內(nèi)分泌科

海藻消瘤膠囊治療乳腺增生癥的臨床觀察86例The Clinical Observation of Haizaoxiaoliu capsule in the Treatment of Hyperplasia of Breast何婧嫻1 指導(dǎo)：胡思榮2(1、湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)院2011級研究生，湖北武漢，430065；2、湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院主任醫(yī)師，湖北襄陽，441000)摘要：目的 觀察海藻消瘤膠囊治療乳腺增生癥的臨床療效。方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的乳腺增生癥患者86例隨機分為治療組與對照組。治療組口服海藻消瘤膠囊治療，對照組口服三苯氧胺片治療，比較2組患者的臨床療效和治療前后疼痛及腫塊評分。結(jié)果 2組患者治療前后相比均有差異，且治療后治療組療效與對照組療效相比有差異（P<0.05）。結(jié)論 服用海藻消瘤膠囊治療乳腺增生癥效果顯著。 關(guān)鍵詞：乳腺增生癥 中醫(yī)療法 海藻消瘤膠囊 臨床應(yīng)用中圖分類號：R655.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-0704（2013）11-0016-02乳腺增生癥是中年婦女乳腺疾病中的一種常見病、多發(fā)病，常見于25-50歲的婦女，已被稱為乳腺“癌前病變”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病與內(nèi)分泌功能失調(diào)有一定的相關(guān)性。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為其因為思慮傷脾，郁怒損肝，肝郁脾虛，以致痰瘀氣滯阻絡(luò)而成。本觀察使用海藻消瘤膠囊治療乳腺增生癥，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下：1資料與方法1．1 一般資料本組病例由2012年1月至2013年2月收集襄陽市中醫(yī)院內(nèi)分泌專家門診病例，明確診斷乳腺增生癥的女性患者86例，隨機分為治療組和對照組2組，治療組45例，對照組41例。兩組患者在發(fā)病年齡、病程、病情程度等方面的比較，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無顯著意義（P＞0.05），具有可比性。1．2診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》【1】乳癖診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)鉬鈀X線乳房攝片、乳腺彩超或行細(xì)胞學(xué)檢查等未發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)異常占位病變，并排除乳腺癌、乳腺纖維腺瘤及其他良、惡性乳腺疾病。療效標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)外科學(xué)》【2】中有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床治愈：腫塊及乳房疼痛消失，停藥3月后無復(fù)發(fā)。顯效：腫塊最大直徑縮小1／2以上，乳痛消失。有效：腫塊最大直徑縮小不足1／2，腫塊變軟，乳痛減輕；或腫塊縮小1／2以上，乳痛無減輕。無效：腫塊未縮小，或增大變硬者，或乳痛緩解，而腫塊不縮小。主要療效指標(biāo)分級與評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會外科學(xué)會乳腺病專業(yè)委員會(2002年7月濟(jì)南會議)制定的乳腺增生診斷及臨床癥狀與體征評分標(biāo)準(zhǔn)【3】，在治療前后進(jìn)行評分。1.3方法治療組：海藻消瘤膠囊（批準(zhǔn)文號：鄂藥制字（2001）第HZ03—086號，湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院制劑室生產(chǎn)）采用口服給藥，每次10粒，每天3次，飯后服用。對照組：三苯氧胺(批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字（H32021472) ,揚子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司），采用口服給藥，每次2Omg，每日1 次，飯后服用。療程：2組病例均10周為1療程，治療期間禁用與治療藥物作用相同的中西醫(yī)藥物，1個療程后統(tǒng)計療效。1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料以百分比表示，采用 2檢驗，計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差( ±S)表示，采用t檢驗。