運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科

病因痛風(fēng)最重要的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。正常成人每日約產(chǎn)生尿酸750mg，其中80%為內(nèi)源性，20%為外源性尿酸，這些尿酸進(jìn)入尿酸代謝池（約為1200mg），每日代謝池中的尿酸約60%進(jìn)行代謝，其中1/3約200mg經(jīng)腸道分解代謝，2/3約400mg經(jīng)腎臟排泄，從而可維持體內(nèi)尿酸水平的穩(wěn)定，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題均可導(dǎo)致高尿酸血癥[1]。1.原發(fā)性痛風(fēng)多有遺傳性，但臨床有痛風(fēng)家族史者僅占10%～20%。尿酸生成過(guò)多在原發(fā)性高尿酸血癥的病因中占10%。其原因主要是嘌呤代謝酶缺陷，次黃嘌呤鳥(niǎo)嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）缺乏和磷酸核糖焦磷酸鹽（PRPP）合成酶活性亢進(jìn)。原發(fā)性腎臟尿酸排泄減少約占原發(fā)性高尿酸血癥的90%，具體發(fā)病機(jī)制不清，可能為多基因遺傳性疾病，但應(yīng)排除腎臟器質(zhì)性疾病。2.繼發(fā)性痛風(fēng)指繼發(fā)于其他疾病過(guò)程中的一種臨床表現(xiàn)，也可因某些藥物所致。骨髓增生性疾病如白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增多癥、溶血性貧血和癌癥等可導(dǎo)致細(xì)胞的增殖加速，使核酸轉(zhuǎn)換增加，造成尿酸產(chǎn)生增多。惡性腫瘤在腫瘤的放化療后引起細(xì)胞大量破壞，核酸轉(zhuǎn)換也增加，導(dǎo)致尿酸產(chǎn)生增多。腎臟疾病包括慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、多囊腎、鉛中毒和高血壓晚期等引起的腎小球?yàn)V過(guò)功能減退，可使尿酸排泄減少，導(dǎo)致血尿酸濃度升高。藥物如噻嗪類(lèi)利尿藥、呋塞米、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、小劑量阿司匹林和煙酸等，可競(jìng)爭(zhēng)性抑制腎小管排泄尿酸而引起高尿酸血癥。另外，腎移植患者長(zhǎng)期服用免疫抑制劑也可發(fā)生高尿酸血癥，可能與免疫抑制劑抑制腎小管排泄尿酸有關(guān)。分類(lèi)痛風(fēng)依病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)。原發(fā)性痛風(fēng)指在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，由于先天性嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄障礙所引起；繼發(fā)性痛風(fēng)指繼發(fā)于腎臟疾病或某些藥物所致尿酸排泄減少、骨髓增生性疾病及腫瘤化療所致尿酸生成增多等。臨床表現(xiàn)痛風(fēng)多見(jiàn)于中年男性，女性?xún)H占5%，主要是絕經(jīng)后女性，痛風(fēng)發(fā)生有年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)的自然病程可分為四期，即無(wú)癥狀高尿酸血癥期、急性期、間歇期、慢性期[3]。臨床表現(xiàn)如下：1.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多數(shù)患者發(fā)作前無(wú)明顯征兆，或僅有疲乏、全身不適和關(guān)節(jié)刺痛等。典型發(fā)作常于深夜因關(guān)節(jié)痛而驚醒，疼痛進(jìn)行性加劇，在12小時(shí)左右達(dá)高峰，呈撕裂樣、刀割樣或咬噬樣，難以忍受。受累關(guān)節(jié)及周?chē)M織紅、腫、熱、痛和功能受限。多于數(shù)天或2周內(nèi)自行緩解。首次發(fā)作多侵犯單關(guān)節(jié)，部分以上發(fā)生在第一跖趾關(guān)節(jié)，在以后的病程中，部分患者累及該部位。其次為足背、足跟、踝、膝、腕和肘等關(guān)節(jié)，肩、髖、脊柱和顳頜等關(guān)節(jié)少受累，可同時(shí)累及多個(gè)關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)炎。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、心悸和惡心等全身癥狀，可伴白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、紅細(xì)胞沉降率增快和C反應(yīng)蛋白增高等。2.間歇發(fā)作期痛風(fēng)發(fā)作持續(xù)數(shù)天至數(shù)周后可自行緩解，一般無(wú)明顯后遺癥狀，或遺留局部皮膚色素沉著、脫屑及刺癢等，以后進(jìn)入無(wú)癥狀的間歇期，歷時(shí)數(shù)月、數(shù)年或十余年后復(fù)發(fā)，多數(shù)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)，越發(fā)越頻，受累關(guān)節(jié)越來(lái)越多，癥狀持續(xù)時(shí)間越來(lái)越長(zhǎng)。受累關(guān)節(jié)一般從下肢向上肢、從遠(yuǎn)端小關(guān)節(jié)向大關(guān)節(jié)發(fā)展，出現(xiàn)指、腕和肘等關(guān)節(jié)受累，少數(shù)患者可影響到肩、髖、骶髂、胸鎖或脊柱關(guān)節(jié)，也可累及關(guān)節(jié)周?chē)?、肌腱和腱鞘等部位，癥狀趨于不典型。