胸外科

治療前 月初一位81歲的老奶奶來胸外科就診，既往冠心病及心臟支架置入史，多年餐后反酸及噯氣等，服用奧美拉唑等藥物收效甚微，近來加重，無法正常進(jìn)食，只能少量飲水，通過上消化道造影、胃鏡及CT檢查確診為食管裂孔疝。 治療中 為其進(jìn)行了腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)及部分胃底折疊，腹部僅有幾個(gè)5毫米到1厘米左右的小孔 治療后 治療后15天 術(shù)后老奶奶進(jìn)食恢復(fù)正常，無飽脹反酸等癥狀，第 3 天即順利康復(fù)出院。半月后復(fù)查胸片示胃影位于正常位，進(jìn)食順利無不適。

賁門失遲緩癥是一種原發(fā)的病因不明的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，而且不易治愈。盡管它的人群發(fā)病率較低（1:100000），但卻有很多的內(nèi)科醫(yī)生和外科醫(yī)生進(jìn)行爭論它的治療方案的選擇。在我們評(píng)判治療方式的時(shí)候需要記住所有治療方式只是減輕吞咽困難和減少返流的癥狀，而并非根治性。即使效果良好者正常的食管功能也不可能完全恢復(fù)。相關(guān)的流行病學(xué)及病生理學(xué)本疾病的特性是由于食管體部及食管下端括約?。↙ES）解剖區(qū)域分布的神經(jīng)損害所致。雖然沒經(jīng)過證實(shí)，最新的證據(jù)表明一些對食管神經(jīng)叢的損傷可能是由于病毒感染所致。由于炎性損害最終導(dǎo)致神經(jīng)叢節(jié)后抑制神經(jīng)元遞質(zhì)一氧化氮（NO）及血管活性腸肽（VIP）的選擇性丟失[1,2]。膽堿能刺激不能持續(xù)發(fā)揮作用，造成LES的松弛受損。賁門失遲緩癥是臨床上較少見的疾病，很難估計(jì)它的發(fā)病率及流行病情況，因?yàn)橛械牟∪伺R床癥狀很輕微。許多學(xué)者的流行病學(xué)研究都是回顧性的一般認(rèn)為其發(fā)病率為0.03—1.5/10萬/年。而且無種族性別差異，發(fā)病年齡有兩個(gè)峰值20—40歲及70歲[3，4]。很少人注意到它的病史，一般認(rèn)為長時(shí)間的食管排空不暢以及食物殘留造成食管擴(kuò)張。Csendes[5]研究了14例病人診斷后拒絕治療。所有病人經(jīng)5年隨診后發(fā)現(xiàn)均出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽困難和生活質(zhì)量下降并且平均體重下降12kg。放射影像顯示食管最大直徑從29.2mm增至59.5mm，平均每年增加6.9mm 。隨著食管擴(kuò)張程度的加深，反流特別是夜間反流癥狀加重并潛在造成吸入性肺炎。因此，早期充分的治療能減輕疾病的進(jìn)展并防止并發(fā)癥的發(fā)生。而且，如果不改善食管LES排空障礙減輕梗阻可能會(huì)使病情惡化導(dǎo)致巨食管癥[6]。治療反應(yīng)的評(píng)價(jià)賁門失弛癥的治療效果的評(píng)價(jià)主要依據(jù)癥狀的改善和功能的恢復(fù)。但是有幾個(gè)研究顯示單純依據(jù)癥狀改善評(píng)價(jià)療效有時(shí)是不正確的。相比治療前的研究這些病人經(jīng)常主觀上改善而詳細(xì)的檢測仍有一些殘留癥狀。這些現(xiàn)象的解釋可能主要是病人的主觀感覺造成的。此外還有一些病人盡管造影顯示食管排空良好但仍有一些主訴癥狀。有一些證據(jù)表明病人的隨著老年病人內(nèi)臟感覺的減弱以及食管本身的感覺減弱造成了主觀感覺癥狀減輕。一項(xiàng)對于賁門失弛癥及正常食管的內(nèi)臟感覺研究證實(shí)病人一直有感覺缺乏。事實(shí)上，病人的容忍和適應(yīng)使得癥狀改善更優(yōu)于LES的松弛檢測。病史較長的病人較病史短的更能適應(yīng)吞咽困難，這也就是為什么病史較長的病人治療后癥狀改善不明顯的緣故[7-9]。傳統(tǒng)的研究及臨床評(píng)價(jià)均以吞咽困難程度為基礎(chǔ)，這在很大程度上依靠主觀測量，因而治療效果的比較是非常困難的。LES壓力測定應(yīng)為其療效的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。藥物治療用鈣通道拮抗劑藥物改善食管下段括約肌松弛包括長效硝酸鹽、β2興奮劑、副交感神經(jīng)拮抗藥及磷酸二酯酶拮抗劑等。藥物治療的結(jié)果大不相同。最新的研究顯示有效藥物為舌下含服硝苯地平及服用β3受體興奮劑，后者可長時(shí)間抑制LES 收縮。