骨科

頸椎間盤突出導(dǎo)致脊髓受壓，出現(xiàn)受壓平面以下感覺、遠(yuǎn)動(dòng)障礙，如雙下肢麻木、無力，胸腹部發(fā)緊感，嚴(yán)重者出現(xiàn)雙下肢癱瘓。 早期以保守治療為主，后期主要以手術(shù)為主，手術(shù)時(shí)機(jī)是在病變快速進(jìn)展期為好，主要為手術(shù)解除脊髓壓迫，并植骨融合內(nèi)固定，或者行人工頸椎間盤置換術(shù)?；颊?羅 XX 男 50歲 雙下肢無力、麻木半年，MRI示C5-6椎間盤突出，脊髓嚴(yán)重受壓，行頸椎前路手術(shù)，髓核摘除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解。手術(shù)中切口僅為5厘米，損傷較小，出血較少?；颊?王XX 男 54歲雙下肢無力、麻木半年，MRI示C5-6 C6-7椎間盤突出，脊髓嚴(yán)重受壓，行頸椎前路手術(shù)，人工頸椎間盤置換術(shù)，術(shù)后患者癥狀明顯緩解。

微創(chuàng)小切口在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用劉江濤[1] 段祎 黃彬 常增林 劉瀚霖 青光恒 莊正陵 閆學(xué)軍（湖北省襄樊市第一人民醫(yī)院骨科 441000）[摘要] 目的 觀察微創(chuàng)小切口在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用的近期臨床療效。 方法 2007年12月—2009年4月，采用髖部后外側(cè)小切口對(duì)32例患者進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；統(tǒng)計(jì)分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后傷口引流量、下地活動(dòng)時(shí)間、髖部疼痛評(píng)估等。 結(jié)果 切口長度在8—12cm（平均9.4cm）；手術(shù)時(shí)間120min—180min(平均156min)；術(shù)中傷口出血量在400ml—800ml（平均530ml）；術(shù)后引流時(shí)間72h，引流量290ml—540ml（平均370ml）；術(shù)后開始下地活動(dòng)時(shí)間3—14d（平均7.6d）； Harris評(píng)分：術(shù)前平均35分，術(shù)后平均94分。 結(jié)論 應(yīng)用髖部后外側(cè)入路微創(chuàng)小切口進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、髖部穩(wěn)定性好、患者對(duì)于手術(shù)更易接受等優(yōu)點(diǎn)，該方式只是適用于常規(guī)全髖關(guān)節(jié)（股骨頭壞死、股骨頸骨折等）的初次置換術(shù)，不適于特殊髖關(guān)節(jié)（如先天性髖關(guān)節(jié)脫位等）的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。[關(guān)鍵詞] 人工關(guān)節(jié)；髖關(guān)節(jié)； 微創(chuàng)； 小切口；Short term clinic effect of minimally invasive total hip arthroplasty through small incision//LIU Jiang-tao, Duan Yi, Huang Bin, et al. 【Abstract】 Objective: To observe the short term clinic effect of minimally invasion total hip arthroplasty through small incision. Methods: 32 cases were performed minimally invasion total hip arthroplasty through post-lateral small incision. The operation time , length of the incision , intraoperative blood loss , postoperative drainage , time to walk were recorded and systemic or local complication were observed. Results: The operation time was 120-180min(average 156min), length of the incision was 8-12cm(average 9.4cm), intraoperative blood loss was 400-800ml (average 530ml), postoperative drainage was 290-540ml (average 370ml), time to walk was 3-14d (average 7.6d). Harris score was 94 after operation, thus 35 before operation. Conclusion: The advantages of minimally invasive total hip arthroplasty are less traumatic tissue , less blood loss , good cosmetic incision and rapid recovery of function. The mode only applies to routine total hip arthroplasty on the first time, such as the femur head necrosis, femoral neck fractures, et al. But it does not apply to special total hip arthroplasty, such as congenital dislocation of hip, hip revision, et al.