少數(shù)患者無(wú)間歇期，初次發(fā)病后呈慢性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。3.慢性痛風(fēng)石病變期皮下痛風(fēng)石和慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎是長(zhǎng)期顯著的高尿酸血癥，大量單鈉尿酸鹽晶體沉積于皮下、關(guān)節(jié)滑膜、軟骨、骨質(zhì)及關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的結(jié)果。皮下痛風(fēng)石發(fā)生的典型部位是耳郭，也常見(jiàn)于反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)周?chē)苞椬?、跟腱和髕骨滑囊等部位。外觀為皮下隆起的大小不一的黃白色贅生物，皮膚表面菲薄，破潰后排出白色粉狀或糊狀物，經(jīng)久不愈。皮下痛風(fēng)石常與慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎并存。關(guān)節(jié)內(nèi)大量沉積的痛風(fēng)石可造成關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)周?chē)M織纖維化和繼發(fā)退行性改變等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)關(guān)節(jié)腫痛、壓痛、畸形及功能障礙。慢性期癥狀相對(duì)緩和，但也可有急性發(fā)作。4.腎臟病變（1）慢性尿酸鹽腎病尿酸鹽晶體沉積于腎間質(zhì)，導(dǎo)致慢性腎小管一間質(zhì)性腎炎。臨床表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、小分子蛋白尿、白細(xì)胞尿、輕度血尿及管型尿等。晚期可致腎小球?yàn)V過(guò)功能下降，出現(xiàn)腎功能不全。（2）尿酸性尿路結(jié)石尿中尿酸濃度增高呈過(guò)飽和狀態(tài)，在泌尿系統(tǒng)沉積并形成結(jié)石。在痛風(fēng)患者中的發(fā)生率在20%以上，且可能出現(xiàn)于痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎發(fā)生之前。結(jié)石較小者呈砂礫狀隨尿排出，可無(wú)癥狀；較大者可阻塞尿路，引起腎絞痛、血尿、排尿困難、泌尿系感染、腎盂擴(kuò)張和積水等。（3）急性尿酸性腎病血及尿中尿酸水平急驟升高，大量尿酸結(jié)晶沉積于腎小管、集合管等處，造成急性尿路梗阻。臨床表現(xiàn)為少尿、無(wú)尿，急性腎功能衰竭；尿中可見(jiàn)大量尿酸晶體。多由惡性腫瘤及其放化療（即腫瘤溶解綜合征）等繼發(fā)原因引起。檢查1．血尿酸測(cè)定男性血尿酸值超過(guò)7mg/dl，女性超過(guò)6mg/dl為高尿酸血癥。2．尿尿酸測(cè)定低嘌呤飲食5天后，24小時(shí)尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過(guò)多型（約占10%）；<300mg提示尿酸排泄減少型（約占90%）。在正常飲食情況下，24小時(shí)尿尿酸排泄量以800mg進(jìn)行區(qū)分，超過(guò)上述水平為尿酸生成增多。這項(xiàng)檢查對(duì)有痛風(fēng)家族史、年齡較輕、血尿酸水平明顯升高、伴腎結(jié)石的患者更為必要。通過(guò)檢測(cè)，可初步判定高尿酸血癥的生化分型，有助于降尿酸藥選擇及判斷尿路結(jié)石性質(zhì)。< p="">3.尿酸鹽檢查偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為負(fù)性雙折光的針狀或桿狀的單鈉尿酸鹽晶體。急性發(fā)作期，可見(jiàn)于關(guān)節(jié)滑液中白細(xì)胞內(nèi)、外；也可見(jiàn)于在痛風(fēng)石的抽吸物中；在發(fā)作間歇期，也可見(jiàn)于曾受累關(guān)節(jié)的滑液中。4.影像學(xué)檢查急性發(fā)作期僅見(jiàn)受累關(guān)節(jié)周?chē)菍?duì)稱(chēng)性軟組織腫脹；反復(fù)發(fā)作的間歇期可出現(xiàn)一些不典型的放射學(xué)改變；慢性痛風(fēng)石病變期可見(jiàn)單鈉尿酸鹽晶體沉積造成關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)偏心性圓形或卵圓形囊性變，甚至呈蟲(chóng)噬樣、穿鑿樣缺損，邊界較清，相鄰的骨皮質(zhì)可膨起或骨刺樣翹起。重者可使關(guān)節(jié)面破壞，造成關(guān)節(jié)半脫位或脫位，甚至病理性骨折；也可破壞軟骨，出現(xiàn)關(guān)節(jié)問(wèn)隙狹窄及繼發(fā)退行性改變和局部骨質(zhì)疏松等。5.超聲檢查受累關(guān)節(jié)的超聲檢查可發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞、關(guān)節(jié)內(nèi)或周?chē)浗M織的痛風(fēng)石及鈣質(zhì)沉積等。超聲下出現(xiàn)腎髓質(zhì)特別是錐體乳頭部散在強(qiáng)回聲光點(diǎn)，則提示尿酸鹽腎病，也可發(fā)現(xiàn)X線下不顯影的尿酸性尿路結(jié)石。6.其他實(shí)驗(yàn)室檢查尿酸鹽腎病可有尿蛋白濃縮功能不良，尿比重1.008以下，最終可進(jìn)展為氮質(zhì)血癥和尿毒癥等。診斷中老年男性肥胖者，突然反復(fù)發(fā)作的單個(gè)跖趾、跗跖、踝等關(guān)節(jié)紅腫劇痛，可自行緩解及間歇期無(wú)癥狀者，應(yīng)首先考慮到痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；同時(shí)合并高尿酸血癥及對(duì)秋水仙堿治療有效者可診斷為痛風(fēng)；滑液或滑膜活檢發(fā)現(xiàn)尿酸鹽結(jié)晶者即可確診。