但總體講藥物治療控制LES的最低壓力可達(dá)到球囊擴(kuò)張或手術(shù)的一般的效果。另一種藥物為肉毒桿菌毒素（Botox）它能抑制突觸前的乙酰膽堿釋放，這種藥物的注射可造成食管下段括約肌的可逆性麻痹。注射這種藥物來減輕賁門失遲緩癥癥狀已經(jīng)有十幾年的時(shí)間了。一系列控制實(shí)驗(yàn)表明其短期的癥狀改善率在70-90%之間[10]。然而，Botox的有效率受限于他的神經(jīng)毒素的可逆性。這就導(dǎo)致大部分病人的癥狀復(fù)發(fā)，而且并不能象其他臨床治療那樣可重復(fù)進(jìn)行?；谒挠行訠otox一般用于老年性病人或生理性的癥狀病人，包括那些不太適應(yīng)球囊擴(kuò)張的病人?；谶@種情況需要強(qiáng)調(diào)的是Botox注射有時(shí)會(huì)引起隨后手術(shù)肌層切開的并發(fā)癥，因此選擇病人時(shí)需謹(jǐn)慎。機(jī)械性擴(kuò)張賁門失遲緩癥確診后許多醫(yī)生把機(jī)械性擴(kuò)張食管胃結(jié)合部作為第一線治療，這種治療的目的是超強(qiáng)力可控性擴(kuò)張LES，撕裂其肌纖維導(dǎo)致其失去收縮功能從而減輕吞咽困難癥狀?，F(xiàn)代的擴(kuò)張?jiān)O(shè)備是一種可控的堅(jiān)硬的氣囊裝置，壓力在10-12psi ,擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間在60’s到3min。球囊擴(kuò)張的短期有效率60-80%之間，有報(bào)道重復(fù)擴(kuò)張后的有效率最高可達(dá)到90%。需要重復(fù)擴(kuò)張的病人約占15-60%。氣囊擴(kuò)張的早期有效率是不容置疑的，但其長期有效率并不被看好。直到現(xiàn)在也很少有可控的前瞻性的研究實(shí)驗(yàn)來評(píng)價(jià)其長期療效。最好的結(jié)果為隨訪5-12年有50%的病人做到了適當(dāng)?shù)陌Y狀控制.。在一些報(bào)道中有35%的病人因較嚴(yán)重的吞咽困難或恐懼并發(fā)癥的發(fā)生而拒絕行擴(kuò)張治療 [11-14]。雖然一般認(rèn)為這是一種傳統(tǒng)的治療方式，但擴(kuò)張并所造成的疼痛是一些病人不愿忍受的。這種治療可以在門診進(jìn)行，并觀察一定的時(shí)間來確認(rèn)是否有撕裂或穿孔。依據(jù)公開的資料人們推測在這個(gè)過程中大多數(shù)使用普通麻醉可改善長期的依從性。球囊擴(kuò)張所造成的食管破裂一般發(fā)生在食管下段的左后外側(cè)，這種并發(fā)癥的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道在0-20%不等，這與操作過程及操作者均有關(guān)系。疾病的持續(xù)時(shí)間和食管擴(kuò)張的程度均可增加其危險(xiǎn)性。一旦發(fā)生破裂穿孔的跡象（劇烈的胸痛）應(yīng)立即給予嚴(yán)重的關(guān)切和迅速的評(píng)估。如果保守的治療沒有療效應(yīng)立即手術(shù)治療，手術(shù)采用肌層切開及修補(bǔ)裂口并部分胃底折疊術(shù)或部分食管切除[11,12]。文獻(xiàn)研究顯示較高的術(shù)后LES壓預(yù)示著球囊擴(kuò)張后的癥狀復(fù)發(fā)可能性加大[15]。另外，擴(kuò)張的球囊直徑越大則需要重復(fù)治療的可能性越小。癥狀復(fù)發(fā)的病人特別是多年以后復(fù)發(fā)的病人最好進(jìn)行重復(fù)擴(kuò)張。外科治療1913年Heller報(bào)道了他早期應(yīng)用賁門肌層切開成功治療賁門失遲緩癥的經(jīng)驗(yàn)。這種治療的理念是“破壞”括約肌。這種最初的技術(shù)是自接近胃的部位切開食管前后肌層8cm或更多。肌層切開不僅減輕了賁門痙攣同時(shí)也引起了嚴(yán)重的返流。后來人們認(rèn)為最初的Heller賁門肌層切開術(shù)可能過于廣泛，于是1918年有人介紹了一種單純前壁肌層切開術(shù)。這種手術(shù)方式隨后被誤認(rèn)為是Heller術(shù)，并被后來人奉為外科治療賁門失遲緩癥的手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)[3]。開始，手術(shù)入路均經(jīng)腹進(jìn)行，不久就有人開始經(jīng)左胸入路。經(jīng)胸入路倡導(dǎo)者最強(qiáng)烈的理論依據(jù)是手術(shù)不破壞食管胃結(jié)合部，胃部分的LES不用充分游離，因此也不需要進(jìn)行抗反流處置。