活動，嚴格要求臥床休息。 4. 增強脊髓造影引導(dǎo)下硬脊膜激素類注射（ESIs）治療腰椎間盤突出有必要嗎？ 對 與藥物治療相比，經(jīng)椎間孔 ESI 具有較好的效用比，而且在短期疼痛控制上有明顯效果，可改善大部分腰椎間盤突出癥患者的臨床功能預(yù)后。而且對于不同類型的腰椎間盤突出癥，ESI 的治療預(yù)后并不存在明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。 5. 對于有癥狀的腰間盤突出患者，首選保守治療嗎？ 對 腰間盤突出癥在一定程度上有自限性的特點，對于癥狀輕微的患者，手術(shù)或保守治療可以獲得較好的功能改善，保守治療可避免患者手術(shù)風險。 對于神經(jīng)根性疼痛，并有神經(jīng)根受壓的陽性體征或神經(jīng)功能障礙，經(jīng)影像學(xué)證實突出的椎間盤與臨床癥狀相符合，癥狀持續(xù)時間超過 6 周者，手術(shù)比非手術(shù)療效更好。 需要注意的是，對于精神抑郁癥的患者，手術(shù)治療后功能預(yù)后效果較差較差。 6. 腰椎間盤突出癥手術(shù)治療越早越好嗎？ 錯 腰椎間盤突出癥癥狀持續(xù)的時間越長，最終的治療結(jié)果就越差，無論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療都是如此，但與治療前的病程長短無關(guān)。 對癥狀嚴重需要通過手術(shù)治療的腰椎間盤突出神經(jīng)根病的患者，推薦在 6 個月內(nèi)進行手術(shù)?，F(xiàn)有證據(jù)表明早期手術(shù)介入（6 月 -1 年）患者術(shù)后康復(fù)更快，長期神經(jīng)功能預(yù)后更好。 因此，患者還是骨科醫(yī)生都應(yīng)該認識到，腰椎間盤突出癥的治療應(yīng)該盡早介入，無論手術(shù)還是非手術(shù)都是如此。 7. 椎間孔鏡的療效一定比傳統(tǒng)手術(shù)要好嗎？ 錯。 對嚴格選擇適應(yīng)證的患者，椎間盤鏡治療可以獲得和開放椎間盤手術(shù)治療相同的效果。 除椎間孔鏡之外，經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)與傳統(tǒng)的開放式椎間盤切除術(shù)的療效也并無明顯差異。 另外，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除術(shù)治療腰椎間盤突出神經(jīng)根病可以改善功能預(yù)后并沒有相關(guān)臨床證據(jù)支持。 8. 對特定的腰椎間盤突出神經(jīng)根病患者必須行脊柱融合術(shù)嗎？ 錯 與行椎間盤髓核切除術(shù)后 70% 患者可在1年內(nèi)重返工作相比，僅有 45% 患者在行融合術(shù)后可在 1 年內(nèi)重返工作。 雖然融合手術(shù)在 6-7 年后的效果在一定程度上優(yōu)于髓核切除術(shù)，但兩者的差異并不明顯，加之融合手術(shù)難度大，并發(fā)癥多。對于年輕患者，可考慮行融合手術(shù)。 9. 髓核突出-纖維環(huán)破口較小的患者手術(shù)療效要好嗎？ 對 有證據(jù)等級為Ⅰ級的研究證實，術(shù)中所見與最終的治療結(jié)果最為密切。髓核突出-纖維環(huán)破口較小的患者療效最好，復(fù)發(fā)率最低（1%），再手術(shù)率也最低（1%）。 髓核突出-纖維環(huán)完整的患者療效次之，復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率分別為 10% 和 5% 。髓核突出-纖維環(huán)破口很大的患者療效較差，復(fù)發(fā)率 27% ，再手術(shù)率 21% ；而髓核沒有破裂-纖維環(huán)完整的患者療效最差。 10. 腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和/或芬太尼能改善患者術(shù)后疼痛嗎？ 錯 對于服用糖皮質(zhì)激素和/芬太尼的患者，在術(shù)后短期可明顯改善腰背痛痛，然而術(shù)后 1 年，患者腿痛改善程度與未服者在統(tǒng)計學(xué)上并沒有明顯差異。 因此，不推薦腰椎減壓術(shù)后應(yīng)用糖皮質(zhì)激素或/和芬太尼改善患者術(shù)后長期的疼痛。 參考資料： 紫川秀第二：《北美脊柱外科學(xué)會：腰椎間盤突出癥診療指南》 hotstone：《腰椎間盤突出癥，哪些患者需要手術(shù)？》 hotstone：《腰椎間盤突出癥相關(guān)癥狀持續(xù)時間越長保守或手術(shù)治療最終的結(jié)果均越差》 Hagen KB：《The updated cochrane review of bed rest for low back

