頸椎病診治與康復(fù)指南2010版
頸椎病診治與康復(fù)指南2010版 頸椎病頭痛偏頭痛 第一部分 前言 頸椎?。–ervical Spondylosis）是一種常見病和多發(fā)病。 第二屆全國頸椎病專題座談會（1992年，青島）明確了頸椎病定義 ：即頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等），出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。隨著現(xiàn)代從事低頭工作方式人群增多，如電腦、空調(diào)的廣泛使用，人們屈頸和遭受風(fēng)寒濕的機(jī)會不斷增加，造成頸椎病的患病率不斷上升，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢。 第二部分 頸椎病的分型 根據(jù)受累組織和結(jié)構(gòu)的不同，頸椎病分為 ：頸型（又稱軟組織型）、神經(jīng)根型、脊髓型、交感型、椎動脈型、其他型（目前主要指食道壓迫型）。如果兩種以上類型同時存在，稱為“混合型”。 一．頸型頸椎?。?頸型頸椎病是在頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊急、慢性損傷，椎間盤退化變性，椎體不穩(wěn)，小關(guān)節(jié)錯位等的基礎(chǔ)上，機(jī)體受風(fēng)寒侵襲、感冒、疲勞、睡眠姿勢不當(dāng)或枕高不適宜，使頸椎過伸或過屈，頸項(xiàng)部某些肌肉、韌帶、神經(jīng)受到牽張或壓迫所致。多在夜間或晨起時發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。30 ～ 40 歲女性多見。 二．神經(jīng)根型頸椎病 神經(jīng)根型頸椎病是由于椎間盤退變、突出、節(jié)段性不穩(wěn)定、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致。在各型中發(fā)病率最高，約占60 ～70％，是臨床上最常見的類型。多為單側(cè)、單根發(fā)病，但是也有雙側(cè)、多根發(fā)病者。多見于30 ～50歲者，一般起病緩慢，但是也有急性發(fā)病者。男性多于女性1倍。 三. 脊髓型頸椎病 脊髓型頸椎病的發(fā)病率占頸椎病的 12 ～ 20％，由于可造成肢體癱瘓，因而致殘率高。通常起病緩慢，以 40 ～ 60 歲的中年人為多。合并發(fā)育性頸椎管狹窄時，患者的平均發(fā)病年齡比無椎管狹窄者小。多數(shù)患者無頸部外傷史。 四. 交感型頸椎病 由于椎間盤退變和節(jié)段性不穩(wěn)定等因素，從而對頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。交感型頸椎病癥狀繁多，多數(shù)表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，少數(shù)為交感神經(jīng)抑制癥狀。由于椎動脈表面富含交感神經(jīng)纖維，當(dāng)交感神經(jīng)功能紊亂時常常累及椎動脈，導(dǎo)致椎動脈的舒縮功能異常。因此交感型頸椎病在出現(xiàn)全身多個系統(tǒng)癥狀的同時，還常常伴有的椎 - 基底動脈系統(tǒng)供血不足的表現(xiàn)。 五. 椎動脈型頸椎病 正常人當(dāng)頭向一側(cè)歪曲或扭動時，其同側(cè)的椎動脈受擠壓、使椎動脈的血流減少，但是對側(cè)的椎動脈可以代償，從而保證椎 - 基底動脈血流不受太大的影響。當(dāng)頸椎出現(xiàn)節(jié)段性不穩(wěn)定和椎間隙狹窄時，可以造成椎動脈扭曲并受到擠壓 ；椎體邊緣以及鉤椎關(guān)節(jié)等處的骨贅可以直接壓迫椎動脈、或刺激椎動脈周圍的交感神經(jīng)纖維，使椎動脈痙攣而出現(xiàn)椎動脈血流瞬間變化，導(dǎo)致椎 - 基底供血不全而 出現(xiàn)癥狀，因此不伴有椎動脈系統(tǒng)以外的癥狀。 第三部分 頸椎病的臨床表現(xiàn) 一.頸型頸椎病 1．頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個肩背疼痛發(fā)僵，不能作點(diǎn)頭、仰頭、及轉(zhuǎn)頭活動，呈斜頸姿勢。