鑒別診斷1.原發(fā)性痛風(fēng)和繼發(fā)性痛風(fēng)的鑒別繼發(fā)性痛風(fēng)有以下特點(diǎn)：（1）青少年、女性、老年人多見(jiàn)；（2）高尿酸血癥程度較重；（3）部分患者24小時(shí)尿尿酸排出增多；（4）腎受累多見(jiàn)，甚至發(fā)生急性腎衰竭；（5）痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎癥狀往往較輕或不典型；（6）可能有明確的相關(guān)用藥史。2.與其他關(guān)節(jié)病變的鑒別（1）類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎一般以青、中年女性多見(jiàn)，好發(fā)于四肢的小關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對(duì)稱(chēng)性多關(guān)節(jié)炎，受累關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，常伴晨僵，反復(fù)發(fā)作可引起關(guān)節(jié)畸形。類(lèi)風(fēng)濕因子多陽(yáng)性，但血尿酸不高。X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)面粗糙和關(guān)節(jié)間隙狹窄，晚期可有關(guān)節(jié)面融合，但骨質(zhì)穿鑿樣缺損不如痛風(fēng)明顯。（2）化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎一般都有關(guān)節(jié)外傷史，化膿性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)囊液可培養(yǎng)出致病菌，兩者的血尿酸均不高，關(guān)節(jié)滑液檢查無(wú)尿酸鹽結(jié)晶。（3）關(guān)節(jié)周?chē)涓C織炎關(guān)節(jié)周?chē)浗M織明顯紅腫，畏寒和發(fā)熱等全身癥狀突出，但關(guān)節(jié)疼痛往往不如痛風(fēng)顯著，周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，血尿酸正常。（4）假性痛風(fēng)關(guān)節(jié)軟骨礦化所致，多見(jiàn)于用甲狀腺素進(jìn)行替代治療的老年人，女性較男性多見(jiàn)，膝關(guān)節(jié)為最常受累關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)炎癥狀發(fā)作常無(wú)明顯季節(jié)性，血尿酸正常。關(guān)節(jié)滑液檢查可發(fā)現(xiàn)有焦磷酸鈣結(jié)晶或磷灰石，X線片可見(jiàn)軟骨成線狀鈣化，尚可有關(guān)節(jié)旁鈣化。部分患者可同時(shí)合并痛風(fēng)，則有血尿酸濃度升高，關(guān)節(jié)滑液可見(jiàn)尿酸鹽和焦磷酸鈣兩種結(jié)晶。（5）銀屑病關(guān)節(jié)炎常累及遠(yuǎn)端的指（趾）間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和跖趾關(guān)節(jié)，少數(shù)可累及脊柱和骶髂關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為非對(duì)稱(chēng)性關(guān)節(jié)炎，可有晨僵。約20%的患者可伴血尿酸增高，有時(shí)難以與痛風(fēng)相區(qū)別。X線片可見(jiàn)關(guān)節(jié)間隙增寬、骨質(zhì)增生與破壞可同時(shí)存在，末節(jié)指遠(yuǎn)端呈鉛筆尖或帽狀。3.與腎結(jié)石的鑒別反復(fù)發(fā)作的腎結(jié)石要與原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)所致多發(fā)性結(jié)石鑒別。后者有持續(xù)性骨痛、病理性骨折和手足搐搦，放射性核素骨掃描示全身骨代謝異常，甲狀旁腺激素水平明顯升高，可與痛風(fēng)鑒別。治療原發(fā)性痛風(fēng)缺乏病因治療，不能根治[4]。治療痛風(fēng)目的：①迅速控制急性發(fā)作；②預(yù)防復(fù)發(fā)；③糾正高尿酸血癥，預(yù)防尿酸鹽沉積造成的關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害；④手術(shù)剔除痛風(fēng)石，對(duì)毀損關(guān)節(jié)進(jìn)行矯形手術(shù)，提高生活質(zhì)量。1.一般治療進(jìn)低嘌呤低能量飲食，保持合理體重，戒酒，多飲水，每日飲水2000ml以上。避免暴食、酗酒、受涼受潮、過(guò)度疲勞和精神緊張，穿舒適鞋，防止關(guān)節(jié)損傷，慎用影響尿酸排泄的藥物如某些利尿劑和小劑量阿司匹林等。防治伴發(fā)病如高血壓、糖尿病和冠心病等。2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臥床休息，抬高患肢，冷敷，疼痛緩解72小時(shí)后方可恢復(fù)活動(dòng)。盡早治療，防止遷延不愈。應(yīng)及早、足量使用以下藥物，見(jiàn)效后逐漸減停。急性發(fā)作期不開(kāi)始降尿酸治療，已服用降尿酸藥物者發(fā)作時(shí)不需停用，以免引起血尿酸波動(dòng)，延長(zhǎng)發(fā)作時(shí)間或引起轉(zhuǎn)移性發(fā)作。（1）非甾類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）非甾類(lèi)抗炎藥均可有效緩解急性痛風(fēng)癥狀，為一線用藥。