【Key words】 arthroplasty ; replacement ; hip ; mini-invasion surgery; small incision【Author’s address】Orthopedic Department, XiangFan First Hospital, XiangFan, 440015,Hubei, China.全髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)越來越臻于成熟，許多學(xué)者提倡微創(chuàng)小切口技術(shù)來減少手術(shù)創(chuàng)傷，使患者術(shù)后康復(fù)更快，也使患者更易于接受手術(shù)。本院自2007年12月—2009年4月應(yīng)用髖部后外側(cè)小切口對(duì)32例患者實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察了該技術(shù)的近期臨床療效，療效滿意。現(xiàn)在匯報(bào)如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組32例單髖，男21例，女11例；年齡45～76歲（平均56.5歲）。其中股骨頸頭下型骨折16例(新鮮骨折12例，陳舊性骨折4例)，股骨頭壞死11例，骨性關(guān)節(jié)炎3例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例。術(shù)前Harris評(píng)分平均35分。1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前拍攝骨盆正位和患髖側(cè)位X線片；用模板在X線片上測量預(yù)計(jì)植入假體的大小、頸的長短及股骨矩截骨的部位。術(shù)前牽引，對(duì)陳舊性股骨頸骨折患者可以降低術(shù)中難度。術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，積極治療內(nèi)科疾患，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。1.3 手術(shù)方法 在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。患者取側(cè)臥位，患側(cè)在上。以大轉(zhuǎn)子后緣為標(biāo)志，沿臀大肌纖維方向做8～12cm長的皮膚切口，切口長度的2/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近側(cè)，1/3在遠(yuǎn)側(cè)。切開闊筋膜顯露臀大肌并鈍性分離；暴露大轉(zhuǎn)子后緣，以及梨狀窩，切斷梨狀肌、上下孖肌附著點(diǎn)，不切斷股方肌，不切開臀大肌腱性部分；將闊筋膜張肌和臀中肌分別向前后牽開顯露髖關(guān)節(jié)囊；十字切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭、股骨頸、小轉(zhuǎn)子；根據(jù)術(shù)前測量和計(jì)劃，用擺鋸行股骨頸截骨。截骨前測量肢體的長度，并做好標(biāo)記；之后的手術(shù)操作與常規(guī)全髖關(guān)節(jié)置換相同。1.4 術(shù)后處理 術(shù)后患肢置于外展中立位，穿丁字鞋以防止術(shù)肢外旋。常規(guī)使用抗生素1周，術(shù)后72h拔出引流管；鼓勵(lì)患者盡早行股四頭肌主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者疼痛情況，術(shù)后3～14d后開始扶拐下地行走，3周后逐漸棄拐、行走。2 結(jié)果切口長度在8～12cm（平均9.4cm）；手術(shù)時(shí)間120min～180min(平均156min)；術(shù)中傷口出血量在400ml～800ml（平均530ml）；術(shù)后引流時(shí)間72h，引流量290ml～540ml（平均370ml）；術(shù)后開始下地活動(dòng)時(shí)間3～14d（平均7.6d）；術(shù)后平均輸血量300ml。切口均一期愈合。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)心肺疾病或髖關(guān)節(jié)脫位、深靜脈血栓形成等全身、局部并發(fā)癥。復(fù)查X線片均示假體位置良好。所有病例均獲隨訪，平均隨訪12～16周，結(jié)果顯示患者在4～6周后均可部分負(fù)重行走，步態(tài)正常，按照Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，平均得分為94分，功能優(yōu)良率為97%。3 討論大量資料表明，傳統(tǒng)的人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)雖已廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死及退化性關(guān)節(jié)炎等患者，并且已獲得滿意的長期臨床效果，國內(nèi)外報(bào)道術(shù)后10年的優(yōu)良率達(dá)90%以上。但由于傷口較大，組織損傷亦大，術(shù)后較疼痛、住院時(shí)間長，術(shù)后康復(fù)時(shí)間長，給患者帶來諸多不便，同時(shí)也還存在著許多問題值得進(jìn)一步研究和探討。這給骨科醫(yī)學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)，要求繼續(xù)革新，不斷創(chuàng)新。3.1 髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)點(diǎn):快速地恢復(fù)日常生活功能；病人對(duì)術(shù)后疼痛的減輕和康復(fù)情況很滿意；減少住院時(shí)間。