多次重復體外沖擊波碎石對腎臟的影響
上海市郵電醫(yī)院泌尿外科，上海市長樂路666號，200040摘要目的：探討多次重復體外沖擊波碎石(ESWL)對病人的不良反應。方法：我們對2000年10月至2006年5月多次(5次以上、沖擊次數(shù)1000/次)ESWL的57例腎、輸尿管結石病人進行了6個月至六年的隨訪。結果：血Cr、Bun、γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）和尿β2-微球蛋白（β2-MG）的平均值在正常范圍；繼發(fā)高血壓2例、發(fā)生率3.7%。部分病例震波側腎臟的腎小球濾過率有所下降。結論：多次ESWL對腎臟可能造成一定的損害,應掌握ESWL的適應癥。關鍵詞體外沖擊波碎石腎臟損傷隨訪Impairment of Multiple re-treatment of ESWL on Renal Function(Shanghai Postal Hospital, 666 Changle Road，Shanghai 200040)Objectives: To investigate the side effects of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) on the patients.Methods: From October 2000 to May 2006, 57 patients of renal or upper ureter calculi undergoing ESWL received more than 5000 shocks during 5 lithotripters were followed from 6 months to 6 years.Results: No deterioration of renal function or significant change of urine γ-GT and β2-MG was detected. 2 patient developed hypertension (3.7%)；some patients showed decreased of renal GFR in the treated kidneys.Conclusions: The patients undergoing ESWL received over 5000 shocks maybe cause renal function damage.Key WordsESWL, Kidney, Impairment, Follow-up體外沖擊波碎石（ESWL）自80年代應用臨床以來，已成為治療結石的首選方法[1]。85％的結石患者可以用非手術方法解決[2]。文獻報道隨著對結石患者ESWL的次數(shù)增加，其血清谷氨酰轉移酶、乳酸脫氫酶等會暫時升高[3]。為了探討多次重復體外沖擊波碎石(ESWL)對病人的不良反應，我們對2000年10月至2006年5月多次（指5次以上、每次沖擊次數(shù)為1000次）ESWL的患者共57例進行了6個月至六年的隨訪，檢測了腎功能（血Cr、Bun）、尿γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）和尿β2-微球蛋白（β2-MG）;腎小球濾過率和血壓。1資料與方法1.1一般資料：本組多次ESWL系指同側腎、輸尿管上段結石震波次數(shù)5次以上，共57例。男性42例，女性15例。年齡23歲至75歲，平均44歲。腎結石21例(37%)，其中雙腎結石2例；一側腎輸尿管多發(fā)結石15例(26%)；輸尿管結石21例(37%)，其中雙側為4例。發(fā)病時間從1個月至10年，平均為一年。結石大小從0.5×0.5cm2至4×3cm2大小，平均面積為1.8cm2。檢測15例正常人指標作為對照組。隨訪時間為6個月至六年，平均為4.2年。1.2治療方法：采用國產(chǎn)JDPN-Ⅲ型和Ⅴ型ESWL機，每次沖擊次數(shù)為1000次，電壓從16.4-18.6KV，兩次治療的間隔時間為2周。本組病人ESWL次數(shù)：51例單側腎或輸尿管結石ESWL5至7次，6例雙側尿路結石病人ESWL5至10次。治療時間平均為3個月。1.3檢查方法：治療前及ESWL后6個月檢測（1）結石大?。河肵線尿路平片測量；（2）主觀癥狀；（3）血壓；（4）血液生化檢測腎功能：肌酐（Cr）、尿素氮（Bun）；（5）生化檢測尿液γ-GT和β2-MG。另外，部分病例還檢測了ESWL后6個月及2年后的用99mTc-DTPA法測定的同位素腎小球濾過率（GFR），以及99mTc-EC同位素腎圖。2結果2.1 ESWL效果 ESWL后開始排石時間為1-7天，結石完全排空時間2個月至6個月。