2 結(jié)果2.1療效判定表1：兩組臨床療效比較（例）組別 n痊愈顯效有效無效總有效率治療組 45112012295.56%對照組 416919782.93%注：2組患者總有效率比較，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ 2=11.18，P<0.05）。2.2疼痛及腫塊改善情況表2：治療前后疼痛改善情況積分比較( ±S)治療前治療后治療組5.74±3.080.49±0.12*△對照組6.42±2.181.73±1.07注：治療組與本組治療前比較*t=3.81，*P<0.05，與對照組比較△t=2.57，△P<0.05。表3：治療前后腫塊改善情況的積分比較 ( ±S)項目治療組對照組治療前治療后治療前治療后腫塊硬度4.58±0.961.93±0.32*△4.47±0.633.16±0.58腫塊范圍4.73±1.062.00±1.114.60±0.893.13±0.75腫塊大小4.70±1.081.96±0.854.79±1.143.02±0.51注：治療組與本組治療前比較*P<0.05，與對照組比較△P<0.05。 2.3不良反應(yīng)治療組未見不良反應(yīng)，對照組出現(xiàn)不良反應(yīng)16例，其中月經(jīng)周期紊亂8例，經(jīng)量減小5例，惡心、胃部不適2例，視物不清1例。3.典型病例鄧某，女，36歲，農(nóng)民，已婚。患者5年前因家庭糾紛后，情緒抑郁，時有嘆息、氣短，甚時不欲飲食，1年前出現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊，未治療。近月來，自覺疼痛不適，活動后加劇，恐其癌變前來就診。2012年4月2日來我院初診，癥見右側(cè)乳房外上限可觸及一約4.0cm×6.0cm大小的塊狀腫塊，可移動，質(zhì)中硬，壓之疼痛加劇，牽引胸脅、腋窩處，腋窩處可觸及腫大淋巴結(jié)，伴有月經(jīng)不定時，量少，色暗紅，夾帶血塊，腹脹，納差，大便干結(jié)。舌紅苔黃膩，脈弦滑。輔檢：乳腺彩超：乳腺增生。治療：予口服海藻消瘤膠囊，一次10粒，一天3次，飯后服用。二診：自訴服藥20天，腫塊變軟，壓之不痛。再付上方30天。三診：腫塊縮小，腋窩淋巴結(jié)腫大消失，精神飲食如常，繼續(xù)服藥30天。四診：腫塊消失，心情、睡眠、飲食及二便情況均正常，復(fù)查乳腺彩超：雙側(cè)乳腺未見明顯增厚，繼服上方20天鞏固治療后，至今10月余未復(fù)發(fā)。按語：患者平素心情郁悶，喜思慮，不欲飲食，一年前發(fā)現(xiàn)右側(cè)乳房腫塊，近期出現(xiàn)右側(cè)乳房脹痛不適，可觸及塊狀腫塊，可移動，質(zhì)中硬，壓之疼痛加劇，牽引胸脅、腋窩處，腋窩處可觸及腫大淋巴結(jié)。中醫(yī)辯證：患者長期情緒抑郁，肝氣不調(diào)，思慮傷脾，易生濕化痰，肝脾失調(diào)，久而生瘀，禍及乳絡(luò)，終成痞塊。故診斷為乳癖，證型為痰瘀氣滯，乳絡(luò)痹阻，法擬消痰散結(jié)通絡(luò)，疏肝理脾為主，方用海藻消瘤膠囊，治療3月，乳房疼痛及腫塊消失，療效佳。4.討論海藻消瘤膠囊為胡思榮老師研制，已在臨床使用10余年。胡思榮教授，湖北中醫(yī)名師，湖北中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，全國名老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師，長期從事內(nèi)分泌疾病的臨床研究。胡師認(rèn)為乳腺增生癥的病變臟腑在肝脾，病機為痰凝、氣滯、血瘀，病性是本虛標(biāo)實。情志不暢，郁久傷肝，致氣機郁滯，郁久化熱，熱灼津液為痰；思慮過度，或好食肥甘厚味，損傷脾土，致脾失健運，聚濕為痰；先人朱丹溪云“痰之為物隨氣升降，無處不到”，故痰凝、氣滯為病機關(guān)鍵，血瘀為痰凝、氣滯發(fā)展到一定程度的病理產(chǎn)物。痰凝、氣滯、血瘀蘊結(jié)于乳房脈絡(luò)，經(jīng)脈阻塞不通，輕則不通致痛，重則結(jié)聚成塊發(fā)為本病。故治療上消痰軟堅，散結(jié)祛瘀通絡(luò)以治其標(biāo)，疏肝解郁，健脾理氣以治其本。海藻消瘤膠囊處方由“海藻玉壺湯”加減化裁而得，功效消痰軟堅，散結(jié)祛瘀，兼以疏肝理氣健脾。海藻、昆布其性咸寒，相須為君，取其“熱淫于內(nèi)，平以咸寒……”之意?！侗静菥V目》記載：“…咸能潤下，寒能泄熱引水，故…除浮腫、腳氣、留飲、痰氣之濕熱，使邪氣自小便出也”。二藥合用，共奏消痰清熱軟堅之效。臣以浙貝母、夏枯草，性味苦寒，最降痰氣，善開郁結(jié)；鱉甲、生牡蠣增強化痰軟堅之功；佐以三棱、莪術(shù)、桃仁破血祛瘀通絡(luò)；柴胡、白芍、延胡索疏肝解郁，理氣止痛；茯苓、陳皮健脾化痰。使藥一味國老甘草，調(diào)和諸藥，且與甘藥相配，酸甘化陰，緩急止痛。與海藻相反為用，取其相反相成，不僅能更好地發(fā)揮海藻消痰利水、消腫止痛的功效，而且可使該方藥力大增，收效更速，作用更持久。