消化科

一、哪些孩子需要檢測幽門螺桿菌感染（HP）1．消化性潰瘍。 2．胃黏膜相關淋巴組織( mucosa associatedlymphoid tissue．MALT)淋巴瘤。3．慢性胃炎。 4．一級親屬中有胃癌的患兒。 5．不明原因的難治性缺鐵性貧血。 6．計劃長期服用非甾體消炎藥( non steroidanti-inflammatory drug，NSAID)（包括低劑量阿司匹林）。 7．不建議常規(guī)檢測：目前尚無足夠證據(jù)顯示Hp感染與中耳炎、牙周疾病、食物過敏、特發(fā)性血小板減少性紫癜及生長發(fā)育遲緩有關。臨床檢查的目的是尋找潛在病因，而不是檢測是否存在Hp感染。因此對于功能性腹痛患兒不建議行Hp檢測。二、哪些孩子需要治療 （一）Hp感染根除治療的適應證 消化性潰瘍、胃MALT淋巴瘤必須根治。 以下情況可考慮根治： (1)慢性胃炎； (2)胃癌家族史； (3)不明原因的難治性缺鐵性貧血； (4)計劃長期服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）； (5)監(jiān)護人、年長兒童強烈要求治療。 三、Hp檢測方法侵入性方法：依賴胃鏡檢查及胃黏膜組織活檢，包括快速尿素酶試驗( rapid urease test，RUT)、胃黏膜組織切片染色和胃黏膜Hp培養(yǎng)、核酸檢測等。非侵入性檢測方法：包括尿素呼氣試驗( urea breath test，UBT)、糞便Hp抗原檢測（Helicobacterpylori stool antigen，HpSA，or stool antigen test，SAT）和血清Hp抗體檢測等。除了血清抗體檢查，其他檢查前均需停質(zhì)子泵抑制劑( proton pump inhibitor，PPI)2周、抗生素和鉍劑4周。 四、哪些結果說明有HP感染 符合下述四項之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染： (1)細菌培養(yǎng)陽性； (2)組織病理學檢查和RUT均陽性；(3)若組織病理學檢查和RUT結果不一致，需進一步行非侵人性檢測，如UBT或SAT； (4)消化性潰瘍出血時，病理組織學或RUT中任一項陽性。五、Hp感染的根除治療根除Hp的治療方案： (1)一線方案（首選方案）：適用于克拉霉素耐藥率較低(< 20%地區(qū)，方案為：PPI+克拉霉素+阿莫西林，療程10或14 d；若青霉素過敏，則換用甲硝唑或替硝唑?？死顾啬退幝瘦^高(> 20%)的地區(qū)，含鉍劑的三聯(lián)療法（阿莫西林+甲硝唑+膠體次枸櫞酸鉍劑）以及序貫療法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作為一線療法。 (2)二線方案：用于一線方案失敗者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+膠體次枸櫞酸鉍劑或伴同療法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），療程10或14 d。 (3)根除Hp的常用藥物： (1)抗生素：阿莫西林50 mg/( kg-d)，分2次（最大劑量l g，2次／d）；甲硝唑20 mg/(kg．d)，分2次（最大劑量0．5 g，2次／d）；替硝唑20 mg/(kg．d)，分2次；克拉霉素15 - 20 mg/( kg．d)，分2次（最大劑量0.5g，2次/d）。 (2)鉍劑：膠體次枸櫞酸鉍劑（>6歲），6-8mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。 (3)抗酸分泌藥：PPI:奧美拉唑，0.6-1.0mg/( kg．d)，分2次（餐前口服）。六、個人體會：1.不推薦在兒童中進行“檢測-治療”策略。（目前的證據(jù)證明，幽門螺桿菌不會在無潰瘍疾病條件下產(chǎn)生癥狀，所以直接檢測幽門螺桿菌然后治療是不必要的，也就是說感染幽門螺旋桿菌的兒童沒有癥狀，是不需要治療）2.兒童持續(xù)感染幽門螺旋桿菌什么時候根除：有報道認為14歲以下不根除，也有報告大于16歲才根除，也有報道大于18歲才根除的。