結石排空率66.6%(38/57)，殘留結石從米粒大小至0.9×0.9cm2大小。2.2隨訪結果2.2.1主觀癥狀 ESWL后半年內大部分病人有下腹部或腰部酸脹不適之感覺。一年后基本緩解。半數(shù)病人ESWL后有暫時性血尿，一般10天內緩解。2.2.2血壓情況本組ESWL前高血壓患者有6例，ESWL后六年隨訪時有2例恢復正常，繼發(fā)高血壓病人2例，發(fā)生率為3.5%。2.2.3生化檢查（見表1）（1）血Cr、Bun：ESWL前平均值分別為65±21 umol/L、6.2±2.5mmol/L。ESWL后平均值分別為68±25umol/L、6.3±1.8mmol/L。治療前后無顯著性差異,P>0.05。(2)尿γ-GT和β2-MG本組31例檢測了尿γ-GT和β2-MG,ESWL后尿γ-GT平均值為210.6±12.82ng/ml,在正常范圍之內（正常人組為198.7±10.08 ng/ml）與正常對照相比P>0.05；尿β2-MG為118.65±88.68ng/ml，在正常范圍之內(正常人組為109.32±42.58 ng/ml)與正常對照相比P>0.05。2.2.4.同位素腎小球濾過率的測定用99mTc-DTPA測定了ESWL后14例病人的GFR。二腎總的GFR平均為102±21.8ml/min與正?？偰IGFR113.5±15/ml/min相比，P>0，05，差別無顯著性。左側單腎GFR平均為55.7±18.4與正常左腎GFR55.9±8.8ml/min相比，P>0.05，無顯著差異。右側單腎GFR平均為46.2±15.2ml/min，與正常右腎57.6±7.9ml/min相比，P<0.05，有顯著差異。本組14例病人，12例為右側上尿路結石，將此12例病人作自身配對檢驗，左右二側的GFR有顯著差異(P<0.05)。二年后隨訪，右腎GFR與正常對照組相比P>0.05。2.2.5.99mTc-EC同位素腎圖檢測了本組中16例病人(32側腎)，結果：(1)27側腎圖曲線基本正常，(2)2側呈梗阻曲線，(3)3側呈低水平曲線。3討論自1980年Chaussy首次報道以來已成為腎結石的首選治療方案[1]。ＥＳＷＬ治療后組織器官會出現(xiàn)不同程度的急性損傷。主要原因是高能沖擊波穿過組織結石界面時,聲阻抗聚變,能量以部分熱能形式釋放,在焦點處產(chǎn)生的脈沖性高壓振蕩和高溫可以引起腎組織細胞挫傷、灼傷以及細胞結構的改變,使組織內微血管、毛細血管破裂,出血以及淋巴管破裂,導致腎實質短暫性局部缺血和腎功能損害[4－6]。本組隨訪資料為ESWL后6個月至6年，結果顯示半數(shù)病人ESWL后有暫時性血尿，一般10天內緩解。下腹部或腰部酸脹不適之感覺。一年后基本緩解。尿液γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）來自腎近曲小管上皮細胞的刷狀緣及部分亨利袢，而膀胱上皮內含量極少，可作為評價ESWL腎損傷程度的指標[7]。我們的結果顯示總腎功能、尿液γ-谷氨酰轉移酶（γ-GT）及顯示腎小管重吸收功能的β2-微球蛋白（β2-MG）的平均值在正常范圍內，說明經(jīng)過一段時間恢復后這些指標恢復正常，與文獻報道一致[7]。小型豬的動物實驗表明，震波側的腎，ESWL后1小時和4小時，其GFR和腎血漿流量（RPF），都有明顯的下降，而對側腎的RPF也明顯降低[8]。另外，文獻報道ESWL后，如果沒有發(fā)生輸尿管梗阻，GFR和RPF3個月后穩(wěn)定并達到正常水平，而ESWL后有梗阻的，GFR和RPF 3個月后只能分別恢復到ESWL前的50.5%和45.8%[9]。與我們的臨床結果顯示部分病例震波側腎的腎小球濾過率有所下降相一致。在ESWL后是否會繼發(fā)高血壓目前仍有爭論，國外兩位學者分別報道腎結石ＥＳＷＬ后高血壓發(fā)病率高達8%[10，11],Janetschek對20例60歲以上行ＥＳＷＬ術老人隨訪26個月,有9例發(fā)生高血壓,而同期該國同年齡組高血壓發(fā)病率僅為8.9%,但該資料缺乏嚴格的對照[12]。但另有學者對192腎結石患者（ＥＳＷＬ組99例和對照組93例）平均隨訪2.2年，結果兩組發(fā)生高血壓的發(fā)生率無明顯差別[13]。盡管如此，人們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),ＥＳＷＬ失敗者行開放性手術時,結石周圍組織可見明顯的瘢痕纖維化[14、15]。本組病例繼發(fā)高血壓2例、發(fā)生率3.7%。說明對腎功能有一定損害?？傊?，我們認為多次ESWL對腎臟可能造成一定的損害。應掌握ESWL適應癥，控制沖擊次數(shù)及能量，對較大結石、腎功能較差者可選擇手術或腔內取石術，術后ESWL配合治療。