李時珍有云：“按東垣李氏，治瘰疬，散腫潰堅湯，海藻、甘草兩用之。蓋以堅積之病，非平和之藥所能取捷，必令反奪以成功也”[4]。海藻消瘤膠囊用之臨床，療效甚佳，無不良反應(yīng)，服用方便，患者易于接受，依從性好，值得推廣。參考文獻(xiàn)：[1] 國家中醫(yī)藥管理局．ZY／T001．1—001．9—94中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[S]．南京：南京大學(xué)出版社，1994．[2] 顧伯康．中醫(yī)外科學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1995：176—177．[3] 林毅，唐漢鈞．現(xiàn)代中醫(yī)乳房病學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社．2003，5：101～108．[4] 李時珍．本草綱目：上冊[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：1375．來源：湖北中醫(yī)雜志.3013.11.P.16

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的中醫(yī)治療進(jìn)展胡然 胡思榮（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院胡思榮工作室，湖北襄陽 441000）關(guān)鍵詞：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；中醫(yī)治療；行氣化痰法中圖分類號：R581.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1000-0704（2013）11-0037-03結(jié)節(jié)性甲狀腺腫屬于中醫(yī)學(xué)的“癭瘤”范疇，中醫(yī)認(rèn)為此病的病因多是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。由于該病幾乎涉及所有甲狀腺疾病，所以中醫(yī)藥治療手段靈活多變，大致可分為：從肝論治、從痰論治、從虛實論治；雖然目前中醫(yī)治療本病取得了很大進(jìn)展，但仍存在許多不足。將來應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范中藥治療結(jié)甲的研究，制定相對統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，以便充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療該病的巨大優(yōu)勢，同時進(jìn)行更為深入的臨床科研。1、概述對于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的認(rèn)識最早源于我國，根據(jù)本病的主要臨床表現(xiàn)，如頸部腫塊、頸部脹悶、咽有阻塞感，或伴有聲音嘶啞等，該病屬于中醫(yī)“癭瘤”范疇。早在戰(zhàn)國時期已有關(guān)于癭病的記載，如《呂氏春秋.盡數(shù)篇》所說：“輕水所，多禿與癭人?！边@說明當(dāng)時已觀察到癭的發(fā)病與地理環(huán)境有關(guān)?！夺屆?釋疾病》曰：“癭，嬰也，在頸嬰喉也?！泵鞔_指出了癭病位于頸前部，處于甲狀腺所在的部位。巢元方的《諸病源候論》最早將癭病分為血癭、息肉癭、氣癭3種。在《千金要方》中，根據(jù)癭瘤的病因及局部表現(xiàn)，已有“五癭”之稱，分別為石癭、氣癭、勞癭、土癭、憂癭之名。此后，宋代陳無擇《三因極一病證方論》按癭腫之形，分為氣、血、筋、肉、石五癭，并云：“堅硬不可移者名日石癭；皮色不變，即名肉癭；筋脈結(jié)節(jié)，名筋癭；赤脈交絡(luò)者，名血癭；隨憂愁消失者名氣癭”。并謂“五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩潰，多致夭枉?！苯芏噌t(yī)家，認(rèn)為癭瘤的區(qū)分主要有下列三種：氣癭，是指頸部漫腫，腫塊柔軟無痛，可隨喜怒而消長的癭病；相當(dāng)于單純性甲狀腺腫及部分地方性甲狀腺腫或甲狀腺功能亢進(jìn)癥。石癭，是指頸部結(jié)節(jié)或腫塊，堅硬如石，不可移動者；相當(dāng)于甲狀腺癌、橋本甲狀腺炎。肉癭，是指頸部腫塊局限而柔韌者；相當(dāng)于其他結(jié)節(jié)性甲狀腺腫[1]。甲狀腺內(nèi)的腫塊統(tǒng)稱為甲狀腺結(jié)節(jié)，是臨床最常見的甲狀腺病變。其在一般人群中的患病率約為4％，并隨增齡而增加，該病多見于女性，大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)無臨床癥狀。有研究表示，在50歲以上的人群由高分辨率超聲檢測發(fā)現(xiàn)50％的人存在有甲狀腺結(jié)節(jié)。