需要轉(zhuǎn)頸時，軀干必須同時轉(zhuǎn)動，也可出現(xiàn)頭暈的癥狀。 2．少數(shù)患者可出現(xiàn)反射性肩臂手疼痛、脹麻，咳嗽或打噴嚏時癥狀不加重。 3．臨床檢查 ：急性期頸椎活動絕對受限，頸椎各方向活動范圍近于零度。頸椎旁肌、胸1～胸7椎旁或斜方肌、胸鎖乳頭肌有壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。如有繼發(fā)性前斜角肌痙攣，可在胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)，相當(dāng)于頸3～頸6橫突水平，捫到痙攣的肌肉，稍用力壓迫，即可出現(xiàn)肩、臂、手放射性疼痛。 二. 神經(jīng)根型頸椎病 1．頸痛和頸部發(fā)僵，常常是最早出現(xiàn)的癥狀。有些患者還有肩部及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣疼痛。 2．上肢放射性疼痛或麻木。這種疼痛和麻木沿著受累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射，具有特征性，因此稱為根型疼痛。疼痛或麻木可以呈發(fā)作性、也可以呈持續(xù)性。有時癥狀的出現(xiàn)與緩解和患者頸部的位置和姿勢有明顯關(guān)系。頸部活動、咳嗽、噴嚏、用力及深呼吸等，可以造成癥狀的加重。 3．患側(cè)上肢感覺沉重、握力減退，有時出現(xiàn)持物墜落?？捎醒苓\(yùn)動神經(jīng)的癥狀，如手部腫脹等。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。 4．臨床檢查 ：頸部僵直、活動受限?；紓?cè)頸部肌肉緊張，棘突、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉有壓痛。椎間孔部位出現(xiàn)壓痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者使原有癥狀加重具有定位意義。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽性，臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性。仔細(xì)、全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查有助于定位診斷。 三. 脊髓型頸椎病 1．多數(shù)患者首先出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)下肢麻木、沉重感，隨后逐漸出現(xiàn)行走困難，下肢各組肌肉發(fā)緊、抬步慢，不能快走。繼而出現(xiàn)上下樓梯時需要借助上肢扶著拉手才能登上臺階。嚴(yán)重者步態(tài)不穩(wěn)、行走困難?；颊唠p腳有踩棉感。有些患者起病隱匿，往往是想追趕即將駛離的公共汽車，卻突然發(fā)現(xiàn)雙腿不能快走。 2．出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛，雙手無力、不靈活，寫字、系扣、持筷等精細(xì)動作難以完成，持物易落。嚴(yán)重者甚至不能自己進(jìn)食。 3．軀干部出現(xiàn)感覺異常，患者常感覺在胸部、腹部、或雙下肢有如皮帶樣的捆綁感，稱為“束帶感”。同時下肢可有燒灼感、冰涼感。 4．部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功能障礙。如排尿無力、尿頻、尿急、尿不盡、尿失禁或尿潴留等排尿障礙，大便秘結(jié)。性功能減退。病情進(jìn)一步發(fā)展，患者須拄拐或借助他人攙扶才能行走，直至出現(xiàn)雙下肢呈痙攣性癱瘓，臥床不起，生活不能自理。 5．臨床檢查 ：頸部多無體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，雙手握力下降。四肢肌張力增高，可有折刀感 ；腱反射活躍或亢進(jìn) ：包括肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜、膝腱、跟腱反射 ；髕陣攣和踝陣攣陽性。