耳鼻喉科

前庭研究在過去的幾十年時(shí)間里取得了巨大的進(jìn)展，使得頭暈、眩暈的診治成為臨床熱點(diǎn)，越來越多的耳鼻喉科醫(yī)生加入到眩暈診治隊(duì)伍中。然而，一個(gè)不可忽視的事實(shí)就是：除了俗稱“耳石癥”的良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）之外，諸多的眩暈相關(guān)疾病仍然面臨著診斷不清，治療乏術(shù)的窘境；由于眩暈不僅與耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科有關(guān)，還涉及到眼科、骨科、內(nèi)科，甚至精神心理科，對(duì)初學(xué)者來說，往往有無處下手的感覺；甚至稍有不慎，就會(huì)落入“陷阱”。那么，對(duì)耳鼻喉科醫(yī)生來說，在眩暈的診治中需要注意哪些問題呢？ 一、區(qū)分良惡性眩暈。諸多的研究資料表明，大多數(shù)的眩暈可以歸咎于前庭周圍病變，在眩暈疾病的診治中，耳鼻喉科醫(yī)生有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢；但惡性眩暈的發(fā)病率雖然很低，卻有可能造成嚴(yán)重后果；因此，識(shí)別惡性眩暈，挽救生命是眩暈診療中的首要任務(wù)。 惡性眩暈大多數(shù)源于中樞性疾病，良性眩暈大多數(shù)是周圍性疾病，因此從區(qū)分中樞性眩暈和周圍性眩暈入手是識(shí)別惡性眩暈的關(guān)鍵，這對(duì)于耳鼻喉科醫(yī)生是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。首先，要重視基本的生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)查體：病人是否有意識(shí)改變，以及復(fù)視，語言肢體功能障礙，面癱及面部麻木感，吞咽困難，共濟(jì)失調(diào)等等；這種伴有確切的神經(jīng)系統(tǒng)體征的患者，應(yīng)該首先考慮神經(jīng)源性眩暈。然而，不能說一般性神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性就是前庭外周性疾病，習(xí)慣于把沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)伴隨體征視為外周性疾病的指征，是眩暈診治中一個(gè)不大不小的陷阱。例如，某些累及小腦蚓部，小腦小結(jié)葉和舌葉，以及第四腦室背外側(cè)的腫瘤、腦血管病可以表現(xiàn)為發(fā)作性位置性眩暈（CPPV），如果對(duì)此認(rèn)識(shí)不足而當(dāng)做良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）進(jìn)行耳石復(fù)位治療，那就有可能會(huì)延誤病情。此外，沒有長束征，沒有小腦癥狀，沒有腦干或其他腦神經(jīng)癥狀的 “假急性外周前庭病”也需要引起我們足夠的重視，這種僅有前庭癥狀的孤立性前庭綜合征是眩暈診治中最具挑戰(zhàn)性的任務(wù)。據(jù)報(bào)道，大約有三分之二的≤10mm的極小梗死灶引起的眩暈發(fā)作表現(xiàn)為孤立性前庭綜合征；即使是MRI檢查，在48小時(shí)內(nèi)也可能表現(xiàn)為陰性。此時(shí)，詳細(xì)的采集病史，并進(jìn)行規(guī)范的床旁檢查以及有目的的前庭和眼動(dòng)功能檢測就變得十分重要，檢查中如果出現(xiàn)變向性眼震，自發(fā)性下跳性眼震以及固視抑制失敗，頭脈沖試驗(yàn)陰性，提示中樞性損害的可能。因此，我們一定要從整體角度出發(fā)，熟練掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)，提高眩暈診治的質(zhì)量。 二、眩暈疾病治療中要注意動(dòng)靜結(jié)合的原則，充分重視前庭康復(fù)訓(xùn)練的作用。在急性發(fā)作期，眩暈、惡心和嘔吐等不適往往使患者深感痛苦，此時(shí)處理以止暈及止吐對(duì)癥治療和臥床休息為主。但是，抗暈藥物雖然很多，但療效好，毒副作用小的并不多。