其實遵循一樣的原則：消化性潰瘍及胃黏膜組織相關淋巴瘤必須根除；若沒有必須要根除的疾病，需要充分權衡利弊后，做出決定（兒童根除HP，主要從長期服用抗生素對兒童的免疫有影響考慮）。3.目前研究認為HP既是感染性疾病，又是傳染性疾病，這從醫(yī)學理論上來說是正確和合理，但從社會學來說傳染性疾病對公眾的心理應激（焦慮情緒）較大，以至于有恐慌情緒，全家男女老少都來醫(yī)院檢測，這是對醫(yī)學資源的極大浪費，導致的心理應激所引發(fā)的不適反應可能更得不償失，是值得思考的問題。4.北京301醫(yī)院的孫虹雨醫(yī)生舉了一個形象比喻：如果把胃粘膜比喻為土壤，把幽門螺桿菌、情緒、吸煙、酗酒、年齡、熬夜等因素比喻成破壞土地的因素，胃粘膜損傷就像水土流失一樣，破壞因素越多，水土流失就越嚴重。HP感染只是其中一個因素，把胃病的罪魁禍首的帽子全部扣到幽門螺旋桿菌身上，是不是帽子太大了。5.我們的HP科普中防止幽門螺旋傳染都建議：需建立良好的衛(wèi)生習慣，例如避免共用餐具、分餐制、餐具消毒，家庭成員一起治療等等，個人認為能做到就盡量做到（口口喂食），不能做到，也不必太介意。不能因為吃飯前沒洗手或者跟別人一起聚餐，有可能引起HP感染而慌張焦慮。6.HP與萎縮、腸化、胃癌相關，請注意只是相關，不是必然。因此根除HP有可能會降低萎縮、腸化、胃癌發(fā)生的概率，只是作為一種治療的手段，并不能做到一定。7.亞洲的研究表明HP與胃癌相關，作為I類致癌物，但是非洲的事實告訴我們：HP感染與胃癌無關。這叫“非洲之謎”。說明：前面五條摘錄自：2015兒童幽門螺桿菌感染診治專家共識第六條純屬個人對幽門螺旋桿菌治療過程中的個人體會，僅僅代表個人的。若認可，則獲益；不認可，供參考。

胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( pancreatic neuroendocrineneoplasms，pNENs)，原稱為胰島細胞瘤，約占原發(fā)性胰腺腫瘤的3%。依據(jù)激素的分泌狀態(tài)和患者的臨床表現(xiàn)，分為功能性和無功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。無功能性pNENs約占75%~85%；功能性pNENs常見的有胰島素瘤和胃泌素瘤，胰島素瘤一般位于胰腺，而胃泌素瘤多見于十二指腸或胰腺；其余的功能性pNENs均少見，統(tǒng)稱為罕見功能性胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤( rare functional pancreaticneuroendocrine tumors，RFTs)，包括生長抑素瘤、胰高糖素瘤，生長激素瘤等；功能性pNENs約占pNENs的20%。大部分pNENs是散發(fā)和無功能性的，多因腫瘤局部壓迫癥狀或體檢時發(fā)現(xiàn)，部分因肝臟及其他部位的轉移，進一步檢查發(fā)現(xiàn)原發(fā)pNENs病灶。功能性pNENs常表現(xiàn)為激素相關的癥狀，如低血糖、多發(fā)性消化性潰瘍、腹瀉等，臨床上通常較早發(fā)現(xiàn)。少部分pNENs是遺傳性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征的表現(xiàn)之一，如多發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ型( multipleneuroendocrine neolasia I,MEN-I)和Von Hippel-Lindau綜合征，這類患者一般較年輕，家族中或本人也有其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的病史。pNENs臨床表現(xiàn)多樣，診療措施較復雜且周期較長，建議在多學科協(xié)作模式下進行，由胰腺外科、內(nèi)分泌科、影像診斷科、內(nèi)窺鏡、腫瘤內(nèi)科、介入科、病理科和護理等專業(yè)人員共同參與，并貫穿患者診治的全部過程。