引起甲狀腺結(jié)節(jié)的原因較多，有缺碘性地方性甲狀腺腫、甲狀腺功能進(jìn)癥(Graves病)、單個甲狀腺結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎(急性、亞急性、慢性)、甲狀腺癌等，其性質(zhì)包括增生、囊腫、腺瘤、甲狀腺炎和腫瘤等，一般臨床上大致可將甲狀腺結(jié)節(jié)大致分為良性甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌。2、病因病機中醫(yī)學(xué)早在幾千年前就對甲狀腺疾病的病因病機有了一定的認(rèn)識，《醫(yī)學(xué)入門.癭病篇》記載：“癭氣，今之所謂癭囊者是也，由憂慮所生?！薄度龂?魏略》：“爭公事，乃發(fā)憤生癭?！背苍皆凇吨T病源候論》中說：“癭者由憂恚氣結(jié)所生”。均認(rèn)識到該病的形成與情志因素密切相關(guān)。而陳廷之的《小品方》：“中國人息氣結(jié)癭者，但垂捶捶無核也，長安及襄陽蠻人，其飲沙水，喜癭有核瘰瘰耳，無根浮動在皮中?！庇种赋隽税`病的發(fā)病與地理環(huán)境有關(guān)，不同的地域和病因會出現(xiàn)不同的體征。并且，《圣濟(jì)總錄》還首次提出“夫人多有之，緣憂恚有甚于男子也?！闭J(rèn)識到該病女性患者多于男性。明代陳實功《外科正宗.癭瘤論》曰：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”。提出了癭病的主要病理是氣、痰、瘀相互壅結(jié)而成。縱觀前人對甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識，我們總結(jié)其病因大體分以下幾種：2.1 情志內(nèi)傷《濟(jì)生方.癭瘤論治》：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血滯，為癭為瘤”。由于長期憂郁、惱怒或悲思，使氣機郁滯，肝氣失于條達(dá)，津液凝聚成痰，氣滯痰凝，壅結(jié)頸前，形成癭瘤。痰氣凝滯日久，使血液的運行受到障礙而產(chǎn)生血行瘀滯，可致癭腫乃至結(jié)節(jié)。2.2 飲食失調(diào)飲食失調(diào)，一則影響脾胃功能，使脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰；二則影響氣血的正常運行，痰氣瘀結(jié)頸前而發(fā)為癭瘤。2.3 水土失宜《養(yǎng)生方》云：“諸山水黑土中出泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患?！币蚓游桓呱降貐^(qū)，易感受山嵐瘴氣，或久飲沙水，而使瘴氣及沙水入脈中，搏結(jié)頸下而成癭瘤?？傊?，本病的主要病機，是由于肝郁氣滯，脾失健運，從而痰濕內(nèi)生，氣血瘀滯，痰濕凝結(jié)于頸前，日久引起氣、痰、瘀三者合而為患。癭瘤之癥，雖有氣滯、痰凝、血瘀之別，但其發(fā)病之內(nèi)在因素，亦與人體正氣虛弱有著密切關(guān)系，尚若正氣不足，病邪乘虛而人，聚于經(jīng)絡(luò)、臟腑，導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀等病理變化，日久釀成癭瘤之病。正如《內(nèi)經(jīng)》云：“邪之所湊，其氣必虛”。所以在治療時，要注意正氣的盛衰，衡量正邪之間的關(guān)系，若病延日久之證，當(dāng)重視扶正之法，攻伐之中尚須顧及正氣。3、辨證論治由于甲狀腺結(jié)節(jié)幾乎可以涉及所有甲狀腺疾病，所以很難以一法一方來達(dá)到防治的目的。對于本病的辨證分型，雖然各家學(xué)者意見不同，但基本認(rèn)同該病是在臟腑功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，加上氣滯、痰凝、血瘀而為病。其主要病理產(chǎn)物和致病因素，主要是痰、瘀血；其病理特點是本虛標(biāo)實，虛實夾雜。在以臟腑辨證的基礎(chǔ)上，審證求因，精辨病機，仔細(xì)辨別邪正陰陽盛衰、氣血精液失常，合理運用軟堅散結(jié)、活血化瘀以及攻堅破積之品。常見的辯證分型有以下幾種：3.1 氣郁痰阻型頸部腫大，彌漫對稱，自覺脹滿，質(zhì)軟光滑，無壓痛；時有胸悶，喜太息，病情的波動常與情志因素有關(guān)；舌紅，苔薄白，脈弦。治則：行氣解郁，化痰消癭；方藥：《瘍醫(yī)大全》四海舒郁丸加減。3.2 痰結(jié)血瘀型頸前腫塊，按之較硬或有結(jié)節(jié)，日久難愈，納差；舌有瘀點瘀斑，苔薄白，脈弦或澀。治則：理氣化痰，活血消癭；方藥：《醫(yī)宗金鑒》海藻玉壺湯加減。3.3 肝火旺盛型頸前結(jié)節(jié)，表面光滑，質(zhì)地柔軟，煩熱多汗，胸脅竄痛，性情急躁易怒，眼球突出，手顫抖，顏面烘熱，口苦；舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。治則：清肝瀉火，化痰散結(jié)；方藥：《外科正宗》梔子清肝飲加減。