切口小，美觀；不增加并發(fā)癥發(fā)生率的情況下，減少出血量；減少了不必要的軟組織損傷；與常規(guī)置換手術(shù)相比，微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)具有以下較為肯定的優(yōu)勢: 更少的失血和肌肉破壞，使術(shù)后髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)得更好，更少的術(shù)后疼痛，降低了費(fèi)用，術(shù)后髖關(guān)節(jié)更穩(wěn)定，感染率低，患者近期滿意度高。3.2 體會(huì)：術(shù)中體位要求嚴(yán)格，術(shù)中將術(shù)肢放置于中立位，避免術(shù)肢內(nèi)收、內(nèi)旋；體表定位標(biāo)志清楚，否則會(huì)導(dǎo)致切口偏前、或偏后都不利于顯露充分，導(dǎo)致手術(shù)操作困難；以大轉(zhuǎn)子為標(biāo)志，沿臀大肌纖維方向做8～12cm長的皮膚切口，切口長度的2/3位于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)的近側(cè)，1/3在遠(yuǎn)側(cè)。切口偏上可能導(dǎo)致磨銼髖臼時(shí)角度偏移，特別是導(dǎo)致外翻角過大；切口偏下可能導(dǎo)致擴(kuò)銼髓腔以及人工關(guān)節(jié)復(fù)位時(shí)較為困難，或者導(dǎo)致切口皮膚邊緣壞死液化。3.3 注意事項(xiàng) 微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床應(yīng)用中須注意如下幾點(diǎn): ①選擇合適的病例。小切口顯露可應(yīng)用于大多數(shù)初次行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，但不能應(yīng)用于有以下情況的患者：有殘留內(nèi)置物，需要通過較長的切口取出者；先天性髖關(guān)節(jié)脫位需作轉(zhuǎn)子下截骨者；陳舊性骨折并關(guān)節(jié)僵硬者；翻修手術(shù)；特別肥胖者。②要有良好的技術(shù)，團(tuán)隊(duì)以及合適的手術(shù)器械。③術(shù)后康復(fù)要求合理，循序漸進(jìn)。參考文獻(xiàn)：1. Hartzband MA. Posterolateral minimal incision for total hip replacement: technique and early results. Orthop Clin North Am. 2004 Apr; 35(2): 119-29.2. Wong TC, Chan B, Lam D. Minimally invasive total hip arthroplasty in a Chinese population. Orthopedics. 2007 Jun; 30(6): 483-6.3. Bottner F, Delgado S, Sculco TP. Minimally invasive total hip replacement: the posterolateral approach. Am J Orthop. 2006 May; 35(5): 218-24.4. Mow CS, Woolson ST, Ngarmukos SG, et al. Comparison of scars from total hip replacements done with a standard or a mini-incision.Clin Orthop Relat Res. 2005 Dec; 441: 80-5.5. Malik A, Dorr LD. The science of minimally invasive total hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res. 2007 Oct; 463: 74-84. 6. Goldstein WM, Branson JJ. Posterior-lateral approach to minimal incision total hip arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2004 Apr; 35(2):131-6.7. Chimento GF, Pavone V, Sharrock N, et al. Minimally invasive total hip arthroplasty: a prospective randomized study. 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1． 什麼是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)？人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，如同裝牙套一般，植入人工關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面。它可以說是本世紀(jì)骨科手術(shù)最偉大的突破之一。目前它已應(yīng)用於治療肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)．腕關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)等疾患，但以全人工髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換最為普遍。人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)及材質(zhì)是生物力學(xué)專家、材料工程師及骨科醫(yī)師不斷努力的智慧結(jié)晶。