根據(jù)患者的基礎健康狀況、激素分泌相關臨床癥狀、腫瘤分期、分級等信息，以循證醫(yī)學為基礎，個體化地應用多學科及多種治療手段，以使患者達到最佳的治療效果。一、pNENs的分期和分級（一）pNENs的分級按組織分化程度和細胞增殖活性進行分級。增殖活性分級推薦采用每高倍鏡下核分裂象數(shù)和（或）Ki-67陽性指數(shù)兩項指標，分級標準見表1。（二）pNENs的分期推薦采用AJCC 2010年發(fā)布的第七版pNENs的TNM分期（表2）。二、pNENs的術前診斷pNENs的術前診斷包括定性診斷和定位診斷。定性診斷即明確病變的性質(zhì)，穿刺活檢是常用的手段，但對可切除胰腺腫瘤，不要求術前一定取得病理學證據(jù)。pNENs常用的血清學指標有嗜鉻粒蛋白A( chromogranin A,CgA)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE），異常升高提示有神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的可能。依據(jù)激素分泌的相關癥狀和血清激素的水平，可判斷功能性pNENs的功能狀態(tài)，并指導對激素相關癥狀的對癥治療。影像學檢查如增強CT和MRI對pNENs有重要的診斷價值，多表現(xiàn)為動脈相早期強化的富血供病灶。對pNENs的手術治療來說，定位診斷是關鍵步驟，除了可明確原發(fā)腫瘤的部位外，還可以同時評估腫瘤周圍淋巴結的狀態(tài)及是否有遠處轉移。定位檢查常見的手段有：(1)胰腺增強CT和（或）MRI；(2)內(nèi)鏡超聲檢查；(3)生長抑素受體顯像和68G-PET-CT；(4)經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺脾靜脈分段取血；(5)動脈造影；(6)術中超聲。三、pNENs的手術治療手術是pNENs的主要治療手段，也是目前唯一可能治愈pNENs的方法，手術的目的是爭取RO切除。（一）局部可切除pNENs的手術治療1．胰島素瘤和<2 cm的無功能性pNENs，可考慮行腫瘤摘除術或局部切除術。>2 cm、或有惡性傾向的pNENs，無論是否有功能，均建議手術切除，必要時可包括相鄰器官，并清掃區(qū)域淋巴結。胰頭部的pNENs建議行胰十二指腸切除術，亦可根據(jù)病灶大小、局部浸潤范圍等行保留器官的各種胰頭切除術；胰體尾部的pNENs應行遠端胰腺切除術，可保留或聯(lián)合脾切除；位于胰體的腫瘤可行節(jié)段性胰腺切除術。2．對于可切除的局部復發(fā)病灶、孤立的遠處轉移灶或初始不可切除的pNENs，經(jīng)綜合治療后轉化為可切除的病灶時，如果患者體力狀況允許，應考慮手術切除。3．偶然發(fā)現(xiàn)的≤2 cm的無功能pNENs，是否均需手術切除尚有爭議，應根據(jù)腫瘤的位置、手術創(chuàng)傷的程度、患者年齡、身體狀況和患者從手術中的獲益，衡量利弊做出選擇。（二）局部進展期和轉移性pNENs的手術治療局部不可切除pNENs的影像學評估和標準參照胰腺外科學組的《胰腺癌診治指南(2014)》。目前認為，減瘤術或姑息性原發(fā)灶切除不能延長患者的生存，但在下列情況下可考慮施行：(1)局部晚期或轉移性G1/G2級無功能pNENs患者，為預防或治療出血、急性胰腺炎、黃疸、消化道梗阻等嚴重危及生命和生活質(zhì)量的并發(fā)癥，可行姑息性原發(fā)灶切除術。(2)功能性pNENs的減瘤術：對功能性pNENs患者，減瘤手術（切除>90%的病灶，含轉移灶）有助于控制激素的分泌，緩解激素過量分泌的相關癥狀。減瘤術時應盡可能保留正常的組織和臟器。(3)無功能性pNENs的減瘤術：對無功能轉移性pNENs，如僅存在不可切除的肝轉移灶，原發(fā)灶切除可能有利于對肝轉移灶的處理，可考慮原發(fā)灶切除。（三）家族性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤綜合征患者胰腺病灶的處理對于合并MEN-I和Von Hippel-Lindau's綜合征的患者，因其胰腺內(nèi)常存在多個病灶，術前需仔細判斷手術時機以及手術方式。