而經(jīng)腹入路者認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷小，并能行胃底折疊來增加抗反流裝置。近年來胸腔鏡與腹腔鏡下的賁門肌層切開術(shù)有了迅速的發(fā)展。為了充分減輕病人的癥狀，外科手術(shù)必須切開食管下段括約肌的兩層肌肉約5-7cm并延伸至胃壁肌層至少2cm。有很多種不同的術(shù)式通過肌層切開的水平或胃底折疊來解決吞咽困難同時(shí)又不至于引起返流。雖然隨著時(shí)間的推移肌層切開的手術(shù)效果會(huì)逐漸減弱，但其有效性是毋庸置疑的。伴隨成功的賁門失弛手術(shù)效果其并發(fā)癥也隨之而來（如反流性食管炎）。因此，一些同時(shí)預(yù)防反流的手術(shù)步驟也引起了爭論。此外，爭論的焦點(diǎn)主要在胃底折疊的類型。事實(shí)上，Nissen式完全胃底折疊從理論上會(huì)造成食管測驗(yàn)的影響但臨床上卻經(jīng)常被應(yīng)用[16,17]。反對或贊成部分胃底折疊的爭論是用于前部（Dor’s術(shù)）還是后部（Toutpe’s術(shù)），這還需要大量的臨床試驗(yàn)來解決。但目前的流行的是前部部分胃底折疊術(shù)即 Dor’s 術(shù)。最佳的治療方式的選擇賁門失遲緩癥一旦明確診斷后如何選擇最佳的初始治療目前還沒有一個(gè)高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)來指導(dǎo)我們。在此問題上我們不僅考慮療效也要考慮治療方式的危險(xiǎn)性以及治療成本。然而，到目前為止還沒有令人信服的隨機(jī)性前瞻性對照研究來指導(dǎo)我們進(jìn)行治療選擇。Botox注射治療是門診進(jìn)行的簡易快速并且安全的治療方式。Zaninotto[18]曾經(jīng)報(bào)道過一個(gè)隨即對照臨床試驗(yàn)，比較80例病人Botox 注射與腹腔鏡肌層切開治療的效果，隨訪6個(gè)月時(shí)兩者的各項(xiàng)指標(biāo)基本相等，而在12個(gè)月吞咽困難緩解率為60% vs 88%。Contantini[19]的實(shí)驗(yàn)顯示Botox治療的2年吞咽困難復(fù)發(fā)率為65%，而外科手術(shù)僅為18%。而且跟蹤隨訪顯示隨著時(shí)間的發(fā)展最終幾乎所有病例都會(huì)復(fù)發(fā)[20]。有一個(gè)證據(jù)水平為3的證據(jù)表明，賁門失遲緩癥的治療后最佳效果為 LES下降到10mmhg[23]。系列的隨訪檢驗(yàn)也顯示Botox不能對括約肌的壓力進(jìn)行有效地減低[18,22]。另外，還有一些證據(jù)（證據(jù)水平3-5）支持一種概念既是經(jīng)過Botox治療后的病人再進(jìn)行手術(shù)時(shí)容易發(fā)生粘膜穿孔[23,24]。我們的結(jié)論是，肌層切開作為治療賁門失遲緩癥的初始治療其臨床效果好于Botox 注射治療（證據(jù)水平1，建議等級(jí)A）球囊擴(kuò)張和外科手術(shù)肌層切開是治療賁門失遲緩癥的長期有效的治療方式，但因?yàn)檫@兩種方式分別由不同的醫(yī)師來操作，故比較兩種療效的情況比較少。文獻(xiàn)中僅有一項(xiàng) RCT實(shí)驗(yàn)進(jìn)行了兩項(xiàng)治療的比較[25]。這個(gè)1989年發(fā)表的文獻(xiàn)報(bào)道了81例賁門失遲緩癥病人進(jìn)行直徑為3cm的球囊擴(kuò)張和經(jīng)胸Heller術(shù)不加抗反流的療效比較。經(jīng)過5年隨訪顯示兩者的臨床癥狀緩解率為95% vs 51%。擴(kuò)張的病人有5.4%發(fā)生食管破裂，并有16%的病人需要重復(fù)擴(kuò)張。最新的一個(gè)系列病例分析也支持肌層切開的效果要好于球囊擴(kuò)張（證據(jù)水平3-4）。Pattiand[26]展示了一個(gè)非隨機(jī)的回顧性分析兩種治療方式大口徑球囊擴(kuò)張（19例）和經(jīng)胸腔鏡下肌層切開（30例）的比較。其結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)的長期效果明顯好于擴(kuò)張治療（吞咽困難緩解率87% vs 26%）。有兩個(gè)隨機(jī)對照研究支持最佳初始治療選擇肌層切開加抗返流手術(shù)[18,19]。很明顯其結(jié)論支持外科治療。在這些實(shí)驗(yàn)中生活質(zhì)量評(píng)估顯示外科術(shù)后生活質(zhì)量較好，但還有一部分需要重復(fù)的擴(kuò)張，但總體上吞咽苦難有了明顯的改善。