病理反射陽性 ：如上肢 Hoffmann 征、Rossolimo 征、下肢Barbinski 征、Chacdack 征。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。如果上肢腱反射減弱或消失，提示病損在該神經(jīng)節(jié)段水平。 四. 交感型頸椎病 1．頭部癥狀 ：如頭暈或眩暈、頭痛或偏頭痛、頭沉、枕部痛，睡眠欠佳、記憶力減退、注意力不易集中等。偶有因頭暈而跌倒者。 2．眼耳鼻喉部癥狀 ：眼脹、干澀或多淚、視力變化、視物不清、眼前好象有霧等 ；耳鳴、耳堵、聽力下降 ；鼻塞、“過敏性鼻炎”，咽部異物感、口干、聲帶疲勞等 ；味覺改變等。 3．胃腸道癥狀 ：惡心甚至嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良、噯氣以及咽部異物感等。 4．心血管癥狀 ：心悸、胸悶、心率變化、心律失常、血壓變化等。 5．面部或某一肢體多汗、無汗、畏寒或發(fā)熱，有時感覺疼痛、麻木但是又不按神經(jīng)節(jié)段或走行分布。以上癥狀往往與頸部活動有明顯關(guān)系，坐位或站立時加重，臥位時減輕或消失。頸部活動多、長時間低頭、在電腦前工作時間過長或勞累時明顯，休息后好轉(zhuǎn)。 6．臨床檢查 ：頸部活動多正常、頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛。有時還可伴有心率、心律、血壓等的變化。 五. 椎動脈型頸椎病 1．發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震。有時伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽力下降。這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)。 2．下肢突然無力猝倒，但是意識清醒，多在頭頸處于某一位置時發(fā)生。 3．偶有肢體麻木、感覺異常。可出現(xiàn)一過性癱瘓，發(fā)作性昏迷。 第四部分 頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 一．臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 頸型 ：具有典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀體征 ；影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。 2．神經(jīng)根型 ：具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征 ；椎間孔擠壓試驗(yàn)或 / 和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性 ；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合 ；排除頸椎外病變（胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的疼痛。 3．脊髓型 ：出現(xiàn)頸脊髓損害的臨床表現(xiàn) ；影像學(xué)顯示頸椎退行性改變、頸椎管狹窄，并證實(shí)存在與臨床表現(xiàn)相符合的頸脊髓壓迫 ；除外進(jìn)行性肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、脊髓損傷、繼發(fā)性粘連性蛛網(wǎng)膜炎、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等。 4．交感型 ：診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)。出現(xiàn)交感神經(jīng)功能紊亂的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)顯示頸椎節(jié)段性不穩(wěn)定。