婦產(chǎn)科

胎兒大腦中動(dòng)脈一直是個(gè)“神秘”的話題，門診上很多孕婦咨詢、糾結(jié)于此，無法釋懷。我們?yōu)槭裁匆O(jiān)測(cè)大腦中動(dòng)脈，而不是什么其它動(dòng)脈呢？毫無疑問，這與大腦無可替代的重要地位息息相關(guān)。 胎兒大腦對(duì)缺氧最為敏感。胎兒缺氧時(shí)，隨著缺氧的發(fā)展，胎兒的血流會(huì)優(yōu)先保證心、腦等生命重要器官的氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)，增加這些器官的血流量，減少軀體、內(nèi)臟及腎臟血流量。此時(shí)通過胎兒體內(nèi)的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，供應(yīng)心腦等重要器官的血管擴(kuò)張，阻力下降，血流量增加，而其它血管收縮，阻力增加，血流量減少。這種現(xiàn)象稱為“腦保護(hù)效應(yīng)”或稱為“血流再分布”現(xiàn)象。簡(jiǎn)單來說，任何時(shí)候缺氧了都要優(yōu)先保障大腦的氧氣供應(yīng)。 寶寶在子宮內(nèi)也很棒，自我有很強(qiáng)的調(diào)節(jié)能力呢。在胎兒輕度缺氧時(shí)，大腦中動(dòng)脈擴(kuò)張，阻力明顯下降以保證大腦血液供應(yīng)。超聲所見到的最早反應(yīng)是腦動(dòng)脈擴(kuò)張，即大腦中動(dòng)脈阻力下降，處于缺氧的代償期。缺氧代償期胎兒若能及時(shí)處理，則胎兒預(yù)后良好。當(dāng)腦動(dòng)脈擴(kuò)張不足以滿足發(fā)育期胎兒大腦對(duì)氧的需求時(shí)，會(huì)出現(xiàn)軀體動(dòng)脈系統(tǒng)的阻力升高，并最終使舒張末血流消失出現(xiàn)異常的臍動(dòng)脈血流，而大腦中動(dòng)脈阻力也將會(huì)隨之升高，進(jìn)入缺氧的失代償期。此時(shí)胎兒處于缺氧的失代償期，預(yù)后不佳。 目前咱們科學(xué)家研究最多的是PI和RI，其與血管阻力有良好的正相關(guān)性。大腦中動(dòng)脈的RI具有雙向變化，即缺氧代償期阻力下降，缺氧失代償期阻力升高。這樣RI正常值就比較難以界定了。而PI值不僅能反映收縮期峰值流速，還能反映整個(gè)周期平均流速，更能代表血流波形的整體情況，反映了整個(gè)心動(dòng)周期血流動(dòng)力學(xué)變化，因此PI值被稱為預(yù)測(cè)胎兒晚期缺氧的最佳指標(biāo)。 但是腦中動(dòng)脈PI值是沒有正常范圍的，隨著孕周的不同，其數(shù)值也是不一樣的，在其曲線上表現(xiàn)為一個(gè)先高后低的趨勢(shì)，在28周時(shí)是阻力最高的時(shí)候，28周以后逐漸下降。不同的孕期其增高與降低代表的意義不一樣，不是單純意義上的高阻或低阻，如果在中孕期表現(xiàn)一個(gè)高阻（PI值增高），那可能跟胎兒的貧血有關(guān)，在晚孕期如果出現(xiàn)胎兒大腦中動(dòng)脈血流阻力下降（PI值下降），那可能和胎兒缺氧有關(guān)，這就要結(jié)合胎兒臍動(dòng)脈血流指數(shù)來聯(lián)合判斷。 因此，各位準(zhǔn)媽媽們，您再也不要為了單個(gè)阻力指數(shù)的高低而忐忑不安，耿耿于懷啦。

1.人乳頭瘤病毒（HPV）感染是常見的女性下生殖道感染，屬于性傳播感染。目前發(fā)現(xiàn)，HPV病毒有100多個(gè)型別，其中40個(gè)以上的型別與生殖道感染有關(guān)。根據(jù)其引起宮頸癌的可能性，2012年國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)將其分為高危型、疑似高危型和低危型。前兩者與宮頸癌及高級(jí)別外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變相關(guān)，后者與生殖器疣及低級(jí)別外陰、陰道、宮頸SIL相關(guān)。常見的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12個(gè)型別；疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8個(gè)型別；低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11個(gè)型別。