崇陽縣中醫(yī)院

支氣管哮喘的診治（診斷/實(shí)用總結(jié)）一：定義：多種細(xì)胞及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性疾病，這種氣道炎癥常致反復(fù)氣道高反應(yīng)性發(fā)作而導(dǎo)致可變的氣流受限，多于夜間或清晨發(fā)作喘息/氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，多數(shù)可自行或治療后緩解。隨病程延長可導(dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變（氣道重塑）。注：哮喘的本質(zhì)為氣道炎癥，故治療的根本為抗炎、且需要貫徹在治療的全過程。二：診斷：（一）典型哮喘診斷：1.典型哮喘的臨床癥狀和體征：（1）常與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激以及上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)的；夜間及晨間多發(fā)的：反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽癥狀（2）發(fā)作時及部分未控制的慢性持續(xù)性哮喘，雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相延長；（3）上述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。2.可變的氣流受限的客觀檢查：（1）支氣管舒張試驗(yàn)陽性（吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1增加>12%，且FEV1絕對值增加>200ml）；或抗炎治療4周后與基線值比較FEV1增加>12%，且FEV1絕對值增加>200ml（除外呼吸道感染）。（2）支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性；一般應(yīng)用吸入激發(fā)劑為乙酰甲膽堿或組胺，通常以吸入激發(fā)劑后FEV1下降≥20%，判斷結(jié)果為陽性，提示存在氣道高反應(yīng)性。（3）呼氣流量峰值（peakexpiratoryflow，PEF）平均每日晝夜變異率（至少連續(xù)7d每日PEF晝夜變異率之和/總天數(shù)7）>10%，或PEF周變異率｛（2周內(nèi)最高PEF值-最低PEF值）/［（2周內(nèi)最高PEF值+最低PEF）×1/2］×100%｝>20%。診斷必須符合以下三條①上述癥狀（反復(fù)發(fā)作性喘息、氣促，伴或不伴胸悶或咳嗽）和體征（雙肺可聞及散在或彌漫性哮鳴音/呼氣相延長）；②同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條（舒張試驗(yàn)/激發(fā)試驗(yàn)/呼氣峰流速變異率）；③并除外其他疾病所引起的喘息、氣促、胸悶及咳嗽（包括：左心衰；上氣道阻塞性疾病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴(kuò)張、嗜酸粒細(xì)胞肉芽腫性多血管炎、變應(yīng)性支氣管肺曲霉病等臨床上有哮喘樣癥狀疾病鑒別）（二）不典型哮喘的診斷臨床還存在無喘息癥狀/無哮鳴音的不典型哮喘者，僅表現(xiàn)反復(fù)咳嗽、胸悶或其他呼吸道癥狀。1.咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）：①咳嗽為唯一或主要癥狀，無喘息/氣促等典型癥狀和體征，②同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任何一條，③除外其他疾病所引起的咳嗽，且按哮喘治療有效。2.胸悶變異性哮喘（chesttightnessvariantasthma，CTVA）：①胸悶為唯一或主要癥狀，無典型哮喘癥狀和體征，②同時具備可變氣流受限客觀檢查中的任一條，③除外其他疾病所引起的胸悶，按哮喘治療有效。3.隱匿性哮喘（無哮喘癥狀但長期有氣道反應(yīng)性增高）：長期存在氣道反應(yīng)性增高，但無反復(fù)發(fā)作喘息、氣促、胸悶或咳嗽的表現(xiàn)，約14%~58%可發(fā)展為有癥狀哮喘。（三）：確定過敏原及過敏狀態(tài)：大部分哮喘為過敏性哮喘，應(yīng)常規(guī)檢測過敏原以明確患者過敏狀態(tài)。