3.4 心肝陰虛型頸部腫大，病起緩慢，質(zhì)軟，心悸不寧，少寐，手顫動，易汗出，倦怠乏力；舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)數(shù)。治則：滋養(yǎng)心陰，化痰安神；方藥：《校注婦人良方》天王補心丹加減。3.5 脾虛痰濕型頸腫，無壓痛，形體偏胖，納食欠佳，神疲乏力，腹脹或有便溏；舌淡，體胖大，苔白或白膩，脈沉細(xì)；治則：健脾利濕，軟堅化痰；方藥：海藻玉壺湯；3.6 脾腎陽虛型頸部腫塊，神疲乏力，少氣懶言，頭暈?zāi)垦?，四肢不溫，納食腹脹；舌淡紅，苔薄，脈緩或沉；治則：補腎健脾，溫中助陽；方藥：右歸丸。4、思辨小結(jié)4.1 從痰論治，另辟蹊徑本病早被秦漢醫(yī)家隸入“癭病”范疇，關(guān)于病因病機，雖然各地的醫(yī)家有不同的偏重，有從虛實而論、情志而論、熱毒而論等不同的學(xué)術(shù)觀念，但基本認(rèn)可其病因主要與情志不遂、肝火亢盛、正氣虧虛和飲食水土有關(guān)；病理因素有氣滯、痰凝、血瘀等；辨證分型多以氣陰兩虛、氣滯痰瘀、肝火亢盛為基本點進(jìn)行分型論治；病機則是本虛標(biāo)實，本虛為正氣虧虛，標(biāo)實包括無形之火邪和有形之痰結(jié)；病位則在頸(甲狀腺) [2]。 縱觀該病的發(fā)生發(fā)展，我們認(rèn)為，痰結(jié)氣郁，應(yīng)當(dāng)作為該病的重要病機環(huán)節(jié)。因為中醫(yī)的臟腑理論認(rèn)為，五臟皆可生痰，痰在臨床引起的病證變化多端，有“百病皆因痰做祟”之說。而且“痰之為患，隨氣升降，無處不到，既可凌心犯腦，也可凝聚停留于機體各個組織器官之中”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”。所以才有了“百病兼痰”之說?；乜窗`病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虛而發(fā)，可由內(nèi)火加重，可由氣滯反復(fù)，痰，既為病機產(chǎn)物，又為病理因素。明·陳實功在《外科正宗》中更明確指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明氣滯、痰瘀是該病的主要病理基礎(chǔ)。故以痰之生成、致病為線索，治法當(dāng)偏重行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開，痰不化則結(jié)難散”，而且痰凝亦可以加重氣滯，氣滯又可以促進(jìn)痰結(jié)。因此，情志內(nèi)傷，痰結(jié)氣郁，貫穿了整個癭病的演變。使用“化痰行氣法”治療癭瘤，可謂另辟蹊徑，且現(xiàn)代醫(yī)家歷經(jīng)多年臨床實踐，屢見奇效；如以“溫膽湯”加減治療癭瘤為例，其中陳皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰，理氣健脾；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃濕，化痰…除胸中痰涎”，與陳皮合用，即可燥濕化痰，又可溫化寒痰，且前者理氣，后者消痞，兩藥合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消；茯苓可甘淡滲濕，所謂濕去則痰不生，且兼顧健脾安神；枳實性苦微寒，破氣化痰，《別錄》言：“可除胸脅痰癖”，而竹茹功清熱化痰除煩，二者合用，可加強陳皮行氣與半夏化痰之力，即清胃熱、化痰散結(jié)，又降逆行氣止嘔；對于氣滯偏重的患者，可加用厚樸，厚樸辛散，長于行氣下氣，亦有燥濕化痰之功，與陳皮、半夏聯(lián)用，善治痰濕內(nèi)阻之癥；對于痰結(jié)偏重的患者，可加用生牡蠣、浙貝、鱉甲，生牡蠣重鎮(zhèn)安神，主水不涵木，陰虛陽亢之癥，兼軟堅散結(jié)，《本經(jīng)》云：“主驚恚怒氣”，《本草備要》：“可消瘰疬結(jié)核、老血疝瘕”，浙貝性味苦寒，清熱化痰，開郁散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”，鱉甲為治陰虛內(nèi)熱陽亢之要藥，以上三者同用，可平肝潛陽，軟堅散結(jié)，對于痰火郁結(jié)、氣結(jié)血瘀之癭瘤，可謂標(biāo)本同治。4.2 隨證加減，不忘安神與活血結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多由情志引發(fā)、加重或反復(fù)，所以在祛痰散結(jié)之時，應(yīng)不忘養(yǎng)心安神。對于情志不暢者，當(dāng)用酸棗仁，可入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心陰、益肝血、安神志，《別錄》有言：“主煩心不得眠……益肝氣，助陽氣”，佐之遠(yuǎn)志，味辛通利，既能祛痰，又利心竅，可寧心安神，加以合歡，疏肝解郁，乃悅心安神之佳品，使五臟安和，亦可活血祛瘀，因此，對于治療陰虛痰熱之上擾心神者，非此三藥莫屬。