術中需結合超聲檢查，盡可能發(fā)現(xiàn)所有病灶。推薦施行遠端胰腺切除+胰頭部的病灶剜除術，以盡量保留一部分胰腺功能。（四）膽囊切除術進展期pNENs患者手術后，若需要長期接受長效生長抑素治療，建議在手術時同時切除膽囊，以減少患膽汁淤積和膽囊炎的風險，尤其是原來已經(jīng)合并膽囊結石的患者。四、pNENs切除的術前評估和準備（一）術前評估需排除遺傳性綜合征如MEN-I、Von Hippel-Lindau綜合征，這些遺傳病需要特殊的術前準備、治療和隨訪策略。術前應仔細評估原發(fā)灶，如腫瘤局部侵犯的范圍、與周圍臟器的關系、淋巴結轉移情況、是否存在遠處轉移和激素的分泌狀態(tài)。重要的是評估患者接受手術的風險獲益比，制定個體化的手術計劃。依據(jù)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的自然病程及生長相對緩慢的生物學行為，如手術的風險超過獲益，應放棄手術切除。術前應檢查血清CgA和NSE，血清CgA水平的變化可反應腫瘤的轉移、復發(fā)；對預后也有重要的預測價值；NSE對G3級腫瘤的隨訪有重要價值。（二）術前準備pNENs手術除常規(guī)的術前準備外，有不同于其他胰腺手術之處：對功能性pNENs患者，術前應檢測血清激素水平，并控制激素過量分泌引起的癥狀；如采用葡萄糖滴注控制胰島素瘤的低血糖；質(zhì)子泵抑制劑控制胃泌素瘤的腹瀉和潰瘍出血；生長抑素控制血管活性腸肽瘤的腹瀉和水電解質(zhì)失衡；胰高糖素瘤患者容易形成血栓，可采用小分子肝素抗凝。合并類癌綜合征的患者在麻醉前，需靜脈輸注短效生長抑素，防止出現(xiàn)類癌危象。五、晚期pNENs的綜合治療（一）pNENs肝轉移的治療1．肝臟是pNENs最容易出現(xiàn)遠處轉移的部位，如果手術能切除絕大部分轉移灶除（> 90%的病灶），可考慮原發(fā)灶和肝轉移灶同期或分期切除。如腫瘤位于胰頭部，建議先作肝轉移灶切除，然后二次手術切除胰十二指腸。擬行肝轉移灶切除時，應滿足以下條件：(1)分化好的G1/G2腫瘤；(2)無遠處淋巴結轉移和肝外轉移、無彌漫性腹膜轉移；(3)無右心功能不全。肝轉移灶切除的患者5年生存率為47%—76%，高于未切除者的30%～40%，但切除后的復發(fā)率可達76%，且多于2年內(nèi)復發(fā)。2．射頻消融、動脈栓塞化療、選擇性內(nèi)放射治療等局部治療手段可用于控制肝轉移灶，有效減輕腫瘤負荷，減少激素分泌，從而改善患者的生活質(zhì)量。目前尚無前瞻性臨床研究證明針對肝臟的局部治療可改善患者的預后，但在臨床實踐中，這些局部治療通常會與全身治療聯(lián)合應用。3．肝移植：肝移植是治療pNENs肝轉移的手段之一，但指征需嚴格掌握。肝移植的指征是pNENs伴不可切除的肝臟多發(fā)轉移灶，無肝外轉移和區(qū)域淋巴結轉移；原發(fā)灶可完整切除，活檢腫瘤Ki67<< span="">10%（Ki67<5%預后更好）；存在無法用藥物控制< span="">的、影響患者生活質(zhì)量的癥狀；無肝移植禁忌證。（二）轉移性pNENs的藥物治療1．生長抑素類藥物：生長抑素類藥物治療pNENs的客觀有效率不到10 %，但疾病控制率可達50%~60%。大量回顧性研究以及前瞻性隨機研究表明，生長抑素類藥物可用于進展緩慢的pNENs（G1級和G2級）和生長抑素受體陽性的pNEC（G3級）的治療，且不良作用較小。2．分子靶向藥物：前瞻性臨床研究研究表明舒尼替尼和依維莫司對晚期和轉移性pNENs具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的mTOR抑制劑，二藥均可顯著延長pNENs的無腫瘤進展生存期。3．化療：鏈脲霉素聯(lián)合5-FU和（或）表阿霉素治療Gl級和G2級pNENs的證據(jù)最為充分，客觀有效率為35%—40%。近期的小樣本、回顧性研究提示，替莫唑胺單藥或聯(lián)合卡培他濱對轉移性pNENs也有一定療效。5-Fu或卡培他濱聯(lián)合奧沙利鉑或伊立替康等方案也可以作為pNENs二線治療的選擇。六、術后隨訪和輔助治療（一）術后隨訪所有的pNENs都具有惡性潛能，所以應該進行長期隨訪。