疼痛科

帶狀皰疹（Herpes zoster, HZ）及帶狀皰疹后神經(jīng)痛（Postherpetic neuralgia, PHN）是皮膚科門診和疼痛臨床較常見的疾病，帶狀皰疹發(fā)病率為人群1.4‰-4.8‰之間，并且有逐漸增加的趨勢。約有10％帶狀皰疹患者可并發(fā)帶狀皰疹后神經(jīng)痛，而以60歲以上老年患者帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)生率為最高,可達(dá)50％-75％。隨著人口的老齡化，帶狀皰疹和帶狀皰疹后神經(jīng)痛的發(fā)病率會(huì)顯著增加。帶狀皰疹急性期約80％以上患者伴有疼痛，而帶狀皰疹后神經(jīng)痛的異常性疼痛和痛覺超敏的治療更加困難。 【帶狀皰疹后神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)理】?帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛PHN的發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚，根據(jù)帶狀皰疹發(fā)病期的臨床表現(xiàn)與病理學(xué)研究，大致可概括為以下三方面。 一、周圍神經(jīng)病變: 帶狀皰疹發(fā)病期可引起周圍神經(jīng)病變及帶狀皰疹性神經(jīng)痛。有人對PHN皮區(qū)行熱刺激試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)熱刺激引起的痛覺過敏(hyperalgesia)以疼痛最嚴(yán)重的皮區(qū)最為顯著，且熱刺激痛覺過敏病人的疼痛分級和痛覺超敏的嚴(yán)重程度都顯著增高，且一些非傷害刺激（如溫?zé)?、微冷）即可引起?yán)重疼痛。上述結(jié)果提示，周圍神經(jīng)功能缺失與自發(fā)痛或喚起痛之間并不是簡單的關(guān)系，帶狀皰疹后神經(jīng)痛病人的疼痛皮區(qū)內(nèi)可能存在著多種感覺方式，最初的傷害感受器傳入刺激使周圍神經(jīng)與中樞之間發(fā)生持續(xù)聯(lián)系，由此促成帶狀皰疹后神經(jīng)痛的持續(xù)疼痛。其他原因也可能是PHN疼痛的機(jī)制，PHN局部應(yīng)用某些藥物能產(chǎn)生良好的效果也說明了這一點(diǎn)，例如局部應(yīng)用辣椒素，與P物質(zhì)耗竭有關(guān)；局部應(yīng)用氯胺酮，與非競爭性NMDA受體有關(guān)?？傊?，帶狀皰疹后神經(jīng)痛可能由多種原因綜合而引起，具體方式有待于進(jìn)一步研究。 二、中樞神經(jīng)異常: 因帶狀皰疹并發(fā)癥之一是無菌性腦膜炎，說明帶狀皰疹在引起周圍神經(jīng)病變的同時(shí)，也可能累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。臨床采用神經(jīng)根切斷術(shù)治療難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但帶狀皰疹后神經(jīng)痛依然存在，也可說明其中存在中樞性原因。有人對慢性疼痛病人腦活動(dòng)程度，用放射性同位素PET技術(shù)(陽電子放射X線體層掃描照像，positron emission tomography, PET)進(jìn)行對比研究，發(fā)現(xiàn)疼痛病人患肢對側(cè)的丘腦活動(dòng)降低明顯，認(rèn)為丘腦對疼痛調(diào)制環(huán)路的功能改變，可能是導(dǎo)致慢性疼痛的重要原因。三、精神因素 帶狀皰疹并發(fā)癥之一的有些精神癥狀，可始終伴隨著帶狀皰疹后神經(jīng)痛，如25%病人伴有失眠，20%伴有精神痛苦(無助和沮喪)；大于50歲的老年病人中伴失眠者更多，占30%，明顯多于40歲以下的年輕病人。Soldlovicstajic報(bào)告一例老年帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN病人伴有嚴(yán)重精神消沉，既往并無精神病史和家族史，提出對帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者采取精神治療是十分必要的。精神癥狀是否與中樞神經(jīng)病變有關(guān)，有待進(jìn)一步研究。有些疼痛癥狀可能與精神狀態(tài)有直接關(guān)系【帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)】帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛多見于機(jī)體免疫力低下與年老體弱者，在臨床上，帶狀皰疹消退以后半年或更長時(shí)間仍持續(xù)神經(jīng)痛者并非少見。