下生殖道HPV感染比較常見，國(guó)外報(bào)道普通人群感染率約10%。HPV感染后，機(jī)體產(chǎn)生的免疫機(jī)制可清除HPV，故絕大多數(shù)生殖道HPV感染是一過性的且無臨床癥狀；約90%的HPV感染在2年內(nèi)消退，其消退時(shí)間主要由HPV型別決定，低危型HPV需要5-6個(gè)月，高危型HPV需要8-24個(gè)月；只有極少數(shù)HPV感染者發(fā)生臨床可見的下生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內(nèi)病變和癌等。2.HPV檢測(cè)的臨床應(yīng)用（1）聯(lián)合篩查結(jié)果均陰性：則每5年聯(lián)合篩查1次。（1）HPV陽性且細(xì)胞學(xué)為非典型鱗狀細(xì)胞（ASC-US）：直接行陰道鏡檢查。（3）HPV陽性且細(xì)胞學(xué)陰性：則12個(gè)月時(shí)重新聯(lián)合篩查，或者進(jìn)行HPV16和18的分型檢測(cè)，若HPV16或18陽性，應(yīng)行陰道鏡檢查，若HPV16和18陰性，則12個(gè)月時(shí)聯(lián)合篩查。（3）HPV陰性、細(xì)胞學(xué)檢查為ASC-US：每3年進(jìn)行1次聯(lián)合篩查。另外細(xì)胞學(xué)為宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、宮頸高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）以及鱗狀上皮細(xì)胞癌女性，無論HPV結(jié)果如何，均直接行陰道鏡檢查。3.高危型HPV用于宮頸癌初篩的起始年齡為25歲，終止年齡為65歲。高危型HPV檢測(cè)結(jié)果陽性人群的分流管理如下：（1）行HPV16、18分型檢測(cè)，若HPV16或18陽性，直接推薦陰道鏡檢查。（2）如果其他高危型別檢查陽性，則應(yīng)用細(xì)胞學(xué)進(jìn)行分流，檢測(cè)結(jié)果為ASC-US及其以上，直接行陰道鏡檢查；如果細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果正常則在12個(gè)月時(shí)隨訪。高危型HPV檢測(cè)結(jié)果為陰性的人群再次篩查的間隔時(shí)間，目前推薦為３年。4.HPV疫苗的應(yīng)用目前，臨床應(yīng)用的HPV疫苗主要為預(yù)防性疫苗，治療性疫苗尚在研發(fā)或臨床試驗(yàn)中。預(yù)防性疫苗包括四價(jià)疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18、6、11）和二價(jià)疫苗（覆蓋的型別為HPV16、18），兩者都能有效預(yù)防由HPV16、18引發(fā)的宮頸癌，且四價(jià)疫苗能預(yù)防由HPV6、11引發(fā)的生殖器疣。近期九價(jià)疫苗已經(jīng)上市，覆蓋型別為（HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11），其效果的評(píng)估需要進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證，但是無論接種了哪種疫苗，后續(xù)的宮頸癌篩查仍十分必要。4 HPV感染相關(guān)疾病的診斷和治療4.1宮頸癌前病變的處理目前，宮頸癌前病變的處理原則主要依據(jù)病變程度、年齡、細(xì)胞學(xué)結(jié)果、HPV檢測(cè)結(jié)果、陰道鏡檢查中轉(zhuǎn)化區(qū)的情況及是否需要保留生育功能等綜合考慮，進(jìn)而制定出個(gè)體化的診療方案。2014年WHO將宮頸癌前病變進(jìn)行了新的二級(jí)分類，CIN1相當(dāng)于LSIL，CIN2和CIN3相當(dāng)于HSIL。4.2CIN1的處理CIN1多自然消退，特別是年輕女性及孕婦，CIN1的處理比較保守，需要觀察。僅少數(shù)病例持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，需要治療。