最后，我們用Markov的評(píng)判模塊（證據(jù)水平3）來比較Botox、球囊擴(kuò)張及外科肌層切開三種治療方式作為賁門失遲緩癥的初始治療的效果。這個(gè)分析的結(jié)論是Botox效果最差，而球囊擴(kuò)張和外科肌層切開均可作為賁門失遲緩癥的初始治療，球囊擴(kuò)張的食管穿孔率小于3.8%，成功率至少90%。同時(shí)肌層切開的手術(shù)死亡率和失敗率小于7%和10%[27]。然而，這篇文獻(xiàn)中沒有提及球囊擴(kuò)張的重復(fù)擴(kuò)張率以及擴(kuò)張失敗后的手術(shù)情況。人們總是從經(jīng)濟(jì)上進(jìn)行評(píng)估內(nèi)鏡下治療與外科手術(shù)的比較，在一個(gè)部分隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中顯示初始治療的花費(fèi)及總的治療花費(fèi)方面腹腔鏡下肌層切開花費(fèi)高于擴(kuò)張治療[28]。當(dāng)然經(jīng)濟(jì)評(píng)估有其固有的不確定性。然而相關(guān)的敏感分析顯示并沒有改變其記錄的意義。具體需長時(shí)間社會(huì)研究。我們的結(jié)論是：外科肌層切開對于賁門失遲緩癥的初始治療，其效果要好于球囊擴(kuò)張。（證據(jù)水平1-3，建議等級(jí)B）有關(guān)外科治療術(shù)式選擇1991Shimi[29]年第一次描述了腹腔鏡下賁門肌層切開治療賁門失遲緩癥，隨后逐漸廣為流行。現(xiàn)在已成為超越經(jīng)腹或經(jīng)胸開放式手術(shù)的流行術(shù)式。然而，比較腹腔鏡與開放式手術(shù)確實(shí)有證據(jù)水平2-3支持前者[30-33]。在所有的4組資料中我們注意到其吞咽困難緩解率和反流的發(fā)生均顯示腹腔鏡組有更好的結(jié)果。同樣的雖然手術(shù)并發(fā)癥兩組相似但失血量及住院天數(shù)腹腔鏡組具有優(yōu)勢。當(dāng)然。所有的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間都會(huì)長一些，不過被快速的回復(fù)時(shí)間所平衡[30]。遺憾的是沒有一個(gè)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)來比較兩種手術(shù)方式的優(yōu)劣性，不過現(xiàn)有的資料已經(jīng)足夠了。我們有充足的非隨機(jī)資料顯示了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性。我們的結(jié)論是：腹腔鏡手術(shù)對于治療賁門失遲緩癥優(yōu)于開放式手術(shù)（證據(jù)水平2-3，建議等級(jí) B）。因?yàn)樵陂_放式手術(shù)中多數(shù)經(jīng)胸進(jìn)行肌層切開那么就不難理解首先報(bào)道的微創(chuàng)手術(shù)是經(jīng)胸進(jìn)行的。但很快人們就放棄了這種入路，不僅是因?yàn)檫@種入路手術(shù)操作復(fù)雜困難，麻醉要求高，而且因?yàn)橐幌盗械膱?bào)道期手術(shù)效果并不理想。1992年P(guān)ellegrini[34]報(bào)道微創(chuàng)的食管肌層切開手術(shù)其中包括17例經(jīng)胸2例經(jīng)腹的腔鏡下手術(shù)。本篇報(bào)道中提到經(jīng)胸手術(shù)的困難包括肌層切開時(shí)入路較垂直不易操作，而且更不易經(jīng)過裂孔接觸到胃前壁不能進(jìn)行胃底折疊。在這篇報(bào)道中有82%的吞咽困難緩解率（證據(jù)水平3），但隨后的1995年他們又報(bào)道了這些病人有60%的PH值檢測有胃食管反流，盡管這些病人只有1/6的病人有臨床癥狀[35]。1998年同一個(gè)作者進(jìn)行了一次案例匹配分析顯示兩組病人腹腔鏡組從住院時(shí)間和返流率上均優(yōu)于胸腔鏡組[36]。在另一個(gè)回顧性分析（證據(jù)水平3）比較了16例胸腔鏡和17例腹腔鏡+部分胃底折疊術(shù)顯示腹腔鏡有較好的效果[37]。我們的結(jié)論是：腹腔鏡食管肌層切開術(shù)治療賁門失遲緩癥好于經(jīng)胸或胸腔鏡外科治療（證據(jù)水平3-5，建議等級(jí) C）。