當(dāng)三叉神經(jīng)(第五腦神經(jīng))眼分支受累，可累及角膜，影響視力；侵犯面神經(jīng)(第七腦神經(jīng))和聽神經(jīng)(第八腦神經(jīng))可導(dǎo)致面癱和聽覺癥狀；在骶部(S3神經(jīng)元)可致神經(jīng)性膀胱，出現(xiàn)排尿困難或尿溺留等，但可康復(fù)。如屬年邁老人，患病后因治療不當(dāng)，往往可遺留嚴(yán)重的皰疹神經(jīng)痛，輕的刺激即刻引起疼痛發(fā)作，有的患者為減少衣服刺激，竟不敢穿衣服，有的患者為避免衣服刺激引起疼痛發(fā)作，還時(shí)常把衣服撐起來。這種痛覺超敏反應(yīng)，有的還表現(xiàn)為自發(fā)性的疼痛，沒有東西碰到患部也時(shí)常發(fā)生痛疼。有的患者因?yàn)樘弁词咕窈托睦硎艿胶艽髠Γ踔溜埐辉?，夜不能眠。還有的患者因長期疼痛而情緒過度緊張，有的精神抑郁絕望?！編畎捳詈笊窠?jīng)痛的治療】 目前國內(nèi)外西醫(yī)認(rèn)為，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者的疼痛和感覺異常完全恢復(fù)正常是極其困難的。迄今，大量的各種療法都已試用于帶狀皰疹后神經(jīng)痛，但是仍然沒有找到一種起決定性作用、長期治愈的治療方法。對難治性帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療主要在于緩解疼痛、改善睡眠，提高生活質(zhì)量對較輕的帶狀皰疹后神經(jīng)痛則力爭促進(jìn)其完全恢復(fù)。一、口服藥物：目前口服給藥仍是治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛PHN的首選方法。藥物治療主要包括：非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、阿片類藥（緩釋劑）、抗抑郁藥、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等二、神經(jīng)阻滯：在帶狀皰疹后神經(jīng)痛的早期，神經(jīng)阻滯有一定效果。星狀神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯、椎旁神經(jīng)阻滯及神經(jīng)干阻滯均可依據(jù)疼痛部位的神經(jīng)支配而選擇應(yīng)用。有報(bào)道，帶狀皰疹發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)，70％-80％的病人用交感神經(jīng)阻滯可使疼痛減輕，但持續(xù)時(shí)間較長的難治的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，神經(jīng)阻滯效果明顯降低。三、神經(jīng)毀損療法； 對難治的帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者，采用各種方法效果不佳或療效不能維持時(shí)可采用神經(jīng)毀損方法，以達(dá)到較長期療效的目的。乙醇、酚甘油是常用的神經(jīng)毀損藥物以及相應(yīng)的神經(jīng)根及神經(jīng)節(jié)毀損治療總之，早期確認(rèn)帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛非常重要，一旦帶狀皰疹后神經(jīng)痛確診且超過6個(gè)月就成為一種難治性疾病?；颊呒凹覍俦匦栌谐浞值乃枷霚?zhǔn)備。西醫(yī)認(rèn)為要完全消除帶狀皰疹后神經(jīng)痛的疼痛非常困難，因此，及早選擇治病求本的中西醫(yī)治療，不僅對減輕患者難以忍受的疼痛有較大優(yōu)勢，切又無不良副作用。

穿刺方法：1、T12-L5椎間盤的穿刺方法(1)：患者取俯臥位，常規(guī)消毒，計(jì)數(shù)T12/L1至L5/S1 椎間盤以確定可疑間盤?？梢砷g盤及其相鄰上下間盤均應(yīng)進(jìn)行造影以便更準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)致痛椎間盤。在擬穿刺側(cè)X線球管成一定傾斜角度，角度在偏離后正中線的過程中逐漸增大，直到射線所在平面越過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的前方，達(dá)到椎間隙的平分線為止。然后沿頭尾方向調(diào)整球管的角度以“打開”椎間隙，最理想的情況是椎間盤下方的軟骨終板的前后緣呈一條直線。