對于失眠、急躁較重的患者，則可加用磁石、礞石等重鎮(zhèn)之品。該病初起，多以氣滯、痰凝為主；中期虛實夾雜，陰虛與痰火、瘀血并存；后期則因氣郁痰火日久不散，多伴血瘀，最后成陰陽兩虛之侯[3]?！夺t(yī)方考》云：“痰之源生于濕也”，是指痰由濕生，濕痰之證，濕停即可生痰，陰虛內(nèi)熱日久，氣滯津枯而血瘀，此時，應(yīng)加用桃仁、紅花，桃仁散而不收，瀉而無補，可破血活血祛瘀，入心肝血分；紅花則專入血分，可通暢血脈，祛瘀消癥瘕，亦可用于熱郁血瘀者，與桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新。臨場若以心悸胸悶為主，則可加用瓜蔞、薤白等寬胸理氣?？傊`瘤病機復(fù)雜，癥狀多不典型，少數(shù)情緒難以控制，或病情較重，或不能堅持口服中藥治療的患者，療效欠佳。若從痰論治，化痰行氣，則能很快的改善臨床癥狀，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易復(fù)發(fā)，具有廣闊的臨床研究前景。參考文獻(xiàn)[1]陳如泉.甲狀腺疾病的中西醫(yī)診斷與治療[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2001,3 (4):42-46[2]楊明會，柯新橋，左新河.常見病中西醫(yī)最新診療叢書之甲狀腺功能亢進(jìn)癥[M],中國醫(yī)藥科技出版社，2010，6-8[3]安平，梁雪.毒性彌漫性甲狀腺腫研究進(jìn)展[J]．中醫(yī)藥信息，2004，21（4）：17-19來源：湖北中醫(yī)雜志.2013.11.P.37

毒性彌漫性甲狀腺腫（又稱Graves?。┦且约谞钕俣狙Y和突眼、甲狀腺腫大為臨床表現(xiàn)的一種疾病，是內(nèi)分泌疾病中常見的一種器官特異性自身免疫性疾病，其發(fā)病是由于人體血液循環(huán)中甲狀腺激素過多造成的一種綜合征，典型的病變?yōu)楦叽x、彌漫性甲狀腺腫大、突眼、及神經(jīng)、心血管、胃腸等系統(tǒng)病變。該病屬于中醫(yī)“癭病”的范疇，亦稱“癭瘤中消癥”。西醫(yī)主要以抗甲狀腺藥物、放射性碘或外科手術(shù)等療法，其不足是復(fù)發(fā)率較高或致甲狀腺機能減退的副作用。近年來，隨著中醫(yī)藥治療甲狀腺機能亢進(jìn)的研究不斷深入，并取得了較好療效，令患者對中醫(yī)藥的標(biāo)本同治顯得更有信心。甲亢的病機復(fù)雜，治法繁多，但辨證施治大體上以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛、瘀血痰濕互結(jié)為基本點進(jìn)行分型論治。胡思榮主任醫(yī)師，是湖北省知名中醫(yī)，湖北中醫(yī)學(xué)院教授，從事中醫(yī)治療內(nèi)分泌疾病30余載，尤其在純中藥化痰行氣法治療Graves病方面經(jīng)驗頗豐，其方法獨到，經(jīng)歷年使用，療效卓著。筆者有幸跟師三年有余，每仿效之，屢獲奇效，現(xiàn)略談體會如下。 1、病因病機 1.1、甲亢屬“癭病”范疇，其病因病機極其復(fù)雜 本病早被秦漢醫(yī)家隸入“癭病”范疇，也有人根據(jù)癥狀、病因等的不同，將其納入“心悸”、“中消”、“痿證”等病的范疇。關(guān)于甲亢的病因病機，雖然各地的醫(yī)家有不同的偏重，有從虛實而論、情志而論、熱毒而論等不同的學(xué)術(shù)觀念，但基本認(rèn)可其病因主要與情志不遂、飲食水土、正氣虧虛和肝火亢盛有關(guān)；病理因素有氣滯、痰凝、血瘀等；辨證分型各不相同，但多以氣陰兩虛、肝郁氣滯、肝火亢盛為基本點進(jìn)行分型論治[1]；病機則是本虛標(biāo)實，本虛為正氣虧虛，標(biāo)實包括無形之火邪和有形之痰瘀；病位在頸(甲狀腺)。 如朱良春[2]把正氣虧虛作為甲亢的主要病因，其發(fā)病是由正氣不足，中氣下陷，腎水不足，虛火上乘導(dǎo)致。水不足則火旺，火旺則傷氣，即“壯火食氣”；火旺亦傷陰，陰虧之人遇氣郁痰滯，則更易化火，火盛又極易傷陰耗液。甲亢患者的火旺多損及心、肝、胃三臟：心火旺則心悸；肝火旺則急躁、手顫；胃火旺則消谷易饑。 1.2、辨證求因，另辟蹊徑 胡老師一直認(rèn)為，情志內(nèi)傷，可謂是本病的主要病因。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，甲亢患者普遍存在著情緒障礙、應(yīng)對方式不良和社會支持少等特點，這些不僅降低了病人的生活質(zhì)量，也與軀體癥狀相互作用，嚴(yán)重影響治療的效果和預(yù)后[3]。隋·巢元方《諸病源候論·癭候》言：“癭者由憂患、氣結(jié)所生”，并歸結(jié)其乃“由憂恚氣結(jié)所生”，命之為“氣癭”；由北宋政府編纂的《圣濟(jì)總錄·癭瘤》又謂其為“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”，在《三國志.魏略》中記載：“爭公事，不得理，乃發(fā)憤生癭”，至此，已說明甲亢多因情志不遂，氣結(jié)痰瘀所致。朱重光[4]在其所觀察的甲亢患者中，因情志不遂而引起者占58．