頸椎病診治與康復(fù)指南2010版 頸椎病頭痛偏頭痛 第一部分 前言 頸椎?。–ervical Spondylosis）是一種常見病和多發(fā)病。 第二屆全國頸椎病專題座談會（1992年，青島）明確了頸椎病定義 ：即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群增多，如電腦、空調(diào)的廣泛使用，人們屈頸和遭受風寒濕的機會不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。 第二部分 頸椎病的分型 根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為 ：頸型（又稱軟組織型）、神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動脈型、其他型（目前主要指食道壓迫型）。如果兩種以上類型同時存在，稱為“混合型”。 一．頸型頸椎病： 頸型頸椎病是在頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急、慢性損傷，椎間盤退化變性，椎體不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)錯位等的基礎(chǔ)上，機體受風寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢不當或枕高不適宜，使頸椎過伸或過屈，頸項部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。30 ～ 40 歲女性多見。 二．神經(jīng)根型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病是由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占60 ～70％，是臨床上最常見的類型。多為單側(cè)、單根發(fā)病，但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。多見于30 ～50歲者，一般起病緩慢，但是也有急性發(fā)病者。男性多于女性1倍。 三. 脊髓型頸椎病 脊髓型頸椎病的發(fā)病率占頸椎病的 12 ～ 20％，由于可造成肢體癱瘓，因而致殘率高。通常起病緩慢，以 40 ～ 60 歲的中年人為多。合并發(fā)育性頸椎管狹窄時，患者的平均發(fā)病年齡比無椎管狹窄者小。多數(shù)患者無頸部外傷史。 四. 交感型頸椎病 由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病癥狀繁多，多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。由于椎動脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當交感神經(jīng)功能紊亂時常常累及椎動脈，導(dǎo)致椎動脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)癥狀的同時，還常常伴有的椎 - 基底動脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。 五. 椎動脈型頸椎病 正常人當頭向一側(cè)歪曲或扭動時，其同側(cè)的椎動脈受擠壓、使椎動脈的血流減少，但是對側(cè)的椎動脈可以代償，從而保證椎 - 基底動脈血流不受太大的影響。當頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時，可以造成椎動脈扭曲并受到擠壓 ；椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動脈、或刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動脈痙攣而出現(xiàn)椎動脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎 - 基底供血不全而 出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動脈系統(tǒng)以外的癥狀。 第三部分 頸椎病的臨床表現(xiàn) 一.頸型頸椎病 1．頸項強直、疼痛，可有整個肩背疼痛發(fā)僵，不能作點頭、仰頭、及轉(zhuǎn)頭活動，呈斜頸姿勢。需要轉(zhuǎn)頸時，軀干必須同時轉(zhuǎn)動，也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。 2．少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時癥狀不加重。 3．臨床檢查 ：急性期頸椎活動絕對受限，頸椎各方向活動范圍近于零度。頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳頭肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，可在胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)，相當于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛。 二. 神經(jīng)根型頸椎病 1．頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。 2．上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢有明顯關(guān)系。頸部活動、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重。 3．患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時出現(xiàn)持物墜落?？捎醒苓\動神經(jīng)的癥狀，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。 4．臨床檢查 ：頸部僵直、活動受限?；紓?cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性。