用不透X線的物體標(biāo)記進(jìn)皮點(diǎn)，選擇合適的穿刺針。在進(jìn)皮點(diǎn)做局麻，根據(jù)患者體形選擇22G 16~20cm 長的穿刺針。遵循“深度、方向、深度”的原則，在X線監(jiān)視下，穿刺針針尖正好經(jīng)過上下關(guān)節(jié)突結(jié)合部的腹側(cè)指向進(jìn)盤點(diǎn)。穿刺針經(jīng)過進(jìn)盤點(diǎn)到達(dá)盤內(nèi)注射點(diǎn)時(shí)注入非離子水溶性造影劑歐乃派克240（Omnipaque240）1-2ml。填寫椎間盤造影記錄。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。（2）L5/S1椎間盤的穿刺方法：L5/S1椎間盤的穿刺較為特殊。髂嵴和巨大的L5橫突使得穿刺非常困難。通常選用同軸技術(shù)。患者俯臥位，常規(guī)消毒。在前后位透視下，沿棘突排列方向畫一條與雙側(cè)椎弓根距離相等的線。然后調(diào)整X線球管的方向直至射線方向與椎間盤下面的軟骨終板前后緣在一條線上。在前后位透視像上，用不透X線的物體標(biāo)記穿刺引導(dǎo)針的進(jìn)皮點(diǎn)，此點(diǎn)應(yīng)恰好位于上下關(guān)節(jié)突的側(cè)方，在側(cè)位透視像上此點(diǎn)應(yīng)位于通過椎間孔下1/3和間盤中心的連線上。在側(cè)位X線透視下，導(dǎo)引針應(yīng)經(jīng)過椎間孔的側(cè)方。進(jìn)穿刺針時(shí)，一定要使穿刺針的曲度正好與導(dǎo)引針的斜口吻合，這樣才能保證穿刺針能夠按照導(dǎo)引針的方向和斜口的曲度進(jìn)針。到位后注射造影劑并進(jìn)行相關(guān)記錄。另外，可以選用小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的穿刺進(jìn)路（2）?；颊呷「┡P位，X線下確定L5/S1間隙及相應(yīng)的腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣體表投影處。常規(guī)消毒，小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣體表投影處稍內(nèi)側(cè)1-2mm垂直皮膚進(jìn)針，再稍向外傾斜5-10°緩慢進(jìn)針，遇到骨質(zhì)即為關(guān)節(jié)突，稍調(diào)整方向，緊貼骨面向內(nèi)進(jìn)針，X線引導(dǎo)下垂直直接進(jìn)入椎間盤內(nèi)。這種穿刺方法雖然簡單實(shí)用，成功率高，但是相對損傷神經(jīng)根的幾率較大，應(yīng)該選擇CT顯示側(cè)隱窩比較寬大空虛的病例。穿刺時(shí)一定要緩慢進(jìn)針，如果遇到有神經(jīng)根刺激癥狀，應(yīng)及時(shí)停止操作。

目前醫(yī)學(xué)界對骨關(guān)節(jié)炎的診斷已基本明確，制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)為大多數(shù)醫(yī)生所接受并在臨床工作中采用。但對骨性關(guān)節(jié)炎的治療，分歧仍然較大，治療方式也有很多種，但療效均不是很滿意。髖、膝關(guān)節(jié)是人體重要的關(guān)節(jié),它起著負(fù)重、下蹲和行走等重要功能。我國骨關(guān)節(jié)炎患者很多是從事重體力勞動(dòng)的農(nóng)民和工人這類人群的經(jīng)濟(jì)收入又低，關(guān)節(jié)置換對他們是一個(gè)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且多數(shù)人即使行關(guān)節(jié)置換術(shù)后仍要從事重體力勞動(dòng)，人工關(guān)節(jié)使用壽命短，日后的關(guān)節(jié)翻修將更困難。迄今為止還沒有一種方法能有效阻斷OA的病理進(jìn)展過程，治療目標(biāo)也主要是止痛和改善功能。針對目前的治療目標(biāo)，我科較輕患者使用關(guān)節(jié)沖洗、關(guān)節(jié)松解、關(guān)節(jié)藥物注射、關(guān)節(jié)功能鍛煉等保守治療，而對于保守治療效果差的患者我疼痛科治療方法-高選擇性去神經(jīng)化術(shù)及射頻靶點(diǎn)治療，來減輕或阻滯膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)OA患者的疼痛。射頻熱凝消融治療慢性膝關(guān)節(jié)痛具有微創(chuàng)、療效確切、安全的各種優(yōu)點(diǎn)。