非選擇性非甾類(lèi)抗炎藥如吲哚美辛等常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，必要時(shí)可加用胃保護(hù)劑，活動(dòng)性消化性潰瘍禁用，伴腎功能不全者慎用。選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來(lái)昔布胃腸道反應(yīng)較少，但應(yīng)注意其心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)。（2）秋水仙堿是治療急性發(fā)作的傳統(tǒng)藥物。秋水仙堿不良反應(yīng)較多，主要是胃腸道反應(yīng)，也可引起骨髓抑制、肝損害、過(guò)敏和神經(jīng)毒性等。不良反應(yīng)與劑量相關(guān)，腎功能不全者應(yīng)減量使用。（3）糖皮質(zhì)激素治療急性痛風(fēng)有明顯療效，通常用于不能耐受非甾類(lèi)抗炎藥和秋水仙堿或腎功能不全者。單關(guān)節(jié)或少關(guān)節(jié)的急性發(fā)作，可行關(guān)節(jié)腔抽液和注射長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，以減少藥物全身反應(yīng)，但應(yīng)除外合并感染。對(duì)于多關(guān)節(jié)或嚴(yán)重急性發(fā)作可口服、肌肉注射、靜脈使用中小劑量的糖皮質(zhì)激素。為避免停藥后癥狀“反跳”，停藥時(shí)可加用小劑量秋水仙堿或非甾類(lèi)抗炎藥。3.間歇期和慢性期目的是長(zhǎng)期有效控制血尿酸水平，防止痛風(fēng)發(fā)作或溶解痛風(fēng)石。使用降尿酸藥指征包括急性痛風(fēng)復(fù)發(fā)、多關(guān)節(jié)受累、痛風(fēng)石、慢性痛風(fēng)石性關(guān)節(jié)炎或受累關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學(xué)改變、并發(fā)尿酸性腎石病等。治療目標(biāo)是使血尿酸<6mg/dl，以減少或清除體內(nèi)沉積的單鈉尿酸鹽晶體。目前臨床應(yīng)用的降尿酸藥主要有抑制尿酸生成藥和促進(jìn)尿酸排泄藥，均應(yīng)在急性發(fā)作終止至少2周后，從小劑量開(kāi)始，逐漸加量。根據(jù)降尿酸的目標(biāo)水平在數(shù)月內(nèi)調(diào)整至最小有效劑量并長(zhǎng)期甚至終身維持。僅在單一藥物療效不好、血尿酸明顯升高、痛風(fēng)石大量形成時(shí)可合用2類(lèi)降尿酸。在開(kāi)始使用降尿酸藥物同時(shí)，服用低劑量秋水仙堿或非甾類(lèi)抗炎藥至少1個(gè)月，以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)。腎功能正常、24小時(shí)尿尿酸排泄量3.75mmol，應(yīng)選擇抑制尿酸合成藥[5]。（1）抑制尿酸生成藥為黃嘌呤氧化酶抑制劑。廣泛用于原發(fā)性及繼發(fā)性高尿酸血癥，尤其是尿酸產(chǎn)生過(guò)多型或不宜使用促尿酸排泄藥者。（2）促尿酸排泄藥主要通過(guò)抑制腎小管對(duì)尿酸的重吸收，降低血尿酸。主要用于腎功能正常，尿酸排泄減少型。對(duì)于24小時(shí)尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性結(jié)石者、或慢性尿酸鹽腎病的患者、急性尿酸性腎病患者，不宜使用。在用藥期間，特別是開(kāi)始用藥數(shù)周內(nèi)應(yīng)堿化尿液并保持尿量。①丙磺舒；②苯磺唑酮；③苯溴馬隆。（3）新型降尿酸藥國(guó)外一些新型降尿酸藥物已用于臨床或正在進(jìn)行后期的臨床觀察。（4）堿性藥物尿中的尿酸存在游離尿酸和尿酸鹽2種形式，作為弱有機(jī)酸，尿酸在堿性環(huán)境中可轉(zhuǎn)化為溶解度更高的尿酸鹽，利于腎臟排泄，減少尿酸沉積造成的腎臟損害。痛風(fēng)患者的尿pH值往往低于健康人，故在降尿酸治療的同時(shí)應(yīng)堿化尿液，特別是在開(kāi)始服用促尿酸排泄藥期間，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)尿pH值，使之保持在6.5左右。同時(shí)保持尿量，是預(yù)防和治療痛風(fēng)相關(guān)腎臟病變的必要措施。4.腎臟病變的治療痛風(fēng)相關(guān)的腎臟病變均是降尿酸藥物治療的指征，應(yīng)選用別嘌醇，同時(shí)均應(yīng)堿化尿液并保持尿量。慢性尿酸鹽腎病如需利尿時(shí)，避免使用影響尿酸排泄的噻嗪類(lèi)利尿劑及呋塞米等，其他處理同慢性腎炎。對(duì)于尿酸性尿路結(jié)石，經(jīng)過(guò)合理的降尿酸治療，大部分可溶解或自行排出，體積大且固定者可行體外沖擊碎石、內(nèi)鏡取石或開(kāi)放手術(shù)取石。對(duì)于急性尿酸性腎病急危重癥，迅速有效地降低急驟升高的血尿酸，除別嘌醇外，也可使用尿酸酶，其他處理同急性腎衰竭。預(yù)后痛風(fēng)的病因和發(fā)病機(jī)制較為清楚。診斷并不困難。預(yù)防和治療有效，因此預(yù)后相對(duì)良好。如果及早診斷并進(jìn)行規(guī)范治療，大多數(shù)痛風(fēng)患者可正常工作生活。慢性期病變經(jīng)過(guò)治療有一定的可逆性，皮下痛風(fēng)石可縮小或消失，關(guān)節(jié)癥狀和功能可改善，相關(guān)的腎臟病變也可減輕、好轉(zhuǎn)。患者起病年齡小、有陽(yáng)性家族史、血尿酸顯著升高和痛風(fēng)頻發(fā)，提示預(yù)后較差。伴發(fā)高血壓、糖尿病或其他腎病者，發(fā)生腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)增加，甚至危及生命。預(yù)防對(duì)于無(wú)癥狀高尿酸血癥患者，預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作以非藥物治療為主，主要包括飲食控制和戒酒，避免用使血尿酸升高的藥物如利尿劑、小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平和普萘洛爾等。飲食控制后血尿酸仍高于9mg/dl時(shí)，可用降尿酸藥。對(duì)于已發(fā)生過(guò)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的間歇期患者，應(yīng)預(yù)防痛風(fēng)的再次發(fā)作，關(guān)鍵是通過(guò)飲食和藥物治療使血尿酸水平控制達(dá)標(biāo)，此外應(yīng)注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)或損傷，控制體重，多飲水，長(zhǎng)期堿化尿液等。