33％；因起居不當(dāng)、工作勞累及不明原因而引起者占41．67％。由此分析，七情內(nèi)傷、焦慮思憂等，可使肝失疏泄，肝屬木，木郁不達(dá)，肝氣久郁化火，而肝火旺盛，火盛傷陰津，津液運行則受阻，滯留于體內(nèi)，易凝聚成痰；且氣機升降失常，繼而氣滯、痰郁，結(jié)于頸前，形成癭腫；另外，隨著社會的飛速發(fā)展，人們的工作生活壓力過大，常常由于思慮過度，操勞太過，情志抑郁太久，思則氣結(jié)，思憂傷脾，以致氣郁脾陷，加之動少靜多，中焦陽氣虛衰，所謂“脾為生痰之源”，若脾失健運，精微沒有化為機體正常需要的氣血津液，反聚為痰，且脾主運化，脾虛不能運化水濕，水濕內(nèi)停，也會聚而成痰，進(jìn)一步促使痰濕交阻，久蘊則更容易化火，痰火上蒙清竅，擾動心神，則易怒，內(nèi)熱煩悶，則見胸悶，驚悸等。 由此可見，痰結(jié)氣郁，當(dāng)是該病重要的病機環(huán)節(jié)。中醫(yī)臟腑理論認(rèn)為，五臟皆可生痰，痰在臨床引起的病證變化多端，有“百病皆因痰做祟”之說。而且“痰之為患，隨氣升降，無處不到，既可凌心犯腦，也可凝聚停留于機體各個組織器官之中”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》中有云：“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑皆有”。中醫(yī)“百病兼痰”之說，看來并不為過。我們認(rèn)為，癭病中的痰，可由肝郁引起，可由脾虛而發(fā)，可由內(nèi)火加重，可由氣滯反復(fù)，痰既為病機產(chǎn)物，又為病理因素。明·陳實功在《外科正宗》中更明確地指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成”，說明氣滯、痰瘀是該病的主要病理基礎(chǔ)。故胡老師以痰之生成、致病為線索，治法以行氣化痰為主，所謂“氣不行則郁難開，痰不化則結(jié)難散”，而且痰凝可以加重氣滯，氣滯又可以促進(jìn)痰結(jié)。因此，情志內(nèi)傷，痰結(jié)氣郁，貫穿整個病情的演變。 2、臨床治療 筆者曾使用純中藥治療一名賀姓少婦，該患者一年前發(fā)現(xiàn)頸兩側(cè)甲狀腺腫大，平日情緒急躁，時有心慌氣短，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后，被診斷為甲亢，并間斷服用他巴唑治療（具體藥量不詳），后未定期復(fù)查甲狀腺功能，癥狀時有反復(fù)，未引起重視，但近期由于家事困擾，工作緊張而諸癥加重，故于2009年5月來我院就診，患者自述近一個月來，心悸，乏力，失眠焦慮，怕熱多汗，體重下降，月經(jīng)周期延長，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈滑、略數(shù)；彩超提示：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑2.1cm，右側(cè)葉前后徑2.0cm，峽部0.6cm，甲狀腺內(nèi)可見豐富血流信號，呈“火海征”，提示甲狀腺彌漫性增大；甲狀腺功能：FT3：10.5pmol/L，F(xiàn)T4：30.6pmol/L，TSH：0.01uIU/ml，TG：9.8（陽性），TM：7.5（陽性）；心率105次/分，血壓120/80mmHg，基礎(chǔ)代謝率：+35%，甲狀腺Ⅱ度腫大，表面光滑，質(zhì)軟，無壓痛，可聞及血管雜音；辨證屬痰瘀氣滯，治法以化痰行氣為主，輔以養(yǎng)血安神，方用“溫膽湯”加減，藥用：陳皮15g，半夏12g，茯苓12g，炙甘草6g，枳實10g，竹茹30g，厚樸15g，浙貝10g，鱉甲15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志12g，生牡蠣30g，合歡皮15g，桃仁15g，紅花15g，焦山楂15g；日一劑，水煎服。服藥半個月，諸癥消失，精神、體力如常，情緒平復(fù)；服藥兩個月后，甲狀腺功能：FT3：3.7pmol/L，F(xiàn)T4：11.5pmol/L，TSH：0.05uIU/ml，TG：7.4（陽性），TM：5.0（陽性）；遂予以出院，并囑其繼續(xù)堅持守方治療兩個月，之后更以每兩天服用一劑，鞏固治療，患者于2010年1月來院復(fù)診，復(fù)查甲狀腺彩超：甲狀腺形態(tài)正常，左側(cè)葉前后徑1.8cm，右側(cè)葉前后徑1.7cm，峽部0.4cm，甲狀腺內(nèi)未見血流信號；復(fù)查各項指標(biāo)均正常；心率75次/分，血壓120/80mmHg，未見高甲狀腺激素癥候群，無消化道及神經(jīng)系統(tǒng)病變；自出院始，隨訪一年，未見復(fù)發(fā)。期間未使用任何西藥抗甲狀腺藥物。 