仔細、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。 三. 脊髓型頸椎病 1．多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現(xiàn)行走困難，下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢，不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時需要借助上肢扶著拉手才能登上臺階。嚴重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難?；颊唠p腳有踩棉感。有些患者起病隱匿，往往是想追趕即將駛離的公共汽車，卻突然發(fā)現(xiàn)雙腿不能快走。 2．出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細動作難以完成，持物易落。嚴重者甚至不能自己進食。 3．軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”。同時下肢可有燒灼感、冰涼感。 4．部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙，大便秘結(jié)。性功能減退。病情進一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活不能自理。 5．臨床檢查 ：頸部多無體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，雙手握力下降。四肢肌張力增高，可有折刀感 ；腱反射活躍或亢進 ：包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射 ；髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性 ：如上肢 Hoffmann 征、Rossolimo 征、下肢Barbinski 征、Chacdack 征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。如果上肢腱反射減弱或消失，提示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。 四. 交感型頸椎病 1．頭部癥狀 ：如頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛，睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。 2．眼耳鼻喉部癥狀 ：眼脹、干澀或多淚、視力變化、視物不清、眼前好象有霧等 ；耳鳴、耳堵、聽力下降 ；鼻塞、“過敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等 ；味覺改變等。 3．胃腸道癥狀 ：惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。 4．心血管癥狀 ：心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等。 5．面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱，有時感覺疼痛、麻木但是又不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。以上癥狀往往與頸部活動有明顯關(guān)系，坐位或站立時加重，臥位時減輕或消失。頸部活動多、長時間低頭、在電腦前工作時間過長或勞累時明顯，休息后好轉(zhuǎn)。 6．臨床檢查 ：頸部活動多正常、頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛。有時還可伴有心率、心律、血壓等的變化。 五. 椎動脈型頸椎病 1．發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)。 2．下肢突然無力猝倒，但是意識清醒，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生。 3．偶有肢體麻木、感覺異常?？沙霈F(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷。 第四部分 頸椎病的診斷標準 一．臨床診斷標準 1. 頸型 ：具有典型的落枕史及上述頸項部癥狀體征 ；影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。 2．神經(jīng)根型 ：具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征 ；椎間孔擠壓試驗或 / 和臂叢牽拉試驗陽性 ；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合 ；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。 3．脊髓型 ：出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn) ；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫 ；除外進行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。 4．交感型 ：診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。