目前，對(duì)于CIN1的處理，除年輕女性及孕婦外，需要結(jié)合之前的細(xì)胞學(xué)及HPV檢查結(jié)果，進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。（1）對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASC-US、LSIL或HPV檢測(cè)為HPV16（陽性）、18（陽性）或持續(xù)HPV感染的CIN1患者:建議12個(gè)月時(shí)進(jìn)行聯(lián)合篩查，如果聯(lián)合篩查均陰性，則3年時(shí)進(jìn)行依據(jù)年齡的篩查，3年時(shí)篩查再次都為陰性，則回歸常規(guī)篩查。如果細(xì)胞學(xué)病變?yōu)锳SC-US及以上或HPV陽性，則行陰道鏡檢查。（2）對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變（ASC-H）或HSIL的CIN1患者，如果陰道鏡檢查充分且宮頸管取樣陰性，推薦診斷性錐切或在12、24個(gè)月時(shí)行聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)一次HSIL，則轉(zhuǎn)診進(jìn)行診斷性錐切；如聯(lián)合篩查發(fā)現(xiàn)HPV陽性或者細(xì)胞學(xué)改變未到達(dá)HSIL，則行陰道鏡檢查；如聯(lián)合篩查均陰性，則在3年時(shí)依據(jù)年齡重新篩查。此外，回顧細(xì)胞學(xué)、組織學(xué)和陰道鏡檢查結(jié)果對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢測(cè)為ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顧的結(jié)果需要修改，則按照修改后的結(jié)果進(jìn)行處理。21～24歲的年輕女性及孕婦，CIN1的處理相對(duì)保守，處理需要個(gè)體化。4.3CIN2、CIN3的處理CIN3進(jìn)展為癌的概率非常高，一旦診斷，需積極處理。由于CIN2診斷結(jié)果的一致性及重復(fù)性差，目前對(duì)CIN2的處理存有爭(zhēng)議。CIN2中包括腫瘤性病變以及非腫瘤性病變（反應(yīng)性鱗狀上皮化生、萎縮以及上皮修復(fù)性改變等）。為了能更好的區(qū)分腫瘤性的病變，2014年WHO推薦對(duì)于診斷有爭(zhēng)議的CIN2，可以采用p16免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學(xué)診斷以及病理醫(yī)師之間診斷的一致性，p16陽性的CIN2按照CIN3處理，p16陰性的CIN2按照CIN1處理。另外Ki67免疫組化染色在CIN2的分流中也是比較有潛力的方法。目前有些病理學(xué)家將難以區(qū)分的CIN2和CIN3歸類為CIN2,3。組織學(xué)診斷CIN2、CIN3及CIN2,3的處理，包括初始處理和治療后隨訪。（1）初始處理：除外年輕女性及孕婦，如陰道鏡檢查充分，宮頸錐切或者破壞治療均可。對(duì)于復(fù)發(fā)的CIN2、CIN3及CIN2,3，陰道鏡檢查不充分或?qū)m頸管活檢發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分級(jí)的CIN，均推薦診斷性錐切，不建議破壞治療。另外子宮切除不作為CIN2、CIN3及CIN2,3的首選治療。（2）治療后隨訪：推薦在治療后12個(gè)月和24個(gè)月時(shí)聯(lián)合篩查，如聯(lián)合篩查陰性，3年時(shí)重新篩查；如聯(lián)合篩查中任何結(jié)果異常，推薦陰道鏡檢查同時(shí)行宮頸管取樣；如所有篩查均陰性，即使年齡超過65歲，仍然需要至少20年才回歸常規(guī)篩查。切緣陽性或?qū)m頸管取樣發(fā)現(xiàn)CIN2、CIN3及CIN2,3者，推薦在治療后4～6個(gè)月時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸管取樣，另外重復(fù)診斷性錐切也可接受，若重復(fù)診斷性錐切不可行，子宮切除也可接受。