常見觸發(fā)因素還有職業(yè)、環(huán)境、氣候變化、藥物和運(yùn)動等。1：過敏原檢測：有體內(nèi)皮膚過敏原點(diǎn)刺試驗(yàn)及體外特異性IgE檢測，通過檢測可以明確過敏因素，宣教患者盡量避免接觸過敏原，及用于指導(dǎo)過敏原特異性免疫療法。2：嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：①痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)：大多數(shù)哮喘者誘導(dǎo)痰液中嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高（>2.5%），且與哮喘癥狀相關(guān)。抗炎治療后可使痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)降低，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)可為a評價哮喘氣道炎性指標(biāo)、b評估糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)的敏感指標(biāo)。②外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)：部分哮喘者外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高，可作為誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞的替代指標(biāo)，外周血嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)增高的具體計數(shù)值多數(shù)研究界定的參考值為≥300/μl為增高，也有研究界定為≥150/μl為增高。外周血嗜酸粒細(xì)胞增高可以作為a判定嗜酸粒細(xì)胞為主的哮喘臨床表型、b以評估抗炎治療是否有效的指標(biāo)之一。3：血清總IgE和過敏原特異性IgE：很多因素會影響血清總IgE水平使總IgE水平增高，如其他過敏性疾病，寄生蟲、真菌、病毒感染，腫瘤和免疫性疾病等。血清總IgE沒有正常值，其水平增高缺乏特異性，需要結(jié)合臨床判斷，但可以作為使用抗IgE單克隆抗體治療選擇劑量的依據(jù)。過敏原特異性IgE增高是診斷過敏性哮喘的重要依據(jù)之一，其水平高低可反映哮喘者過敏狀態(tài)嚴(yán)重程度。4：呼出氣一氧化氮（fractionalconcentrationofexhalednitricoxide，F(xiàn)eNO）：哮喘未控制時FeNO升高，糖皮質(zhì)激素治療后降低。FeNO測定可作為①哮喘控制水平的指標(biāo)，②預(yù)判和評估吸入激素治療的反應(yīng)。美國胸科學(xué)會推薦FeNO正常參考值：健康兒童5~20ppb（1×10-9），成人5~25ppb。FeN

中國高血壓普遍存在高同型半胱氨酸Hcy（約3/4）及低葉酸現(xiàn)象，高血壓與高Hcy血癥在腦卒中發(fā)病風(fēng)險上有顯著協(xié)同作用.一：定義：伴Hcy升高≥10umol/l的高血壓。二：Hcy的兩種代謝途徑：①Hcy在維生素B12依賴的蛋氨酸合酶催化下，與5-甲基四氫葉酸（血中葉酸主要存在形式/也是具有活性的葉酸形式）合成蛋氨酸。②Hcy在維生素B6依賴的胱硫醚β合成酶催化變?yōu)榘腚装彼?。（注：活性葉酸由亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR)還原5,10-亞甲基四氫葉酸為5-甲基四氫葉酸所得，MTHFR基因檢測可檢測出此酶的功能，如果為CC型說明葉酸代謝基因功能正常/CT型說明代謝基因功能中等/TT型說明代謝基因功能低下）。故葉酸缺乏、葉酸代謝途徑中關(guān)鍵酶的缺陷或基因突變、Hcy代謝途中關(guān)鍵酶缺陷都可導(dǎo)致血Hcy水平升高。三：Hcy的危害：①導(dǎo)致心腦血管病機(jī)制包括損害內(nèi)皮細(xì)胞、氧化應(yīng)激反應(yīng)、改變脂質(zhì)代謝及促進(jìn)血栓形成等。②Ｈｃｙ水平升高和高血壓的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)：高Ｈｃｙ通過抑制體內(nèi)內(nèi)源性硫化氫的生成而活化血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，產(chǎn)生血管緊張素Ⅱ，作用于血管緊張素受體致血壓升高及血管增生等一系列病理過程。