除外其他原因所致的眩暈 ： （1）耳源性眩暈 ：由于內(nèi)耳出現(xiàn)前庭功能障礙，導(dǎo)致眩暈。如美尼耳氏綜合征、耳內(nèi)聽動脈栓塞。 （2）眼源性眩暈 ：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 （3）腦源性眩暈 ：因動脈粥樣硬化造成椎 - 基底動脈供血不全、腔隙性腦梗塞 ；腦部腫瘤 ；腦外傷后遺癥等。 （4）血管源性眩暈 ：椎動脈的 V1和 V3段狹窄導(dǎo)致椎 -- 基底動脈供血不全 ；高血壓病、冠心病、嗜鉻細胞瘤等。 （5）其他原因 ：糖尿病、神經(jīng)官能癥、過度勞累、長期睡眠不足等。 5．椎動脈型 ：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈 ；旋頸試驗陽性 ；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生 ；除外其他原因?qū)е碌难?；頸部運動試驗陽性。 二．影象學(xué)及其其它輔助檢查 X 線檢查是頸椎損傷及某些疾患診斷的重要手段，也是頸部最基本最常用的檢查技術(shù)，即使在影像學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的條件下，也是不可忽視的一種重要檢查方法。X 線平片對于判斷損傷的疾患嚴重程度、治療方法選擇、治療評價等提供影像學(xué)基礎(chǔ)。常拍攝全頸椎正側(cè)位片，頸椎伸屈動態(tài)側(cè)位片，斜位攝片，必要時拍攝頸 1 ～ 2 開口位片和斷層片。正位片可見鉤椎關(guān)節(jié)變尖或橫向增生、椎間隙狹窄 ；側(cè)位片見頸椎順列不佳、反曲、椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅形成、椎體上下緣（運動終板）骨質(zhì)硬化、發(fā)育性頸椎管狹窄等 ；過屈、過伸側(cè)位可有節(jié)段性不穩(wěn)定 ；左、右斜位片可見椎間孔縮小、變形。有時還可見到在椎體后緣有高密度的條狀陰影——頸椎后縱韌帶骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 頸椎管測量方法：在頸椎側(cè)位 X 線片上，C3到 C6任何一個椎節(jié)，椎管的中矢狀徑與椎體的中矢狀徑的比值如果小于或等于 0.75，即診斷為發(fā)育性頸椎管狹窄。節(jié)段性不穩(wěn)定在交感型頸椎病的診斷上有重要意義，測量方法：即在頸椎過屈過伸側(cè)位片上，于椎體后緣連線延長線與滑移椎體下緣相交一點至同一椎體后緣之距離之和≥ 2 mm ；椎體間成角 >11°\u12290XCT 可以顯示出椎管的形狀及 OPLL 的范圍和對椎管的侵占程度 ；脊髓造影配合 CT 檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。 頸部 MRI 檢查則可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變及脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對于頸椎損傷、頸椎病及腫瘤的診斷具有重要價值。當頸椎間盤退變后，其信號強度亦隨之降低，無論在矢狀面或橫斷面，都能準確診斷椎間盤突出。磁共振成像在頸椎疾病診斷中，不僅能顯示頸椎骨折與椎間盤突出向后壓迫硬脊膜囊的范圍和程度，而且尚可反映脊髓損傷后的病理變化。脊髓內(nèi)出血或?qū)嵸|(zhì)性損害一般在 T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為暗淡和灰暗影像。而脊髓水腫常以密度均勻的條索狀或梭形信號出現(xiàn)。 經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA 可探查基底動脈血流、椎動脈顱內(nèi)血流，推測椎動脈缺血情況，是檢查椎動脈供血不足的有效手段，也是臨床診斷頸椎病，尤其是椎動脈型頸椎病的常用檢查手段。椎動脈造影和椎動脈“B 超”對診斷有一定幫助。 第五部分 頸椎病的治療 頸椎病的治療有手術(shù)和非手術(shù)之分。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情嚴重而需要手術(shù)治療。 一．非手術(shù)治療 目前報道 90％～ 95％的頸椎病患者經(jīng)過非手術(shù)治療獲得痊愈或緩解。非手術(shù)治療目前主要是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)治療等綜合療法，中醫(yī)藥治療手段結(jié)合西藥消炎鎮(zhèn)痛、擴張血管、利尿脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等類藥物。 （一）中醫(yī)中藥治療 1．中醫(yī)藥辨證治療 中醫(yī)藥辯證治療 ：應(yīng)以分型辯證用藥為基本方法。 （1）頸型頸椎病 ：宜疏風解表、散寒通絡(luò)，常用桂枝加葛根湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、葛根）或葛根湯（葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草），伴有咽喉炎癥者加大元參、板蘭根、金銀花等。 （2）神經(jīng)根型頸椎病 ：分為 ：以痛為主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通絡(luò)，常用身痛逐瘀湯（當歸、川芎、沒藥、桃仁、羌活、紅花、五靈脂、秦艽、香附、牛膝、地龍、炙草）；如偏濕熱，宜清熱利濕，用當歸拈痛湯（當歸、黨參、苦參、蒼朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、豬苓、茵陳、黃芩、澤瀉、甘草、大棗），如伴有麻木，在上述方中加止痙散（蜈蚣、全蝎）。 以麻木為主，伴有肌肉萎縮，取益氣化瘀通絡(luò)法，常用補陽還五湯（黃芪、當歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、地龍）加蜈蚣、全蝎等。 （3）椎動脈型頸椎病，分為 ： 頭暈伴頭痛者，偏瘀血宜祛瘀通絡(luò)、化濕平肝，常用血府逐瘀湯 ( 當歸、川芎、赤芍、生地、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草 ) ；偏痰濕，宜半夏白術(shù)天麻湯 ( 半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、甘草、大棗 ) 等。 頭暈頭脹如裹，脅痛、口苦、失眠者，屬膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，宜理氣化痰、清膽和胃，常用溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實、甘草）。頭暈神疲乏力、面少華色者，取益氣和營化濕法，常用益氣聰明湯（黃芪、黨參、白芍、黃柏、升麻、葛根、蔓荊子、甘草）。 （4）脊髓型頸椎病 ：肌張力增高，胸腹有束帶感者取祛瘀通腑法，用復(fù)元活血湯（大黃、柴胡、紅花、桃仁、當歸、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢無力、肌肉萎縮者，取補中益氣，調(diào)養(yǎng)脾腎法，地黃飲子（附子、桂枝、肉蓯蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、遠志、石斛、茯苓、麥冬、五味子）合圣愈湯（黃芪、黨參、當歸、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 交感型頸椎病癥狀較多，宜根據(jù)病情辨證施治。 2．中藥外治療法 有行氣散瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)或清熱解毒等不同作用的中藥制成不同的劑型，應(yīng)用在頸椎病患者的有關(guān)部位。頸椎病中藥外治的常用治法有騰藥、敷貼藥、噴藥等。 3．推拿和正骨手法 具有調(diào)整內(nèi)臟功能、平衡陰陽、促進氣血生成、活血祛瘀、促進組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復(fù)位的作用。基本手法有摩法、揉法、點法、按法與扳法。特別強調(diào)的是，推拿必須由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進行。頸椎病手法治療宜柔和，切忌暴力。椎動脈型、脊髓型患者不宜施用后關(guān)節(jié)整復(fù)手法。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．針灸療法 包括針法與灸法。針法就是用精制的金屬針刺入人體的一定部位中，用適當?shù)氖址ㄟM行刺激，而灸法則是用艾條或艾炷點燃后熏烤穴位進行刺激，通過刺激來達到調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能，防治疾病的目的。 （二）．康復(fù)治療 1．物理因子治療 物理因子治療的主要作用是擴張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)。常用治療方法 ： （1）直流電離子導(dǎo)入療法 常用用各種西藥（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化鉀、奴佛卡因等）或中藥（烏頭、威靈仙、紅花等）置于頸背，按藥物性能接陽極或陰極，與另一電極對置或斜對置，每次通電 20 分鐘，適用于各型頸椎病。 （2）低頻調(diào)制的中頻電療法 一般用 2000Hz-8000Hz 的中頻電為載頻，用 1~500Hz 的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低頻電為調(diào)制波，以不同的方式進行調(diào)制并編成不同的處方。使用時按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電，每次治療一般 20~30分鐘，適用于各型頸椎病。 （3）超短波療法 用波長 7m 左右的超短波進行治療。一般用中號電極板兩塊，分別置于頸后與患肢前臂伸側(cè)，或頸后單極放置。急性期無熱量，每日一次，每次 12 至 15 分鐘，慢性期用微熱量，每次 15 ～ 20 分鐘。10 ～ 15 次為—療程。適用于神經(jīng)根型（急性期）和脊髓型（脊髓水腫期）。 （4）超聲波療法 頻率 800kHz 或 1000kHz 的超聲波治療機，聲頭與頸部皮膚密切接觸，沿椎間隙與椎旁移動，強度用 0.8 ～ 1 W/cm2，可用氫化可的松霜做接觸劑，每日一次，每次 8 min，15 ～ 20 次一療程。用于治療脊髓型頸椎病。超聲頻率同上，聲頭沿頸兩側(cè)與兩崗上窩移動，強度 0.8 ～ 1.5 W/cm2，每次 8 ～ 12 min，余同上，用于治療神經(jīng)根型頸椎病。 （5）超聲電導(dǎo)靶向透皮給藥治療 采用超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片，透入藥物選擇 2％利多卡因注射液。將貼片先固定在儀器的治療發(fā)射頭內(nèi)，取配制好的利多卡因注射液 1 ml 分別加入到兩個耦合凝膠片上，再將貼片連同治療發(fā)射頭一起固定到患者頸前。治療參數(shù)選擇電導(dǎo)強度 6, 超聲強度 4, 頻率 3, 治療時間 30 分鐘，每天一次，10 天為一療程。用于治療椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病。 （6）高電位療法 使用高電位治療儀，患者坐于板狀電極或治療座椅上，腳踏絕緣墊，每次治療30 ～ 50分鐘?？赏瑫r用滾動電極在頸后領(lǐng)區(qū)或患區(qū)滾動5～ 8分鐘，每日一次，每12～ 15 天為一療程，可用于各型頸椎病，其中以交感神經(jīng)型頸椎病效果為佳。 （7）光療 紫外線療法 ：頸后上平發(fā)際下至第二胸椎，紅斑量 (3 ～ 4 生物量 )，隔日一次，3 次一療程，配合超短波治療神經(jīng)根型急性期。紅外線療法 ：各種紅外線儀器均可，頸后照射．20 ～ 30 min/ 次。用于軟組織型頸椎病，或配合頸椎牽引治療 ( 頸牽前先做紅外線治療 )。 （8）其它療法 如磁療、電興奮療法、音頻電療、干擾電療、蠟療、激光照射等治療也是頸 椎病物理治療經(jīng)常選用的方法，選擇得當均能取得一定效果。 2．牽引治療 頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛 ；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶 ；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲 ；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫 ；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯位得到復(fù)位 ；頸椎牽引治療時必須掌握牽引力的方向（角度）、重量和牽引時間三大要素，才能取得牽引的最佳治療效果。 （1）牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，通常采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時可用臥式牽引?？梢圆捎眠B續(xù)牽引，也可用間歇牽引或兩者相結(jié)合。 （2）牽引角度 ：一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用 0-10°，如病變主要在下頸段（頸 5 ～ 7），牽引角度應(yīng)稍前傾，可在15°-30°間，同時注意結(jié)合患者舒適來調(diào)整角度。 （3）牽引重量 ：間歇牽引的重量可以其自身體重的 10％～ 20％確定，持續(xù)牽引則應(yīng)適當減輕。一般初始重量較輕，如 6 kg 開始，以后逐漸增加。 （4）牽引時間 ：牽引時間以連續(xù)牽引 20 分鐘，間歇牽引則 20 ～ 30 分鐘為宜，每天一次，10 ～ 15 天為一療程。 （5）注意事項 ：應(yīng)充分考慮個體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引時間短些，年輕力壯則可牽重些長些 ；牽引過程要注意觀察詢問患者的反應(yīng)，如有不適或癥狀加重者應(yīng)立即停止牽引，查找原因并調(diào)整、更改治療方案。 （6）牽引禁忌癥 ：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后仍無改善者 ；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴重者 ；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴重、椎管明顯狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴重者。 3．手法治療 手法治療是頸椎病治療的重要手段之一，是根據(jù)頸椎骨關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)的原理為治療基礎(chǔ)，針對其病理改變，對脊椎及脊椎小關(guān)節(jié)進行推動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進行被動活動治療，以調(diào)整脊椎的解剖及生物力學(xué)關(guān)系，同時對脊椎相關(guān)肌肉、軟組織進行松解、理順，達到改善關(guān)節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛的目的。 常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中國傳統(tǒng)的按摩推拿手法，一般包括骨關(guān)節(jié)復(fù)位手法及軟組織按摩手法。西式手法在我國常用的有麥肯基（Mckenzie）方法、關(guān)節(jié)松動手法（Maitland手法），脊椎矯正術(shù)（chiropractic）等。 應(yīng)特別強調(diào)的是，頸椎病的手法治療必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進行。