創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專(zhuān)家共識(shí)中華創(chuàng)傷骨科雜志2014-03-06發(fā)表評(píng)論分享深靜脈血栓形成(deep veilous thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位的靜脈，以下肢多見(jiàn)；血栓脫落可引起肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism，PE)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥(venous thromboem．bolism，VTE)。DVT是創(chuàng)傷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致PE和血栓后綜合征(post—thrombotic syndrome，PTS)，嚴(yán)重者明顯影響生活質(zhì)量甚至導(dǎo)致死亡。創(chuàng)傷骨科患者傷情多種多樣、分型眾多，同時(shí)可能合并多種增加VTE風(fēng)險(xiǎn)的因素，其DVT發(fā)生率為5%～58%不等。因此對(duì)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者有必要進(jìn)行評(píng)估、篩查、診斷、個(gè)體化預(yù)防及治療。但目前尚無(wú)針對(duì)創(chuàng)傷骨科患者VTE篩查及診斷的指南。對(duì)創(chuàng)傷患者及時(shí)進(jìn)行DVT篩查，有助于預(yù)防血栓或延緩其進(jìn)展、改善患者預(yù)后及降低醫(yī)療費(fèi)用。本共識(shí)根據(jù)創(chuàng)傷骨科患者的臨床特點(diǎn)，著眼于DVT的篩查和治療，建立規(guī)范化篩查方法，幫助創(chuàng)傷骨科醫(yī)生篩查DVT高危人群及初步處置DVT患者，而有關(guān)VTE預(yù)防相關(guān)內(nèi)容請(qǐng)參考文獻(xiàn)。一、概述與流行病學(xué)特點(diǎn)1．DVT的臨床表現(xiàn)：DVT主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增強(qiáng)；活動(dòng)后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。DVT發(fā)病后如未及時(shí)診斷和處理，可能導(dǎo)致患肢癥狀和體征逐漸加重，嚴(yán)重者可誘發(fā)休克甚至導(dǎo)致靜脈性壞疽。靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進(jìn)入并堵塞肺動(dòng)脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。下肢近端(腘靜脈或近側(cè)部位)DVT是PE血栓栓子的主要來(lái)源。2．DVT的流行病學(xué)特點(diǎn)：創(chuàng)傷骨科患者DVT發(fā)生率高，但不同部位創(chuàng)傷DVT發(fā)生率差異顯著。8項(xiàng)前瞻性研究表明，靜脈造影證實(shí)髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率高達(dá)50%，近端DVT發(fā)生率約為27%。亞洲一項(xiàng)由7個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心完成的前瞻性流行病學(xué)研究表明，髖部骨折術(shù)后總DVT發(fā)生率為42．0%，近端DVT發(fā)生率為7．2%。Goel等報(bào)告的膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)單發(fā)骨折術(shù)后DVT發(fā)生率為10．5%(25/238)。絕大多數(shù)VTE是無(wú)明顯臨床癥狀的，Knudson等報(bào)告76%的多發(fā)創(chuàng)傷患者的DVT并無(wú)典型臨床癥狀，Swann和Black報(bào)告85%的創(chuàng)傷患者DVT是無(wú)典型臨床癥狀的，因此2/3以上的VTE患者被漏診。二、危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三要素為靜脈損傷、靜脈血流瘀滯以及血液高凝狀態(tài)，這三方面危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在于創(chuàng)傷患者。首先，創(chuàng)傷尤其是骨折，可直接或間接導(dǎo)致靜脈血管壁破裂或刺激；其次，制動(dòng)、臥床、癱瘓以及出血性休克容易導(dǎo)致靜脈血流瘀滯；最后，血液高凝幾乎從患者傷后即刻開(kāi)始，甚至持續(xù)整個(gè)圍手術(shù)期。因此，創(chuàng)傷骨科患者是VTE發(fā)生的高危人群。