對部分癥狀不典型的患者，如果行星狀神經(jīng)節(jié)結(jié)封閉或頸椎高位硬膜外封閉后，癥狀有所減輕，則有助于診斷。除外其他原因所致的眩暈 ： （1）耳源性眩暈 ：由于內(nèi)耳出現(xiàn)前庭功能障礙，導(dǎo)致眩暈。如美尼耳氏綜合征、耳內(nèi)聽動脈栓塞。 （2）眼源性眩暈 ：屈光不正、青光眼等眼科疾患。 （3）腦源性眩暈 ：因動脈粥樣硬化造成椎 - 基底動脈供血不全、腔隙性腦梗塞 ；腦部腫瘤 ；腦外傷后遺癥等。 （4）血管源性眩暈 ：椎動脈的 V1和 V3段狹窄導(dǎo)致椎 -- 基底動脈供血不全 ；高血壓病、冠心病、嗜鉻細(xì)胞瘤等。 （5）其他原因 ：糖尿病、神經(jīng)官能癥、過度勞累、長期睡眠不足等。 5．椎動脈型 ：曾有猝倒發(fā)作、并伴有頸性眩暈 ；旋頸試驗(yàn)陽性 ；影像學(xué)顯示節(jié)段性不穩(wěn)定或鉤椎關(guān)節(jié)增生 ；除外其他原因?qū)е碌难?；頸部運(yùn)動試驗(yàn)陽性。 二．影象學(xué)及其其它輔助檢查 X 線檢查是頸椎損傷及某些疾患診斷的重要手段，也是頸部最基本最常用的檢查技術(shù)，即使在影像學(xué)技術(shù)高度發(fā)展的條件下，也是不可忽視的一種重要檢查方法。X 線平片對于判斷損傷的疾患嚴(yán)重程度、治療方法選擇、治療評價等提供影像學(xué)基礎(chǔ)。常拍攝全頸椎正側(cè)位片，頸椎伸屈動態(tài)側(cè)位片，斜位攝片，必要時拍攝頸 1 ～ 2 開口位片和斷層片。正位片可見鉤椎關(guān)節(jié)變尖或橫向增生、椎間隙狹窄 ；側(cè)位片見頸椎順列不佳、反曲、椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅形成、椎體上下緣（運(yùn)動終板）骨質(zhì)硬化、發(fā)育性頸椎管狹窄等 ；過屈、過伸側(cè)位可有節(jié)段性不穩(wěn)定 ；左、右斜位片可見椎間孔縮小、變形。有時還可見到在椎體后緣有高密度的條狀陰影——頸椎后縱韌帶骨化（Ossification of posterior longitudinalligament, OPLL）。 頸椎管測量方法：在頸椎側(cè)位 X 線片上，C3到 C6任何一個椎節(jié)，椎管的中矢狀徑與椎體的中矢狀徑的比值如果小于或等于 0.75，即診斷為發(fā)育性頸椎管狹窄。節(jié)段性不穩(wěn)定在交感型頸椎病的診斷上有重要意義，測量方法：即在頸椎過屈過伸側(cè)位片上，于椎體后緣連線延長線與滑移椎體下緣相交一點(diǎn)至同一椎體后緣之距離之和≥ 2 mm ；椎體間成角 >11°\u12290XCT 可以顯示出椎管的形狀及 OPLL 的范圍和對椎管的侵占程度 ；脊髓造影配合 CT 檢查可顯示硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根受壓的情況。 頸部 MRI 檢查則可以清晰地顯示出椎管內(nèi)、脊髓內(nèi)部的改變及脊髓受壓部位及形態(tài)改變，對于頸椎損傷、頸椎病及腫瘤的診斷具有重要價值。當(dāng)頸椎間盤退變后，其信號強(qiáng)度亦隨之降低，無論在矢狀面或橫斷面，都能準(zhǔn)確診斷椎間盤突出。磁共振成像在頸椎疾病診斷中，不僅能顯示頸椎骨折與椎間盤突出向后壓迫硬脊膜囊的范圍和程度，而且尚可反映脊髓損傷后的病理變化。脊髓內(nèi)出血或?qū)嵸|(zhì)性損害一般在 T2加權(quán)圖像上表現(xiàn)為暗淡和灰暗影像。而脊髓水腫常以密度均勻的條索狀或梭形信號出現(xiàn)。 經(jīng)顱彩色多普勒（TCD）、DSA、MRA 可探查基底動脈血流、椎動脈顱內(nèi)血流，推測椎動脈缺血情況，是檢查椎動脈供血不足的有效手段，也是臨床診斷頸椎病，尤其是椎動脈型頸椎病的常用檢查手段。椎動脈造影和椎動脈“B 超”對診斷有一定幫助。 第五部分 頸椎病的治療 頸椎病的治療有手術(shù)和非手術(shù)之分。大部分頸椎病患者經(jīng)非手術(shù)治療效果優(yōu)良，僅一小部分患者經(jīng)非手術(shù)治療無效或病情嚴(yán)重而需要手術(shù)治療。 一．非手術(shù)治療 目前報道 90％～ 95％的頸椎病患者經(jīng)過非手術(shù)治療獲得痊愈或緩解。