胡老師使用“化痰行氣法”治療毒性彌漫性甲狀腺腫，可謂另辟蹊徑，經(jīng)多年臨床實踐，屢見奇效；用上述病案為例，方以“溫膽湯”化裁，其中陳皮辛行溫通，乃治痰之要藥，可燥濕化痰，理氣健脾；半夏辛溫而燥，尤善治臟腑之濕痰，又兼和胃，《主治秘要》有云：“燥胃濕，化痰…除胸中痰涎”，與陳皮合用，即可燥濕化痰，又可溫化寒痰，且前者理氣，后者消痞，兩藥合用，一行氣滯，一化痰結(jié)，氣順則痰自消；厚樸辛散，長于行氣下氣，亦有燥濕化痰之功，與陳皮、半夏聯(lián)用，善治痰濕內(nèi)阻之癥；茯苓可甘淡滲濕，所謂濕去則痰不生，且兼顧健脾安神；枳實性苦微寒，破氣化痰，《別錄》言：“可除胸脅痰癖”，而竹茹功清熱化痰除煩，二者合用，意在加強陳皮行氣與半夏化痰之力，即清胃熱、化痰散結(jié)，又降逆行氣止嘔；方中重用生牡蠣，此藥重鎮(zhèn)安神，主水不涵木，陰虛陽亢之癥，兼軟堅散結(jié)，《本經(jīng)》云：“主驚恚怒氣”，《本草備要》：“可消瘰疬結(jié)核、老血疝瘕”，輔以浙貝，性味苦寒，清熱化痰，開郁散結(jié)，《本草正》曰：“最降痰氣，解熱毒及療喉痹，瘰疬”，鱉甲，為治陰虛內(nèi)熱陽亢之要藥，以上三者同用，可平肝潛陽，軟堅散結(jié)，對于痰火郁結(jié)、氣結(jié)血瘀之癭瘤，可謂標(biāo)本同治； 由于甲亢病情多由情志引發(fā)、加重或反復(fù)，所以在祛痰散結(jié)之時，應(yīng)不忘養(yǎng)心安神；故加用酸棗仁，可入心、肝經(jīng)，養(yǎng)心陰、益肝血、安神志，《別錄》有言：“主煩心不得眠……益肝氣，助陽氣”，而遠(yuǎn)志味辛通利，既能祛痰，又利心竅，可寧心安神，合歡則為疏肝解郁，悅心安神之佳品，使五臟安和，亦可活血祛瘀，因此，配合化痰藥物（尤其如厚樸、竹茹等可兼安心神之品），對于治療陰虛痰熱之上擾心神，非此三藥莫屬； 此病在中期，陰虛內(nèi)熱日久，氣滯津枯而多見血瘀，故輔以桃仁，其性善破血，散而不收，瀉而無補，又稱破血藥，可入心肝血分，功效活血祛瘀，用于多種瘀血證；紅花則專入血分，可通暢血脈，祛瘀消癥瘕，亦可用于熱郁血瘀者，與桃仁合用，活血而不耗血，祛瘀又可生新；最后加入焦山楂，即助陳皮、茯苓健脾行氣，又助桃仁、紅花通活血祛瘀；炙甘草則可協(xié)調(diào)諸藥，兼顧健脾和中。 《醫(yī)方考》云：“痰之原生于濕也”，是指痰由濕生，濕痰之證，多由津液布散失職導(dǎo)致，濕停即可生痰，而行氣則痰無能留滯，濕去則痰無由生；甲亢初起，多以氣滯、痰凝為主；中期虛實夾雜，陰虛與痰火、瘀血并存；后期則因氣郁痰火日久不散，變?yōu)殛庩杻商撝頪5]。通覽全方，祛痰而不傷正，既有祛痰行氣之功，又增補養(yǎng)心神之力，可謂治標(biāo)不忘本。 3、小結(jié) 隨證加減，是中醫(yī)辨證論治的必要手段。若患者以失眠、急躁為主，可加用柏子仁、礞石等安神之品；若以心悸胸悶為主，則可加用瓜蔞、薤白等寬胸理氣；總之，甲亢病機復(fù)雜，癥狀多不典型，近代很多醫(yī)家治療甲亢，均取得了很大的成就與進(jìn)步，但多以中藥和小劑量西藥結(jié)合治療為主，胡老師在化痰行氣治療甲亢的三十余年中，不斷探索，善于辨病和辨證相結(jié)合，很少使用西藥，大多病案都能達(dá)到立竿見影的效果，可做到標(biāo)本兼治，但也有少數(shù)情緒難以控制，或病情較重，或不能堅持口服中藥治療的患者，療效欠佳。在多年臨床治療中證明，化痰行氣法，不但對治療甲亢有顯著的確切療效，胡老師還用此法治療多種疑難雜病，尤其是治療更年期綜合征、癲癇等，均取得較大突破，能很快的改善臨床癥狀，增加患者信心，不但治愈率高，且愈后不易復(fù)發(fā)，因而化痰行氣法在治療疑難雜癥方面，具有廣闊的發(fā)展前景。 胡老師同時提醒處于甲亢早中期的朋友，不要緊張，要注意自我調(diào)節(jié)，盡可能保持良好的精神狀態(tài)，做到樂觀豁達(dá)、積極向上、精神放松；而且應(yīng)當(dāng)多參加社會交際活動，以開拓生活領(lǐng)域，充實生活內(nèi)容；因為更好地維護(hù)心理健康，避免負(fù)面情緒的干擾，對于治療甲亢、提高藥效以及預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)，尤為重要。 4、參考文獻(xiàn)[1]楊明會，柯新橋，左新河.常見病中西醫(yī)最新診療叢書之甲狀腺功能亢進(jìn)癥[M],中國醫(yī)藥科技出版社，2010，6-8[2]邱志濟(jì)，邱江東,邱江峰.朱良春治療甲亢囊腫結(jié)節(jié)突眼的特色發(fā)揮[J].遼寧中醫(yī)雜志,2004，31（10）：809-810[3]景曉琦，王凌偉.中醫(yī)藥治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥的臨床研究概況[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，7（10）：59-60[4]朱重光.治療甲狀腺機能亢進(jìn)癥臨床體會[J]．河南中醫(yī)，1993，13(1)：1l一13[5]安平，梁雪.毒性彌漫性甲狀腺腫研究進(jìn)展[J]．中醫(yī)藥信息，2004，21（4）：17-19作者：胡然 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬襄陽醫(yī)院來源：湖北中醫(yī)雜志 2011/04/P29