下面簡(jiǎn)述常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素：1．骨科大手術(shù)：下肢骨科手術(shù)發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)非常高。未進(jìn)行抗凝治療的骨科大手術(shù)患者術(shù)后7～14 d的DVT發(fā)生率為40%～60%，即使在常規(guī)抗凝治療下，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)癥狀性DVT發(fā)生率仍高達(dá)1．3%～10．0%。骨科大手術(shù)后VTE主要發(fā)生在出院后，血栓風(fēng)險(xiǎn)將持續(xù)至術(shù)后3個(gè)月。2．脊柱骨折和脊髓損傷：脊髓損傷合并癱瘓患者3個(gè)月內(nèi)DVT發(fā)生率為38%，PE發(fā)生率為。創(chuàng)傷后2周內(nèi)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最高，3個(gè)月后則極少發(fā)生致命性pE。對(duì)于癱瘓患者3個(gè)月后癥狀性PE減少的機(jī)制尚不明確，可能與長(zhǎng)期癱瘓引起的一系列變化有關(guān)，如下肢肌肉逐漸萎縮、陳舊性血栓機(jī)化致深靜脈完全閉塞等。3．骨盆、髖部和長(zhǎng)骨骨折：髖部骨折是最早被關(guān)注的VTE高危因素，1959年一項(xiàng)髖部骨折的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，藥物抗凝可以將PE的死亡率從10%降至。骨盆和股骨骨折的患者同樣被證實(shí)為VTE的高危人群。脛骨骨折后使用石膏固定患者發(fā)生VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，研究顯示其總vTE發(fā)生率為45%，其中約1/3為癥狀性VTE。4．多發(fā)性創(chuàng)傷：Geerts等報(bào)告多發(fā)傷患者DVT的發(fā)生率為47%，其中近端DVT為12%。主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在下肢或骨盆的患者DVT發(fā)生率高達(dá)56%，主要?jiǎng)?chuàng)傷部位在顱面部、胸部或腹部的患者DVT發(fā)生率也高達(dá)40%。5．惡性腫瘤：惡性腫瘤患者VTE的風(fēng)險(xiǎn)較非腫瘤患者高2～3倍。惡性腫瘤患者常同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素，如高齡、化療、臥床等，因此VTE風(fēng)險(xiǎn)增高是因惡性腫瘤自身還是因?yàn)楹喜⑵渌ｋU(xiǎn)因素尚不明確。乳腺、肺臟、顱腦、骨盆、結(jié)直腸、胰腺、胃腸道等部位的惡性腫瘤發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高[風(fēng)險(xiǎn)比(odds ratio，OR)：2—3]。接受全身性化療的惡性腫瘤患者VTE風(fēng)險(xiǎn)更高(OR：2～6)。6．心力衰竭或呼吸衰竭：心力衰竭或呼吸衰竭患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，流行病學(xué)研究顯示Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)心力衰竭的患者中15%-16%容易發(fā)生VTE。7．既往VTE病史：既往有VTE病史的患者再發(fā)VTE的風(fēng)險(xiǎn)較高，特別是同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素時(shí)VTE風(fēng)險(xiǎn)更高。在一項(xiàng)1231例VTE患者的回顧性研究中有19%的患者至少有過(guò)一次VTE病史。8．高齡：許多研究心81證實(shí)高齡為VTE發(fā)生的危險(xiǎn)因素。40歲以上患者VTE風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，每增加10歲其VTE風(fēng)險(xiǎn)約增加1倍。值得一提的是兒童很少發(fā)生VTE，年輕患者即使合并其他危險(xiǎn)因素，如多發(fā)創(chuàng)傷、下肢骨折等，其VTE發(fā)生率也較低。9．制動(dòng)：Gibbst301在尸檢中發(fā)現(xiàn)去世前臥床時(shí)間短于1周的患者VTE發(fā)生率為15%，而臥床時(shí)間長(zhǎng)于1周的患者VTE發(fā)生率高達(dá)80%。Warlow等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期臥床的偏癱患者VTE發(fā)生率為60%，相應(yīng)對(duì)照組為7%。臥床同時(shí)合并其他危險(xiǎn)因素明顯增加發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。10．其他因素：還有一些因素是否為VTE的危險(xiǎn)因素尚存有爭(zhēng)議，如輸血、靜脈曲張、肥胖、糖尿病、心肌梗死、吸煙等。對(duì)于特殊人群，如孕婦、產(chǎn)婦、長(zhǎng)期口服避孕藥、激素替代治療等患者，VTE風(fēng)險(xiǎn)較高。需要注意的是，上述危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)程度并不相同。Anderson和Spencer匯總大量文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，將發(fā)生VTE的每項(xiàng)危險(xiǎn)因素按照OR分為強(qiáng)、中、弱3個(gè)等級(jí)，其中強(qiáng)危險(xiǎn)因素(OR>10)包括：骨折(髖部或大腿)、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、普外科大手術(shù)、大創(chuàng)傷、脊髓損傷。