四：診斷：所有高血壓者都應(yīng)行血Hcy的檢測，≥10umol/l可診斷。五：治療：1）一般治療：推薦盡可能多的攝入富含葉酸的食物包括肝、綠葉蔬菜、豆類、柑橘類水果、谷類等。食物的制備和烹調(diào)會造成葉酸的流失，尤其在煮沸時損失更大。正常膳食攝入很難獲?。荆埃矗恚纾涞娜~酸。2）藥物治療：以往研究提示0.8mg/d的葉酸具有最佳降低Ｈcy的作用，故推薦含有0.8mg葉酸的固定復(fù)方制劑降壓藥物；如固定復(fù)方制劑使用后血壓不達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用其他種類降壓藥物，降壓至達(dá)標(biāo)。更大劑量的葉酸長期使用，是否可以進(jìn)一步提高療效沒有證據(jù)，且其安全性值得關(guān)注。對補(bǔ)充的時間，薈萃分析結(jié)果提示補(bǔ)充＞３年才可降低腦卒中風(fēng)險。3）監(jiān)測：Ｈ型高血壓者因高腦卒中風(fēng)險，應(yīng)該定期隨訪血壓及Ｈｃｙ，但沒證據(jù)支持定期行Ｈｃｙ監(jiān)測可改善預(yù)后。也沒證據(jù)支持調(diào)整葉酸劑量可相應(yīng)地降低血Ｈｃｙ水平。

一：難治性高血壓（RH）定義在改善生活方式基礎(chǔ)上，合理足量應(yīng)用了3種降壓藥物(包括一種噻嗪類利尿劑)治療4周后，診室和診室外（包括動態(tài)血壓ABPM或家庭血壓HBPM）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)。（注意：一定配合采用診室外血壓監(jiān)測(ABPM或HBPM)以排除白大衣血壓效應(yīng)及假性高血壓。）（血壓控制目標(biāo)：一般患者＜140/90mmhg、心力衰竭及白蛋白尿及糖尿?。?30/80mmhg）二：病因及病理生理學(xué)機(jī)制1：基本病因：高鹽攝入、肥胖、頸動脈壓力反射功能減退。2：基本病因基礎(chǔ)上：循環(huán)和組織中的腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的激活；及中樞或局部組織（特別是腎臟）交感神經(jīng)活性的過度增高參與了RH的維持與進(jìn)展。其中腎臟局部交感神經(jīng)過度激活是RH的發(fā)病基礎(chǔ)以及重要的病理生理學(xué)機(jī)制之一；腎臟局部交感神經(jīng)過渡激活進(jìn)而可激活腎臟和全身RASS系統(tǒng)。三：治療1：血壓測量方法不正確：是假性RH的常見原因，例如患者背部沒有支撐可使舒張壓升高；雙腿交叉可使收縮壓升高)，應(yīng)糾正。2：糾正生活方式因素：重度肥胖、高鹽飲食、過度焦慮、長期失眠、大量吸煙、慢性疼痛等。3：治療依從性差：督促堅持服藥。4：服用拮抗降壓的藥物：如非甾體類抗炎藥、口服避孕藥物、糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素、促紅素、中樞神經(jīng)類藥物（抑郁藥及可卡因）、某些中藥（甘草、麻黃）等。5：高血壓藥物選擇使用不當(dāng)：藥物用量不足、聯(lián)合方案不正確、未使用利尿劑。①調(diào)整降壓聯(lián)合方案：首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合理。推薦選擇常規(guī)劑量的ＲASS抑制劑（ACEI\ARB）+CCB+噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量達(dá)到全量。②效果仍不理想依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥。在醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、中樞交感神經(jīng)抑制劑(可樂定)中做選擇，但仍需要采用個體化治療的原則。6：篩查常見繼發(fā)性高血壓并治療：①腎實(shí)質(zhì)性高血壓。②腎血管性高血壓（腎動脈狹窄）及其他血管病（主動脈狹窄）性高血壓③腎上腺及其他內(nèi)分泌疾?。涸l(fā)性醛固酮增多癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤；少見原因：甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、腎素瘤等。④睡眠呼吸暫停綜合征。（注：新診斷高血壓及難治性高血壓均應(yīng)考慮繼發(fā)高血壓）