普外科

很多尚未飽經(jīng)膽囊炎反復(fù)發(fā)作之苦的膽囊結(jié)石患者常常問(wèn)我這個(gè)問(wèn)題，今天就來(lái)聊一下這個(gè)話題我想這個(gè)問(wèn)題首先應(yīng)該分為兩種情況來(lái)討論：1.膽囊已無(wú)功能；2.膽囊尚有部分功能。膽囊的功能主要是：1.儲(chǔ)存和濃縮膽汁；2.排出儲(chǔ)存膽汁和調(diào)節(jié)膽道壓力；3.分泌粘液。那么，當(dāng)膽囊萎縮，或充滿結(jié)石，或結(jié)石堵塞膽囊管導(dǎo)致膽汁不能正常進(jìn)入膽囊、或不能從膽囊排出時(shí)，可以認(rèn)為膽囊功能已喪失，此時(shí)，膽囊可視為“廢品”。此種膽囊切除后，理應(yīng)對(duì)原本就處于“廢品膽囊”狀態(tài)下的人體不造成任何影響。但膽囊尚殘存部分功能，切除膽囊后，自然有可能會(huì)引起相應(yīng)的影響（注意我說(shuō)的是“有可能”，因?yàn)槿梭w是有調(diào)節(jié)功能的，病人也可能沒有什么主觀上的感受)：膽汁的功能主要是乳化和消化脂肪，濃縮膽汁功能消失，對(duì)脂肪的消化能力減弱；膽囊切除后膽道壓力調(diào)節(jié)功能也部分失去，平時(shí)只在進(jìn)食后排向腸道的膽汁將有更多的機(jī)會(huì)由膽總管流向腸道。膽汁具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用，因此，膽囊切除后，最大的影響是，可能引起大便次數(shù)增多，對(duì)脂肪的消化吸收能力減弱，甚至脂餐后易腹瀉。但此種影響在人體的調(diào)節(jié)下，大部分病人可恢復(fù)如常。除此之外，其實(shí)沒有什么特別的影響了……但是不得不提到，有文獻(xiàn)報(bào)道膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌發(fā)病率增加，針對(duì)此我也必須說(shuō)一下：首先，癌癥的起因是十分復(fù)雜的，此種結(jié)論是流行病學(xué)觀察到的結(jié)果，膽囊切除與結(jié)腸癌具有相關(guān)性，但不代表具有因果關(guān)系。不能簡(jiǎn)單的認(rèn)為是膽囊切除導(dǎo)致了結(jié)腸癌的發(fā)生。舉個(gè)簡(jiǎn)單的例子：冬天天冷，灑水車經(jīng)過(guò)后路面結(jié)冰，人們必須穿羽絨服以御寒，同時(shí)，路面結(jié)冰人容易滑跤骨折，此時(shí)我們可以發(fā)現(xiàn)這樣一個(gè)規(guī)律——穿羽絨服時(shí)人容易骨折，那么我們能說(shuō)是穿羽絨服導(dǎo)致了骨折嗎？很顯然不能。醫(yī)學(xué)更為復(fù)雜，可能有多種未知的混雜因素（比如飲食習(xí)慣？大便習(xí)慣？遺傳？環(huán)境？腸道菌群？藥物應(yīng)用？），這些混雜因素可能同時(shí)導(dǎo)致膽囊切除和結(jié)腸癌這兩種事件的發(fā)生，但不能說(shuō)膽囊切除引起了結(jié)腸癌，這種相關(guān)性的具體原因，尚不完全明確。所以，這一論點(diǎn)是缺乏有力證據(jù)的。其次，癌癥的發(fā)生是長(zhǎng)期的過(guò)程。文獻(xiàn)所述膽囊切除術(shù)后結(jié)腸癌的發(fā)生是在很多年后的，一般是10年、20年以上。所以，膽囊切除術(shù)后，需要定期復(fù)查結(jié)腸鏡。那么，不切除膽囊的人就不需要查結(jié)腸鏡了嗎？錯(cuò)！WHO建議40歲以上無(wú)風(fēng)險(xiǎn)人群每5年進(jìn)行一次結(jié)腸鏡檢查，為什么，因?yàn)榻Y(jié)腸癌本身就是一種發(fā)病率名列前茅的惡性腫瘤，不切除膽囊的人同樣具有發(fā)生結(jié)腸癌的風(fēng)險(xiǎn)。積極應(yīng)對(duì)才是正確的態(tài)度，而非逃避膽囊切除。再次，有人認(rèn)為，既然具有相關(guān)性，那么打死我也不切膽囊。這種說(shuō)法也是不對(duì)的。