非手術(shù)治療目前主要是采用中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)治療等綜合療法，中醫(yī)藥治療手段結(jié)合西藥消炎鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、利尿脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等類藥物。 （一）中醫(yī)中藥治療 1．中醫(yī)藥辨證治療 中醫(yī)藥辯證治療 ：應(yīng)以分型辯證用藥為基本方法。 （1）頸型頸椎病 ：宜疏風(fēng)解表、散寒通絡(luò)，常用桂枝加葛根湯（桂枝、芍藥、甘草、生姜、大棗、葛根）或葛根湯（葛根、麻黃、桂枝、芍藥、生姜、大棗、甘草），伴有咽喉炎癥者加大元參、板蘭根、金銀花等。 （2）神經(jīng)根型頸椎病 ：分為 ：以痛為主，偏瘀阻寒凝，宜祛瘀通絡(luò)，常用身痛逐瘀湯（當(dāng)歸、川芎、沒藥、桃仁、羌活、紅花、五靈脂、秦艽、香附、牛膝、地龍、炙草）；如偏濕熱，宜清熱利濕，用當(dāng)歸拈痛湯（當(dāng)歸、黨參、苦參、蒼朮、白朮、升麻、防己、羌活、葛根、知母、豬苓、茵陳、黃芩、澤瀉、甘草、大棗），如伴有麻木，在上述方中加止痙散（蜈蚣、全蝎）。 以麻木為主，伴有肌肉萎縮，取益氣化瘀通絡(luò)法，常用補(bǔ)陽還五湯（黃芪、當(dāng)歸、川芎、芍藥、桃仁、紅花、地龍）加蜈蚣、全蝎等。 （3）椎動脈型頸椎病，分為 ： 頭暈伴頭痛者，偏瘀血宜祛瘀通絡(luò)、化濕平肝，常用血府逐瘀湯 ( 當(dāng)歸、川芎、赤芍、生地、桃仁、紅花、牛膝、柴胡、枳殼、桔梗、甘草 ) ；偏痰濕，宜半夏白術(shù)天麻湯 ( 半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、陳皮、甘草、大棗 ) 等。 頭暈頭脹如裹，脅痛、口苦、失眠者，屬膽胃不和，痰熱內(nèi)擾，宜理氣化痰、清膽和胃，常用溫膽湯（半夏、茯苓、陳皮、竹茹、枳實(shí)、甘草）。頭暈神疲乏力、面少華色者，取益氣和營化濕法，常用益氣聰明湯（黃芪、黨參、白芍、黃柏、升麻、葛根、蔓荊子、甘草）。 （4）脊髓型頸椎病 ：肌張力增高，胸腹有束帶感者取祛瘀通腑法，用復(fù)元活血湯（大黃、柴胡、紅花、桃仁、當(dāng)歸、天花粉、穿山甲、炙甘草）。如下肢無力、肌肉萎縮者，取補(bǔ)中益氣，調(diào)養(yǎng)脾腎法，地黃飲子（附子、桂枝、肉蓯蓉、山茱萸、熟地、巴戟天、石菖蒲、遠(yuǎn)志、石斛、茯苓、麥冬、五味子）合圣愈湯（黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、熟地、柴胡）。 交感型頸椎病癥狀較多，宜根據(jù)病情辨證施治。 2．中藥外治療法 有行氣散瘀、溫經(jīng)散寒、舒筋活絡(luò)或清熱解毒等不同作用的中藥制成不同的劑型，應(yīng)用在頸椎病患者的有關(guān)部位。頸椎病中藥外治的常用治法有騰藥、敷貼藥、噴藥等。 3．推拿和正骨手法 具有調(diào)整內(nèi)臟功能、平衡陰陽、促進(jìn)氣血生成、活血祛瘀、促進(jìn)組織代謝、解除肌肉緊張、理筋復(fù)位的作用。基本手法有摩法、揉法、點(diǎn)法、按法與扳法。特別強(qiáng)調(diào)的是，推拿必須由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。頸椎病手法治療宜柔和，切忌暴力。椎動脈型、脊髓型患者不宜施用后關(guān)節(jié)整復(fù)手法。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．針灸療法 包括針法與灸法。針法就是用精制的金屬針刺入人體的一定部位中，用適當(dāng)?shù)氖址ㄟM(jìn)行刺激，而灸法則是用艾條或艾炷點(diǎn)燃后熏烤穴位進(jìn)行刺激，通過刺激來達(dá)到調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的功能，防治疾病的目的。 （二）．康復(fù)治療 1．