中等危險(xiǎn)因素(OR：2～9)包括：膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、中心靜脈導(dǎo)管、化療、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治療、惡性腫瘤，弱危險(xiǎn)因素(OR<2)< span="">包括：臥床時(shí)間長(zhǎng)于3 d、長(zhǎng)時(shí)間坐姿(火車(chē)或飛機(jī)等)、高齡、腹腔鏡手術(shù)(膽囊切除術(shù)等)、肥胖、孕婦、靜脈曲張。盡管如此，我們?nèi)晕凑业讲煌ｋU(xiǎn)因素共同作用的協(xié)同或疊加效應(yīng)。三、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨床醫(yī)生單純憑經(jīng)驗(yàn)判斷發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)并不可靠，況且創(chuàng)傷人群差異性很大。因此，有必要通過(guò)病史、創(chuàng)傷程度及臨床體征等簡(jiǎn)單地將患者人為分成不同的危險(xiǎn)層，即驗(yàn)前概率(pretest probability)。目前臨床上使用最廣泛的是Wells評(píng)分法，但該評(píng)分法是根據(jù)門(mén)診患者制定的，對(duì)創(chuàng)傷患者特有的危險(xiǎn)因素涵蓋不全，因此Wells評(píng)分對(duì)院內(nèi)創(chuàng)傷患者并不適用。Greenfield等于1997年針對(duì)創(chuàng)傷患者提出了靜脈血栓形成危險(xiǎn)度評(píng)分(the risk assessment profile forthromboembolism，RAPT)，該評(píng)分包括4個(gè)方面因素：病史、創(chuàng)傷程度、醫(yī)源性損傷及年齡(表1)。表1創(chuàng)傷患者RAPT一項(xiàng)2281例創(chuàng)傷患者的前瞻性研究[371表明，RAPT評(píng)分可以很好地評(píng)估創(chuàng)傷患者發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)。RAPT≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為3．6%；5—14分為中等風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為16．1%；>14分為高風(fēng)險(xiǎn)，DVT發(fā)生率為40．7%。四、輔助檢查1．D-二聚體檢測(cè)：D-二聚體是凝血酶激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標(biāo)志物，即交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物。在急性VTE患者中D-二聚體明顯升高，但多種非血栓因素也可致D-二聚體升高，如感染、惡性腫瘤、手術(shù)及創(chuàng)傷等，故其用于VTE診斷的特異性不強(qiáng)。臨床上D-二聚體常用的檢測(cè)方法有酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme．1inked immunosorbent assay，ELISA)、乳膠法、酶聯(lián)免疫熒光法、全血檢測(cè)等。D-二聚體用于診斷DVT的靈敏度為82%～94%，特異度為44%～72%；診斷PE的靈敏度為86%-97%，特異度為41%～70%。D-二聚體陰性可排除發(fā)生VTE的可能性，陽(yáng)性對(duì)VTE的確診價(jià)值不高，建議進(jìn)一步行影像學(xué)檢查后確診。2．靜脈超聲：靜脈超聲的靈敏度和準(zhǔn)確性較高，是DVT診斷的首選影像學(xué)手段。按照檢查部位不同分為下肢近端超聲和遠(yuǎn)端超聲、全下肢超聲、髂靜脈超聲及腹腔大靜脈超聲等，臨床最常用的是近端超聲和全下肢超聲。盡管相對(duì)靜脈造影，超聲存在部分假陰性結(jié)果，但其敏感性及特異性均較高(靈敏度為97%、特異度為94%。由于靜脈超聲具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)、無(wú)并發(fā)癥、便宜等優(yōu)點(diǎn)，推薦為診斷DVT的首選影像學(xué)檢查。3．靜脈造影：靜脈造影過(guò)去是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過(guò)足背靜脈注入含碘造影劑，觀察血管腔的充盈缺損(intraluminal filling defect)，判斷血栓的部位、范圍、形成時(shí)間和側(cè)枝循環(huán)情況。但靜脈造影為有創(chuàng)檢查、花費(fèi)高、設(shè)備在基層醫(yī)院難以普及，以及對(duì)腎功能不全及造影劑過(guò)敏患者禁用等。由于存在以上缺點(diǎn)，靜脈造影在臨床上已很少使用。但對(duì)于某些難以確診或排除DVT的患者仍然可以選擇靜脈造影。4．CT靜脈成像(CTA)：一般經(jīng)肘靜脈注射造影劑后行螺旋CT掃描可清楚地顯示靶血管形態(tài)。CTA無(wú)需置入導(dǎo)管但仍需注射造影劑，因此也存在靜脈造影的絕大部分缺點(diǎn)。CTA可同時(shí)檢查肺動(dòng)脈和腹腔大靜脈血栓情況，對(duì)于DVT和PE可同時(shí)進(jìn)行診斷。薈萃分析結(jié)果顯示CTA的敏感度為95．2%，特異度為95．9%。建議CTA為確診DVT或PE的可選影像學(xué)檢查。5．