白血病患者合并肺部侵襲性真菌感染的外科治療王猛 盧喜科 張遜 作者單位：300051 天津，天津醫(yī)科大學(xué)研究生（王猛）；天津市胸科醫(yī)院胸外科（盧喜科、張遜）通訊作者：盧喜科，Email:xike_lu@yahoo.com.cn白血病患者由于疾病本身以及細(xì)胞毒性化療、造血干細(xì)胞移植(hemopoietic stem cell transplant,HSCT)、糖皮質(zhì)激素和放療等治療所造成的機(jī)體免疫功能低下和中性粒細(xì)胞減少及其功能的減弱,容易導(dǎo)致侵襲性真菌感染（invasive fungal infections，IFI)。肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位，對于藥物治療效果不佳的肺部侵襲性真菌感染患者，手術(shù)治療是重要的輔助手段[1]。手術(shù)后的患者接受化療或HSCT等治療時(shí)，采用抗真菌藥物進(jìn)行再發(fā)預(yù)防(secondaryp orphylaxis)也是非常重要的預(yù)防措施。我們對12例合并肺部侵襲性真菌感染的急性白血病患者進(jìn)行了手術(shù)治療，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。 資料與方法一、一般資料 本組白血病合并IFI患者共12例，其中男7例，女5例；年齡26~58歲，平均39.4歲。急性髓系白血病(AML)7例，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)4例，慢性髓系白血病(CML)1例。7例AML治療主要選用以下方案其一化療或聯(lián)合化療：IA(去甲氧柔紅霉素+阿糖胞苷)、MA(米托蒽醌+阿糖胞苷)、DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)、CAG(阿克拉霉素+阿糖胞苷+G—CSF)預(yù)激等方案進(jìn)行誘導(dǎo)或鞏固治療，4例ALL治療采用DOLP(柔紅霉素+長春地辛+左旋門冬酰胺酶+潑尼松)為主的誘導(dǎo)方案，1例CML患者接受(羥基脲+α干擾素）方案治療。 術(shù)前8位患者接受了化療，1例接受了骨髓移植，3位病人接受化療+骨髓移植。12例患者中10例是在接受化療后出現(xiàn)肺部感染，其中7例是在粒細(xì)胞缺乏(粒缺)期出現(xiàn)高熱和肺部感染。12例患者中9例經(jīng)過廣譜抗細(xì)菌、真菌治療1~5個(gè)月后（平均1.2個(gè)月）病灶不能完全吸收；另外3例是在白血病初始化療時(shí)發(fā)現(xiàn)合并有肺部病變。術(shù)前主要癥狀有發(fā)熱10例（83.3％）、咳嗽8例（66.7％）、胸痛6例（50.0%）、咯血3例（25.0％）、氣短2例（16.7％）， 有2例（16.7％）無上述任何癥狀。術(shù)前1天血常規(guī)化驗(yàn)中性粒細(xì)胞數(shù)為(0.90～11.70) ×109/ L (平均3.87×109/ L),血小板數(shù)為(46~365)×109/ L (平均144.92×109/ L)。二、影像學(xué)表現(xiàn) 本組12例患者均實(shí)施胸片及胸部CT檢查，主要表現(xiàn)有: 1.有8例(66.7%) 表現(xiàn)為空氣新月征,周圍伴暈征伴肺內(nèi)片狀、斑片狀陰影; 2.有5例(41.7 %) ,有肺紋理增粗、紊亂,有網(wǎng)狀、索條狀陰影表現(xiàn);3.有2例(16.7 %) 表現(xiàn)為胸膜增厚、粘連;4. 有1例（8.3%）變現(xiàn)為單側(cè)胸腔積液伴胸膜改變; 5. 有3例(25.0 %)表現(xiàn)為肺門增大或縱隔增寬。病變位于左肺上葉3例、 左肺下葉4例、右肺上葉4例、右肺下葉3例、右中下葉1例。術(shù)前12例患者行支氣管鏡檢查，鏡下發(fā)現(xiàn)支氣管開口壞死物或肉芽形成者5例，其余7例未見異常。術(shù)前經(jīng)支氣管鏡咬檢和支氣管肺泡灌洗證實(shí)侵襲性曲霉菌感染5例，隱球菌感染1例。三、治療方案 1.手術(shù)時(shí)機(jī)：12例患者均為擇期手術(shù)，均在患者脫離粒細(xì)胞缺乏期、血小板恢復(fù)正常水平后實(shí)施手術(shù)。本組患者手術(shù)指征如下：①廣譜抗細(xì)菌、抗真菌治療（中位時(shí)間1.6個(gè)月）后病灶始終不能完全吸收（本組有6例)；②為了實(shí)施下一步化療或者造血干細(xì)胞移植(HSCT)，治療前清除殘留病變，防范真菌感染復(fù)發(fā)(本組有3例)；③患者出現(xiàn)咯血或痰中帶血等臨床表現(xiàn)，或者肺部病變位置靠近肺動(dòng)脈或主要血管分支，有發(fā)生致死性大咯血的可能(本組有3例)。手術(shù)前均取得患者及家屬的知情同意。2.手術(shù)方式：10例患者接受開胸手術(shù)，2例患者接受胸腔鏡手術(shù)。