前庭抑制藥如常用的眩暈停、乘暈寧、地西泮等，在服用后易感頭昏倦怠不適，患者可誤認(rèn)為眩暈未緩解，繼續(xù)服用，引起長時(shí)間頭暈及周身不適；而且這些藥物可以延遲代償?shù)男纬?，用這類藥時(shí)應(yīng)注意及時(shí)停藥，一般使用不超過48小時(shí)。 許多眩暈疾病即使在去除病因之后，由此所造成的的前庭功能損害導(dǎo)致的功能障礙依然存在，使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重的影響。因此，應(yīng)該及早開始康復(fù)鍛煉，促進(jìn)前庭適應(yīng)和代償?shù)慕?，有助于改善和恢?fù)前庭功能。有專家建議，急性眩暈發(fā)作后即應(yīng)進(jìn)行前庭康復(fù)鍛煉。開始可以進(jìn)行一些簡單的訓(xùn)練，然后逐漸增加訓(xùn)練的難度。一般性康復(fù)干預(yù)首選Cawthorne-Cooksey練習(xí)，這種練習(xí)是由一系列從簡單到復(fù)雜的頭動(dòng)組成。在無法進(jìn)行專業(yè)化康復(fù)訓(xùn)練的患者，可以建議他們進(jìn)行一些一般性的活動(dòng)，原則上選擇那些在頭、身體活動(dòng)的時(shí)候也有眼的活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，如乒乓球，保齡球和簡單的舞蹈都是很好的前庭康復(fù)性活動(dòng)。此外，替代性的平衡活動(dòng)也很適用于康復(fù)，太極拳和瑜伽有放松的功能，對(duì)伴有焦慮的頭暈和平衡障礙非常有益。這些活動(dòng)幾乎不需要什么花費(fèi)，適合我國國情。盡管前庭康復(fù)治療對(duì)老年患者的療效較好，但是由于其肌力、本體感覺和關(guān)節(jié)的靈活性下降以及其他一些原因，使得老年人的前庭代償比年輕人困難。而且，在老年人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)候，要充分注意可能發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 （3）重視心理因素在對(duì)眩暈的影響，但是不要輕易的做出精神性眩暈的診斷。盡管對(duì)心理因素在眩暈疾病和平衡功能障礙中的影響和作用早有認(rèn)識(shí)，但是臨床醫(yī)生往往習(xí)慣性的把目光投向耳源性、神經(jīng)源性等器質(zhì)性疾病，沒有把精神源性眩暈和頭暈疾病納入自己的診斷視野。一些慢性眩暈或頭暈與治療不及時(shí)不徹底或沒有及時(shí)形成完全性前庭中樞代償機(jī)制有關(guān)。例如，梅尼埃病，中樞或者外周的退行性病變，前庭中樞和外周系統(tǒng)處于反復(fù)變化的不穩(wěn)定狀態(tài)，很難建立完全的代償機(jī)制；不適當(dāng)?shù)拈L期應(yīng)用抗眩暈藥物阻礙了前庭代償機(jī)制的形成。由于大多數(shù)患者沒能進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，未能使代償機(jī)制在3個(gè)月內(nèi)早期形成，很多急性前庭疾病患者演化為慢性甚至合并精神性疾病，由此導(dǎo)致的日常生活能力障礙可以對(duì)人的心理產(chǎn)生巨大影響。因此，在眩暈疾病的診治中，我們一定要有整體觀點(diǎn)，對(duì)疾病的發(fā)展過程有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，充分認(rèn)識(shí)和重視心理因素，康復(fù)訓(xùn)練和藥物治療的作用，根據(jù)不同發(fā)展階段，采用合理的治療手段。 我們要重視心理因素對(duì)眩暈的影響，但是當(dāng)我們做出精神性眩暈的診斷時(shí)，一定要非常慎重，避免漏診和誤診而造成嚴(yán)重的后果。一般來說，原發(fā)的精神性眩暈相對(duì)少見，臨床上常見的是前庭性疾病后伴發(fā)的心理方面的異常。我們一定要在完善相關(guān)檢查，對(duì)患者的前庭功能狀態(tài)和疾病發(fā)展過程有了全面的評(píng)估和把握的基礎(chǔ)上再做出相關(guān)的診斷。記?。核醒灮颊?，不論其精神因素多大，均應(yīng)檢查迷路功能； 所有的眩暈患者不論其器質(zhì)性因素有多大，勿忘記精神性反應(yīng)。