它多由金屬和高密度的塑膠質(zhì)材，依照人體關(guān)節(jié)的構(gòu)造、形狀和功能制作而成，金屬的種類，包括合金、鈷鉻合金、陶瓷及不銹鋼等，而塑膠材質(zhì)是高密度耐磨損的聚乙烯。為了讓關(guān)節(jié)和骨骼緊密結(jié)合，日后不易產(chǎn)生松動(dòng)可使用骨水泥固定或利用人工關(guān)節(jié)上的孔狀處理，讓骨頭長入。2． 那些情況需行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)？骨性關(guān)節(jié)炎是目前人工關(guān)節(jié)置換術(shù)最常見的原因。當(dāng)關(guān)節(jié)炎較嚴(yán)重時(shí)，關(guān)節(jié)面軟骨會(huì)嚴(yán)重磨損破壞，甚至出現(xiàn)變形，往往會(huì)導(dǎo)致疼痛，功能受限及行走不便，此時(shí)保守治療多成效不顯著，人工關(guān)節(jié)是最隹的選擇。其它如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，股骨頭缺血性壞死，於較嚴(yán)重時(shí)亦常考慮人工關(guān)節(jié)置換。老年人移位性股骨頸骨折為避免日后產(chǎn)生股骨頭缺血性壞死及骨折愈合不良的并發(fā)癥，亦是行人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥。人工關(guān)節(jié)置換后，大多數(shù)患者的疼痛可以減輕甚至完全解除，關(guān)節(jié)的功能及變形亦可明顯改善。3． 人工關(guān)節(jié)的壽命有多長？患者常問醫(yī)師這個(gè)問題，其實(shí)它沒有一定的答案，如同開車一樣，如正常使用沒出意外，車子可以開很久，假如不如以愛惜每天超載走崎嶇山路，相信不久就壽終正寢了。一般說來，如能正常使用，有90%的病人可使用十年以上。4． 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，多久可以正常行走？人工關(guān)節(jié)置換如同倒吃甘蔗，愈吃愈甜，術(shù)后前幾天較辛苦，待引流管拔除后(約兩，三天)，即鼓勵(lì)病人下床，以助行器或拐杖練習(xí)行走，并開始床邊的康復(fù)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后約七至十天可出院。如關(guān)節(jié)固定方式是采用多孔性固定術(shù)后通常需使用助行器或拐杖六周至三個(gè)月，減少關(guān)節(jié)承重，以使骨頭侵入孔狀人工關(guān)節(jié)表面，產(chǎn)生牢固的結(jié)合。如果病人較高齡(一般大於70歲)，骨質(zhì)較為疏松或有腦中風(fēng)等神經(jīng)疾患，需早日下床行走，醫(yī)師多會(huì)使用骨水泥固定人工關(guān)節(jié)，術(shù)后肢體可以馬上承重，縮短拐杖使用時(shí)間。一般說來，術(shù)后三個(gè)月，日?；顒?dòng)可漸回復(fù)正常?；颊吲级詴?huì)覺得肢體輕微腫痛或酸麻，只要沒有疼痛加劇或出現(xiàn)發(fā)炎現(xiàn)象，不必太在意，隨著時(shí)間會(huì)漸入隹境。5． 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，需注意什麼？骨科病房於病人行關(guān)節(jié)置換術(shù)后，均會(huì)給予病人一份宣教資料，除告知病人定期回診外，并提醒病人如何繼續(xù)加強(qiáng)肌肉的鍛煉，避免不適當(dāng)?shù)淖藙莺蛣?dòng)作，我們也希望病人能保持理想體重，遇有傷口腫痛加劇，有分泌物、聽到關(guān)節(jié)有異常聲響或是關(guān)節(jié)受傷造成行走困難時(shí)，應(yīng)立即返院檢查，此外當(dāng)您有牙疾需找牙醫(yī)治療，皮膚上有任何傷口發(fā)炎或需接受其它手術(shù)時(shí)，請您在就醫(yī)時(shí)，告知醫(yī)師您是一位已接受人工關(guān)節(jié)置換的病人，請給您一些預(yù)防性抗生素，以免細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)，導(dǎo)致嚴(yán)重感染。6． 人工關(guān)節(jié)置換有何危險(xiǎn)性及并發(fā)癥？任何手術(shù)均有其危險(xiǎn)性，手術(shù)前麻醉醫(yī)師會(huì)評(píng)估病人的身體狀況，如需要還會(huì)請其他科醫(yī)師會(huì)診，萬事具備后再行手術(shù)，讓手術(shù)的危險(xiǎn)降至最低。至於術(shù)后的并發(fā)癥以感染最具破壞力，它可能發(fā)生在術(shù)后幾天內(nèi)，也可能於幾年后發(fā)生。輕者需抗生素治療，重者需將人工關(guān)節(jié)拔除清創(chuàng)，待感染控制后再植入新的人工關(guān)節(jié)。所幸它很少發(fā)生，以全人工膝關(guān)節(jié)置換為例，它的發(fā)生率約在1%左右。其他并發(fā)癥可歸類如下幾點(diǎn)：人工關(guān)節(jié)松動(dòng)，人工關(guān)節(jié)脫位，人工關(guān)節(jié)磨損及破損，其它：如血管，神經(jīng)受損，骨折，靜脈栓塞，關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等。我院骨科在關(guān)節(jié)置換方面有較強(qiáng)技術(shù)實(shí)力，良好的醫(yī)療和護(hù)理團(tuán)隊(duì)，采取小切口微創(chuàng)，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，對(duì)不同年齡人群制定個(gè)性化手術(shù)方案，已經(jīng)為上百例患者解決了病痛，恢復(fù)生活自理。典型病例菜XX，78歲，陳舊性股骨頸骨折2年余行人工股骨頭置換術(shù)后7天下地站立行走，術(shù)后X片手術(shù)中切口僅為10厘米，傷口愈合較快