國藥東風總醫(yī)院

下肢深靜脈血栓定義深靜脈血栓形成是指纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成分在深靜脈血管腔內形成凝血塊，多發(fā)生于下肢深靜脈，肺血栓栓塞常為其并發(fā)癥。如果得不到及時的有效治療，常常遺留下深靜脈阻塞或靜脈瓣膜功能不全。 1.深靜脈血栓診斷臨床上常見的危險因素有遺傳因素和獲得性危險因素，而后者多見于長期服用避孕藥物、產后、手術、外傷、晚期癌癥和長期臥床等患者。 如果出現典型的癥狀：相應肢體突然腫脹、疼痛、患肢呈凹陷型水腫，皮溫高等癥狀時，需要警惕此病的可能。 血管彩超檢查是深靜脈血栓的首選診斷方法，適用于篩查和檢測。 深靜脈造影目前仍為診斷此病金標準，但其有創(chuàng)性限制了其的應用，目前應用較廣泛的是肺栓塞，冠脈造影，膽管造影等等。 2：深靜脈血栓的治療一般治療：臥床休息7到14天，抬高患肢，避免活動時血栓的脫落。 抗凝治療：為最基本的治療（適應癥：靜脈血栓形成4周內，時間太長后，血栓鈣化后將需要手術介入治療，有肺栓塞的可能，血栓取出術后。禁忌征：出血素質，流產后，亞急性心內膜炎，潰瘍等）。 溶栓治療：在基層醫(yī)院的有限條件下，一般不會放入臨時的下腔靜脈濾器，大多數患者來時已經錯過溶栓的時間窗和危險性大，所以溶栓治療比較少見。即便能夠進行，那一般都選擇介入治療，最終還要進行正規(guī)療程的抗凝治療，才能治愈。

一直以來，我都覺得心肌橋是個很簡單的變異，經常對其視而不見，從來沒有深入的研究?？傉J為，只要不在心肌橋段冠脈內植入支架就事不關己。 最近在中山醫(yī)院導管室，給一個懷疑ACS 的患者造影時發(fā)現，前降支明顯纖細，中段有一處心肌橋。因為懷疑血管有痙攣，所以給了200ug硝酸甘油，復查造影卻發(fā)現前降支肌橋壓迫更加顯著，近段也出現了類似肌橋的改變。因為不能除外2型自發(fā)夾層，隨即做了IVUS 檢查，提示前降支多處肌橋，沒有壁內血腫。 這個病例引起了我的興趣：為什么硝酸甘油加重了肌橋對血管的擠壓？為什么造影看上去正常的血管，硝酸甘油卻誘發(fā)出了心肌橋改變？后來我把這個問題放在了朋友圈咨詢，幾乎沒有人能告訴我癥結所在。我去查閱了歷史文獻，梳理了一下關于心肌橋的一些問題，今天匯總在一起，與大家分享及討論。 心肌橋如何被發(fā)現的？ 在正常情況下冠狀動脈主干分布于心外膜，偶爾會有一個節(jié)段在心肌內走行。收縮期這段血管會受壓，這種情況稱為擠奶效應或收縮期“心肌橋”。該現象在200多年前首次被識別，1951年首次深入報道，1960年經血管造影識別。 心肌橋在血管造影中表現為一段冠狀動脈在收縮期受壓迫，導致管腔狹窄，在舒張期恢復正常。憑借阻塞的動態(tài)性和階段性可以鑒別心肌橋和固定性冠脈狹窄。 人們一直認為大多數心肌橋幾乎沒有臨床意義。然而有報道表明，主要冠狀動脈的重度心肌橋可導致心肌缺血、冠脈血栓形成和心肌梗死，還可導致患者容易發(fā)生動脈粥樣硬化或猝死。 心肌橋有分型嗎？ 心肌橋的位置、長度、嚴重程度及其導致的冠脈狹窄因患者不同而異，并且同一患者在不同檢查中可能不同（如硝酸甘油可以加重壓迫)。 心肌橋的程度一般既不廣泛也不嚴重。然而，這在不同患者中同樣有很大的差異： ● 心肌橋可能累及一大段血管，從起點延伸至超過血管長度的2/3，因此會危及2級分支的血流。 ● 部分病例的心肌橋非常嚴重以至于收縮期管腔幾乎完全閉塞。 ● 心肌橋可累及2級分支，尤其是穿隔支。 心肌橋有物種差異嗎？ 在哺乳動物中，并非所有物種的冠狀動脈都是走行于心外膜的。冠狀動脈以心外膜分布為主的動物包括小型反芻動物、食肉動物和靈長類動物。 