這是一個(gè)鏡子的兩面，缺一不可。 （4）避免診斷的泛化。診斷的泛化是一個(gè)由來已久的問題，或許與中國特有的文化傳統(tǒng)有關(guān)：病人來看醫(yī)生，一定要有一個(gè)說法。但是限于檢查手段和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，很多眩暈患者往往無法得到一個(gè)明確的診斷，但是又必須給他們戴上一頂合適的“帽子”，于是就出現(xiàn)了很多“美尼爾”、“ 后循環(huán)缺血”以及“頸椎病”，以及所謂的耳源性眩暈的籠統(tǒng)的診斷。時(shí)至如今，仍有很多耳鼻喉科醫(yī)生在排除了耳石癥和梅尼埃病之后，就會(huì)把患者推給神經(jīng)內(nèi)科，而神經(jīng)內(nèi)科在排除了卒中之后要么籠統(tǒng)的按一個(gè)后循環(huán)缺血，要么就再把患者推給骨科，看看是不是頸椎病。這樣往往使患者奔波于幾個(gè)科室之間，得不到及時(shí)治療。要避免這種情況的發(fā)生，我們必須對(duì)可能導(dǎo)致眩暈的各種疾病有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，兜里多準(zhǔn)備幾頂帽子，根據(jù)不同的病情做出相應(yīng)的診斷，不要一頂帽子不管頭大頭小都給扣上。 前庭和眩暈疾病很復(fù)雜，耳鼻喉科醫(yī)生對(duì)前庭系統(tǒng)的解剖非常熟悉，這使得我們在診治眩暈疾病的時(shí)候有著先天優(yōu)勢；但是我們不能僅僅限于本專業(yè)的范疇，要對(duì)相關(guān)的重要的機(jī)制有一個(gè)透徹的理解，用整體觀念來指導(dǎo)眩暈的診治，在規(guī)范的病史采集，完善的床邊檢查和必要的前庭功能與眼動(dòng)功能檢查的基礎(chǔ)上，提高眩暈的診治的質(zhì)量，避免掉入陷阱。 本文系王明輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.sshealther.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腺樣體是位于鼻咽頂壁和后壁交界處、兩側(cè)咽隱窩之間的淋巴組織，又稱咽扁桃體、增殖體，出生時(shí)就存在，到6～7歲時(shí)最為顯著，10歲后逐漸萎縮，所以因腺樣體導(dǎo)致的疾病多發(fā)于兒童。腺樣體肥大就是孩子的腺樣體組織因炎癥的反復(fù)刺激而發(fā)生病理性增生，引起鼻堵、張口呼吸的癥狀，夜間加重，出現(xiàn)睡眠時(shí)打鼾、睡眠不安，患兒常不時(shí)翻身，仰臥時(shí)更明顯，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸暫停。 孩子打鼾可不“好玩” 腺樣體肥大的診斷不難。患兒由于長期張口呼吸，致使頜面部骨骼發(fā)育不良，唇厚，缺乏表情，即所謂的“腺樣體面容”。醫(yī)生通過口腔可以看到咽后壁有來自鼻咽部的分泌物，常伴有腭扁桃體肥大。鼻鏡、鼻咽鏡檢查，鼻咽部觸診都會(huì)發(fā)現(xiàn)問題。孩子太小不能配合內(nèi)鏡檢查，可通過影像學(xué)檢查協(xié)助診斷。 兒童腺樣體肥大的病因 兒童時(shí)期易患急性鼻炎、急性扁桃體炎及流行性感冒等，若反復(fù)發(fā)作，腺樣體可迅速增生肥大，加重鼻阻塞，阻礙鼻腔引流，鼻炎鼻竇炎分泌物又刺激腺樣體使之繼續(xù)增生，形成互為因果的惡性循環(huán)，常與慢性扁桃體炎合并存在。 腺樣體切除術(shù)不影響免疫 很多家長擔(dān)心，切除腺樣體后孩子沒免疫力了！其實(shí)，腺樣體組織、雙側(cè)腭扁桃體與舌根扁桃體組成淋巴環(huán)，如果腺樣體因?yàn)殚L期炎癥增生導(dǎo)致中耳炎、鼻竇炎等，它已成為“監(jiān)守自盜”的病灶組織，檢查評(píng)估需要切除，同時(shí)單純切除腺樣體組織不會(huì)影響患兒免疫力！腺樣體肥大的治療 腺樣體肥大保守治療：預(yù)防感冒，增強(qiáng)體質(zhì)，局部可以鼻腔噴藥，可以加用促排及稀釋黏液的藥物。 手術(shù)切除肥大的腺樣體： 首先，腺樣體切除術(shù)已成為治療分泌性中耳炎的常規(guī)手術(shù)。