物理因子治療 物理因子治療的主要作用是擴(kuò)張血管、改善局部血液循環(huán)，解除肌肉和血管的痙攣，消除神經(jīng)根、脊髓及其周圍軟組織的炎癥、水腫，減輕粘連，調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能，促進(jìn)神經(jīng)和肌肉功能恢復(fù)。常用治療方法 ： （1）直流電離子導(dǎo)入療法 常用用各種西藥（冰醋酸、VitB1、VitB12、碘化鉀、奴佛卡因等）或中藥（烏頭、威靈仙、紅花等）置于頸背，按藥物性能接陽極或陰極，與另一電極對置或斜對置，每次通電 20 分鐘，適用于各型頸椎病。 （2）低頻調(diào)制的中頻電療法 一般用 2000Hz-8000Hz 的中頻電為載頻，用 1~500Hz 的不同波形（方波、正弦波、三角波等）的低頻電為調(diào)制波，以不同的方式進(jìn)行調(diào)制并編成不同的處方。使用時按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電，每次治療一般 20~30分鐘，適用于各型頸椎病。 （3）超短波療法 用波長 7m 左右的超短波進(jìn)行治療。一般用中號電極板兩塊，分別置于頸后與患肢前臂伸側(cè)，或頸后單極放置。急性期無熱量，每日一次，每次 12 至 15 分鐘，慢性期用微熱量，每次 15 ～ 20 分鐘。10 ～ 15 次為—療程。適用于神經(jīng)根型（急性期）和脊髓型（脊髓水腫期）。 （4）超聲波療法 頻率 800kHz 或 1000kHz 的超聲波治療機(jī)，聲頭與頸部皮膚密切接觸，沿椎間隙與椎旁移動，強(qiáng)度用 0.8 ～ 1 W/cm2，可用氫化可的松霜做接觸劑，每日一次，每次 8 min，15 ～ 20 次一療程。用于治療脊髓型頸椎病。超聲頻率同上，聲頭沿頸兩側(cè)與兩崗上窩移動，強(qiáng)度 0.8 ～ 1.5 W/cm2，每次 8 ～ 12 min，余同上，用于治療神經(jīng)根型頸椎病。 （5）超聲電導(dǎo)靶向透皮給藥治療 采用超聲電導(dǎo)儀及超聲電導(dǎo)凝膠貼片，透入藥物選擇 2％利多卡因注射液。將貼片先固定在儀器的治療發(fā)射頭內(nèi)，取配制好的利多卡因注射液 1 ml 分別加入到兩個耦合凝膠片上，再將貼片連同治療發(fā)射頭一起固定到患者頸前。治療參數(shù)選擇電導(dǎo)強(qiáng)度 6, 超聲強(qiáng)度 4, 頻率 3, 治療時間 30 分鐘，每天一次，10 天為一療程。用于治療椎動脈型和交感神經(jīng)型頸椎病。 （6）高電位療法 使用高電位治療儀，患者坐于板狀電極或治療座椅上，腳踏絕緣墊，每次治療30 ～ 50分鐘?？赏瑫r用滾動電極在頸后領(lǐng)區(qū)或患區(qū)滾動5～ 8分鐘，每日一次，每12～ 15 天為一療程，可用于各型頸椎病，其中以交感神經(jīng)型頸椎病效果為佳。 （7）光療 紫外線療法 ：頸后上平發(fā)際下至第二胸椎，紅斑量 (3 ～ 4 生物量 )，隔日一次，3 次一療程，配合超短波治療神經(jīng)根型急性期。紅外線療法 ：各種紅外線儀器均可，頸后照射．20 ～ 30 min/ 次。用于軟組織型頸椎病，或配合頸椎牽引治療 ( 頸牽前先做紅外線治療 )。 （8）其它療法 如磁療、電興奮療法、音頻電療、干擾電療、蠟療、激光照射等治療也是頸 椎病物理治療經(jīng)常選用的方法，選擇得當(dāng)均能取得一定效果。 2．牽引治療 頸椎牽引是治療頸椎病常用且有效的方法。頸椎牽引有助于解除頸部肌肉痙攣，使肌肉放松，緩解疼痛 ；松解軟組織粘連，牽伸攣縮的關(guān)節(jié)囊和韌帶 ；改善或恢復(fù)頸椎的正常生理彎曲 ；使椎間孔增大，解除神經(jīng)根的刺激和壓迫 ；拉大椎間隙，減輕椎間盤內(nèi)壓力。調(diào)整小關(guān)節(jié)的微細(xì)異常改變，使關(guān)節(jié)嵌頓的滑膜或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的錯位得到復(fù)位 ；頸椎牽引治療時必須掌握牽引力的方向（角度）、重量和牽引時間三大要素，才能取得牽引的最佳治療效果。 （1）牽引方式：常用枕頜布帶牽引法，通常采用坐位牽引，但病情較重或不能坐位牽引時可用臥式牽引?？梢圆捎眠B續(xù)牽引，也可用間歇牽引或兩者相結(jié)合。 （2）牽引角度 ：一般按病變部位而定，如病變主要在上頸段，牽引角度宜采用 0-10°，如病變主要在下頸段（頸 5 ～ 7），牽引角度應(yīng)稍前傾，可在15°-30°間，同時注意結(jié)合患者舒適來調(diào)整角度。 （3）牽引重量 ：間歇牽引的重量可以其自身體重的 10％～ 20％確定，持續(xù)牽引則應(yīng)適當(dāng)減輕。一般初始重量較輕，如 6 kg 開始，以后逐漸增加。 （4）牽引時間 ：牽引時間以連續(xù)牽引 20 分鐘，間歇牽引則 20 ～ 30 分鐘為宜，每天一次，10 ～ 15 天為一療程。 （5）注意事項(xiàng) ：應(yīng)充分考慮個體差異，年老體弱者宜牽引重量輕些，牽引時間短些，年輕力壯則可牽重些長些 ；牽引過程要注意觀察詢問患者的反應(yīng)，如有不適或癥狀加重者應(yīng)立即停止?fàn)恳?，查找原因并調(diào)整、更改治療方案。 （6）牽引禁忌癥 ：牽引后有明顯不適或癥狀加重，經(jīng)調(diào)整牽引參數(shù)后仍無改善者 ；脊髓受壓明顯、節(jié)段不穩(wěn)嚴(yán)重者 ；年邁椎骨關(guān)節(jié)退行性變嚴(yán)重、椎管明顯狹窄、韌帶及關(guān)節(jié)囊鈣化骨化嚴(yán)重者。 3．手法治療 手法治療是頸椎病治療的重要手段之一，是根據(jù)頸椎骨關(guān)節(jié)的解剖及生物力學(xué)的原理為治療基礎(chǔ)，針對其病理改變，對脊椎及脊椎小關(guān)節(jié)進(jìn)行推動、牽拉、旋轉(zhuǎn)等手法進(jìn)行被動活動治療，以調(diào)整脊椎的解剖及生物力學(xué)關(guān)系，同時對脊椎相關(guān)肌肉、軟組織進(jìn)行松解、理順，達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛的目的。 常用的方法有中式手法及西式手法。中式手法指中國傳統(tǒng)的按摩推拿手法，一般包括骨關(guān)節(jié)復(fù)位手法及軟組織按摩手法。西式手法在我國常用的有麥肯基（Mckenzie）方法、關(guān)節(jié)松動手法（Maitland手法），脊椎矯正術(shù)（chiropractic）等。 應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)的是，頸椎病的手法治療必須由訓(xùn)練有素的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。手法治療宜根據(jù)個體情況適當(dāng)控制力度，盡量柔和，切忌暴力。難以除外椎管內(nèi)腫瘤等病變者、椎管發(fā)育性狹窄者、有脊髓受壓癥狀者、椎體及附件有骨性破壞者、后縱韌帶骨化或頸椎畸形者、咽，喉，頸，枕部有急性炎癥者、有明顯神經(jīng)官能癥者，以及診斷不明的情況下，慎用或禁止使用任何推拿和正骨手法。 4．運(yùn)動治療 頸椎的運(yùn)動治療是指采用合適的運(yùn)動方式對頸部等相關(guān)部位以至于全身進(jìn)行鍛煉。運(yùn)動治療可增強(qiáng)頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，改善椎間各關(guān)節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減少神經(jīng)刺激，減輕肌肉痙攣，消除疼痛等不適，矯正頸椎排列異常或畸形，糾正不良姿勢。長期堅(jiān)持運(yùn)動療法可促進(jìn)機(jī)體的適應(yīng)代償過程，從而達(dá)到鞏固療效，減少復(fù)發(fā)的目的。 頸椎運(yùn)動療法常用的方式有徒手操、棍操、啞鈴操等，有條件也可用機(jī)械訓(xùn)頸椎柔韌性練習(xí)、頸肌肌力訓(xùn)練、頸椎矯正訓(xùn)練等。此外，還有全身性的運(yùn)動如跑步、游泳、球類等也是頸椎疾患常用的治療性運(yùn)動方式?？梢灾笇?dǎo)頸椎病患者采用“頸肩疾病運(yùn)動處方”。運(yùn)動療法適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術(shù)后恢復(fù)期的患者。具體的方式方法因不同類型頸椎病及不同個體體質(zhì)而異，應(yīng)在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。