MRI靜脈成像：MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑即可準(zhǔn)確顯示髂、股、胭靜脈，但對(duì)小腿靜脈顯示不滿意。薈萃分析結(jié)果顯示MRI靜脈成像的敏感性為91．5%，特異性為94．8%。五、DVT篩查流程推薦對(duì)所有創(chuàng)傷骨科患者進(jìn)行血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及篩查。1．建議對(duì)所有創(chuàng)傷患者在住院期間行RAPT評(píng)估：根據(jù)評(píng)分將患者分為低VTE風(fēng)險(xiǎn)組(RAPT≤5分)和中、高危VTE風(fēng)險(xiǎn)組(RAPT>5分)。2．建議對(duì)所有患者急診進(jìn)行D-二聚體快速檢測(cè)：根據(jù)檢測(cè)方法、設(shè)備及試劑不同，各醫(yī)院D-二聚體陰性的界值也各不相同，一般認(rèn)為ELISA法D-二聚體<500 ug/L為陰性，老年人則應(yīng)該使用年齡×10ug/L為陰性標(biāo)準(zhǔn)。3．D-二聚體陰性患者按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步的篩查方案：①若患者為低風(fēng)險(xiǎn)，不建議對(duì)此類(lèi)患者行進(jìn)一步血栓相關(guān)檢查；②若患者為中、高風(fēng)險(xiǎn)則建議每隔2 d動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體變化或1周后復(fù)查近端或全下肢靜脈超聲；③若動(dòng)態(tài)觀察D-二聚體升高為陽(yáng)性，則進(jìn)入步驟4。4．D-二聚體陽(yáng)性患者推薦行近端或全下肢靜脈超聲檢查：①若下肢靜脈超聲提示近端靜脈血栓，建議直接治療而不必進(jìn)行靜脈造影確診；若為下肢獨(dú)立遠(yuǎn)端靜脈血栓，建議經(jīng)過(guò)重復(fù)超聲檢查以排除近端范圍內(nèi)的血栓而非立刻治療 (獨(dú)立遠(yuǎn)端DVT患者若不方便進(jìn)行重復(fù)超聲檢查及針對(duì)假陽(yáng)性結(jié)果采取治療措施，危險(xiǎn)性小或具有嚴(yán)重癥狀及有血栓向近端延伸危險(xiǎn)的患者應(yīng)立刻治療)。②若患者下肢靜脈超聲陰性，建議動(dòng)態(tài)觀察D．二聚體變化或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲；若D-二聚體迅速降至陰性，建議按照RAPT評(píng)分結(jié)果決定下一步篩查(同步驟3)；若復(fù)查D一二聚體結(jié)果仍為陽(yáng)性，建議進(jìn)一步篩查下肢靜脈以外的部位是否有DVT。5．篩查下肢靜脈以外部位靜脈血栓的方法：可選腹腔大靜脈+髂靜脈超聲、腹腔靜脈CTA、MRI靜脈成像或上肢靜脈超聲；若患者經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)下肢靜脈以外部位有DVT，則按照相關(guān)指南或臨床路徑治療，若仍未發(fā)現(xiàn)DVT證據(jù)，則建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)D-二聚體或1周后復(fù)查下肢靜脈超聲。六、DVT治療(一)術(shù)前確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者在術(shù)前確診為DVT(新鮮近段血栓)，如需急診或限期手術(shù)，建議放置下腔靜脈濾器后手術(shù)，無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療；如無(wú)需急診或限期手術(shù)，對(duì)于無(wú)抗凝禁忌者給予抗凝治療4～6周后手術(shù)，對(duì)于有抗凝禁忌者建議放置下腔靜脈濾器，1周后再評(píng)估：如抗凝禁忌已不存在，則給予抗凝治療4。6周后手術(shù)治療，如仍存在抗凝禁忌，則結(jié)合此時(shí)是否需急診或限期手術(shù)的情況判斷是否在放置下腔靜脈濾器后手術(shù)治療。(二)術(shù)后確診DVT的治療創(chuàng)傷骨科患者如在術(shù)后確診為DVT，則按照中國(guó)DVT診療指南(第2版)Ⅲ1進(jìn)行處理，包括：1．抗凝：對(duì)于創(chuàng)傷骨科患者術(shù)后出現(xiàn)的DVT，抗凝治療3個(gè)月。2．下腔靜脈濾器：對(duì)于多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用下腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌，或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。3．溶栓：對(duì)于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預(yù)期生存期≥1年、出血風(fēng)險(xiǎn)較小的前提下，首選導(dǎo)管接觸性溶栓。如不具備導(dǎo)管溶栓的條件，可行系統(tǒng)溶栓。4．手術(shù)取栓：髂股靜脈及其主要側(cè)枝均被血栓堵塞時(shí)，靜脈回流嚴(yán)重受阻，臨床表現(xiàn)為股青腫時(shí)應(yīng)立即手術(shù)取栓。對(duì)于發(fā)病7 d以?xún)?nèi)的中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無(wú)重要臟器功能障礙也可手術(shù)取栓。該共識(shí)僅為學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)，實(shí)施時(shí)需根據(jù)患者情況及具體醫(yī)療情況而定。中華創(chuàng)傷骨科雜志2013年12月第15卷第12期關(guān)鍵詞：深靜脈血栓形成DVT靜脈血栓栓塞癥VTE