手術(shù)需在全身麻醉下進(jìn)行。 天津市第四中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科開展的全麻內(nèi)鏡下等離子腺樣體切除術(shù)，與傳統(tǒng)術(shù)式比較，在內(nèi)鏡直視下操作避免鄰近組織損傷，更好地保護(hù)咽鼓管圓枕及咽口組織，切除徹底，減少了術(shù)后再增生及相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。 其次，內(nèi)鏡結(jié)合低溫等離子射頻消融技術(shù)，能更好地起到止血和降低局部損傷的作用。 再者，全麻內(nèi)鏡下手術(shù)，充分緩解了患兒的恐懼心理，減輕了對(duì)患兒心理的創(chuàng)傷。 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，止血效果好，術(shù)中出血少甚至無出血，創(chuàng)面小，局部組織水腫減輕，術(shù)后患兒痛苦減小，

一位年輕高挑女性步入診室醫(yī)師：你好，你怎么不好受？患者：我頭暈，位置性，我懷疑我得了“耳石癥”。醫(yī)師：嗯，有意思，你怎么懷疑自己得了“耳石癥”的？患者：哦，我愛人去年得過，在你們這治療的，恢復(fù)挺好，當(dāng)時(shí)我們研究過，我的癥狀和他的一樣一樣！醫(yī)師：噢，那有可能了。幾天了？患者：快4天了。醫(yī)師：當(dāng)時(shí)你是怎么樣的眩暈?zāi)兀炕颊撸何耶?dāng)時(shí)看東西天旋地轉(zhuǎn)，不敢動(dòng)頭部，左翻身右翻身都有眩暈！醫(yī)師：嗯，翻身回來時(shí)也有眩暈？患者：我記不住了，反正是不敢動(dòng)頭！醫(yī)師：嗯，當(dāng)時(shí)有頭疼嗎？耳朵有悶堵脹感聽力下降嗎？患者：嗯，當(dāng)時(shí)有沒有頭疼耳朵的情況我都忘了，但我平時(shí)有頭痛的情況，尤其是缺覺后或受風(fēng)后疼痛更厲害！聽力肯定沒變化，平時(shí)偶有耳堵的感覺，捏捏鼻子鼓鼓氣就沒事了。醫(yī)師：嗯，最近有“感冒發(fā)燒嗎？最近睡眠好嗎？患者：沒感冒發(fā)燒，睡覺時(shí)好時(shí)壞。醫(yī)師：平時(shí)喜歡安靜，討厭聲音和光？平時(shí)愛逛超市嗎？暈車嗎？家里兄弟姐妹們有頭痛頭暈的情況嗎？患者：對(duì)對(duì)，我就是喜歡安靜，人一多我就煩，買東西喜歡直奔主題，不喜歡逛。家里就我一個(gè)，我媽媽有頭痛的習(xí)慣，睡睡覺就好，厲害的時(shí)候需要吃止痛藥。我們倆都暈車！有關(guān)系嗎？醫(yī)師：嗯，有些關(guān)系！平時(shí)“痛經(jīng)”嗎？患者：以前痛，現(xiàn)在好多了。醫(yī)師：昨夜今晨睡覺翻身起床還暈嗎？患者：嗯，還有一點(diǎn)，比開始時(shí)好多了！醫(yī)師，問了這么多，我到底是不是“耳石癥”?。酷t(yī)師：嗯，“位置性眩暈”，你這么年輕，又沒有什么基礎(chǔ)疾病，的確首先考慮“耳石癥”，但“耳石癥”有自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而“位置性眩暈”不都是“耳石癥”，比如“前庭性偏頭痛”、“梅尼?！?、中樞性疾病中“小腦梗死”就表現(xiàn)單純“孤立性眩暈”等。這樣吧，這兩天內(nèi)沒有服用“抗眩暈、鎮(zhèn)靜藥”吧？患者：沒有沒有，我覺得應(yīng)該做“耳石癥”檢查，特意沒有吃藥的！醫(yī)師：好，你去做個(gè)“變位試驗(yàn)+雙溫試驗(yàn)”，及“純音+阻抗”?；仡^拿結(jié)果過來，我?guī)湍阍\治?；颊撸篛K。40分鐘后，患者回診室。純音+阻抗：雙“A”，雙側(cè)耳聽力正常。變位試驗(yàn)+雙溫試驗(yàn)：自發(fā)性眼震（—），變位試驗(yàn)（—），雙溫試驗(yàn)（大致正常對(duì)稱）患者：醫(yī)師，我不是“耳石癥”？醫(yī)師：目前檢查不是，我更傾向于“前庭性偏頭痛”，也可能當(dāng)時(shí)合并“耳石癥”，現(xiàn)在已自行復(fù)位了。我會(huì)給你開處方對(duì)癥處理，病情肯定會(huì)減輕，如果病情穩(wěn)定，一周后復(fù)查?；颊撸汉玫?。一周后，患者癥狀完全消失，囑繼續(xù)服藥一周后未再來門診。