5．矯形支具應(yīng)用 頸椎的矯形支具主要用于固定和保護(hù)頸椎，矯正頸椎的異常力學(xué)關(guān)系，減輕頸部疼痛，防止頸椎過伸、過屈、過度轉(zhuǎn)動，避免造成脊髓、神經(jīng)的進(jìn)一步受損，減輕脊髓水腫，減輕椎間關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性反應(yīng)，有助于組織的修復(fù)和癥狀的緩解，配合其他治療方法同時進(jìn)行，可鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。 最常用的有頸圍、頸托，可應(yīng)用于各型頸椎病急性期或癥狀嚴(yán)重的患者。頸托也多用于頸椎骨折、脫位，經(jīng)早期治療仍有椎間不穩(wěn)定或半脫位的患者。乘坐高速汽車等交通工具時，無論有還是沒有頸椎病，戴頸圍保護(hù)都很有必要。但應(yīng)避免不合理長期使用，以免導(dǎo)致頸肌無力及頸椎活動度不良。 無論那一型頸椎病，其治療的基本原則是遵循先非手術(shù)治療，無效后再手術(shù)這一基本原則。這不僅是由于手術(shù)本身所帶來的痛苦和易引起損傷及并發(fā)癥，更為重要的是頸椎病本身，絕大多數(shù)可以通過非手術(shù)療法是其停止發(fā)展、好轉(zhuǎn)甚至痊愈。除非具有明確手術(shù)適應(yīng)癥的少數(shù)病例，一般均應(yīng)先從正規(guī)的非手術(shù)療法開始，并持續(xù) 3 ～ 4 周，一般均可顯效。對個別呈進(jìn)行性發(fā)展者（多為脊髓型頸椎病），則需當(dāng)機(jī)立斷，及早進(jìn)行手術(shù)。 （二）手術(shù)治療 手術(shù)治療主要是解除由于椎間盤突出、骨贅形成或韌帶鈣化所致的對脊髓或血管的嚴(yán)重壓迫，以及重建頸椎的穩(wěn)定性。脊髓型頸椎病一旦確診，經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情日益加重者應(yīng)當(dāng)積極手術(shù)治療 ；神經(jīng)根型頸椎病癥狀重、影響患者生活和工作、或者出現(xiàn)了肌肉運(yùn)動障礙者 ；保守治療無效或療效不鞏固、反復(fù)發(fā)作的其他各型頸椎病，應(yīng)考慮行手術(shù)治療。 必須嚴(yán)格掌握微創(chuàng)治療（髓核溶解、經(jīng)皮切吸、PLDD、射頻消融等）的適應(yīng)證。 手術(shù)術(shù)式分頸前路和頸后路。 1、前路手術(shù) 經(jīng)頸前入路切除病變的椎間盤和后骨刺并行椎體間植骨。其優(yōu)點(diǎn)是脊髓獲得直接減壓、植骨塊融合后頸椎獲得永久性穩(wěn)定。在植骨同時采用鈦質(zhì)鋼板內(nèi)固定，可以提高植骨融合率、維持頸椎生理曲度。前路椎間盤切除椎體間植骨融合手術(shù)適應(yīng)證 ：1-2 個節(jié)段的椎間盤突出或骨贅?biāo)律窠?jīng)根或脊髓腹側(cè)受壓者 ；節(jié)段性不穩(wěn)定者。植骨材料可以采用自體髂骨、同種異體骨、人工骨如羥基磷灰石、磷酸鈣、硫酸鈣、珊瑚陶瓷等。椎間融合器（Cage）具有維持椎體間高度、增強(qiáng)局部穩(wěn)定性、提高融合率等作用，同時由于其低切跡的優(yōu)點(diǎn)，可以明顯減少術(shù)后咽部異物感和吞咽困難，專用的髂骨取骨裝置可以做到微創(chuàng)取骨。對于孤立型OPLL ；局限性椎管狹窄等可以采用椎體次全切除術(shù)、椎體間大塊植骨、鈦板內(nèi)固定的方法。如果采用鈦籠內(nèi)填自體骨（切除的椎體）、鈦板內(nèi)固定則可以避免取骨。對于椎間關(guān)節(jié)退變較輕、椎間隙未出現(xiàn)明顯狹窄的患者可以在切除病變的椎間盤后進(jìn)行人工椎間盤置換術(shù)。 2．后路手術(shù) 經(jīng)頸后入路將頸椎管擴(kuò)大，使脊髓獲得減壓。常用的術(shù)式是單開門和雙開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證 ：脊髓型
趙欣 武漢市中醫(yī)醫(yī)院 推拿科