根據(jù)病灶的部位，實(shí)施肺葉切除11例（左上葉切除3例、左下葉切除2例、右上葉切除4例、右下葉切除1例、右中下葉切除1例），左全肺切除1例。 結(jié)果 12例白血病患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合“血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)”[ 2 ]。根據(jù)血液病真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[ 3 ] , 其中術(shù)前6例為病理學(xué)診斷，6例為臨床診斷。本組12例中,10例患者接受開胸手術(shù)，2例患者接受胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間60~200min,平均105min；出血量50~500ml ,平均175ml。根據(jù)病灶的部位，實(shí)施肺葉切除11例（左上葉切除3例，左下葉切除2例，右上葉切除4例，右下葉切除1例，右中下葉切除1例），左全肺切除1例。術(shù)后病理切片證實(shí)侵襲性曲霉菌感染9例，毛霉菌感染2例，隱球菌感染1例。圍手術(shù)期無死亡病例,有2例患者出現(xiàn)胸膜殘腔,經(jīng)持續(xù)負(fù)壓吸引后治愈。12例均未出現(xiàn)切口不愈合、膿胸、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥。手術(shù)后住院時(shí)間為5~14天，平均7.8天,術(shù)后隨訪2-68個(gè)月，平均17個(gè)月。術(shù)后恢復(fù)后患者均轉(zhuǎn)血液科繼續(xù)原發(fā)病的治療，術(shù)后12例患者全部給予預(yù)防性抗真菌感染治療1個(gè)月，4例行骨髓移植，8例繼續(xù)接受白血病化療。10例（83.3％）患者至末次隨訪前存活，1例（8.33％）術(shù)后6個(gè)月因肺細(xì)菌感染繼發(fā)敗血癥病情惡化死亡。1例（8.33％）術(shù)后9個(gè)月因白血病復(fù)發(fā)死亡，12例患者均無侵襲性真菌感染再發(fā)證據(jù)?；颊咭话闱闆r、手術(shù)相關(guān)資料及術(shù)后隨訪資料。（見表1） 表1 患者一般資料、手術(shù)資料和術(shù)后隨訪資料 患者編號(hào) 性別 年齡 診斷 治療 抗真菌治療 中性粒細(xì)胞數(shù) 血小板 手術(shù)方式 (歲) (YorN) (×106/L) (×109 /L) 1 男 46 AML Chemo Y 2.40 199 右上葉切除 2 男 34 AML Chemo Y 2.70 85 左下葉切除 3 男 26 ALL HSCT Y 2.16 210 左全肺切除 4 男 39 AML Chemo N 11.70 90 左上葉切除(VATS) 5 女 45 AML Chemo Y 6.13 46 右下葉切除 6 女 58 CML Chemo Y 5.00 150 左上葉切除 7 男 30 AML Chemo & HSCT N 1.28 213 右上葉切除(VATS) 8 女 36 AML Chemo Y 7.46 365 左上葉切除 9 女 42 ALL Chemo N 3.51 140 右上葉切除 10 男 29 ALL Chemo & HSCT Y 0.90 49 右中下葉切除 11 男 50 AML Chemo Y 1.10 92 左下葉切除 12 女 38 ALL Chemo & HSCT Y 2.05 100 右上葉切除 續(xù)表 患者編號(hào) 出血量 手術(shù)并發(fā)癥 病理 術(shù)后住院時(shí)間 術(shù)后治療 隨訪時(shí)間（月） 結(jié)果 （原因 （ml）1 200 N 侵襲性曲霉菌 9 Chemo 9 死亡（白血病復(fù)發(fā)）2 250 N 侵襲性曲霉菌 11 Chemo 13 存活3 100 胸膜殘腔 侵襲性曲霉菌 9 Chemo 17 存活 4 <50 N 侵襲性曲霉菌 5 HSCT 5 存活5 300 N 侵襲性曲霉菌 6 HSCT 8 存活 6 500 N 侵襲性曲霉菌 7 Chemo 6 死亡（白血病復(fù)發(fā)）7 150 N 侵襲性曲霉菌 7 Chemo 15 存活8 <50 N 侵襲性曲霉菌 6 Chemo 2 存活 9 200 胸膜殘腔 侵襲性曲霉菌 14 HSCT 68 存活 10 150 N 毛霉菌 8 Chemo 10 存活11 <50 N 侵襲性曲霉菌 6 Chemo 21 存活12 100 N 毛霉菌 7 Chemo 30 存活 討論 在白血病患者中,侵襲性真菌感染主要發(fā)生于急性白血病患者。