在嚙齒動物和兔類動物中，冠狀動脈走行于心外膜下心肌中，大猩猩的冠狀動脈在心外膜形成網樣結構，而黑猩猩則傾向于走行于心肌中（壁冠狀動脈）。 在山羊和綿羊心臟中，心肌橋比人類更明顯多發(fā)，這一現象也可以在犬類、貓科動物和海豹身上觀察到。在一些哺乳動物中，如馬和豬的心肌橋極為罕見。因為心肌橋起是一種先天性異常，所以很可能代表了遺傳密碼中的進化遺跡。 什么是半月現象與指尖現象？ 華人學者葛均波院士曾在《Circulaion》及《歐洲心臟病學雜志》等期刊發(fā)表了其使用IVUS及冠脈內多普勒對心肌橋的系列研究，其主要結論如下： ● 心肌橋節(jié)段在整個心動周期存在一種特殊的無回聲「半月現象」，這種現象是診斷心肌橋特異的超聲表現，也被醫(yī)學界稱為「葛氏現象」。 ● 心肌橋節(jié)段可見特征性的收縮期向心性或離心性受壓，伴舒張期管腔恢復延遲。 ● 舒張早期血流加速伴收縮期前向血流消失或減少，這種多普勒現象被稱為之「指尖現象」，是理解心肌橋病理生理學的重要基石。 ● 舒張期/收縮期流速比值下降。 ● 注射硝酸甘油可以激發(fā)和增強近端節(jié)段的逆向血流。 ● 心肌橋節(jié)段管腔橫截面積的變異為40±25%，而正常節(jié)段是9±7%。動脈粥樣硬化病變發(fā)生在心肌橋節(jié)段近端，而不是節(jié)段以內或其遠端。 ● 86%的患者可見一種非常特征性的模式，即舒張早期顯著的冠脈血流速度峰。 ● 冠脈血流速度儲備比(峰流速/靜息流速的比)為2.2，低于正常水平，這可能是由于心肌橋管腔恢復延遲和/或近端動脈粥樣硬化；這一發(fā)現可能解釋了部分患者心肌缺血的征象。 心肌橋有何臨床意義？ 心肌橋只在收縮期引起冠脈阻塞，預期不會顯著減少心肌總灌注，因為左冠脈系統(tǒng)內幾乎2/3的血流出現在舒張期，其中大部分流向心內膜下層。然而，有兩個重要考慮因素： ● 逐幀分析電影冠脈造影圖像發(fā)現，心肌橋存在“外溢”現象(spill over)，表現為舒張早期持續(xù)存在狹窄。一般而言，收縮期狹窄越嚴重，越可能發(fā)生外溢現象。 ● 心動過速時，收縮期壓迫更嚴重，由于舒張充盈期縮短，收縮期占心動周期的百分比也增加。 為什么硝酸甘油是禁忌？ 對于治療心肌橋所致的心絞痛，優(yōu)先選擇β受體阻滯劑，可能優(yōu)先選擇非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，因為它們可降低心率和心肌收縮力。 硝酸酯類藥物通過降低冠脈壁固有張力和增強對心臟收縮的反射性交感刺激可加重癥狀，所以禁忌使用。

“醫(yī)生，我服用降壓藥物好多年了，吃的越久會不會積累副作用?。俊?“醫(yī)生，聽說降壓藥毒性作用大，我都不敢長期堅持吃，能不能只通過鍛煉就可以了？” 在心血管內科門診，我經常聽到一些高血壓患者提出的這幾個問題。由于害怕降壓藥物的不良反應，有些患者甚至寧愿冒著血壓升高帶來的健康風險而拒絕服藥治療，結果導致發(fā)生心肌梗死或腦卒中的悲劇。 降壓藥會引起哪些不良反應，應該怎么辦？ 俗話說，“是藥三分毒”，就是說任何藥物在治病的同時，都很可能帶來一些不良反應。實際上，沒有不良反應的藥物是不存在的，降壓藥自然也不例外。但是，正規(guī)的降壓藥物在上市之前都經過了動物試驗和多年的臨床療效驗證，被證明是安全有效的。因此，片面夸大降壓藥物的不良反應，造成高血壓患者“投鼠忌器”的心理，很不利于降壓達標治療。負責任的告訴大家，降壓藥物給高血患者身體的帶來的益處和好處，遠遠超過其帶來的不良反應。只要我們用好降壓藥物這個有利的“武器”，同時了解這個“武器”存在的一些缺點，更有利于血壓的長期達標。 現在就和大家談談降壓藥都有哪些不良反應，應當怎么辦。 降壓藥會引起哪些不良反應，應該怎么辦？ 