小兒外科

門診常有因頸部、枕部、耳前、耳后發(fā)現(xiàn)包塊就診的小兒，這多是正?；蛟錾[大的淋巴結(jié)。淋巴結(jié)是人體重要的免疫器官，有過濾、增殖和免疫作用，是防御疾病的重要屏障。正常小兒淺表淋巴結(jié)很小，直徑多在0.5cm以內(nèi)，表面光滑、柔軟，與周圍組織無黏連，亦無壓痛。當(dāng)小兒頭頸部、口腔受到致病因素侵襲后，淋巴細(xì)胞為有效地殺傷致病因子，淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞就會反應(yīng)性增生，使淋巴結(jié)腫大，外觀明顯。小兒因頭面下頜部感染、濕疹、上呼吸道感染、扁桃體炎、齲齒等常見，易刺激淋巴結(jié)增生腫大，這種淋巴結(jié)腫大早期可有壓痛，直徑多小于1cm，表面光滑，活動度好，與皮膚無粘連，多不融合成片，一般不需要特殊處理，觀察隨診，常隨原發(fā)疾病痊愈癥狀減輕。少部分可引起淋巴結(jié)化膿，局部疼痛、紅腫明顯，需要小兒外科就診抗炎治療，必要時切開引流。家長特別擔(dān)心的問題是腫大淋巴結(jié)是否為惡性淋巴血液病、結(jié)核性及其它少見病，這些情況臨床中相對少見，多伴有全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、消瘦、肝脾腫大等。腫大淋巴結(jié)多為無痛性，進(jìn)行性腫大，直徑常大于1cm，質(zhì)地硬，融合成片，與皮膚粘連，活動差，臨床確診需行病理活檢。結(jié)核性淋巴結(jié)炎常伴發(fā)肺結(jié)核，有結(jié)核病接觸史，結(jié)核菌素試驗陽性，淋巴結(jié)質(zhì)地不均勻，后期可破潰形成經(jīng)久不愈的竇道。EB病毒感染多伴有發(fā)熱、肝脾腫大、食欲減退、皮疹等癥狀。急性壞死性淋巴結(jié)炎除淋巴結(jié)腫大疼痛，發(fā)熱是最常見的癥狀，最高體溫可達(dá)39~40℃，發(fā)熱通常持續(xù)1~2周，個別患者可持續(xù)高熱1~2個月甚至更長，同時可伴有肝脾腫大、胸腹背部紅色風(fēng)團(tuán)樣小水皰皮疹?？傊侯^面頸部淋巴結(jié)以增生腫大最為常見，家長不必過于擔(dān)心，隨診觀察即可，如腫大淋巴結(jié)有明顯異常改變，及時就診。異常的淋巴結(jié)表現(xiàn)：結(jié)核表現(xiàn)的淋巴結(jié)：圓形或不規(guī)則形，邊界欠規(guī)整，常有融合集群分布，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部回聲強(qiáng)弱不等，血流信號弱。縱橫比小于2。大小大于1.3cm左右。轉(zhuǎn)移性癌表現(xiàn)的淋巴結(jié)：圓形或不規(guī)則形，多個連續(xù)分布，成群分布，內(nèi)部回聲低，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失，內(nèi)部血流信號豐富，血流阻力增加縱橫比小于2。大小大于1.3cm左右。

小兒天性活潑好動，生長過程中難免出現(xiàn)磕磕碰碰，寶寶傷后，家長都非常著急，但作為寶寶的“守護(hù)神”，應(yīng)沉著細(xì)心、冷靜面對。寶寶相對成人，頭部占身體比例較大；另外，自我保護(hù)控制能力差，易于傷及。 如有傷口出血，首先用干凈毛巾或紗布壓迫止血；傷后寶寶多有哭鬧，家長應(yīng)擁抱，盡量平靜安撫，緩解寶寶緊張，避免急躁情緒傳遞、影響寶寶，加重寶寶哭鬧及心理恐懼，待寶寶安靜后: （1）查看傷口，如傷口較深、大，應(yīng)包扎后醫(yī)院就診清創(chuàng)處理，必要時傷口縫合；如無傷口出血，僅有腫脹，可用冷毛巾或冰塊外敷止痛減輕腫脹，24-48小時后可熱敷理療、活血散淤，一般腫脹多在5-7天左右明顯減輕。 （2）可用手輕輕活動寶寶四肢、按壓肩部，按摩撫觸寶寶腹部，寶寶如無用力推開、拒絕按壓、哭鬧，多無異常情況。如四肢有明顯腫脹、淤血、畸形，多考慮骨折可能；肩部壓痛常提示鎖骨骨折。需要就診行X線拍片。 （3）頭外傷后家長關(guān)心的重點，孩子會不會傷到大腦、影響智力？ ①先看顱骨外形有無明顯凹陷，凹陷提示顱骨骨折，小的凹陷不需要處理，隨生長像乒乓球一樣恢復(fù)正常；凹陷明顯，超過5mm，壓迫腦組織多需要手術(shù)治療。 ②注意觀察隨診72小時，此期間，寶寶如精神食欲好，活動正常，無頻繁惡心嘔吐（嘔吐呈噴射狀，壓力較高，傷后哭鬧引起的嘔吐于此不同），多損傷輕微，不需特殊處理；如出現(xiàn)精神不振、嗜睡、抽搐、頻繁惡心嘔吐，應(yīng)及時就診，必要時行顱腦CT檢查。CT檢查一次，輻射劑量小，家長不必過于糾結(jié)擔(dān)心。 另外，寶寶恢復(fù)能力快，即使有腦震蕩、單純的頭顱表面骨折、少量的硬膜下、硬膜外出血，多愈后良好，少見后遺癥，不會影響智力。

術(shù)前: 1.應(yīng)無感冒、發(fā)熱、咳嗽、腹瀉、便秘等癥狀。 2.術(shù)前一晚給孩子溫水洗澡、清潔干凈，注意休息好。 3.術(shù)前6小時禁食，家長應(yīng)謹(jǐn)遵醫(yī)囑，勿因心疼寶寶哭鬧而隱瞞醫(yī)生攝入食物、乳飲料。禁食的目的是降低麻醉時出現(xiàn)返流和誤吸的風(fēng)險，避免窒息危及生命。 4.小兒全麻安全嗎？會影響智力嗎？這也是家長經(jīng)常反復(fù)追問的問題。幼兒麻醉易出現(xiàn)氣道梗阻或呼吸抑制，而喉罩全麻可保持氣道通暢，控制呼吸，因而相對于其它麻醉方式反而是安全的；目前大量的臨床醫(yī)學(xué)研究也證明麻醉對寶寶智力、行為認(rèn)知發(fā)育無負(fù)面影響。 術(shù)后: 1.保持切口干潔，如有尿液沾染，及時碘伏清理消毒；切口如有紅腫、滲液、疼痛等情況，及時門診復(fù)查。出院后1周可以淋浴洗澡。 2.切口常無需拆線，出院后第4天門診換藥1次即可。 3.腹內(nèi)壓增高是疝的誘發(fā)因素，因此:①要注意保暖，預(yù)防感冒、咳嗽，及時正規(guī)治療。 ②合理飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)減少刺激性及肉類食物，多食用新鮮蔬菜及水果，預(yù)防大便干結(jié)。③日常活動均可，1月內(nèi)應(yīng)盡量避免劇烈活動、哭鬧。 4.疝或鞘膜積液較大男孩子，術(shù)后陰囊常有腫脹，需5-7天左右消退，期間注意觀察睪丸位置及陰囊情況，如有陰囊皮膚色紅、疼痛等異常，及時復(fù)診。