國外一項(xiàng)538例確診或擬診的侵襲性真菌感染中, 69 %是急性髓性白血病患者。而90 %的侵襲性真菌感染是由曲霉菌和念珠菌引起的[4]。白血病患者發(fā)生侵襲性真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)高,是由于多種因素增加了血液病患者侵襲性真菌感染的機(jī)會(huì),常見的危險(xiǎn)因素有宿主免疫功能低下、持續(xù)中性粒細(xì)胞缺乏、使用細(xì)胞毒藥物化療、免疫抑制劑的應(yīng)用等[4] 。在免疫抑制宿主臨床上侵襲性曲霉感染主要累及肺臟,但也可擴(kuò)散到肝臟、脾臟、卵巢等器官[5]。在本組患者中,多數(shù)是因在化療過程中出現(xiàn)咳嗽、低熱等癥狀,經(jīng)廣譜抗生素和/或抗真菌藥物治療后癥狀無緩解,常規(guī)X線胸片發(fā)現(xiàn)兩肺多發(fā)的斑片狀、結(jié)節(jié)狀、楔型實(shí)變及空洞等病灶，這時(shí)應(yīng)高度懷疑IFI而進(jìn)一步行CT檢查,可顯示更多的病變細(xì)節(jié)征象。早期出現(xiàn)的“暈環(huán)”征及中晚期出現(xiàn)的“空氣新月征”較具特征性,對診斷有重要的參考價(jià)值,但必須動(dòng)態(tài)觀察,密切結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查,有利于作出準(zhǔn)確的診斷。在診斷敏感性方面,CT優(yōu)于X線胸部平片。目前通過檢測曲霉菌抗原診斷本病的敏感性和特異性都很高。在應(yīng)用抗真菌藥物之前在CT 幫助下支氣管肺泡灌洗液用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA )方法進(jìn)行半乳甘露聚糖(GM)的測定, 這種方法敏感性、特異性可分別達(dá)91.3%,93.0%[6]。對支氣管灌洗液進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)(PCR ) 檢查是一種快速、敏感、特異的診斷方法[7 ]。因此, 聯(lián)合應(yīng)用幾種檢測方法能夠改進(jìn)肺曲霉菌病的診斷[8]。目前,對于惡性血液病并發(fā)侵襲型肺曲霉菌病患者多采用內(nèi)科藥物治療,對大多數(shù)患者有效。但有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)科治療并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率高,治療時(shí)間往往較長,影響原發(fā)病的治療,特別是對于需要白血病繼續(xù)治療者，主張對于局限性侵襲型曲菌病采取積極的手術(shù)治療[9 ]。我們認(rèn)為,手術(shù)適合于內(nèi)科治療失敗且病變局限、全身狀況好、肺功能儲(chǔ)備好、免疫功能良好的患者。對于部分患者,需要后續(xù)的化療或骨髓移植治療,條件允許時(shí)可選擇快速有效的外科治療。肺部曲霉菌感染會(huì)引起感染加重或暴發(fā),從而影響進(jìn)一步治療。有報(bào)道認(rèn)為單用抗真菌治療藥物的死亡率為30％～90％[10] 。近來多中心臨床研究表明應(yīng)用二性霉素B或伏立康唑治療IFI 3個(gè)月后的CR率和PR率分別為16．5％和20．8％，以及15．0％和31．9％[11] ?；仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示對于局限性肺IFI，單一抗真菌治療和抗真菌治療聯(lián)合手術(shù)治療相比，6個(gè)月內(nèi)真菌感染進(jìn)展率分別為52％和42％，而總生存率為17％和70％，說明聯(lián)合手術(shù)治療較單一藥物治療更能有效控制局限性肺侵襲性真菌感染(尤其大團(tuán)塊病變)[12]。此外手術(shù)能幫助準(zhǔn)確診斷及選擇最佳治療方案，并能避免致死性大咯血的發(fā)生。故選擇手術(shù)切除病灶聯(lián)合術(shù)后抗霉菌藥物治療,為原發(fā)病的后續(xù)治療贏得了時(shí)間。本組病例均于手術(shù)后1~2月進(jìn)行進(jìn)一步化療或骨髓移植，其治療效果滿意,無手術(shù)相關(guān)死亡或因手術(shù)失去治療機(jī)會(huì)者。 關(guān)于最佳的手術(shù)時(shí)間目前尚未明確，Cesaro等[13]推薦從IFI診斷到手術(shù)的中位時(shí)間為25 d，在此期間給予足量單藥或聯(lián)合抗真菌初始治療，然后手術(shù)清除殘留的病變。