因?yàn)槟懩医Y(jié)石膽囊炎反復(fù)發(fā)作，會(huì)很痛苦，顯著影響生活質(zhì)量。并且，膽囊結(jié)石同樣存在危及生命的并發(fā)癥可能，比如：膽囊穿孔感染性休克、結(jié)石掉入膽總管引起急性梗阻性化膿性膽管炎、結(jié)石嵌頓于膽總管下端，引發(fā)重癥急性胰腺炎、膽囊結(jié)石與慢性炎癥的反復(fù)刺激，引起膽囊癌。（關(guān)于膽囊癌，可以看這篇文章警惕膽囊結(jié)石中“沉默的殺手”）所以，正視問(wèn)題，不要逃避，該切的膽囊還是要切，哪些膽囊需要切除，可以看這篇文章哪些膽囊結(jié)石應(yīng)該做手術(shù)？

今天是2021年1月1日，新的一年，首先希望大家順順利利，平平安安。 今天我想針對(duì)小兒嵌頓疝的診治談一點(diǎn)自己的看法和體會(huì)。 臨床上我常常遇到多次發(fā)生疝嵌頓的小朋友，來(lái)我這里手法復(fù)位。因?yàn)橐恍┰?，他們遲遲未能接受手術(shù)。這些原因有客觀的，比如小兒存在上呼吸道感染，遷延不愈，總是咳嗽咳痰等；也有家長(zhǎng)主觀方面的原因，比如認(rèn)為孩子小，不能承受手術(shù)和麻醉。 上個(gè)月我再次接診了一個(gè)反復(fù)嵌頓的小朋友，1歲2個(gè)月，他的家長(zhǎng)說(shuō)經(jīng)常卡住，他們有時(shí)自己推回去（這里我絕不建議家長(zhǎng)自己進(jìn)行手法復(fù)位），推不回去時(shí)，就來(lái)醫(yī)院找醫(yī)生推。因?yàn)樽哉J(rèn)為孩子小，所以想等孩子大一點(diǎn)再手術(shù)，所以問(wèn)家長(zhǎng)卡的次數(shù)？不計(jì)其數(shù)……我接診的時(shí)候這個(gè)小朋友腸子卡的非常緊，在遵守醫(yī)療原則的前提下，我應(yīng)家長(zhǎng)的要求，嘗試手法復(fù)位了5分鐘，腸子紋絲不動(dòng)，我當(dāng)時(shí)從復(fù)位的手感上判斷這個(gè)嵌頓只能通過(guò)手術(shù)解決了，于是拒絕了家長(zhǎng)再次嘗試的要求，同時(shí)也拒絕了熱心同事幫我再次嘗試復(fù)位的要求。 急診安排腹腔鏡手術(shù)，在接受全身麻醉，肌肉完全松弛的情況下，終于在腹腔鏡直視下艱難復(fù)位了嵌頓的小腸，由于發(fā)現(xiàn)嵌頓到手術(shù)僅間隔約4小時(shí)，萬(wàn)幸小腸沒有發(fā)生壞死和穿孔。這時(shí)觀察患兒內(nèi)環(huán)口附近的腹膜，已經(jīng)形成了大面積的瘢痕硬化，可見這個(gè)小朋友苦于疝氣久矣?。。?大范圍硬化的瘢痕卡著腸子，復(fù)位談何容易？羅馬不是一天建成的，瘢痕也不是一天形成的。每卡一次，孩子就要承受一次嵌頓的痛和一次手法復(fù)位的痛，對(duì)于卡壓緊密的腸子盲目希望手法復(fù)位，不僅不易奏效，也充滿了危險(xiǎn)，腸子一旦壞死或穿孔，死亡率成倍增加。 所以，我建議：1.僅僅第一次發(fā)生嵌頓時(shí)，可以考慮嘗試手法復(fù)位，目的是避免急診手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。接著就需要盡快選擇手術(shù)，因?yàn)槊壳额D一次，風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加一次，隨著瘢痕的逐漸形成，復(fù)位也愈加困難。2.發(fā)生嵌頓時(shí)，手法復(fù)位的持續(xù)時(shí)間一定不能太長(zhǎng)，在醫(yī)生認(rèn)為腸管沒有壞死穿孔，且有希望復(fù)位的情況下，個(gè)人建議嘗試復(fù)位的次數(shù)不超過(guò)3次，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)5分鐘，且不能用蠻力。