對于根治性切除術后的pNENs，建議每6—12個月隨訪1次，隨訪10年，若出現(xiàn)癥狀隨時復查。對于未手術切除的低?；颊?，第1年應每3個月隨訪1次，以后每半年隨訪1次，至少3年，之后每年1次。有遠處轉移的pNENs患者，應每3—6個月隨訪1次，接受治療的患者隨訪時間應相應縮短。pNEC患者按照導管腺癌的隨訪要求進行。隨訪內(nèi)容至少應包括血清CgA和NSE；影像學檢查如CT或MRI檢查，對于表達生長抑素受體2a的pNENs也可聯(lián)合生長抑素顯像進行隨訪。（二）輔助治療目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學證據(jù)支持R0或Rl切除術后長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使pNENs患者獲益，故不推薦對根治術后的G1和G2級患者常規(guī)給予輔助性藥物治療；對有腫瘤復發(fā)高危因素的患者，如淋巴結轉移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性，可考慮開展輔助治療的臨床研究。對于根治術后的病理報告為G3級的患者，可按照導管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和（或）局部治療。（三）其他對初始合并轉移的pNENs，如轉移灶和原發(fā)灶均獲得RO切除，因復發(fā)率高，建議給予輔助治療預防復發(fā)。但采用何種治療方法或藥物，目前沒有成熟的方案，建議開展前瞻性臨床對照研究。（轉自DXY)

一、什么是脂肪肝？脂肪肝是肝臟內(nèi)脂肪堆積過多的病理狀態(tài)，分為?酒精性?和?代謝相關（非酒精性）脂肪肝??輕度脂肪肝?可能無癥狀，但放任不管會發(fā)展為?肝炎→肝纖維化→肝硬化，甚至肝癌。?代謝相關脂肪肝（MAFLD）??已成為我國第一大慢性肝病，超重、糖尿病、久坐人群最易中招。醫(yī)學指南更新：2024年《代謝相關脂肪性肝病防治指南》強調(diào)，脂肪肝與代謝綜合征互為因果，需綜合管理。?二、哪些人是高危人群？???BMI≥24?或腰圍超標（男≥90cm，女≥85cm）??長期高糖高脂飲食、缺乏運動??2型糖尿病、高血壓、高血脂患者??快速減肥或長期節(jié)食人群（瘦子也可能脂肪肝?。?三、如何篩查？醫(yī)學指南推薦“三級路徑”?1???初步篩查：腹部超聲（無創(chuàng)、便捷）。2???肝纖維化評估：FIB-4指數(shù)（抽血計算）→肝硬度測量（LSM）。3????？圃\斷：必要時肝穿刺活檢（金標準）。劃重點：超重/肥胖、糖尿病患者每年建議查一次肝功能和超聲。?四、逆轉脂肪肝的4大法寶（指南推薦）???生活方式干預是核心！??飲食：控糖限脂！多吃膳食纖維（蔬菜、全谷物）、優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、豆類），少吃精制碳水。?運動：每周150分鐘中等強度運動（快走、游泳等），減重5%-10%可顯著改善脂肪肝。?戒酒：酒精會加速肝損傷，一滴都別碰！??合并癥管理優(yōu)先選擇對肝、心、腎都有益的藥物，如：?糖尿?。篏LP-1受體激動劑（如司美格魯肽）。?高血壓/高血脂：他汀類藥物需謹慎，遵醫(yī)囑調(diào)整。??定期監(jiān)測每3-6個月復查肝功能、血糖、血脂。肝硬化患者需篩查肝癌（超聲+甲胎蛋白）。??中重度患者?藥物干預：維生素E（抗氧化）、奧貝膽酸（抗纖維化）可能適用（在醫(yī)生指導下使用）。?手術：減重手術對肥胖合并脂肪肝效果顯著（需評估必要性）。?五、常見誤區(qū)避雷！????誤區(qū)1：吃素就不會得脂肪肝？→?真相：素食者若攝入過多精制碳水（米飯、糕點），仍會導致脂肪堆積。???誤區(qū)2：無癥狀不用管？→?真相：脂肪肝早期可逆，但肝損傷是“沉默的”，等出現(xiàn)黃疸、腹水時已難逆轉。???誤區(qū)3：保肝藥能治本？→?真相：藥物僅輔助，生活方式調(diào)整才是關鍵！參考資料：《代謝相關（非酒精性）脂肪性肝病防治指南（2024年版）》