手術(shù)方法主要有肺楔形切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)、一側(cè)全肺切除等。傳統(tǒng)的手術(shù)方式以肺葉切除為最佳選擇方案，然而目前多數(shù)文獻(xiàn)推薦楔形切除病灶[13]，以保留較多的正常肺組織，避免全肺切除，僅對于病變范圍波及一側(cè)肺組織且一般情況及心肺功能良好的患者施行全肺切除。本組1例白血病患者，氣管鏡檢查示左主支氣管末端被壞死肉芽組織堵塞，左上下葉間嵴壞死，咬檢病理證實(shí)為侵襲性曲霉菌。因患者心肺功能良好且血液系統(tǒng)相關(guān)檢查均正常，故行左全肺切除，術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)后1月給予化療，至今隨訪17個(gè)月仍存活。但需要注意的是如果鄰近心臟及重要血管的肺部真菌感染，常常會(huì)因?yàn)檎婢ㄗ有纬伤ㄈ头谓M織壞死，則需要切除整葉肺組織；對于病變靠近肺尖等邊緣部位者，可在胸腔鏡下行肺段或楔形切除，微創(chuàng)的胸腔鏡技術(shù)可以實(shí)施表淺的、多灶的或雙側(cè)肺葉病變的切除；對于一些診斷不明患者，術(shù)中應(yīng)行快速病理切片以明確性質(zhì)，確定手術(shù)切除范圍。在手術(shù)切除范圍的選擇上，對于侵襲性真菌感染病灶部位主要局限于一個(gè)肺葉，而其余肺葉未見感染病灶或主要病變位于一個(gè)肺葉，相鄰肺葉或?qū)?cè)肺葉僅有較輕的滲出性感染病灶、病灶范圍小于3cm、無包塊或空洞形成，可行主要病變肺葉切除。本組病例中，有3例患者存在涉及2個(gè)肺葉以上的病灶，切除主要病變病灶后，繼續(xù)給予抗真菌感染，小的侵潤病灶未見增大，甚至消失，繼續(xù)化療或骨髓移植，病灶仍處于被控制范圍內(nèi)。因此，我們主張手術(shù)治療選擇較重的侵襲性真菌感染病灶，而對于較輕的非侵襲性感染病灶、通過藥物可以控制滿意者不主張手術(shù)切除。 在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上還要注意白血病患者由于中性粒細(xì)胞及血小板低下,術(shù)中出血及術(shù)后感染的可能性大。另外,長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及抗DNA、RNA 代謝抑制劑會(huì)使傷口難以愈合。本組患者在術(shù)前基本都經(jīng)歷缺粒期,但術(shù)前一天中性粒細(xì)胞絕對數(shù)平均為3.87 ×109/ L ,血小板平均為144.92 ×109/L ,雖有3例中性粒細(xì)胞絕對數(shù)在1.5×109/ L 以下,2 例血小板在50×109/ L 左右,但所有患者未出現(xiàn)出血不止,且切口愈合良好。因此,中性粒細(xì)胞絕對數(shù)及血小板中度減少時(shí)進(jìn)行手術(shù)還是安全的。 術(shù)后常見并發(fā)癥為出血、切口感染、膿胸、支氣管胸膜瘺、持續(xù)肺漏氣、胸膜殘腔。一些文獻(xiàn)表明,對于惡性血液病并發(fā)侵襲型肺曲霉菌病,聯(lián)合手術(shù)及藥物治療,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[14] 。本組病例術(shù)后均輔以抗真菌藥物治療,術(shù)后僅2例出現(xiàn)胸膜殘腔,其他患者未出現(xiàn)各種并發(fā)癥,同時(shí)術(shù)后未復(fù)發(fā)曲霉菌感染。2例胸膜殘腔患者均予鼓勵(lì)咳嗽咳痰、持續(xù)負(fù)壓吸引后治愈。 本組資料結(jié)果表明,惡性白血病并發(fā)侵襲型肺部真菌感染的患者手術(shù)治療雖存在一定的風(fēng)險(xiǎn)性,但只要嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證和手術(shù)時(shí)機(jī),還是切實(shí)可行的。在決定是否手術(shù)及選擇手術(shù)時(shí)機(jī)時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的具體情況,綜合考慮患者的全身情況、肺功能儲(chǔ)備、免疫功能情況、血流動(dòng)力穩(wěn)定性以及侵襲型肺部真菌感染對患者的影響等各種因素,權(quán)衡利弊,作出對患者最有利的處理方案。 參 考 文 獻(xiàn)（略）本文將發(fā)表于中華外科雜志2010年第11期