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間復(fù)位或蠻力復(fù)位，會(huì)導(dǎo)致卡壓的腸管進(jìn)一步水腫起來(lái)，不僅不利于復(fù)位，也增加了腸管在復(fù)位過(guò)程中被推破的風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)位失敗后，需要急診手術(shù)；3.如果您的孩子在其他醫(yī)院手法復(fù)位失敗，又來(lái)到下一個(gè)醫(yī)生面前時(shí)，一定要告訴接診醫(yī)生已經(jīng)嘗試過(guò)復(fù)位了，有些情況，直接手術(shù)是更優(yōu)解，而非再次復(fù)位。 嵌頓疝是非常危險(xiǎn)的急癥，希望家長(zhǎng)能重視起來(lái)，現(xiàn)有的麻醉和手術(shù)技術(shù)均非常成熟，年齡不是手術(shù)的絕對(duì)禁忌，是否需要手術(shù)，還需專業(yè)人士評(píng)估，不能自己想當(dāng)然。

疼痛是福，說(shuō)的是引起疼痛癥狀的膽囊結(jié)石。而不疼的膽囊結(jié)石，因?yàn)橥荒芤鸹颊叩淖⒁猓环Q為沉默的殺手，需警惕膽囊癌的發(fā)生。本篇文章就來(lái)聊一下膽囊結(jié)石最致命的后果——膽囊癌（閱讀本文約需2分鐘）先來(lái)看一組由多篇文獻(xiàn)總結(jié)出的數(shù)據(jù)：膽囊癌5年總體生存率<5%；有手術(shù)根治機(jī)會(huì)的膽囊癌，僅占全部膽囊癌的10%—30%；確診晚期膽囊癌患者的中位生存時(shí)間僅3-6個(gè)月；沒有根治手術(shù)機(jī)會(huì)的患者，姑息性手術(shù)可能延長(zhǎng)生存時(shí)間：僅6-10個(gè)月；膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌的概率，比無(wú)膽囊結(jié)石的人，高30倍；90%的膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)石；結(jié)石直徑>3厘米者，發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)性比結(jié)石小于1厘米的高10倍；與10年前相比，我國(guó)膽囊結(jié)石與膽囊癌的發(fā)病率均呈翻倍增長(zhǎng)；膽囊癌發(fā)病率女性較男性高，女性：男性約2.5：1到3：1；膽囊癌發(fā)病率排消化道惡性腫瘤的第6位，排在前面1-5位的分別是胃癌，肝癌，食管癌，結(jié)直腸癌，胰腺癌。放這么多數(shù)據(jù)，我只是想說(shuō)明，膽囊結(jié)石是膽囊癌的主要危險(xiǎn)因素之一，膽囊癌不易早期發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)，多屬晚期，且膽囊癌惡性程度高，對(duì)放化療也不是很敏感，預(yù)后很差。所以，引起疼痛癥狀的膽囊結(jié)石患者，也許是一種福氣，提醒患者快去看病，不用等到癌變的那天。而無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，一定要警惕發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)，哪些無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石也要切，之前的文章已經(jīng)有過(guò)講解：哪些膽囊結(jié)石應(yīng)該做手術(shù)？膽囊結(jié)石沒有癥狀，就如同家中屋頂破洞，不下雨似乎沒有影響，但下雨漏水了再修已經(jīng)晚了。癌癥的發(fā)生是多種因素長(zhǎng)期作用的結(jié)果，所以，也不是說(shuō)所有的膽囊結(jié)石一旦發(fā)現(xiàn)都要立馬手術(shù)。沒有手術(shù)指征的無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，應(yīng)該定期觀察隨訪，至少每年需要復(fù)查肝膽超聲，一旦出現(xiàn)手術(shù)指征，建議擇期手術(shù)。