臨床上有5種降壓藥物都是一線治療藥物，分別是利尿劑（以氫氯噻嗪為代表）、β受體阻滯劑（洛爾類）、鈣通道阻滯劑（地平類）、血管緊張素轉化酶抑制劑（普利類）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類）。這些藥物還可以通過合理的組合來加強降壓效果，抵消其不良反應。接下來我一一介紹下各種降壓藥物可能帶來哪些主要的不良反應。 一、利尿劑（以氫氯噻嗪為代表） 在高血壓的治療領域，利尿劑有2種藥物使用的最多，分別是氫氯噻嗪和吲噠帕胺。氫氯噻嗪使用的常規(guī)劑量為12.5mg（半片）/天，吲噠帕胺緩釋劑量為1.5mg/天。利尿劑適合60歲以上的老年人群，特別是用于單純收縮期高血壓患者。不良反應主要表現為電解質紊亂，特別是使用劑量較大時，容易發(fā)生低鉀和影響血糖、血脂及血尿酸的代謝。有些病人服用后會出現乏力、尿量增多、痛風癥狀加重。故不適合用于痛風和低鉀、血糖控制不佳的病人。 二、β受體阻滯劑（以洛爾類為代表） β受體阻滯劑有倍他樂克、比索洛爾、卡維地洛、拉貝洛爾等藥物。在用藥時要特別注意心率和血壓問題，如果出現明顯心率減慢和血壓下降就要考慮減量或者換藥。有些慢阻肺的患者使用β受體阻滯劑后可能會加重呼吸困難，要謹慎使用。糖尿病患者在使用時要注意可能會掩蓋和延長低血糖反應。少數人有肢端發(fā)冷、疲勞感。另外，如果需要停用β受體阻滯劑，建議逐漸減量，不可突然撤藥，以免引起撤藥綜合征。值得注意的是，β受體阻滯劑可能會對少部分男性患者的生活質量產生一定的影響，當然這個問題也是存在明顯的個體差異。另外，β受體阻滯劑也不能用于孕婦。 三、鈣通道阻滯劑（地平類為代表）。 鈣通道阻滯劑包括氨氯地平、左旋氨氯地平和硝苯地平緩釋片、尼卡地平、尼群地平等。鈣通道阻滯劑是一種比較安全的降壓藥物，但少部分患者服用后出現顏面部潮紅、雙下肢水腫、頭痛、心率加快。不良反應一般比較輕微，停用該種藥物后就可好轉。以筆者的臨床經驗來看，氨氯地平半衰期較長、起效緩和、降壓平穩(wěn)，不良反應相對更加少見。 四、血管緊張素轉化酶抑制劑（普利類藥物為代表）。 血管緊張素轉化酶抑制劑包括卡托普利、貝那普利、依那普利、培哚普利、福辛普利等。此類藥物不良反應少見，相對比較安全。特別適用于中青年高血壓及糖尿病患者。不良反應主要表現為刺激性干嗽、血管性水腫，個別出現皮疹、白細胞減少和味覺異常的情況。高鉀血癥、孕婦以及雙側腎動脈狹窄患者禁用。嚴重腎功能減退的患者要在?？漆t(yī)師的指導下謹慎使用。 五、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（沙坦類藥物為代表）。 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有氯沙坦、厄貝沙坦、替米沙坦、纈沙坦、奧美沙坦、坎地沙坦等。此類藥物降壓起效較緩慢，但持久而平穩(wěn)，隨劑量的增加降壓作用會明顯增強。不良反應更加少見，是一種安全的降壓藥物。個別出現消化道和上呼吸道不適等不良反應。一般不引起刺激性咳嗽，使用的適應癥基本同血管緊張素轉化酶抑制劑。 綜合上所述，降壓藥物總體來說都是比較安全、有效、平穩(wěn)降壓。要引起注意的是，多數降壓藥物孕婦禁用。文中列舉出的不良反應是降壓藥物較常出現的幾種情況，故一定要在?？漆t(yī)師指導下使用。如出現不良反應，應及時去醫(yī)院就診，而不能自作主張停用降壓藥物或者改變降壓方案。要記住，降壓藥物給高血患者的帶來的益處和好處，遠遠超過其帶來的不良反應。高血壓患者在家定時測量血壓、定期至?？漆t(yī)師處復診、堅持長期服用降壓藥物、改善生活方式、戒煙限酒，保持心理平衡對血壓達標非常重要。 現在，您對降壓藥物是不是更加了解了？