手法治療宜根據(jù)個體情況適當控制力度，盡量柔和，切忌暴力。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．運動治療 頸椎的運動治療是指采用合適的運動方式對頸部等相關(guān)部位以至于全身進行鍛煉。運動治療可增強頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異?；蚧?，糾正不良姿勢。長期堅持運動療法可促進機體的適應(yīng)代償過程，從而達到鞏固療效，減少復(fù)發(fā)的目的。 頸椎運動療法常用的方式有徒手操、棍操、啞鈴操等，有條件也可用機械訓(xùn)頸椎柔韌性練習(xí)、頸肌肌力訓(xùn)練、頸椎矯正訓(xùn)練等。此外，還有全身性的運動如跑步、游泳、球類等也是頸椎疾患常用的治療性運動方式?？梢灾笇?dǎo)頸椎病患者采用“頸肩疾病運動處方”。運動療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復(fù)期的患者。具體的方式方法因不同類型頸椎病及不同個體體質(zhì)而異，應(yīng)在專科醫(yī)師指導(dǎo)下進行。5．矯形支具應(yīng)用 頸椎的矯形支具主要用于固定和保護頸椎，矯正頸椎的異常力學(xué)關(guān)系，減輕頸部疼痛，防止頸椎過伸、過屈、過度轉(zhuǎn)動，避免造成脊髓、神經(jīng)的進一步受損，減輕脊髓水腫，減輕椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)，有助于組織的修復(fù)和癥狀的緩解，配合其他治療方法同時進行，可鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 最常用的有頸圍、頸托，可應(yīng)用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴重的患者。頸托也多用于頸椎骨折、脫位，經(jīng)早期治療仍有椎間不穩(wěn)定或半脫位的患者。乘坐高速汽車等交通工具時，無論有還是沒有頸椎病，戴頸圍保護都很有必要。但應(yīng)避免不合理長期使用，以免導(dǎo)致頸肌無力及頸椎活動度不良。 無論那一型頸椎病，其治療的基本原則是遵循先非手術(shù)治療，無效后再手術(shù)這一基本原則。這不僅是由于手術(shù)本身所帶來的痛苦和易引起損傷及并發(fā)癥，更為重要的是頸椎病本身，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)療法是其停止發(fā)展、好轉(zhuǎn)甚至痊愈。除非具有明確手術(shù)適應(yīng)癥的少數(shù)病例，一般均應(yīng)先從正規(guī)的非手術(shù)療法開始，并持續(xù) 3 ～ 4 周，一般均可顯效。對個別呈進行性發(fā)展者（多為脊髓型頸椎?。瑒t需當機立斷，及早進行手術(shù)。 （二）手術(shù)治療 手術(shù)治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對脊髓或血管的嚴重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情日益加重者應(yīng)當積極手術(shù)治療 ；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運動障礙者 ；保守治療無效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。 必須嚴格掌握微創(chuàng)治療（髓核溶解、經(jīng)皮切吸、PLDD、射頻消融等）的適應(yīng)證。 手術(shù)術(shù)式分頸前路和頸后路。 1、前路手術(shù) 經(jīng)頸前入路切除病變的椎間盤和后骨刺并行椎體間植骨。其優(yōu)點是脊髓獲得直接減壓、植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。在植骨同時采用鈦質(zhì)鋼板內(nèi)固定，可以提高植骨融合率、維持頸椎生理曲度。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術(shù)適應(yīng)證 ：1-2 個節(jié)段的椎間盤突出或骨贅所致神經(jīng)根或脊髓腹側(cè)受壓者 ；節(jié)段性不穩(wěn)定者。植骨材料可以采用自體髂骨、同種異體骨、人工骨如羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、珊瑚陶瓷等。椎間融合器（Cage）具有維持椎體間高度、增強局部穩(wěn)定性、提高融合率等作用，同時由于其低切跡的優(yōu)點，可以明顯減少術(shù)后咽部異物感和吞咽困難，專用的髂骨取骨裝置可以做到微創(chuàng)取骨。對于孤立型OPLL ；局限性椎管狹窄等可以采用椎體次全切除術(shù)、椎體間大塊植骨、鈦板內(nèi)固定的方法。如果采用鈦籠內(nèi)填自體骨（切除的椎體）、鈦板內(nèi)固定則可以避免取骨。對于椎間關(guān)節(jié)退變較輕、椎間隙未出現(xiàn)明顯狹窄的患者可以在切除病變的椎間盤后進行人工椎間盤置換術(shù)。 2．后路手術(shù) 經(jīng)頸后入路將頸椎管擴大，使脊髓獲得減壓。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管擴大成形術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證 ：脊髓型